Transcript شوک و انواع آن

‫شوك ‪ shock‬وانواع‬
‫تعريف‬
‫شوك قابل ديدن نيست‬
‫شوك يك بيماري يا ضايعه مشخص نيست ‪.‬‬
‫شرايط خطرناكي كه در نتيجه ان جريان ناكافي خون به‬
‫سلولهاي بدن و از كار افتادن چرخه سلولي در اثر‬
‫متابوليسم و مواد زائد است‬
‫زماني كه مرگ سلولها اغاز مي گردد بدن تالش مي كند با‬
‫هدايت جريان خون از اندامهاي غير حياتي مانند (پوست وروده ها)‬
‫به سوي اندامهاي حياتي مثل ( قلب – ريه ها ومغز ) از اسيب جلو‬
‫گيري نمايد ‪.‬‬
‫اگر شرايطي را كه شوك به وجود آورده كامال مشخص نشود‬
‫ودرمان نگردد بيمار به زودي خواهد مرد ‪.‬‬
‫بخاطرداشته باشيم ديواره عضالني عروقي كه‬
‫منقبض ومنبسط ميشوند تحت سيستم عصبي خود‬
‫كاركنترل ميشوند وتمام سلولهاي بدن در يك زمان‬
‫داراي نياز واحدي نيستند‪.‬‬
‫عوامل اصلي در ايجاد شوك‪:‬‬
‫قلب (پمپ)‬
‫سيستم عروقي‬
‫خون (مايع)‬
‫مويرگها (تبادل گاز )‬
‫انواع شوك ‪:‬‬
‫شوك هيپو ولميك‬
‫‪Hypovolemic .s‬‬
‫شوك كارديو ژنيك ‪Cardiogenic .s‬‬
‫شوك وازو ژنيك‬
‫‪: Vasogonic .s‬‬
‫‪-1‬عفوني ‪-2‬انافالكتيك‬
‫‪-3‬نوروژنيك‬
‫مهمترين هدف زنده نگهداشتن سلولها وارگانها‬
‫و‬
‫مهمترين اقدام شناخت شوك و درمان قبل از‬
‫استقرار شوك ميباشد ‪.‬‬
‫تعين علت شوك ضروري و درمان ان مشكل است‬
‫كاهش حجم خون ( مايع )‬
‫مشكل نا رسائي پمپ‬
‫‪ //‬اتساع عروقي‬
‫‪ //‬تبادل گازي‬
‫راهنمائي هاي كليدي در تشخيص شوك‬
‫فشار خون ( ‪= )BP‬‬
‫حاصل ضرب مقاوت عروق محيطي ‪ .‬بازده قلبي‬
‫‪BP= CO. PVR‬‬
‫در صورت كاهش هر كدام از اين پارامتر ها فشار‬
‫خون كاهش مييابد ‪.‬‬
‫تاكيكاردي ‪ :‬در واكنش به فعاليت سمپاتيك نبض به عنوان‬
‫يك مكانيسم جبراني افزايش مي يابد ‪.‬‬
‫در شوك نوروژنيك براديكاردي نيز ديده مي شود‬
‫عالئم حياتي پوست ‪:‬‬
‫رنگ – حرارت – رطوبت‬
‫رنگ پريده – سرد –مرطوب‬
‫پر شدن مجد د مويرگها ‪:‬‬
‫زمان نرمال براي پر شدن مجدد مويرگها ‪ 2‬ثانيه ميباشد‬
‫زمان بيش از ان بيمار را بايد در حالت شوك تلقي نمود‬
‫مگر انكه دليل ديگري براي ان پيدا نمود‬
‫توجه ‪:‬‬
‫اين تست تشخيص ي در بيماران هيپو ترميك –‬
‫سندرم رينود (بيماريهاي عروقي) زنان بار دار‬
‫اعتبار تشخيص ي براي شوك ندارد‬
‫وريدهاي ژوگوالر ‪:‬‬
‫در حالتي كه بيمار به پشت خوابيده باشد اگر اتساع وريد ها در‬
‫گردن مشاهده شود احتمال بروز شوك كارديو ژنيك ويا تامپوناد‬
‫پريكارد يا پنومو تراكس فشارنده (چند مشكل باهم) باشد ‪.‬‬
‫اگر وريد ژوگوالر صاف باشد احتمال هيپو ولميا نيز وجود دارد‬
‫ولي خطر تامپوناد پريكارد يا پنوموتراكس فشارنده را رد كرد‬
‫ديس ريتيهاي قلبي ‪:‬‬
‫سينوس تاكيكاردي –برادي كاردي –انواع بلوكها تاكيكاردي بطني‬
‫وحتي فيبريالسيون بطني ممكن است اتفاق بيافتد‬
‫تغير در سطح هوشياري ‪:‬‬
‫تغير در هوشياري مي تواند از بيقراري و اضطراب تا‬
‫بيهوشي ناشي از كاهش پرفوزيون مغز هيپوكسي باشد‬
‫گازهاي خون شرياني ‪:‬‬
‫اولين يافته ممكن است الكالوز تنفسي باشد (تاكي پنه و‬
‫دفع ‪ )co2‬ادامه متابوليسم بي هوازي اسيدوز متابوليك را‬
‫خواهيم داشت‬
‫فشار وريد مركزي (‪)CVP‬‬
‫‪cvp‬فشار قلب راست ‪,‬حجم خون ( مايع) ‪,‬كفايت پمپ‬
‫قلب وتن عروقي را تعين مي كند ‪.‬‬
‫حد طبيعي ‪CVP4-10 cm H2O‬‬
‫فشار خون شرياني ‪:‬‬
‫بايد در حد ‪70-90mmhg‬حفظ نمود‬
‫فشار گوه اي شريان ريوي ‪:‬‬
‫نشانه اي دقيق از فعاليت بطن چپ‬
‫تاثير شوك بر پنج عضو حياتي ‪:‬‬
‫قلب‬
‫مغز‬
‫ريه ها‬
‫كبد‬
‫كليه ها‬
‫مطالعات ازمايشگاهي ‪:‬‬
‫‪PT-PTT-ABG-CBC‬‬‫‪-‬ايزوگروپ كراسمچ‪-‬الكتروليت –انزيمهاي قلبي‬
‫مطالعات راديو لوژيكي ‪:‬‬
‫قفسه سينه – شكم – ستون فقرات‬
‫فعال شدن سيستم هاي جبراني در بدن در‬
‫قبل از استقرار شوك‬
‫فعال شدن سيستمهاي مختلف در بدن قبل از استقرار‬
‫شوك‬
‫انتقال مايعات ‪:‬‬
‫تغير فشار در كاپيلرها ‪ ....‬تغير فشار هيدرو استاتيك‪......‬‬
‫اتقال مايعات از فضاي بينابيني به فضاي عروقي ‪.....‬‬
‫افزايش حجم در گردش‬
‫پاسخهاي هورموني ‪:‬‬
‫افزايش اسموالريته پالسما ‪...‬ازاد شدن ‪....ADH‬باال‬
‫رفتن توانايي كليه در احتباس اب ‪....‬انقباض عروقي ‪...‬‬
‫افزايش احتباس مايعات‬
‫پاسخهاي عصبي ‪:‬‬
‫كاهش پرفوزين بافتي ‪ ....‬فعال شدن اعصاب سمپاتيك‬
‫‪.....‬ازاد شدن كاتكوالمينها ‪......‬انقباض عروقي‬
‫‪....‬تاكيكاردي‪ .....‬افزايش بازده قلبي‬
‫مكانيسم انتقال مايعات ‪,‬پاسخهاي هورموني و عصبي‬
‫باعث نتايج زير ميگردد‪:‬‬
‫افزايش حجم گردش خون‬
‫‪ ////////‬بازده قلب‬
‫‪ ////////‬پرفوزيون بافتي‬
‫انواع خاص شوك‬
‫شوك هيپو ولميك ‪Hypovolemic.s‬‬
‫مكانيسم ايجاد شوك‬
‫كاهش حجم در گردش خون به دالئل‪:‬‬
‫ديورز زياد –خونريزي داخلي يا خارجي – هيپراسموالليته‬
‫هيپر گاليسمي –اسهال واستفراغ شديد –سوختگي – شكستگي‬
‫استخوانهاي بلند يا لگن‬
‫عالئم ونشانه ها بستگي به‪:‬‬
‫كاهش حجم ‪,‬سرعت خروج خون يا مايع‬
‫سن و وزن دارد ‪.‬‬
‫حجم خون يك فرد بالغ بر حسب ميلي ليتر ‪70-80‬درصد‬
‫وزن به كيلو گرم مي باشد ‪.‬‬
‫در كودك ‪ 80-90‬درصد مي باشد ‪.‬‬
‫طبقه بندي شوك هيپو ومليك ‪:‬‬
‫طبقه ‪:I‬از دست رفتن حجم (خون يا مايع) كمتر ‪%15‬‬
‫عالئم ونشانه ها‪:‬‬
‫معموال عالئمي ندارد‬
‫در صورت خونريزي كنترل خونريزي‬
‫طبقه ‪:II‬از دست دادن حجم به ميزان ‪%30-15‬‬
‫عالئم ونشانه ها ‪:‬‬
‫تاكيكاردي‬
‫پوست نسبتا سرد‬
‫كاهش خفيف فشار نبض‬
‫زمان طبيعي پر شدن مويرگها‬
‫افزايش خفيف تعداد تنفس‬
‫دفع طبيعي ادرار‬
‫اقدامات درماني ‪:‬‬
‫مراقبت از راههاي هوائي‬
‫اكسيژن‬
‫مايعات داخل وريدي‬
‫در صورت وجود كنترل خونريزي‬
‫امادگي براي احتمال انجام جراحي‬
‫انجام مراقبت بر سه‬
‫اصل استوار است‬
‫طبقه ‪:III‬ازدست دادن خون به ميزان ‪%30-40‬‬
‫عالئم و نشانه ها ‪:‬‬
‫تاكيكاردي‬
‫افزايش تعداد تنفس‬
‫ناراحتي يا كاهش سطح هوشياري‬
‫هيپوتانسيون‬
‫پوست سرد ومرطوب‬
‫كاهش دفع ادرار‬
‫سردي انتهاها‬
‫كاهش ‪CVP‬‬
‫اقدامات درماني ‪:‬‬
‫مراقبت از راه هوائي‬
‫مايعات داخل وريدي‬
‫اكسيژن‬
‫كريستالوئيدها ومشتقات ان‬
‫توجه ‪ :‬هر ‪ 1‬ليتر خون از دست رفته را با ‪3‬ليتر‬
‫كريستالوئيد جبران كنيد وبراي جراحي اورژانس اماده باشيد‪.‬‬
‫طبقه ‪:IV‬از دست دادن خون به ميزان بيش از ‪%40‬‬
‫عالئم ونشانه ها ‪:‬‬
‫كاهش سطح هوشياري‬
‫تاكيكاردي‬
‫هيپوتانسيون‬
‫افزايش تعداد تنفس‬
‫فشار نبض بسيار كم‬
‫كاهش دفع ادرار تا انوري‬
‫فشار وريدي مركزي كمتر از‪5‬سانتي متر اب‬
‫فشارگوه اي شريان ريوي كمتراز‪4‬ميلي مترجيوه‬
‫پوست سرد و مرطوب‬
‫پرشدن مويرگ ها با تاخيربسيار‬
‫اسيدوزمتابوليك ‪ /‬الكالوز تنفسي‬
‫اقدامات درماني‪:‬‬
‫‪-1‬مراقبت از راه هوايي‬
‫‪-2‬اكسيژن‬
‫‪-3‬مايعات داخل وريدي‬
‫الف)مشتقات خون را هرچه به بيمار تزريق كنيد‬
‫‪-4‬منبع خون ريزي راشناسايي وان را كنترل كنيد‬
‫‪-5‬بيمار رابراي جراحي اماده سازيد‬
‫‪-6‬توراكوتومي اورژانس را مد نظر داشته باشيد‬
‫درتمام انواع شوك عامل راشناسايي كنيد واقدامات درماني را سريعا انجام‬
‫دهيد‬
‫شوك كارديوژنيك‬
‫شوك كارديو ژنيك با كاهش فشار خون در موارد‬
‫ضربه به ميو كارد ‪ ,‬انفاركتوس ميو كارد‬
‫كارديو ميو پاتي‬
‫‪,‬‬
‫ايسكمي مشخص ميگردد‪.‬‬
‫به عبارتي زماني كه بيش از ‪ %40‬عضله بطنها‬
‫نكروز گردند‪.‬‬
‫دچار‬
‫شوك كارديو ژنيك ‪%15-20‬در مبتاليان به ا نفاركتوس ميو‬
‫كارد باميزان مرگ ومير ‪ %85-90‬رخ ميدهد‪.‬‬
‫گاهي شوك كارديو ژنيك عالئمي از شوك هيپوولميك‬
‫ظاهر ميكند ولي عالئم اختصاصي ان ‪:‬‬
‫درد قفسه سينه –احتقان ريوي – ‪EKG‬مثبت‬
‫كاهش نبضهاي محيطي – كاهش سطح هوشياري –‬
‫پوست سرد ومرطوب (رنگ پريده)‬
‫كاهش شديد دفع ادرار ‪ -‬اسيدوز متابوليك‬
‫ديس ريتميهاي قلبي‬
‫اقدامات درماني ‪:‬‬
‫اكسيژن با فشار باال‬
‫مايعات داخل وريدي (با احتياط)‬
‫داروهاي تقويت كننده عضله قلب‬
‫دوپامين – دبوتركس‬
‫متسع كننده هاي عروقي مانند‪.‬‬
‫نيتروپروسايد (نيپريد) ‪ -‬نيتروگليسرين‬
‫پمپ بالون دار داخل ائورتي(‪)IABP‬‬
‫شوك عفوني (سپتيك )‬
‫عفونتهاي باكتريال بادالئلي چون از كار افتادگي سيستم‬
‫ايمني ‪,‬باكتي هاي سمي ‪,‬نارسائي سيستم ايمني ونفوذ به‬
‫گردش خون درواكنش به تهاجم باكتريها‬
‫با ازاد كردن اندو توكسين واگزوتوكسين در خون سبب‬
‫گشادي عروق شيفت مايع به خارج سلول در نهايت‬
‫كاهش بازده قلبي وهيپوتانسيون مي گردد‪.‬‬
‫عامل ايجاد كننده ‪:‬‬
‫گرم منفي ها –اشر شياكولي – سودومونا‪-‬اسافيلوكك‬
‫پروتئوس‪ -‬سالمونال يا باكتريوئيدها هستند ‪.‬‬
‫گاهي كوكسيهاي گرم مثبت ويا ندرتا قارچها وويروسها نيز‬
‫در ايجاد اين نوع شوك دخالت دارند ‪.‬‬
‫عالئم ونشانه ها‪:‬‬
‫كاهش فشار خون (گاهي طبيعي) –تهوع استفراغ‬
‫تب باال – تاكيكاردي – پوست صورتي گرم وخشك‬
‫كاهش سطح هوشياري –كاهش بازده قلبي –اسيدوزمتابوليك‬
‫كشت مثبت‬
‫كاهش مقاومت عروق محيطي واتساع عروقي كم همراه با افزايش‬
‫بازده قلبي را شوك گرم مي نامند ‪.‬‬
‫بانفوذ پالسما به فضاي بين سلولي وكاهش پيش بار باعث افت بازده قلب‬
‫شده كه ركود خون ومتابوليسم بي هوازي موجب اسيدوز متابوليك‬
‫ميگردد‪.‬‬
‫اقدامات درماني ‪:‬‬
‫اكسيژن با فشار باال‬
‫مايعات داخل وريدي‬
‫انتي بيوتيك ها (قبل از شروع كشت گرفته شود )‬
‫ساير درمانهاي عالمتي‬
‫شوك انافيال كتيك ‪:‬‬
‫عبارت است از واكنش انتي ژن ‪ /‬انتي بادي كه هنگام‬
‫مواجه شدن فردحساس شده به يك انتي ژن خاص‬
‫بروز مي كند ‪.‬‬
‫اين حالت ميتواند در اثر نيش زنبور‪ -‬مصرف دارو –‬
‫و مواد غذائي ايجاد گردد‪.‬‬
‫در صورت بروز واكنش انتي ژن انتي بادي ترشح هيستامين باعث‬
‫اتساع شريانها ووريد ها ميگرد‪.‬‬
‫مواد رايج حاوي انتي ژنها ‪:‬‬
‫پني سيلين‬
‫سم هيمنوپترا (از نيش زنبور )‬
‫صدف ‪..........‬‬
‫عالئم ونشانه ها ‪:‬‬
‫مشكل تنفسي – برونكو اسپاسم – ويزينگ ‪ -‬تاكيكاردي انسداد راه هوائي‬
‫‪ -‬ايست قلبي ريوي –كاهش فشار خون‪ -‬پوست گرم‬
‫اقدامات درماني ‪:‬‬
‫‪ABC‬‬
‫اكسيژن با فشار باال‬
‫مايعات داخل وريدي‬
‫اپي نفرين ‪ ./5‬تا‪ 1‬ميلي ليتر از محلول يك در ده هزار‬
‫داخل وريدي‬
‫امينو فيلين‬
‫انتي هيستامين‬
‫استروئيدها‬
‫شوك نوروژنيك‪:‬‬
‫صدمه به ستون فقرات بيحسي نخاعي وصدمات شديد مغزي‬
‫‪,‬تومورها‪,‬فشار روي طناب نخائي‪,‬اسپاينا بيفيدا‬
‫باعث كاهش تن سمپاتيك وتحريكات پارا سمپاتيك و نها يتا اتساع‬
‫شريانها ووريدهاي كوچك شده وهيپوتانسيون نسبي مي گردد‪.‬‬
‫در صورتي كه ساير عوامل شوك رد شده باشد تشخيص قطعي‬
‫ميگردد‪.‬‬
‫• عالئم ونشانه ها ‪:‬‬
‫• هيپو تانسيون –سابقه بي حسي نخاعي ( ضربه سر) – تنفس‬
‫سريع وسطحي‬
‫• اپنه تنفسي – تاكيكاردي – پوست سرد ومرطوب –پارا پلژي‬
‫يا كوادري پلژي‬
‫اقدامات درماني ‪:‬‬
‫‪ABC‬‬
‫مايعات داخل وريدي با كريستالوئيدها‬
‫محا فظت سر‪ ,‬گردن و ستون فقرات‬
‫ارزيابی اوليه در شوک‬
‫‪ (1‬وضعيت ذهنیی راه هیوايی تینفس و گیردش خیون‬
‫بيمییار را ارزيییابی نيیید و بییه عالئییم شییوک و هییر‬
‫نکته غير عادی توجه نيد‪.‬‬
‫‪ (2‬به بيمار ا سيژن برسانيد‪.‬‬
‫‪ (3‬در صورتی یه چنیدين آسیيب همزمیان وجیود دارد‬
‫يا وضعيت ذهنی بيمار تغيير رده اسیت ارزيیابی‬
‫سريع ترومايی را انجام دهيد و عالئم و نشانه های‬
‫شوک و خونريزی داخلی را جستجو نيد‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ (4‬خونرسییانی محيطییی و وضییعيت دمییا و رنییگ پوسییت را بررسییی‬
‫نيد‪.‬‬
‫‪ ‬به دنبال پيشرفت خیونريزی داخلیی جريیان خیون محيطیی یاهش‬
‫خواهد يافت و نبض ضیعيف و نخیی شیکل خواهید شید و يیا اصیال‬
‫ازبين خواهد رفت‪ .‬همچنين پوست رنگ پريده خنک و مرطیوب‬
‫می شود‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫تدابير مراقبتی شوک در بخش اورژانس‬
‫‪ (1‬بيمییار را در حالییت دراز ییش قییرار داده و پاهییا را از سییطح قلییب‬
‫باالتر نگهداريد‪.‬‬
‫‪ (2‬مجرای هیوايی را بیاز نگهداشیته و در صیورت وجیود خیونريزی‬
‫فعال آن را نترل نيد‪.‬‬
‫‪ (3‬دو مجرای وريیدی مناسیب بیه وسیيله آنژيو یت شیماره ‪ 14‬يیا ‪16‬‬
‫برای بيمار برقرار نيد‪.‬‬
‫‪ (4‬نمونییه خییون جهییت انییدازه گيییری الکتروليییت هییا شییمارش امییل‬
‫گلبییولی قنیید خییون گازهییای خییونی و ازت اوره خییون همچنییين‬
‫يک الکتر ارديوگرام ‪ 12‬ليدی تهيه نيد‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ (5‬عالئییم حيییاتی را هییر ‪ 5‬تییا ‪ 15‬دقيقییه در سییاعت اوليییه و‬
‫پییس از بهبییود بییالينی نسییبی بییر حسییب مییورد هییر نییيم تییا‬
‫يک ساعت نترل و ثبت نيد‪.‬‬
‫عالئم حياتی طبيعی در بالغين‬
‫‪ (6‬بيمییار را سییونداژ نمییوده و ميییزان مايعییات دريییافتی و‬
‫دفعی را نترل و ثبت نيد‪.‬‬
‫‪45‬‬