كسور الورك HIP FRACTURES - Muayad Kadhim's WebSite
Download
Report
Transcript كسور الورك HIP FRACTURES - Muayad Kadhim's WebSite
كسور الورك
HIP FRACTURES
اعداد:وائل ديب سمرة
مقيم جراحة عظمية
كسور الورك با لتعريف :هي كسور النهاية القريبة للفخذ وتقسم الى خارج
المحفظة وداخل المحفظة وتصنف حسب الموقع التشريحي الى:
كسور المدورالصغيرواالكبيرالمفردة
كسور بين المدورين
كسور تحت المدورين
كسور عنق الفخذ
كسورالمدورالصغير:هو كسر انقالعي لمرتكز عضلة البسواس الحرقفية يحدث عادة قبل
سن ال 18والعالمة السريرية المميزة هي عدم القدرة على تحريك الفخذ بشكل فاعل عندما
يكون المريض بو ضعية الجلوس عالمة لودلوف( )ludlof
العالج محافظ ابقاء المريض في السرير لمدة اسبوعين بوضعية عطف الورك بدرجة 90مع
وسادات تحت الطرف السفلي
كسورالمدورالكبير:والية الكسر اما برض مباشر على المدور
او انقالعية بفعل العضالت المبعدة والمدورة للوحشي
العالج:محافظ جبس بوضعية تبعيد لمدة 6اسابيع
جراحي عندما تكون القطعة متبدلة واليمكن ردها
وترمم بخياطة سلكية
عندما يكون كسرالمدورالكبيرواضح جدا على الصورة الروتينية
عندهاقبل اتخاذ قراربالمعالجة المحافظة يجب نفي كسر بين
المدورين بCTاوMRI
تعريف :منطقة المدورين هي المنطقة الممتدة من الجزء
خارج المحفظة لعنق الفخذ الى حوالي 5سم اسفل المدور
الصغير
تحدث باعمارفوق65سنة برض بسيط وتحتاج لكي
تحدث عند الشباب لرض عالي الطاقة
النساء \الرجال =3
نسبة الوفيات %20-15
نسبة النخرة الجافة فيها قليلة جدا وتكاد تكون معدومة
الن كلتا قطعتي الكسر مرواة جيدا ومعظمها من العظم
االسفنجي وبالتالي عدم االندمال نادر
افضل ما تعالج بعد حوالي 24ساعة أي بعد استقرار
الحالة العامة للمريض
سريريا“:
قصر بالطرف +دوران خارجي
ورم دموي وكدمات حول الورك
تشنج عضلي ارتكاسي وعدم القدرة على التحريك
التصنيف
حسب بويد :
بويد:1خط الكسر يمتد على طول الخط بين المدورين من المدور
الكبير الى المدور الصغير الرد عادة سهل والنتائج مرضية
بويد:2كسر مفتت.خط الكسر االساسي يمتد على طول الخط بين
المدورين مع كسور متعددة في القشرالردعادة صعب بسبب
التفتت الموجود
يظهر خط الكسربشكل مخادع على الصورة االمامية الخلفية في
الخط بين المدورين كما في بويد1ولكن مع كسر اضافي في
المستوى التاجي والذي يمكن ان يرى على الصورة الجانبية
بويد:3هي كسور تحت مدورين بشكل اساسي .مع كسر يمتد عبر
النهاية القريبة للفخذ تماما اسفل المدور الصغير .مع تفتت
بدرجات مختلفة
ردها واختالطاتها صعبة اثناء الجراحة وفترة النقاهة
بويد:4هو كسر منطقة المدورين و النهاية القريبة للفخذ مع كسر
في مستويين على االقل احدهما في المستوى السهمي ومن
الصعوبة بمكان ان يرى في الصورة االمامية الخلفية .يجب ان
يجرى الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بالمستويين
لحسن الحظ معظم الكسور التي تحتاج لتدبير وتدبيرها صعب
(نمط 3و )4تشكل 3\1كسور بين المدورين حسب بويد
صنف ايفانس كسور بين المدورين الى ثابتة وغير ثابتة كما قسم
الكسور غير الثابتة الى كسور يمكن استعادة الثباتية فيها برد
تشريحي او قريب من التشريحي وكسور ال تستعاد فيها الثباتية
برد تشريحي
ايفانس :1خط الكسر يمتد لالعلى والخارج من المدور الصغير
ايفانس:2خط الكسر يمتد لالسفل والخارج من المدور الصغير
في ايفانس 2تميل هذة الكسور للتبدل انسيا نسبة لجسم الفخذ
بسبب قوى جر العضالت المقربة
المجموعة :A1كسر بسيط
جزئين
المجموعة :A2كسر يمتد
على مستويين او اكثر في
القشر االنسي
المجموعة :A3كسر يمتد
للقشر الوحشي للفخذ
المعالجة المحافظة
المعالجة المحافظة لمعالجة كسر بين المدورين غير
مستخدمة .سجلت حاالت للمراضة %34في المعالجة
المحافظة مقابل %17عولجت بشكل جراحي بالتثبيت
الداخلي
حاليا يترك خيار العالج المحافظ للمرضى غير
المستقرين او المرضى الذين لديهم مانع تخديري
المعالجة الجراحية
الهدف االساسي للمعالجة هي تثبيت جيد وقوي لقطع
الكسر
والتحريك المبكر
ألن معظم المرضى بكسور بين المدورين لديهم درجة
هامة من الترقق العظمي مع نوعية()qualityللعظم اقل
من المرغوب به لذا كان من الهام جدا ان توضع اداة
التثبيت الداخلي في جزء الراس والعنق حيث تكون (
العظم (qualityافضل ما يمكن.
وبناء عليه وضع نظام الترابيق (التحجبات)
نظام الترابيق (التحجبات)
ان توزع خطوط الترابيق يتبع خطوط الشدة
تتثخن الخطوط االتية من ال calcarو المارة علويا الى قبة حمل
الوزن في رأس الفخذ
خطوط اقل كثافة تمر من المنطقة السفلية للنقرة عبر الراس
والجزء العلوي للعنق الى المدور الكبير ومن ثم للقشر الوحشي
الصفيحة العمودية للعظم تمتد من المنطقة الخلفية االنسية لجسم
الفخذ تحت المدور الصغير وتتسع وحشيا باتجاه المدور الكبير
لتضيف قوة اضافية للعظم في عنق الفخذ خلفيا انسيا
ال calcarهي منطقة كثيفة وتخف الثخانة تدريجا باتجاه
الوحشي لذلك نوعية العظم تختلف من ربع الى اخر
نظام الترابيق (التحجبات)
وتبعا لكل ذلك ان نوعية العظم افضل ما تكون في
المنطقة الخلفية االنسية واضعف ما تكون في الوجه
االمامي العلوي
لذا موقع برغي الضغط يجب ان يكون مركزي –خلفي
سفلي
الرد
يفضل اجراء رد الكسر على طاولة االورتوبيديا وتحت
التنظير الشعاعي :شد مع تقريب خفيف ودوران داخلي
بسيط
ويتم التأكد من الرد على الصورة االمامية الخلفية بتماس
جيد للقشرة االنسية وتماس جيد للقشر الخلفي على
الصورة الجانبية
المدور الصغير هام في الرد ألنه يشكل الدعم االنسي
الخلفي
اذا كان هناك ضياع وتفتت بالقشر االنسي الخلفي عندها
ليس من الضروري اجراء الرد التشريحي %100انما
يجب الحصول على رد ثابت وذلك بإجراء:
الرد
خزع العظم المعترض ووضع الحافة القشرية االنسية من
القطعة القريبة ضمن قناة النقي ثم التثبيت DHSويدعى
هذا التكنيك ب Dimon-hugstone
او خزع مائل نحو االسفل واالنسي بزاوية 45اسفل
المدور الصغير ويدعى Sarmiento
عنا صر االستجدال المستخدمة لتدبير كسور بين
المدورين
هناك خطين رئيسين الستجدال كسور بين المدورين
بالتثبيت الداخلي هما
وسائل التثبيت خارج النقي :برغي الورك الضاغط
االنزالقي – compression hip screw
medoff sliding plateصفيحة ال L -Plateووسائل التثبيت ضمن النقي cephalomedullary :
nails with two screws , Condylocephalic
nails
ما بعد العالج
يسمح للمريض بالجلوس في كرسي في اليوم التالي
للجراحة
تبدأ التمارين الفاعلة
يعتمد حمل الوزن الجزئي على walkerعلى متانة
التثبيت الداخلي وعلى وضع المريض
يؤجل حمل الوزن بلمس الطرف حتى 6اسابيع في
الكسور غير الثابتة
كسور تحت المدورين
هي الكسور التي تحدث بين المدور الصغير وبرزخ الديافيز أي
3-2انش اسفل المدور الصغير
نسبتها % 34-10من كسور الورك
لها ذروتي حدوث 40-20وأكثر من 60
تحتاج لرض عالي الطاقة عند الشباب وبعد رض بسيط عند
الكهول بسب الترقق العظمي
نسبة الوفيات % 20,9-8,3
سريريا تشابه كسور بين المدورين
تحمل هذه الكسور نسبة عالية من عدم االندمال وفشل عناصر
االستجدال بسب قوى الجهد العالية المطبقة على هذه المنطقة
التصنيف
النمطين بويد 4-3من كسور بين المدورين
حسب تصنيف fieldingويناسب هذا التصنيف الكسور
المعترضة لمنطقة تحت المدورين :
النمط : 1كسر في مستوى المدور الصغير
النمط : 2كسر بين 5- 2,5سم اسفل المدور الصغير
النمط : 3كسر بين 7,5-5سم اسفل المدور الصغير
التصنيف
اما اذا كان الكسر مائال او مفتتا ويصيب اكثر من مستوى
فانه يصنف حسب seimsheimerوهو
النمط : 1كسر غير متبدل او تبدل اقل من 2مم
النمط : 2كسر قطعتين
1-2خط كسر معترض
2-2خط كسر حلزوني والمدور الصغيريتصل
مع القطعة القريبة
3-2خط كسر حلزوني والمدور الصغيريتصل
مع القطعة البعيدة
التصنيف
النمط : 3كسر ثالث قطع
1-3خط كسر حلزوني المدور الصغير جزء من
القطعة الثالثة
2-3خط كسر حلزوني القطعة الثالثة قطعة
butterfly fragment
النمط : 4كسر مفتت اربع قطع او اكثر
النمط : 5كسر بين وتحت مدورين
مع تطور مسامير اعادة البناء الحديثة (مسامير النقي ذات
الجيل الثاني second-generation
)intramedullary nails,اصبح تصنيف
Fielding and Seinsheimerاقل اهمية النه ال
تميز بينها باالعتماد على وسيلة االستجدال الواحدة فيها
جميعها
واقترح تصنيف يعتمد استمرارية المدور الصغير وامتداد
الكسر خلفيا على المدور الكبير شامال الحفيرة الكمثرية
وهما المتغيران االساسيان المؤثران في العالج
تصنيف Russell - Taylor
النمط :1الكسر ال يمتد الى الحفيرة الكمثرية
a -1خطوط الكسر والتفتت تمتد من اسفل المدور
الى برزخ الفخذ
b-1يمتد خط الكسر والتفتت المدور الصغير
والبرزخ
النمط : 2كسر يصل الى الحفيرة الكمثرية
a– 2كسر يمتد حتى المدور الصغير لكن دون
تفتت هام فيه
b -2كسر يمتد حتى المدور الصغير مع تفتت هام
فيه
Russell - Taylor تصنيف
تدبير كسور بين المدورين
هناك خطان رئيسيان لتدبير كسور بين المدورين
باالعتماد على تصنيف : Russell – Taylor
السفافيد المغلقة وذلك في كسور النمط االول أي سالمة
الحفيرة الكمثرية
و chsلمعالجة النمط الثاني
كسور عنق الفخذ
داخل المحفظة
تحدث برض غير مباشر كالسقوط والورك بحالة تبعيد
مما يؤدي الى اصطدام العنق بسقف الجوف الحقي
رض خفيف =عوامل مؤهبة
اقل من 60سنة الذكور اكثر – فوق ال 60االناث 3
اضعاف الذكور
سريريا
عجز وظيفي
تشوه دوران خارجي 40- 30درجة اقل من حالة
كسور خارج المحفظة
قصر بالطرف مع تبعيد
الم بالناحية المغبنية
وقد تغيب العالمات في الكسور المتشابكة
شعاعيا
وجود خط الكسر وموقعه
شكل الترابيق واتجاهها (مشعر غاردن )
مشعر غاردن :هو الزاوية مابين خطوط الترابيق االنسية
للرأس والقشر االنسي للفخذ وتعادل
على الصورة االمامية الخلفية 180-160
الجانبية 180
ÇÎÊÕÇÑ Åáì ýf038_016.lnk
تروية الرأس
تأتي من 3مجموعات
حلقة شريانية خارج المحفظة عند قاعدة عنق الفخذ
:وتتشكل خلفيا :بواسطة فرع كبير للشريان الفخذي
اماميا :من الشريان الفخذي
المنعكس االنسي
المنعكس الوحشي
الفروع العنقية الصاعدة من الحلقة الشريانية على سطح
العنق وفق مجموعات امامية –خلفية –وحشية –انسية
وأهمها الوحشية
شريان الرباط المدور
التصنيف
باول
خط الكسر يشكل مع خط األفق حوالي 30
خط الكسر يشكل مع خط األفق حوالي 50-30
خط الكسر يشكل مع خط األفق حوالي 90-70-50
الزاوية اكبر =االنذار اسوأ
باول
التصنيف
غاردن :1خط الكسر غير
كامل ميالن الراس باالتجاه
الخلفي الوحشي وهذا الكسر
يسمى impact fracture
غاردن : 2كسر كامل غير
متبدل
غاردن : 3كسر كامل ومتبدل
جزئياوتظل قطعتي الكسر
على اتصال مع بعضهما
غاردن : 4كسر كامل متبدل
كليا لكن تعيد ترابيق الرأس
تمحورها مع ترابيق الجوف
الحقي
1961
Classification
Garden
Classification
Garden I
Garden III
Garden IV
AO تصنيف
B1 :subcapital with
no or minimal
displacement
l
B3:displaced
subcapital
fractures
Classification
AO
Muller&Nazarian
Common universal language
1979
3 1
B2 3
31B23
Classification
Molé
Particular case
•rare
•Young patient
•Violent trauma
الرد
رد مفتوح
بداية مغلق :فشل بعد عدة مناورات
الرد المغلق :طريقة Lead better
عطف الورك 90والفخذ دوران داخلي
خفيف
اجراء شد على طول خط الفخذ
تبعيد مع المحافظة على الدوران الداخلي
بسط الطرف لالسفل
اختبار "“heel-palm
الرد
الرد المغلق Whitman :
جر و الطرف بالبسط
ثم يتبع بالدوران الداخلي و التبعيد
ثم تبعيد ودوران داخلي
يوضع المريض على طاولة الكسور وتربط القدم الطبيعية الى
صفيحة القدم ثم يربط الطرف المصاب من القدم الى الصفيحة
االخرى بوضع الدوران الخارجي ثم يجرى التبعيد 20درجة و
الطرف بالدوران الخارجي ثم يطبق شد كافي للحصول على طول
اكثر من الطبيعي بقليل ثم يجرى الدوران الداخلي حتى تصبح
الداغصة بالدوران الداخلي 30-20درجة
تقييم الرد
باألشعة على جهاز القوسي
على الصورة الجانبية يسمح بالتبدل القليل جدا
على الصورة االمامية الخلفية من الضروري انجاز الرد
التشريحي او العالقة الفحجية القليلة للرأس والعنق
حسب مشعر غاردن
التدبير
توقيت الجراحة
يجب ان تجرى الجراحة خالل 24ساعة طالما ذلك
ممكنا (الحالة الطبية للمريض تسمح بذلك )
التمديد (الهيكلي –الجلدي )غير مفيد في كسور داخل
المحفظة قبل العمل الجراحي
التدبير
للكسور غير المتبدلة (غاردن ) 2-1
تثبيت بالموقع
% 20تتبدل
اذا لم تجرى الجراحة
الخيارات :
براغي مقناة متعددة Multiple screw fixation
DHSوخصوصا لكسور قاعدة العنق حيث تعامل ككسور خارج
المحفظة
تبديل المفصل (Total hip -Bi-polar- Uni-polar
)arthroplasty
Treatment
Internal fixation :
Multiple screws:
Treatment of
choice
Treatment
Sliding hip
screw :
Optimal for
basicervical
fractures
Behave as:
Extr-acapsular
Uni-polar prosthesis
Austin-Moore
Thompson
Bi-polar prosthesis
االختالطات
اهمها:عدم االندمال –النخرة الالوعائية
عدم االندمال :تداخل السائل الزليلي في اندمال الكسر بما
يحويه من عوامل مثبطة للتشكل الوعائي
اعتماد االندمال على السمحاق الباطن فقط حيث ال يوجد
طبقة سمحاق خارجية
اضطراب التروية الدموية
عدم االندمال
%84
براغي اسفنجية4
Sliding hip screw → 64%
Garden I = 1%
Garden III – IV = 25%
Vertical fracture : 40% nonunion
Complication
Non union
Complication
Treatment of non-union :
In active patients : valgus osteotomy
االختالطات
النخرة الالوعائية :وتتعلق
درجة الرض االولي ومقدار تبدل الكسر
ارتفاع الضغط داخل المحفظة بسبب الورم الدموي ؟
الرد الفوري اللطيف والتثبيت الجيد
Complication
Avascular necrosis
Garden I
Post-operative
Late avascular necrosis
Complications
Loss of fixation :
Poor screw position
Complication
Protrusion of screws(AVN)
Stress
fracture
MoKazem.com
• هذه المحاضرة هي من سلسلة محاضرات تم إعدادها و تقديمها من قبل األطباء المقيمين
. بشار ميرعلي. تحت إشراف د,في شعبة الجراحة العظمية في مشفى دمشق
.• الموقع غير مسؤول عن األخطاء الواردة في هذه المحاضرة
• This lecture is one of a series of lectures were prepared and
presented by residents in the department of orthopedics in
Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali.
• This site is not responsible of any mistake may exist in this
lecture.
Dr. Muayad Kadhim
مؤيد كاظم.د