Transcript مقاربة المريض الاسعافي في قسم الاسعاف

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫الصدمة‬
‫‪THE SHOCK‬‬
‫مبادئ المقاربة‬
‫وخصوصيات اإلنعاش عند األطفال‬
‫د‪.‬عبد هللا المصري‬
‫إختصاصي طب أطفال‬
‫مشفى دمشق‪27/28/6/2012‬‬
‫مخطط التقديم‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫تعاريف و مفاهيم‪.‬‬
‫أنواع الصدمة ‪.‬‬
‫خصوصيات عنداألطفال‪.‬‬
‫مبادئ تدبير الطفل المصدوم‪.‬‬
‫أسئلة ‪.‬‬
‫خاتمة ‪.‬‬
‫تعاريف ومفاهيم‬
‫الصدمة‪ :‬هي حالة عدم كفاية تدفق الدم وتوصيل المغذيات‬
‫للنسج لتأمين متطلبات اإلستقالب ‪.‬‬
‫حيث أن الفشل في توصيل متطلبات اإلستقالب بشكل كاف‬
‫(األوكسجين والغلوكوز)‪,‬وفي إزالة نواتج اإلستقالب‬
‫سيؤدي إلى اإلستقالب الالهوائي وتراكم حمض اللبن‬
‫وإصابة الخلية بالحماض‪.‬‬
‫وقد تكون الصدمة معاوضة أو غير معاوضة‪.‬‬
‫الصدمة المعاوضة‬
‫•‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫هي المرحلة الباكرة من الصدمة بدون وجود هبوط في‬
‫الضغط الشرياني‪.‬وعالماتها‪:‬‬
‫تسرع النبض‪.‬‬
‫ضعف النبض المحيطي‪.‬‬
‫برودة األطراف‪.‬‬
‫الشحوب والتعرق‪.‬‬
‫تطاول زمن اإلمتالء الشعري‪.‬‬
‫الصدمة الغير معاوضة‬
‫•‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫وهي المرحلة المتأخرة من الصدمة والتي يحدث فيها‬
‫هبوط في الضغط ‪ ,‬وعالماتها‪:‬‬
‫تبدل مستوى الوعي‪.‬‬
‫الرخاوة‪.‬‬
‫غياب النبض المحيطي‪.‬‬
‫ضعف النبض المركزي‪.‬‬
‫هبوط الضغط اإلنقباضي <‪. %5‬‬
‫• تكون بداية هبوط ضغط الدم متأخرة بصفة خاصة في‬
‫صدمة نقص الحجم(تحدث بعد فقدان ‪%40‬من حجم الدم‬
‫في الدوران)‪ ,‬وتحدث أكثر تبكيراً في الصدمة قلبية‬
‫المنشأ والصدمة اإلنسدادية ‪.‬‬
‫أنواع الصدمة حسب السبب‬
‫‪.A‬‬
‫‪.B‬‬
‫‪.C‬‬
‫‪.D‬‬
‫صدمة نقص الحجم‪.‬‬
‫الصدمة التوزيعية ‪.‬‬
‫الصدمة قلبية المنشأ‪.‬‬
‫الصدمة اإلنسدادية‪.‬‬
‫صدمة نقص الحجم‬
‫• تتميز بوجود نقص في حجم الدم في الدوران ‪ ,‬وقد تنجم‬
‫من فقدان واضح للسوائل كما في التجفاف أو النزيف‪.‬‬
‫يمكن تقدير درجة صدمة نقص الحجم كما يلي‬
‫‪2-1‬‬
‫‪%25‬‬
‫‪3‬‬
‫‪%40-25‬‬
‫درجة‬
‫خسارة الدم‬
‫معدل ضربات القلب زيادة طفيفة‬
‫زيادة متوسطة‬
‫الضغط اإلنقباضي‬
‫حجم النبض‬
‫طبيعي اوزائد‬
‫طبيعي‪/‬متناقص‬
‫اإلمتالءالشعري‬
‫الجلد‬
‫معدل التنفس‬
‫الحالة العقلية‬
‫طبيعي‪/‬زائد‬
‫رطب‪ ,‬شاحب‬
‫زائد باعتدال‬
‫هياج بسيط‬
‫‪4‬‬
‫>‪%40‬‬
‫تسرع‪/‬بطء‬
‫طبيعي اومتناقص متناقص‬
‫متناقص باعتدال متناقص بشدة‬
‫زائد باعتدال‬
‫بارد‪ ,‬مبقع‬
‫زائد بشدة‬
‫خمول‬
‫زائد بشدة‬
‫بارد‪ ,‬شاحب‬
‫تنفس تنهدي‬
‫رد فعل لأللم فقط‬
‫الصدمة التوزيعية‬
‫• وتتميز بوجود توزع غير كافي وغير متالئم للدم بحيث‬
‫اليفي بحاجات االستقالب في النسج‪ .‬ومن أهم أسبابها‪:‬‬
‫• اإلنتان ‪/‬الصدمة اإلنتانية‪./‬‬
‫• فرط التحسس‬
‫الصدمة قلبية المنشأ‬
‫• وتنجم عن خلل في عضلة القلب أو إضطرابات النظم‪.‬‬
‫الصدمة اإلنسدادية‬
‫• وهي نوع من الخلل في عمل القلب ناجم عن إنسداد‬
‫يعوق ملء أو إفراغ القلب كما في ‪:‬‬
‫• الريح الصدرية الضاغطة‪.‬‬
‫• التهاب التامور العاصر ‪/‬السطام التاموري‪./‬‬
‫خصوصيات عند األطفال‬
‫الطريق الهوائي ‪AIRWAY‬‬
‫• يتميز الطريق الهوائي عند األطفال بعدة خاصيات ‪:‬‬
‫أ‪ -‬عند الوالدة يكون لسان المزمار قريبا ً من الجدار‬
‫الخلفي للبلعوم‪.‬‬
‫ب‪ -‬يكون حجم الفك السفلي صغيراً مع كبر نسبي في حجم‬
‫اللسان مما قد يتسبب في سد الطريق الهوائي عند‬
‫الطفل فاقد الوعي ‪.‬‬
‫ج‪ -‬يتميز التنفس عند الرضع حتى عمر ‪4‬أشهر بكونه أنفيا ً‬
‫وبوجود ضيق في الممر األنفي يشيع أكثر إنسداد‬
‫الطريق الهوائي عندهم‪.‬‬
‫• د‪ -‬كبر حجم الرأس مع تبارز القفا وقصر الرقبة مما‬
‫يؤدي لحدوث طي للرقبة عند اإلستلقاء الظهري‪.‬‬
‫• ه – تكون الحنجرة بوضع عال وامامي ولسان المزمار‬
‫بشكل ‪ u‬مع أحبال صوتية قصيرة‪.‬‬
‫• و‪ -‬عند األطفال تحت ‪8‬سنوات يتوضع اضيق جزء من‬
‫الحنجرة عند الغضروف الحلقي وتكون الحنجرة قمعية‬
‫الشكل ‪,‬أما عند األطفال األكبر والمراهقين تكون بشكل‬
‫أسطواني وأوسع جزء فيها هو فتحة المزمار‪.‬‬
‫عند التعامل مع الطريق الهوائي عند األطفال‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -1‬ال تجرى مناورات إخراج الجسم األجنبي عند األطفال‬
‫الصغار الذين يعانون من إنسداد جزئي ألنها قد تحوله إلنسداد‬
‫تام‪.‬‬
‫‪-2‬عند إدخال نصل منظار الحنجرة قد يكون التحكم باللسان‬
‫الكبير صعبا ً وقد تسبب زحزحته للخلف إنسداداً في الطريق‬
‫الهوائي ‪.‬‬
‫‪ -3‬الوضع الرأسي للحنجرة يسبب زاوية بين البلعوم الفموي‬
‫والمزمار وتكون الرؤية المباشرة للمزماربمنظار الحنجرة صعبة‬
‫واستخدام النصل المستقيم قد يسهلها‪.‬‬
‫‪-4‬يفضل إستخدام األنبوب بدون بالون عند التنبيب الرغامي‬
‫لألطفال تحت ‪8‬سنوات ويحدد حجمه قطر الغضروف الحلقي‬
‫لتجنب نقص تروية وأكسجة الغشاء المخاطي للحلق‪.‬‬
‫التنفس‪Breathing‬‬
‫• يكون التماس بين الهواء والحويصالت الرئوية صغيرا عند‬
‫الرضع (‪3‬م مربع) مقارنة مع الكبار(‪70‬م مربع)‪.‬د‪.‬‬
‫• يتغير معدل التنفس مع السن ‪/‬الجدول‪:/‬‬
‫•‬
‫العمر ‪/‬سنة‪ /‬معدل‬
‫التنفس‪/‬د‬
‫أقل من سنة ‪4 0- 30‬‬
‫‪30 – 24‬‬
‫‪5-2‬‬
‫‪24 - 20‬‬
‫‪12-5‬‬
‫أكثر من ‪20 -12 12‬‬
‫• يزداد معدل التنفس والجهد التنفسي المبذول في‬
‫حالة إنسداد الطريق الهوائي(الجزئي أو الكلي)‬
‫ولذلك فإن حركة جدار الصدر ال تعني سالمة‬
‫الطريق الهوائي‪.‬‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫عالمات العسرة التنفسية عند األطفال‪:‬‬
‫زيادة معدل التنفس‪.‬‬
‫رقص خنابتي األنف‬
‫استخدام العضالت المساعدة‪/‬السحب‪./‬‬
‫عالمة تمايل الرأس أثناء التنفس‪.‬‬
‫الطحة‪.‬‬
‫الزرقة ‪/‬عالمة غير دائمة‪./‬‬
‫آليات وطرق تأمين الطريق الهوائي وكفاية التنفس‬
‫• بحال الطفل الواعي يجب أن يظل بوضع مريح والمحافظة على جو هادئ‬
‫حوله ويجب تشجيع األهل على المكوث معه‪.‬‬
‫• بحال الطفل متدني الوعي يم تأمين الطريق الهوائي ب‪:‬‬
‫‪ -1‬مناورة إمالة الرأس ورفع الذقن‪.‬‬
‫‪ -2‬مناورة دفع الفك‪.‬‬
‫‪ -3‬سحب المفرزات ‪/ suction‬يجب أن ال يزيد ضغط الشفط عن ‪-80‬‬
‫‪130‬مم زفي الرضع‪./‬‬
‫‪ -4‬مجرى الهواء الفمي البلعومي ‪:‬يتم إختيار الحجم المناسب بالمسافة بين‬
‫القواطع األمامية إلى زاوية الفك السفلي‪.‬‬
‫‪-5‬مجرى الهواء األنفي البلعومي‪:‬اليتوفر عند األطفال صناعيا ً ويستخدم بدالً‬
‫عنه أنابيب رغامية يتم تقصيرها وأخذ الطول المناسب للمسافة بين طرف‬
‫األنف وزنمة األذن‪ ,‬ويكون قطره مماثل لقطر اإلصبع الصغير‬
‫للطفل‪.‬واليستخد عند مرضى الرضوض المتوقع وجود كسر قاعدة الجمجمة‬
‫لديهم‪.‬‬
‫تأمين األكسجة‬
‫‪ -1‬التدفق الحر ‪.‬‬
‫‪-2‬الشوكة‪/‬القثطرة‪ /‬األنفية ‪: Cannulae‬تؤمن ‪-40‬‬
‫‪%60‬أكسجة بجريان ‪3-1‬ل‪/‬د‪.‬‬
‫‪-3‬صندوق الرأس وخيمة األكسجين غير عمليين في‬
‫اإلنعاش‪.‬‬
‫‪ -4‬قناع األكسجين البسيط بدون كيس ‪:‬يوصل األكسجين‬
‫بتركيز ‪ %60‬بجريان ‪6‬ل‪/‬د‪.‬‬
‫‪-5‬قناع األكسجين المزود بخزان‪:‬يؤمن تركيز أكسجين حتى‬
‫‪%95‬أو أكثر بجريان ‪ 15-12‬ل‪/‬د‪.‬وهي الخيار األول‬
‫في إنعاش الطفل الذي يتنفس تلقائيا ً‪.‬‬
‫‪ -6‬تنفس الكيس والقناع ذو الصمام‪:‬تؤمن تركيز أكسجين ‪-50‬‬
‫‪%60‬في األكياس الغير مزودة بخزان‪ ,‬و‪ %98-85‬في األكياس‬
‫المزودة بخزان أكسجين‪.‬‬
‫‪ -7‬التنبيب الرغامي‪:‬يمكن أن يتم عبر الفم أو األنف ‪.‬‬
‫يعتبر التنبيب األنفي أكثر أمنا ً بحال كان من المتوقع أن تكون فترة‬
‫بقاء التنبيب طويلة‪.‬في حين يكون التنبيب الفموي أسرع‬
‫ومضاعفاته أقل لذلك فهو يفضل في حاالت اإلنعاش ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تفضل األنابيب بدون بالون لألطفال دون ‪8‬سنوات ‪.‬‬
‫تستعمل األنصال المستقيمة (‪ 0‬و ‪ )1‬عند الرضع <سنة‪.‬‬
‫تستعمل األنصال المنحنية (‪ 2-1-0‬للرضع واألطفال‪,‬‬
‫ورقم‪ 4-3‬للمراهقين)‪.‬‬
‫يتم إختيار طول النصل المناسب بشكل تقريبي حسب‬
‫المسافة بين زاوية الفم وغضروف الغدة الدرقية‪.‬‬
‫• يتوقف حجم انبوب التنبيب على القطر الداخلي بالمم‪:‬‬
‫ عند الوليد بتمام الحمل من‪ 3.5- 3‬مم‪.‬‬‫ عند الرضع <سنة ‪ 4.5 – 4‬مم‪.‬‬‫‪ -‬عند األطفال >سنة ‪ :‬العمر(سنوات)‪.4+ 4/‬‬
‫• يتم تقدير طول األنبوب الذي سيتم إدخاله في المكان‬
‫الصحيح في الرغامى حسب‪:‬‬
‫ الفموي‪ :‬العمر(سنوات)‪12 + 2/‬أو‬‫ثالثة أضعاف القطر الداخلي حتى عمر ‪12‬سنة‪.‬‬
‫‪ -‬األنفي ‪ :‬العمر(سنوات)‪.15 + 2/‬‬
‫• يجب اإلنتباه ألن التزيد محاوالت التنبيب عن ‪30‬ثا‬
‫ويجب وقف المحاولة عند ‪:‬‬
‫‪ -1‬نقص إشباع ‪.O2‬‬
‫‪ -2‬بطء القلب‪.‬‬
‫حيث يتم مساعدة المريض خاللها بالتهوية بالقناع والكيس‬
‫حتى تحسن المشعرات السابقة ومن ثم إعادة المحاولة‬
‫مرة أخرى‪.‬‬
‫الدوران ‪Circulation‬‬
‫• يجب في حالة الصدمة الغير معاوضة الحصول على‬
‫مدخل وعائي خالل مدة أقصاها ‪5‬د ‪.‬‬
‫• تتضمن المداخل الوعائية‪:‬‬
‫‪ -1‬الوريد المحيطي‪.‬‬
‫‪ -2‬الطريق عبر العظم‪.‬‬
‫‪ -3‬الوريد المركزي‪.‬‬
‫الوريد المحيطي‬
‫• يجب الحصول عليه بفترة التتجاوز ‪90‬ثانية أو بمعدل‬
‫‪3‬محاوالت‪.‬‬
‫• يتم إستعمال أكبر قياس للقثطرة الوريدية ممكن أن يتقبلها‬
‫الوريد‪.‬‬
‫• تفضل أوردة األطراف العلوية أو السفلية عموما ً ‪.‬‬
‫الطريق عبر العظم‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫يجرى بحال فشل محاوالت فتح وريد محيطي‪.‬‬
‫يعتبر الخيار األول في حاالت توقف القلب والتنفس والصدمة الغير معاوضة‬
‫وبخاصة عند األطفال أقل من ‪6‬سنوات‪.‬‬
‫يمكن إعطاء جميع انواع السوائل ومشتقات الدم واألدوية عبر هذا الطريق‪.‬‬
‫يتم اإلستمرار به حتى يتم تأمين وريد محيطي أو مركزي‪.‬‬
‫يتم ذلك باستعمال محاقن خاصة ذات مبذل وبمقاييس معينة‪:‬‬
‫ وليد حتى ‪6‬أشهر مقياس ‪.18‬‬‫ ‪ 18 – 6‬شهر مقياس ‪. 16‬‬‫‪ 18 > -‬شهر مقياس ‪.14‬‬
‫• األماكن التشريحية ‪:‬‬
‫‪ -1‬عند األطفال <‪6‬سنوات ‪:‬يتم ذلك في السطح األمامي‬
‫األنسي للظنبوب ‪3-2‬سم تحت الناتئ الظنبوبي‪.‬‬
‫‪ -2‬عند األطفال >‪6‬سنوات ‪ :‬يتم ذلك عند السطح األنسي‬
‫للظنبوب ‪3‬سم فوق الكعب األنسي‪.‬أو السطح الوحشي‬
‫للفخذ ‪3‬سم فوق النتوء الجانبي‪.‬‬
‫الوريد المركزي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫يحتاج لخبرة ‪.‬‬
‫يتم عادة في الوريد الفخذي(األكثرإستخداماًعند األطفال)‪.‬‬
‫يسمح بإدخال القثطرة دون تعطيل عملية اإلنعاش التنفسي‬
‫يتم من خالله قياس ضغط الدم الوريدي المركزي‪.‬‬
‫يسمح باإلعطاء السريع ألدوية اإلنعاش وتسريب سريع‬
‫ألحجام كبيرة من السوائل ‪.‬‬
‫يمكن إجراؤه في الوريد الوداجي الظاهر أو الوريد تحت‬
‫الترقوة‪.‬‬
‫العجز ‪DISABILITY‬‬
‫تختلف عالمات نقص التروية الدماغية باختالف شدة ومدة‬
‫األذى‪.‬‬
‫بحال تطور نقص أكسجة مفاجئ (مثل الالنظميات) قد تكون‬
‫العالمة األولى هي فقدان الوعي مع التشنج وتوسع‬
‫الحدقة‪.‬‬
‫اذا تقدم نقص التروية ببطء كما في الصدمة قد نالحظ‬
‫هياجاًوتململ مع فرط استثارة ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫يتم تقييم الحالة العصبية من خالل مقياس غالسكو ‪ ,‬أو‬
‫حسب النظام التالي ‪:AVPU‬‬
‫‪ :A‬التنبيه ‪.Alert‬‬
‫‪ :V‬االستجابة للصوت ‪.Voice‬‬
‫‪:P‬االستجابة لأللم ‪.Pain‬‬
‫‪:U‬فقد الوعي ‪.Unresponsive‬‬
‫مبادئ تدبير الصدمة‬
‫• يجب إجراء التقييم األولي لمريض الصدمة ومن خالله‬
‫التعرف على سبب الصدمة والتدبيرحسبه‪.‬‬
‫• بعد تأمين الطرق الهوائي وتقديم األكسجة الالزمة‬
‫والحصول على المدخل الوعائي يجب التأكد من أن هناك‬
‫قصور عضلة قلبية أم ال‪.‬‬
‫قصور قلب‬
‫عالج الالنظميات ‪+‬‬
‫استشارة قلبية‬
‫زوال الصدمة‬
‫نعم‬
‫‪cxr‬‬
‫•‪ECG‬‬
‫ال‬
‫مقويات‬
‫ورافعات الضغط‬
‫تحسن‬
‫عدم تحسن‬
‫تنبيب وتهوية آلية‬
‫‪10-5‬مل‪/‬كغ ببطء‪NS‬‬
‫بحال عدم وجود قصور قلب‬
‫صدمة‬
‫نقص حجم‬
‫صدمة توزيعية‬
‫صدمة انسدادية‬
‫صدمة نقص الحجم‬
‫• بحال وجود صدمة نزفية يتم إعطاء بلعات السوائل سوية‬
‫التوتر ريثما يتم تأمين الدم أو كريات حمراء مكثفة مع‬
‫مراقبة عالمات تحسن التروية أو تطور عالمات لقصور‬
‫القلب ‪.‬‬
‫• طلب إستشارة جراحية لضبط النزف‪.‬‬
‫• نقل دم عند توفره مباشر ًة‪.‬‬
‫• بحال عدم وجود صدمة نزفية‪:‬‬
‫ يتم إستمرار البلعات ‪80-60‬مل‪/‬كغ من المحلول‬‫الملحي ‪.‬‬
‫ تصحيح إضطراب الشوارد ‪.‬‬‫ تعويض الضياع في السوائل ‪.‬‬‫‪ -‬مراقبة عالمات قصور القلب ‪.‬‬
‫الصدمة التوزيعية‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بحال وجود إنتان دم نبدأ بالصادات الحيوية التخبرية مع البحث‬
‫عن مصدر اإلنتان وأخذ التحاليل المخبرية المناسبة بما فيها زرع‬
‫الدم ‪.‬‬
‫يتم اإلستمرار بالبلعات الوريدية ‪100-60‬مل‪/‬كغ لحين ظهور‬
‫عالمات التحسن أو عالمات لقصور القلب‪.‬‬
‫بحال عدم التحسن يجب البدء بالدوبامين ‪20-1‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د‪.‬‬
‫بحال عدم التحسن نبدأ باإلبينفرين‪5-0.01‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د ‪/‬بحال‬
‫الصدمة الباردة‪ /‬أو النورإيبنفرين‪1-0.2‬مكغ‪/‬كغ‪/‬د ‪ /‬في الصدمة‬
‫الحارة‪./‬‬
‫بحال عدم التحسن يعطى الهيدروكورتيزون‪.‬‬
‫الصدمة اإلنسدادية‬
‫عالج السبب‬
‫أسئلة‬
‫ً‬
‫شكرا إلصغائكم‬