Transcript دانلود جزوه ی شوک

‫شوك‬
‫• وضعيتي است كه فشار خون سيستميك براي حمل اكسيژن‬
‫به اندام ها و عملكرد سلول كافي نباشد‪.‬‬
‫• ناتوانی سیستم گردش خون در اکسیژن رسانی به بافت های بدن و‬
‫خروج مواد سمی‪ ،‬مرگ سلولی‪ ،‬آسیب ارگان های حیاتی‪ ،‬مرگ‬
‫• جهت برقراري فشار خون مناسب‪:‬‬
‫• پمپ قلبي مناسب‬
‫• سيستم عروقي‬
‫• حجم خون مناسب‬
‫انواع شوك‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شوك هيپوولميك‬
‫شوك كارديوژنيك‬
‫شوك عروقي يا توزيعي‬
‫شوك انسدادي‬
‫پاتوفيزيولوژي شوك‬
‫• ‪ATP‬‬
‫•‬
‫هوازی‪ :‬ميزان بيشتری توليد می شود‬
‫بی هوازی‪ :‬ميزان کمتر و تجمع ماده سمی اسيد الکتيک‬
‫اختالل در‬
‫• شوک واکنش بي هوازی تجمع اسيد الکتيک‬
‫آسيب ميتو کندری ها‬
‫تورم سلولی‬
‫پمپ سديم پتاسيم‬
‫مرگ سلولی‬
‫• عکس العمل عروقی‪:‬‬
‫•‬
‫مکانيسم های تنظيم کننده مرکزی‬
‫مکانيسم های تنظيم کننده موضعی‬
‫پاتوفيزيولوژي شوك‬
‫• تنظيم فشار خون‪:‬‬
‫• فشارمتوسط شريانی=برون ده قلبی×مقاومت محيطی‬
‫قطرشريانها‬
‫حجم ضربه ايی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪MAP=sis+2dis‬‬
‫‪3‬‬
‫تنظيم کننده های فشار خون‪:‬‬
‫بارورسپتورها‬
‫آنژيوتانسين ‪ (II‬منقبض کننده عروقی قوی)‬
‫رنين آنژيوتانسين ‪I‬‬
‫آلدسترون‬
‫‪ADH‬‬
‫عالیم شوک‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫افت فشار خون (کمتر از ‪ 90‬ميلی متر جيوه يا افت بيشتر از‬
‫‪ 40‬از فشار پايه)‬
‫تاکی کاردی‬
‫تنگی نفس‬
‫اختالل سطح هوشياری (بی قراری‪ ،‬گيجی‪ ،‬دليريوم‪ ،‬کما)‬
‫تعريق‬
‫اسيدوز متابوليک‬
‫اوليگوری‬
‫پوست سرد و مرطوب‬
‫مراحل شوك‬
‫‪ .1‬مرحله جبراني‬
‫‪ .2‬مرحله پيشرونده‬
‫‪ .3‬مرحله غير قابل برگشت‬
‫مرحله جبراني‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تحريك سيستم اعصاب سمپاتيك و آزاد شدن كاتكول آمين‬
‫ها(اپي نفرين‪ ،‬نوراپي نفرين) ‪:‬‬
‫فشار خون طبيعي‬
‫افزايش ضربان قلبي‬
‫الكالوز‬
‫افزايش تعداد تنفس‬
‫متابوليسم بي هوازي‬
‫گيجي‬
‫متابوليك‬
‫پوست سرد و مرطوب‬
‫كاهش صداهاي روده‬
‫كاهش برون ده ادراري به دليل آزاد شدن آلدسترون و‬
‫‪ADH‬‬
‫اقدامات درماني و مراقبت هاي پرستاري‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫پايش بيمار از نظر وضعيت هموديناميك‬
‫گزارش سريع تغييرات‬
‫كمك در شناسايي و درمان عوامل ايجاد كننده‬
‫ارزيابي مداوم و دقيق بيمار‬
‫دادن مايعات و داروهاي تجويز شده‬
‫حفظ امنيت بيمار‬
‫• فشار خون روش غير مستقيم جهت هيپوكسي بافتي است‪.‬‬
‫• فشار نبض‪:‬‬
‫• فشارخون دياستوليك ‪ -‬فشار خون سيستوليك = فشار نبض‬
‫• كاهش فشار نبض نسبت به كاهش فشار خون سيستوليك‬
‫مشخصه زودرس تر كاهش حجم ضربه ايي و شوك مي‬
‫باشد‬
‫مرحله پيشرونده‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ايسكمي و تجمع واسطه هاي شيميايي‬
‫افزايش كار قلب‬
‫نارسايي پمپ قلبي‬
‫كاهش عملكرد خود تنظيمي ميكروسيركوالسيون در پاسخ‬
‫افزايش‬
‫به تعدادي از واسطه هاي بيوشيميايي از سلول‬
‫نفوذ پذيري مويرگي‬
‫نشت مايعات از مويرگها‬
‫شلي اسفنكترها قبل مويرگي‬
‫سيكل معيوب‬
‫كاهش بازگشت وريدي به قلب‬
‫و ادم‬
‫مشكالت هماتولوژيك‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪(DIC‬انعقاد منتشره داخل عروقی)‬
‫همزمان دچار انعقاد و خونريزی‬
‫اکيموز(خون مردگی)‪ ،‬پتشی در پوست‬
‫زمانهای انعقاد طوالنی ‪PT, PTT, INR:‬‬
‫درمان‪ :‬ترانسفوزيون پالکت و فاکتورهای انعقادی‬
‫مشكالت قلبي و عروقي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ديس ريتمي ها‬
‫ايسكمي ميوكارد‬
‫افزايش ضربان قلب به بيش از ‪150‬ضربه در دقيقه‬
‫درد سينه‬
‫افزايش سطح آنزيمهاي قلبي(الكتيك دهيدروژناز‪CPK- ،‬‬
‫‪)cTN-I ،MB‬‬
‫تضعيف قلبي وگشادشدن بطن‬
‫مشكالت عصبي‬
‫• اختالل وضعيت رواني به دليل كاهش خونرساني و‬
‫هيپوكسي مغزي‬
‫• لتارژي‬
‫• كاهش سطح هوشياري‬
‫مشكالت كليوي‬
‫• ‪ :MAP <80‬كاهش فيلتراسيون گلومرولي‬
‫‪ARF‬‬
‫مشكالت كبدي‬
‫• كاهش خونرساني به كبد باعث‪ :‬كاهش متابوليسم مواد زائد‬
‫و داروها‬
‫• افزايش آنزيمهاي كبدي و بيلي روبين خون‬
‫• به دليل كاهش فيلتراسيون باكتري از خون‪ :‬افزايش استعداد‬
‫عفونت‬
‫مشكالت گوارشي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫استرس اولسر‬
‫خونريزي معده‬
‫اسهال خوني‬
‫آزاد شدن آندوتوكسين با كتريايي‪ :‬عفونت‪ ،‬تضعيف عملكرد‬
‫قلبي و گشادي عروقي‪ ،‬افزايش نفوذپذيري مويرگي‬
‫مشكالت تنفسي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تنفس سريع و سطحي‬
‫سمع كراكل‬
‫كاهش اكسيژناسيون ريوي و افزايش دي اكسيدكربن‬
‫انقباض عروق ريوي به دنبال هيپوكسي و واسطه هاي‬
‫شيميايي‬
‫كاهش خونرساني آلوئولي كاهش سورفاكتانت كالپس‬
‫‪ARDS‬‬
‫كالپس آلوئولي‬
‫ريوي ادم ريوي‬
‫درمان هاي عمومي شوك‬
‫جايگزيني مايعات‬
‫• كريستالوئيد‪ :‬نرمال سالين‪ ،‬رينگر الكتات‬
‫• كلوئيد‬
‫• فراورده هاي خوني‬
‫‪ ‬دكستران باعث اختالل در چسبندگي پالكتها مي شود‬
‫بنابراين در خونريزي و اختالالت انعقادي نبايد مصرف‬
‫شود‬
‫داروهاي موثر بر عروق‬
‫• آلفا آدرنرژيك‪ :‬تنگي عروق‬
‫• و بتا آدرنرژيك‪ :‬افزايش ضربان و قدرت قلبي‬
‫‪ ‬داروهاي موثر برعروق را نبايد ناگهاني قطع كرد‪:‬‬
‫ناپايداري شديد هموديناميك و تشديد سندرم شوك‬
‫دارودرماني جهت جلوگيري از اولسر پپتيك‬
‫شوك هيپوولميك‬
‫• از دست دادن ‪ % 10‬از آب بدن در‬
‫• بالغين خطرناک و ‪ % 20‬کشنده است‪.‬‬
‫• افراد در معرض خطر باال ‪:‬‬
‫• • اطفال ‪ :‬بدليل درصد باالتر وزن بدن از آب‬
‫• • سالمندان ‪ :‬ذخيره کمتر آب در بدن‬
‫تعادل مايعات‬
input = output : ‫وضعيت متعادل‬
Positive balance: input > output
Negative balance: input < output
•
•
•
•
‫پاتوفيزيولوژي‬
‫• شوك‪ :‬اتالف مايعات خارج سلولي مثل خونريزي با‬
‫جابجايي مايعات داخل بدن مثل هيدراتاسيون‪ ،‬ادم شديد يا‬
‫آسيت‬
‫• هرگاه حجم داخل عروقي ‪ 15‬تا ‪ 25‬درصد كاهش پيدا كند‬
‫شوك هيپوولميك ايجاد مي شود‪.‬‬
‫• دريك فرد‪ 70 kg‬برابر ‪ 750‬تا ‪ 1300‬سي سي خون‬
‫اتالف مايع بصورت خارجي‬
‫اتالف مايع بصورت داخل‬
‫بدن(شيفت بدن)‬
‫• ضربه‬
‫• جراحي‬
‫• استفراغ‬
‫• اسهال‬
‫• ديورز‬
‫• ديابت بي مزه‬
‫• خونريزي‬
‫• سوختگي‬
‫• آسيب‬
‫• پريتونيت‬
‫• دهيدراتاسيون‬
‫درمان‬
‫• درمان علت ايجاد كننده‬
‫• جايگزيني مايع و خون‬
‫• توزيع مجدد مايعات‪ :‬وضعيت ترندلنبرگ تعديل شده‬
‫‪ ‬اين وضعيت در افراد داراي مشكل تنفسي توصيه نمي گردد‪.‬‬
‫• درمان دارويي‬
‫شوک هایپوولمیک‬
‫• کاهش سريع در حجم مايع بدن‬
‫• هموراژيک‪:‬‬
‫ تروماتيک‬‫ گوارشی‬‫• غير هموراژيک‪:‬‬
‫ اسهال و استفراغ‬‫‪ -‬دهيدراتاسيون‬
‫مراحل شوک هموراژیک‬
Blood
Loss
Heart Blood
rate
Pressure
Capillary
Return
Resp
Rate
Mental
State
<750
<100
Normal
Normal
Normal
Normal
7501500
>100
Systolic
Normal
Prolonged 20-30
>1500- >120
2000
Decreased Prolonged 30-40
Mildly
Anxious
Anxious
Confused
‫درمان‬
‫• انفوزيون کريستالوﺌﻳﺪ ‪ ،20 cc/kg‬در صورت عدم پاسخ يک‬
‫بار تکرار می شود‪.‬‬
‫• وازوپرسور‬
‫• تزريق خون (خونريزی کنترل نشده‪ ،‬آنمی شديد)‬
‫برخی از صاحب نظران عقيده دارند که در مواقع خونريزی ناشی از گلوله‬
‫و چاقو در تنه بهتر است فشار خون تا زمان ترميم محل آسيب پايين بماند‪.‬‬
‫تزریق خون‬
‫• هر کيسه خون بين ‪ 200‬تا ‪ 300‬سی سی است‪.‬‬
‫• ‪ 1‬واحدخون‪ Hb ،‬را ‪ 1 g/dl‬باال می برد‪.‬‬
‫• قبل از تزريق بايد رقيق و گرم شود‪.‬‬
‫• ابتدا ‪ 2‬واحد تزريق می شود‪.‬‬
‫• به ازای هر ‪ 4‬واحد خون‪ 4 ،‬واحد ‪ FFP‬و هر ‪6‬‬
‫واحد خون‪ 6 ،‬واحد پالکت تزريق می شود‪.‬‬
‫شوك كارديوژنيك‬
‫• كرونري‪ :‬نكروز قسمت بزرگي از بطن چپ(انفاركتوس‬
‫قدامي)‪ ،‬نارسايی بطن چپ ‪ ،‬اختالالت دريچه ای‪ ،‬پارگی‬
‫ديواره بين بطنی‪ ،‬تامپوناد‪ ،‬ميوکارديت‪ ،‬تنگی آﺌﻭرت‪،‬‬
‫برادی تاکی آريتمی‪ ،‬داروهای کاهنده فشار خون‬
‫• غير كرونري‪ :‬اختالالت شديد متابوليكي(هيپوكسي شديد‪،‬‬
‫اسيدوز‪ ،‬هيپوگليسمي و هيپوكلسمي) ‪ ،‬پنوموتوراكس‬
‫فشاري‬
‫پاتوفیزیولوژي و ترتیب وقایع در شوك كاردیوژنیك‬
‫كاهش قدرت انقباضي‬
‫قلب‬
‫كاهش حجم ضربه اي‬
‫و برون ده قلب‬
‫كاهش خونرساني‬
‫شريان كرونر‬
‫كاهش خونرساني‬
‫سيستميك بافت ها‬
‫احتقان ريوي‬
‫اقدامات تشخیصی‬
‫• تغييرات نوار قلب‬
‫• افزايش آنزيم های قلبی‬
‫• گرافی قفسه سينه (عاليم ادم ريه)‬
‫• اکوکارديوگرافی‬
‫• آنژيوگرافی کرونر‬
‫درمان‬
‫• انتوباسيون‪ ،‬ونتيالسيون مکانيکی‬
‫• انفوزيون کريستالوﺌﻳﺪ (‪ 100‬تا ‪ 250‬سی سی نرمال سالين)‬
‫• وازوپرسور (دوپامين ‪ ،5-20 μg/kg/min‬نوراپی‬
‫نفرين ‪)0/5-30 μg/min‬‬
‫• شروع ديورتيک و دوبوتامين پس از باال رفتن فشار خون‬
‫درمان‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اصالح علت زمينه ايي‬
‫دادن اكسيژن‬
‫كنترل درد قفسه سينه‬
‫فراهم كردن مايعات انتخابي‬
‫دادن داروهاي موثر بر عروق‬
‫مانيتورينگ وضعيت هموديناميك‬
‫شوك جرياني يا توزيعي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫جابجايي غير طبيعي حجم خون در بستر عروقي‬
‫انواع‪:‬‬
‫شوك سپتيك‬
‫شوك نوروژنيك‬
‫شوك آنافيالكتيك‬
‫پاتوفيزيولوژي‬
‫كاهش‬
‫پرفيوژن‬
‫بافتي‬
‫كاهش برون‬
‫ده قلبي‬
‫كاهش حجم‬
‫ضربه ايي‬
‫كاهش خون‬
‫بازگشتي‬
‫توزيع‬
‫نامناسب‬
‫خون‬
‫گشادي‬
‫عروق‬
‫شوك سپتيك‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫عفونتهاي گسترده‬
‫شايعترين علت مرگ در بخش هاي ويژه‬
‫عفونت خون و پنوموني خطر بيشتر‬
‫ميكروارگانيسم هاي گرم منفي شايعتري عامل‬
‫عوامل خطر‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تضعيف سيستم ايمني‬
‫سن كمتر از يك وبيشتراز‪ 65‬سال‬
‫سوء تغذيه‬
‫بيماريهاي مزمن‬
‫اقدامات تهاجمي‬
‫• عفونت > واكنش ايمني > آزادشدن واسطه هاي شيميايي‬
‫> افزايش نفوذپذيري مويرگي > گشادي عروق و نشت مايعات از‬
‫عروق‬
‫• مرحله هيپرديناميك يا گرم‬
‫• مرحله هيپوديناميك يا برگشت ناپذير‬
‫شوک سپتیک‬
‫• ‪ ،SIRS‬حداقل ‪ 2‬تا از ‪ 4‬مورد زير‪:‬‬
‫ حرارت بيشتر از ‪ 38‬يا کمتر از ‪ 36‬درجه‬‫ ضربان قلب بيشتر از ‪ 90‬در دقيقه‬‫ تنفس بيشتر از ‪ 20‬در دقيقه‬‫ گلبول سفيد بيشتر از ‪ 12000‬يا کمتر از ‪4000‬‬‫• سپسيس شديد‪ + SIRS :‬افت فشار خون يا اختالل عملکرد ارگانی (الکتيک اسيدوزيس‪،‬‬
‫اوليگوری‪ ،‬اختالل سطح هوشياری)‬
‫•‬
‫شوک سپتيک‪ + SIRS :‬افت فشار خون علی رغم مايع درمانی کافی‬
‫اقدامات تشخیصی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آزمايش کامل بيوشيمی خون‬
‫آزمايش ساده و کشت ادرار‬
‫گرافی قفسه سينه‬
‫سی تی اسکن مغز و ‪( LP‬شک به عفونت های ‪)CNS‬‬
‫کشت خون‬
‫آزمايش ساده و کشت مدفوع (در صورت اسهال)‬
‫اکوکارديوگرافی (شک به آندوکارديت)‬
‫درمان‬
‫• ‪ABCD‬‬
‫• انتوباسيون‪ ،‬ونتيالسيون مکانيکی‬
‫• انفوزيون کريستالوييد (‪ 1‬تا ‪ 2‬ليتر نرمال سالين)‪ ،‬ادامه با مانيتورينگ ‪CVP‬‬
‫• کولوﺌﻳﺪ ؟؟‬
‫• وازوپرسور (دوپامين ‪ ،5-20 μg/kg/min‬نوراپی نفرين ‪)0/5-30 μg/min‬‬
‫درمان‬
‫(ادامه)‬
‫• يافتن محل احتمالی عفونت با شرح حال و معاينه فيزيکی‬
‫• سرفه و خلط‪ ،‬عاليم ادراری‪ ،‬اسهال‪ ،‬استفراغ و سفتی‬
‫گردن‪ ،‬جراحی اخير‪ ،‬دريچه مصنوعی قلب‪ ،‬سوند ادراری‪،‬‬
‫کاتتر شالدون‬
‫• آنتی بيوتيک وسيع الطيف‬
‫مهم ترين عامل تعيين کننده مرگ و مير زمان شروع آنتی بيوتيک است‪.‬‬
‫آنتی بیوتیک‬
‫(ادامه)‬
‫• اگر شک به سودومونا نباشد‪:‬‬
‫• وانکومايسين ‪ +‬يکی از دو گروه زير‪:‬‬
‫ سفالوسپورين نسل ‪ 3‬يا ‪4‬‬‫‪ -‬ايمی پنم‪ ،‬مروپنم‬
‫آنتی بیوتیک‬
‫(ادامه)‬
‫• اگر شک به سودومونا باشد‪:‬‬
‫• وانکومايسين ‪ +‬دو گروه از داروهای زير‪:‬‬
‫ سفتازديم‪ ،‬سفيپيم‬‫ ايمی پنم‪ ،‬مروپنم‬‫ سيپروفلوکساسين‬‫‪ -‬جنتامايسين‪ ،‬آميکاسين‬
‫آنافیالکسی‬
‫(اهمیت موضوع)‬
‫• تشخيص آن بسيار مشکل است‪.‬‬
‫• شروع اغلب با تظاهرات آتيپيک‬
‫• سريع يا آهسته (بر اساس نوع‪ ،‬مقدار و محل ورود آنتی ژن)‬
‫• عدم تشخيص در اکثر موارد يا تشخيص دير هنگام‬
‫• فاز دوم آنافيالکسی )‪(Biphasic anaphylaxis‬‬
‫مقدمه‬
‫• يک واکنش سيستميک شديد و تهديد کننده حيات ناشی از‬
‫آزاد شدن ناگهانی واسطه های فعال از ماست سل ها (در‬
‫بافتها) يا بازوفيل ها (در گردش خون)‬
‫• يک واکنش آلرژيک شديد سريع که می تواند منجر به مرگ‬
‫شود‪.‬‬
‫تعاریف‬
‫• آلرژی‪:‬‬
‫ استعداد اکتسابی بروز واکنشهای آسيب رسان با واسطه ايمنی به مواد بطور طبيعی‬‫بيگناه‬
‫• آتوپی‪:‬‬
‫ تمايل ژنتيک داشتن آلرژی‬‫‪ -‬يک عامل مستعد کننده آنافيالکسی ؟‬
‫• آنژيوادم‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫تورم غير گوده گذار با حدود مشخص ناشی از ادم ساختارهای عمقيتر (زيرجلد يا‬
‫زيرمخاط) با مکانيزم های مشابه کهير‬
‫‪ -‬بدون خارش يا خارش خيلی کم‬
‫عالیم اولیه‬
‫• ابتدا پوست‪:‬‬
‫ گرمی و قرمزی‬‫ گزگز صورت‪ ،‬قفسه سينه‪ ،‬دست و پا‬‫‪ -‬خارش‬
‫• آنژيوادم‪:‬‬
‫ تورم و گرمی زير پوست‬‫‪ -‬سرفه‪ ،‬تنگی نفس‪ ،‬خشونت صدا‬
‫عالیم ثانویه‬
‫• گوارشی‪ :‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬اسهال‬
‫• قلبی عروقی‪ :‬افت فشار خون‪ ،‬تاکی کاردی‪ ،‬آريتمی‬
‫• عصبی‪ :‬گيجی‪ ،‬سنکوپ‪ ،‬تشنج‬
‫بیماران در معرض خطر‬
‫• آسم و ‪COPD‬‬
‫• بيماری قلبی عروقی‬
‫• عفونت حاد‬
‫• مصرف بتا بالکر و ‪ACE-I‬‬
‫غذا‬
‫• يک سوم تا يک دوم موارد آنافيالکسی ‪ ،‬بيشتر در بچه های کمتر از ‪ 5‬سال‬
‫• تخم مرغ‪ ،‬ماهی‪ ،‬حلزون‪ ،‬بادام زمينی‪ ،‬گردو‪ ،‬کنجد‪ ،‬مصرف درمانی و‬
‫پروفيالکتيک آنتی بيوتيک در دامپروری و شيالت‪ ،‬نگهدارنده های مواد غذايی‬
‫• به ندرت بدنبال تماس پوستی و بوی غذا‬
‫• ‪ 1‬درصد همراه با مرگ و مير‬
‫غذا‬
‫(عالیم)‬
‫• از چند ثانيه تا ‪ 2‬ساعت پس از خوردن غذا‬
‫• عاليم گوارشی بارزتر است‪ .‬تهوع‪ ،‬درد شکم‪ ،‬استفراغ‪ ،‬اسهال‬
‫• شوک در بالغين نادر است‪.‬‬
‫• آنافيالکسی طوالنی‪ :‬تا ‪ 78‬ساعت !‬
‫غذا (عوامل مؤثر بر عالیم)‬
‫• با يک آلرژن خاص در يک فرد تظاهرات متفاوتی ايجاد می شود‪.‬‬
‫• مقدار ماده خورده شده‬
‫• نوع ماده خورده شده (چربی جذب آهسته و شروع عاليم تأخيری‬
‫دارد)‬
‫• مصرف هم زمان الکل (جذب سريع تر)‬
‫غذا (پیشگیری)‬
‫• آموزش عاليم اوليه به بيماران‬
‫• توجه به برچسب مواد غذايی‬
‫• کنار هم بودن غذاها‬
‫• گردش های علمی تفريحی کودکان‬
‫• مراجعه هر چه سريع تر به اورژانس‬
‫ورزش‬
‫• آنافيالکسی به دنبال فعاليت بدنی رخ می دهد‪.‬‬
‫• معموالً به دنبال خوردن يک غذای خاص اتفاق می افتد‪.‬‬
‫• گاهی با خوردن ‪ NSAIDs‬ارتباط دارد‪.‬‬
‫درمان‬
‫• حذف آلرژن از غذای مصرفی قبل از ورزش‬
‫• فاصله ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعته بين غذا و ورزش‬
‫• پروفيالکسی با کرومولين سديم‬
‫• ورزش گروهی‬
‫• کورتون؟ آنتی هيستامين؟‬
‫دارو‬
‫• ظاهر شدن عاليم پس از خوردن يک داروی جديد‬
‫• نکات کليدی‪:‬‬
‫ آيا حساسيت دارويی است؟‬‫ کدام دارو؟‬‫‪ -‬درمان؟‬
‫• انواع‪:‬‬
‫ واکنش فوری در عرض يک ساعت بعد از مصرف‬‫‪ -‬حساسيت تأخيری بعد از يک ساعت از مصرف (‪ 6‬ساعت تا چند ماه)‬
‫ریسک فاکتورها‬
‫• جنس مؤنث‬
‫• نژاد (استيون جانسون ناشی از کاربامازپين در چينی ها)‬
‫• سابقه قبلی حساسيت دارويی‬
‫• مصرف مکرر يک دارو‬
‫ریسک فاکتورها‬
‫• بيماری های خاص‪:‬‬
‫ حساسيت به پنی سيلين در مشکالت لنفوسيت‬‫‪ -‬حساسيت به سولفوناميدها در بيماران ‪ HIV‬مثبت‬
‫• آتوپی (آسم‪ ،‬حساسيت غذايی)‬
‫• سن ؟‬
‫(ادامه)‬
‫آنتی بیوتیک‬
‫• پنی سيلين‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫واکنش آلرژيک ‪ 0/05‬درصد‬
‫ واکنش آنافيالکسی ‪ 0/01‬درصد‬‫مرگ و مير ‪ 0/002‬درصد‬
‫‪ 80‬درصد بيماران پس از ‪ 10‬سال حساسيت خود را از دست می دهند‪.‬‬
‫• سفالوسپورين‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫واکنش مشابه در ‪ 1‬تا ‪ 8‬درصد افراد حساس به پنی سيلين‬
‫‪ -‬تجويز نوع خوراکی با مانيتورينگ در صورت اضطرار‬
‫التکس‬
‫• ‪ 1‬درصد افراد جامعه‬
‫• پرسنل بهداشتی درمانی‪ ،‬بيماران‪ ،‬کارگران صنعت الستيک‬
‫سازی‬
‫• درماتيت تماسی‪ ،‬کهير‪ ،‬رينيت‪ ،‬تشديد آسم‬
‫گزش حشرات‬
‫• زنبور‪ ،‬مورچه آتشين‬
‫• نوع ماده‬
‫واکنش موضعی‬
‫• درد‪ ،‬قرمزی‪ ،‬ادم‪ ،‬خارش‬
‫• انسداد راه هوايی در دهان و گلو‬
‫واکنش آنافیالکتیک‬
‫• در اثر يک يا چند نيش زدگی اتفاق می افتد‪.‬‬
‫• در عرض ‪ 15‬دقيقه تا ‪ 6‬ساعت پس از گزش رخ می دهد‪.‬‬
‫• عاليم‪ :‬خارش چشم‪ ،‬گر گرفتگی‪ ،‬کهير‪ ،‬سرفه خشک‪ ،‬تنگی‬
‫نفس‪ ،‬کرامپ عضالنی‪ ،‬تب‪ ،‬لرز و شوک‬
‫سایر موارد‬
‫• واکسن (‪ ، MMR‬آنفلونزا)‬
‫• بی حس کننده های موضعی‬
‫• فرآورده های خونی‬
‫• ماده حاجب راديولوژی‬
‫تشخیص های افتراقی‬
‫• گرگرفتگی ناشی از مصرف الکل‬
‫• استريدور ناشی از اپيگلوتيت يا بلع جسم خارجی‬
‫• برونکواسپاسم ناشی از حمله آسم‬
‫• مسموميت دارويی‬
‫• و ساير انواع شوک ‪...‬‬
‫استراتژی های تشخیصی‬
‫• شرح حال گيری و معاينه فيزيکی دقيق‬
‫• ظن بالينی‪ :‬شروع عاليم پوستی به همراه ديسترس تنفسی و افت‬
‫فشار خون‬
‫• گلوکومتری‪ ،‬آزمايش کامل خون و ادرار‬
‫• ‪ ،ECG‬گرافی قفسه سينه‪ ،‬سی تی اسکن مغز‬
‫درمان خارج بیمارستانی‬
‫• سابقه آلرژی‪:‬‬
‫ آنتی هيستامين خوراکی‬‫‪ 0/3 -‬ميلی گرم اپی نفرين عضالنی (با شروع عاليم شديد)‬
‫• خارج کردن هر چه سريعتر نيش‪ ،‬شستشو با آب و صابون‪،‬‬
‫کمپرس سرد‬
‫• احياء پايه قلبی )‪(BLS‬‬
‫• انتقال به بيمارستان‬
‫درمان بیمارستانی‬
‫• ‪ABCD‬‬
‫• اپی نفرين‪( :‬کنتراانديکاسيون مطلق ندارد)‬
‫ آگونيست آلفا (برطرف کننده گشاد شدگی عروق و باال بردن فشار خون)‬‫‪ -‬آگونيست بتا (گشاد کنندگی برونش و افزايش قدرت انقباضی قلب)‬
‫‪ 0/3 -‬تا ‪ 0/5‬ميلی گرم ‪ 1:1000‬عضالنی‬
‫هر ‪ 5‬دقيقه (بزرگسال)‬
‫ ‪ 0/01‬ميلی گرم به ازاء هر کيلوگرم وزن بدن (اطفال)‬‫‪ -‬در صورت عدم پاسخ ‪ 0/1‬ميلی گرم ‪ 1:1000‬در ‪ 10‬سی سی نرمال سالين‬
‫(‪ )1:100000‬مخلوط و انفوزيون وریدی‬
‫در عرض ‪ 10‬دقيقه‬
‫انفوزیون وریدی اپی نفرین‬
‫• درصووورت عوودم پاسووخ و يووا عووود عاليووم پووس از تجووويز دوز‬
‫وريدی‪:‬‬
‫ يک آمپول اپی نفرين داخل نيم ليتر مايع قندی )‪ (D5W‬ريخته شده و با سرعت‬‫‪ 2 µg/min‬يعنی ‪ 1‬سی سی معادل ‪ 15‬قطره ماکروست در دقيقه برای بزرگساالن‬
‫و ‪ 0/1 µg/kg/min‬يعنی ‪ 0/05 ml/kg/min‬برای کودکان شروع می شود‪.‬‬
‫‪ -‬افزايش تدريجی سرعت انفوزيون درصورت نياز تحت مونيتورينگ قلبی‬
‫درمان بیمارستانی‬
‫(ادامه)‬
‫• آنتی هيستامين‪:‬‬
‫ ‪ H1‬بلوکر‪ ،‬ديفن هيدرامين (‪ 50‬ميلی گرم)‪ ،‬کلرفنيرامين (‪ 10‬ميلی گرم)‬‫‪ H2 -‬بلوکر‪ ،‬رانيتيدين (‪ 50‬ميلی گرم)‪ ،‬سايمتيدين (‪ 300‬ميلی گرم)‬
‫• بتا آگونيست استنشاقی‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫سالبوتامول (نبوليزاسيون يا با آسم يار)‬
‫‪ -‬اضافه کردن آتروونت و آمينوفيلين در برونکواسپاسم مقاوم‬
‫درمان بیمارستانی‬
‫(ادامه)‬
‫• کورتيکو استروييد‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫شروع اثر ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت بعد‬
‫‪ -‬هيدروکورتيزون ‪ 250‬تا ‪ 1000‬ميلی گرم‪ ،‬متيل پردنيزولون ‪ 125‬تا ‪ 250‬ميلی گرم‬
‫• وازو پرسور‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫ابتدا سرم کريستالوييد (نرمال سالين) و کولوييد (آلبومين) داده می شود‪.‬‬
‫ در صورت عدم پاسخ و يا ادم ريه‪ ،‬دوپامين ‪ 5‬ماکروگرم به ازاء هر‬‫کيلوگرم در دقيقه شروع شده و به صورت تيتره افزايش می يابد‪.‬‬
‫سرنوشت نهایی‬
‫• از بين رفتن کامل عاليم‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫ترخيص پس از تحت نظر گيری به مدت ‪ 2‬تا ‪ 6‬ساعت‬
‫آنتی هيستامين خوراکی به مدت ‪ 2‬روز‬
‫پردنيزولون خوراکی به مدت ‪ 7‬تا ‪ 10‬روز‬
‫اسپری سالبوتامول در موارد برونکواسپاسم‬
‫• در صورت تزريق اپی نفرين بيمار بايد ‪ 24‬ساعت تحت‬
‫نظر باشد‪.‬‬
‫شايع ترين علت مرگ ‪ :‬شروع ديرهنگام اپی نفرين‬
‫اندیکاسیون های بستری‬
‫• موارد شديد (حتی درصورت پاسخ کامل به درمان اوليه)‬
‫• سابقه قبلی آنافيالکسی شديد‪ ،‬راجعه و يا مقاوم به درمان‬
‫• بيماريهای همراه بويژه آسم‪ ،CHF ،‬بيماری کليوی‬
‫• مصرف داروها بويژه بتا بلوکرها‬
‫• دو طيف سنی‬