شوک و انواع آن
Download
Report
Transcript شوک و انواع آن
شوك shockوانواع
تعريف
شوك قابل ديدن نيست
شوك يك بيماري يا ضايعه مشخص نيست .
شرايط خطرناكي كه در نتيجه ان جريان ناكافي خون به
سلولهاي بدن و از كار افتادن چرخه سلولي در اثر
متابوليسم و مواد زائد است
زماني كه مرگ سلولها اغاز مي گردد بدن تالش مي كند با
هدايت جريان خون از اندامهاي غير حياتي مانند (پوست وروده ها)
به سوي اندامهاي حياتي مثل ( قلب – ريه ها ومغز ) از اسيب جلو
گيري نمايد .
اگر شرايطي را كه شوك به وجود آورده كامال مشخص نشود
ودرمان نگردد بيمار به زودي خواهد مرد .
بخاطرداشته باشيم ديواره عضالني عروقي كه
منقبض ومنبسط ميشوند تحت سيستم عصبي خود
كاركنترل ميشوند وتمام سلولهاي بدن در يك زمان
داراي نياز واحدي نيستند.
عوامل اصلي در ايجاد شوك:
قلب (پمپ)
سيستم عروقي
خون (مايع)
مويرگها (تبادل گاز )
انواع شوك :
شوك هيپو ولميك
Hypovolemic .s
شوك كارديو ژنيك Cardiogenic .s
شوك وازو ژنيك
: Vasogonic .s
-1عفوني -2انافالكتيك
-3نوروژنيك
مهمترين هدف زنده نگهداشتن سلولها وارگانها
و
مهمترين اقدام شناخت شوك و درمان قبل از
استقرار شوك ميباشد .
تعين علت شوك ضروري و درمان ان مشكل است
كاهش حجم خون ( مايع )
مشكل نا رسائي پمپ
//اتساع عروقي
//تبادل گازي
راهنمائي هاي كليدي در تشخيص شوك
فشار خون ( = )BP
حاصل ضرب مقاوت عروق محيطي .بازده قلبي
BP= CO. PVR
در صورت كاهش هر كدام از اين پارامتر ها فشار
خون كاهش مييابد .
تاكيكاردي :در واكنش به فعاليت سمپاتيك نبض به عنوان
يك مكانيسم جبراني افزايش مي يابد .
در شوك نوروژنيك براديكاردي نيز ديده مي شود
عالئم حياتي پوست :
رنگ – حرارت – رطوبت
رنگ پريده – سرد –مرطوب
پر شدن مجد د مويرگها :
زمان نرمال براي پر شدن مجدد مويرگها 2ثانيه ميباشد
زمان بيش از ان بيمار را بايد در حالت شوك تلقي نمود
مگر انكه دليل ديگري براي ان پيدا نمود
توجه :
اين تست تشخيص ي در بيماران هيپو ترميك –
سندرم رينود (بيماريهاي عروقي) زنان بار دار
اعتبار تشخيص ي براي شوك ندارد
وريدهاي ژوگوالر :
در حالتي كه بيمار به پشت خوابيده باشد اگر اتساع وريد ها در
گردن مشاهده شود احتمال بروز شوك كارديو ژنيك ويا تامپوناد
پريكارد يا پنومو تراكس فشارنده (چند مشكل باهم) باشد .
اگر وريد ژوگوالر صاف باشد احتمال هيپو ولميا نيز وجود دارد
ولي خطر تامپوناد پريكارد يا پنوموتراكس فشارنده را رد كرد
ديس ريتيهاي قلبي :
سينوس تاكيكاردي –برادي كاردي –انواع بلوكها تاكيكاردي بطني
وحتي فيبريالسيون بطني ممكن است اتفاق بيافتد
تغير در سطح هوشياري :
تغير در هوشياري مي تواند از بيقراري و اضطراب تا
بيهوشي ناشي از كاهش پرفوزيون مغز هيپوكسي باشد
گازهاي خون شرياني :
اولين يافته ممكن است الكالوز تنفسي باشد (تاكي پنه و
دفع )co2ادامه متابوليسم بي هوازي اسيدوز متابوليك را
خواهيم داشت
فشار وريد مركزي ()CVP
cvpفشار قلب راست ,حجم خون ( مايع) ,كفايت پمپ
قلب وتن عروقي را تعين مي كند .
حد طبيعي CVP4-10 cm H2O
فشار خون شرياني :
بايد در حد 70-90mmhgحفظ نمود
فشار گوه اي شريان ريوي :
نشانه اي دقيق از فعاليت بطن چپ
تاثير شوك بر پنج عضو حياتي :
قلب
مغز
ريه ها
كبد
كليه ها
مطالعات ازمايشگاهي :
PT-PTT-ABG-CBC-ايزوگروپ كراسمچ-الكتروليت –انزيمهاي قلبي
مطالعات راديو لوژيكي :
قفسه سينه – شكم – ستون فقرات
فعال شدن سيستم هاي جبراني در بدن در
قبل از استقرار شوك
فعال شدن سيستمهاي مختلف در بدن قبل از استقرار
شوك
انتقال مايعات :
تغير فشار در كاپيلرها ....تغير فشار هيدرو استاتيك......
اتقال مايعات از فضاي بينابيني به فضاي عروقي .....
افزايش حجم در گردش
پاسخهاي هورموني :
افزايش اسموالريته پالسما ...ازاد شدن ....ADHباال
رفتن توانايي كليه در احتباس اب ....انقباض عروقي ...
افزايش احتباس مايعات
پاسخهاي عصبي :
كاهش پرفوزين بافتي ....فعال شدن اعصاب سمپاتيك
.....ازاد شدن كاتكوالمينها ......انقباض عروقي
....تاكيكاردي .....افزايش بازده قلبي
مكانيسم انتقال مايعات ,پاسخهاي هورموني و عصبي
باعث نتايج زير ميگردد:
افزايش حجم گردش خون
////////بازده قلب
////////پرفوزيون بافتي
انواع خاص شوك
شوك هيپو ولميك Hypovolemic.s
مكانيسم ايجاد شوك
كاهش حجم در گردش خون به دالئل:
ديورز زياد –خونريزي داخلي يا خارجي – هيپراسموالليته
هيپر گاليسمي –اسهال واستفراغ شديد –سوختگي – شكستگي
استخوانهاي بلند يا لگن
عالئم ونشانه ها بستگي به:
كاهش حجم ,سرعت خروج خون يا مايع
سن و وزن دارد .
حجم خون يك فرد بالغ بر حسب ميلي ليتر 70-80درصد
وزن به كيلو گرم مي باشد .
در كودك 80-90درصد مي باشد .
طبقه بندي شوك هيپو ومليك :
طبقه :Iاز دست رفتن حجم (خون يا مايع) كمتر %15
عالئم ونشانه ها:
معموال عالئمي ندارد
در صورت خونريزي كنترل خونريزي
طبقه :IIاز دست دادن حجم به ميزان %30-15
عالئم ونشانه ها :
تاكيكاردي
پوست نسبتا سرد
كاهش خفيف فشار نبض
زمان طبيعي پر شدن مويرگها
افزايش خفيف تعداد تنفس
دفع طبيعي ادرار
اقدامات درماني :
مراقبت از راههاي هوائي
اكسيژن
مايعات داخل وريدي
در صورت وجود كنترل خونريزي
امادگي براي احتمال انجام جراحي
انجام مراقبت بر سه
اصل استوار است
طبقه :IIIازدست دادن خون به ميزان %30-40
عالئم و نشانه ها :
تاكيكاردي
افزايش تعداد تنفس
ناراحتي يا كاهش سطح هوشياري
هيپوتانسيون
پوست سرد ومرطوب
كاهش دفع ادرار
سردي انتهاها
كاهش CVP
اقدامات درماني :
مراقبت از راه هوائي
مايعات داخل وريدي
اكسيژن
كريستالوئيدها ومشتقات ان
توجه :هر 1ليتر خون از دست رفته را با 3ليتر
كريستالوئيد جبران كنيد وبراي جراحي اورژانس اماده باشيد.
طبقه :IVاز دست دادن خون به ميزان بيش از %40
عالئم ونشانه ها :
كاهش سطح هوشياري
تاكيكاردي
هيپوتانسيون
افزايش تعداد تنفس
فشار نبض بسيار كم
كاهش دفع ادرار تا انوري
فشار وريدي مركزي كمتر از5سانتي متر اب
فشارگوه اي شريان ريوي كمتراز4ميلي مترجيوه
پوست سرد و مرطوب
پرشدن مويرگ ها با تاخيربسيار
اسيدوزمتابوليك /الكالوز تنفسي
اقدامات درماني:
-1مراقبت از راه هوايي
-2اكسيژن
-3مايعات داخل وريدي
الف)مشتقات خون را هرچه به بيمار تزريق كنيد
-4منبع خون ريزي راشناسايي وان را كنترل كنيد
-5بيمار رابراي جراحي اماده سازيد
-6توراكوتومي اورژانس را مد نظر داشته باشيد
درتمام انواع شوك عامل راشناسايي كنيد واقدامات درماني را سريعا انجام
دهيد
شوك كارديوژنيك
شوك كارديو ژنيك با كاهش فشار خون در موارد
ضربه به ميو كارد ,انفاركتوس ميو كارد
كارديو ميو پاتي
,
ايسكمي مشخص ميگردد.
به عبارتي زماني كه بيش از %40عضله بطنها
نكروز گردند.
دچار
شوك كارديو ژنيك %15-20در مبتاليان به ا نفاركتوس ميو
كارد باميزان مرگ ومير %85-90رخ ميدهد.
گاهي شوك كارديو ژنيك عالئمي از شوك هيپوولميك
ظاهر ميكند ولي عالئم اختصاصي ان :
درد قفسه سينه –احتقان ريوي – EKGمثبت
كاهش نبضهاي محيطي – كاهش سطح هوشياري –
پوست سرد ومرطوب (رنگ پريده)
كاهش شديد دفع ادرار -اسيدوز متابوليك
ديس ريتميهاي قلبي
اقدامات درماني :
اكسيژن با فشار باال
مايعات داخل وريدي (با احتياط)
داروهاي تقويت كننده عضله قلب
دوپامين – دبوتركس
متسع كننده هاي عروقي مانند.
نيتروپروسايد (نيپريد) -نيتروگليسرين
پمپ بالون دار داخل ائورتي()IABP
شوك عفوني (سپتيك )
عفونتهاي باكتريال بادالئلي چون از كار افتادگي سيستم
ايمني ,باكتي هاي سمي ,نارسائي سيستم ايمني ونفوذ به
گردش خون درواكنش به تهاجم باكتريها
با ازاد كردن اندو توكسين واگزوتوكسين در خون سبب
گشادي عروق شيفت مايع به خارج سلول در نهايت
كاهش بازده قلبي وهيپوتانسيون مي گردد.
عامل ايجاد كننده :
گرم منفي ها –اشر شياكولي – سودومونا-اسافيلوكك
پروتئوس -سالمونال يا باكتريوئيدها هستند .
گاهي كوكسيهاي گرم مثبت ويا ندرتا قارچها وويروسها نيز
در ايجاد اين نوع شوك دخالت دارند .
عالئم ونشانه ها:
كاهش فشار خون (گاهي طبيعي) –تهوع استفراغ
تب باال – تاكيكاردي – پوست صورتي گرم وخشك
كاهش سطح هوشياري –كاهش بازده قلبي –اسيدوزمتابوليك
كشت مثبت
كاهش مقاومت عروق محيطي واتساع عروقي كم همراه با افزايش
بازده قلبي را شوك گرم مي نامند .
بانفوذ پالسما به فضاي بين سلولي وكاهش پيش بار باعث افت بازده قلب
شده كه ركود خون ومتابوليسم بي هوازي موجب اسيدوز متابوليك
ميگردد.
اقدامات درماني :
اكسيژن با فشار باال
مايعات داخل وريدي
انتي بيوتيك ها (قبل از شروع كشت گرفته شود )
ساير درمانهاي عالمتي
شوك انافيال كتيك :
عبارت است از واكنش انتي ژن /انتي بادي كه هنگام
مواجه شدن فردحساس شده به يك انتي ژن خاص
بروز مي كند .
اين حالت ميتواند در اثر نيش زنبور -مصرف دارو –
و مواد غذائي ايجاد گردد.
در صورت بروز واكنش انتي ژن انتي بادي ترشح هيستامين باعث
اتساع شريانها ووريد ها ميگرد.
مواد رايج حاوي انتي ژنها :
پني سيلين
سم هيمنوپترا (از نيش زنبور )
صدف ..........
عالئم ونشانه ها :
مشكل تنفسي – برونكو اسپاسم – ويزينگ -تاكيكاردي انسداد راه هوائي
-ايست قلبي ريوي –كاهش فشار خون -پوست گرم
اقدامات درماني :
ABC
اكسيژن با فشار باال
مايعات داخل وريدي
اپي نفرين ./5تا 1ميلي ليتر از محلول يك در ده هزار
داخل وريدي
امينو فيلين
انتي هيستامين
استروئيدها
شوك نوروژنيك:
صدمه به ستون فقرات بيحسي نخاعي وصدمات شديد مغزي
,تومورها,فشار روي طناب نخائي,اسپاينا بيفيدا
باعث كاهش تن سمپاتيك وتحريكات پارا سمپاتيك و نها يتا اتساع
شريانها ووريدهاي كوچك شده وهيپوتانسيون نسبي مي گردد.
در صورتي كه ساير عوامل شوك رد شده باشد تشخيص قطعي
ميگردد.
• عالئم ونشانه ها :
• هيپو تانسيون –سابقه بي حسي نخاعي ( ضربه سر) – تنفس
سريع وسطحي
• اپنه تنفسي – تاكيكاردي – پوست سرد ومرطوب –پارا پلژي
يا كوادري پلژي
اقدامات درماني :
ABC
مايعات داخل وريدي با كريستالوئيدها
محا فظت سر ,گردن و ستون فقرات
ارزيابی اوليه در شوک
(1وضعيت ذهنیی راه هیوايی تینفس و گیردش خیون
بيمییار را ارزيییابی نيیید و بییه عالئییم شییوک و هییر
نکته غير عادی توجه نيد.
(2به بيمار ا سيژن برسانيد.
(3در صورتی یه چنیدين آسیيب همزمیان وجیود دارد
يا وضعيت ذهنی بيمار تغيير رده اسیت ارزيیابی
سريع ترومايی را انجام دهيد و عالئم و نشانه های
شوک و خونريزی داخلی را جستجو نيد.
42
ادامه...
(4خونرسییانی محيطییی و وضییعيت دمییا و رنییگ پوسییت را بررسییی
نيد.
به دنبال پيشرفت خیونريزی داخلیی جريیان خیون محيطیی یاهش
خواهد يافت و نبض ضیعيف و نخیی شیکل خواهید شید و يیا اصیال
ازبين خواهد رفت .همچنين پوست رنگ پريده خنک و مرطیوب
می شود.
43
تدابير مراقبتی شوک در بخش اورژانس
(1بيمییار را در حالییت دراز ییش قییرار داده و پاهییا را از سییطح قلییب
باالتر نگهداريد.
(2مجرای هیوايی را بیاز نگهداشیته و در صیورت وجیود خیونريزی
فعال آن را نترل نيد.
(3دو مجرای وريیدی مناسیب بیه وسیيله آنژيو یت شیماره 14يیا 16
برای بيمار برقرار نيد.
(4نمونییه خییون جهییت انییدازه گيییری الکتروليییت هییا شییمارش امییل
گلبییولی قنیید خییون گازهییای خییونی و ازت اوره خییون همچنییين
يک الکتر ارديوگرام 12ليدی تهيه نيد.
44
ادامه...
(5عالئییم حيییاتی را هییر 5تییا 15دقيقییه در سییاعت اوليییه و
پییس از بهبییود بییالينی نسییبی بییر حسییب مییورد هییر نییيم تییا
يک ساعت نترل و ثبت نيد.
عالئم حياتی طبيعی در بالغين
(6بيمییار را سییونداژ نمییوده و ميییزان مايعییات دريییافتی و
دفعی را نترل و ثبت نيد.
45