Transcript شلل الضفيرة العضدية الولادي

‫د‪ .‬عمّار ياسين منصور‬
‫مقدمة تارخيية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Smellie 1764‬وصف للمرة األولى شلل والدي ثنائي الجانب للطرف‬
‫العلوي‪ ،‬تراجع عفويا‪.‬‬
‫‪ Duchenne de Boulogne 1872‬استخدم للمرة األولى تعبير“ الشلل‬
‫الوالدي“ عند وصفه أربع حاالت لشلل الطرف العلوي ناجم عن‬
‫والدات عسرة‪.‬‬
‫‪ Danyau 1851‬استقصى للمرة األولى الضفيرة العضدية لمعرفة‬
‫سبب شلل الطرف العلوي التالي للوالدة فوجدها مستمرة لكنها مدماة‪.‬‬
‫‪ Erb 1877‬وصف شلل الضفيرة العضدية الوالدي العلوي( الرقبي ‪ 5‬و ‪.)6‬‬
‫‪ Duval and Guillain 1898‬درسا الزاوية بين الجذر العصبي و النخاع‬
‫الشوكي و أظهرا أنه عند الخفض الشديد للكتف تتعرض الجذور‬
‫الرقبية العلوية الخامس و السادس لشد شديد‪.‬‬
‫مقدمة تارخيية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Kennedy 1903‬أجرى للمرة األولى الجراحة اإلصالحية للضفيرة العضدية‬
‫( استئصال الورم العصبي و خياطة مباشرة للجذر) في ثالث حاالت و‬
‫بنتائج مقنعة برأيه‪.‬‬
‫‪ 1916‬أصبحت جراحة الضفيرة استطبابا شائعا‪.‬‬
‫‪ Lauwers 1930‬اقترح النقل العصبي لتفعيل الجذور المُقتلعة من منشئها‬
‫النخاعي‪ ،‬كما اقترح استعمال الطعوم العصبية‪.‬‬
‫بعدها و خالل ‪ 50‬عاما‪ ،‬قل االهتمام بجراحة الضفيرة العضدية‪ ،‬و ظهر من‬
‫شكك بالطبيعة الرضية لشلل الضفيرة و عزاها ألذية نخاعية أو خلقية والدية‬
‫)‪(Thomas- Ombredanne‬‬
‫تطور الجراحة المجهرية‪ ،‬و جراحة األذيات الرضية للضفيرة العضدية عند‬
‫الكبار‪ ،‬أعادا اإلهتمام بشلل الضفيرة العضدية الوالدي‪.‬‬
‫احلدوث‬
‫‪ ‬نسبة الحدوث هي ‪ 0.05‬إلى ‪. %0.145‬‬
‫‪ ‬لم تتغير نسبة الحدوث خالل العقود األخيرة رغم تطور أدوات و تقنيات‬
‫المراقبة للحمول و للوالدات على السواء‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة الطرف العلوي األيمن هي ضعف إصابة األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة ثنائية الجانب نادرة‪ ،‬ال تتعدى ‪ 1.5‬إلى ‪.%5‬‬
‫عوامل اخلطورة الوالدية‬
‫‪ ‬الوالدة األولى في المجيء القمي‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة الوزن أثناء الحمل >‪20‬كغ‪.‬‬
‫عوامل اخلطورة اجلنينية‬
‫‪ ‬في المجيء القمي‪ ،‬زيادة وزن الجنين >‪4‬كغ ( ‪.)%40‬‬
‫‪ ‬في المجيء القاعدي‪ ،‬خداجة الوليد‪.‬‬
‫عوامل اخلطورة عند املخاض‬
‫‪ ‬انحباس الكتف‪.‬‬
‫‪ ‬تأخر االندخال‪.‬‬
‫‪ ‬تأخر االتساع‪.‬‬
‫عوامل خطورة تشرحيية‬
‫‪ ‬الجذر العصبي الرقبي الثامن و الظهري األول‪:‬‬
‫ يغيب الرباط الخلفي العلوي الممتد بين الناتئ المعترض للفقرة‬‫األعلى و اللفافة الخارجية للعصب‪.‬‬
‫ يشكل فيهما الجذر العصبي و النخاع الشوكي زاوية منفرجة أكثر‬‫نسبيا من البقية (‪ 146‬درجة للظهري األول)‪.‬‬
‫بسبب األول تغيب الحماية التشريحية للجذر العصبي ضد اقتالعه من المنشأ‪.‬‬
‫و بسبب الثاني تقل مرونة الجذر و تحمله لقوة الشد المحوري عند فرط تبعيد الكتف‪.‬‬
‫عوامل خطورة تشرحيية‬
‫‪ ‬تقل كمية النسيج الضام في الجذور العصبية مقارنة مع كميتها في الحبال و‬
‫األعصاب المحيطية‪.‬‬
‫السبب الذي يجعل الجذور العصبية أكثر عرضة لألذية من الحبال العصبية و‬
‫األعصاب المحيطية‬
‫التشريح الوصفي‬
‫‪ ‬الجذور العصبية الرقبية ( ‪ ،)8 ،7 ،6 ،5‬و الجذر العصبي الظهري األول‬
‫تجتمع لتشكل الضفيرة العضدية‪.‬‬
‫‪ ‬الجذر الرقبي الرابع يساهم في التشكيل في ‪ %65‬من الحاالت؛ و تدعى‬
‫الضفيرة عندها بالـ ‪.prefixed plexus‬‬
‫‪ ‬الجذر الظهري الثاني يساهم في عملية التأليف في ‪ %35‬من الحاالت؛ و‬
‫تدعى الضفيرة عندها بالـ ‪.postfixed plexus‬‬
‫التشريح الوصفي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫يلتقي الجذران ‪ C5‬و ‪ C6‬ليشكال الحبل األولي العلوي‪.‬‬
‫يشكل الجذر ‪ C7‬بمفرده الحبل األولي المتوسط‪.‬‬
‫يشكل الجذران ‪ C8, D1‬الحبل األولي السفلي‪.‬‬
‫تنقسم الحبال العصبية األولية إلى فرعين أمامي و خلفي‪.‬‬
‫تلتقي الفروع الخلفية لتشكل الحبل الثانوي الخلفي‪.‬‬
‫يلتقي الفرعان األماميان للحبلين العلوي و المتوسط ليشكال الحبل الثانوي‬
‫األمامي‪ -‬الخارجي‪.‬‬
‫يستمر اإلنقسام األمامي للحبل األولي السفلي ليشكل الحبل الثانوي األمامي‪-‬‬
‫الداخلي‪.‬‬
‫التشريح الكالسيكي للضفيرة‬
‫العضدية‬
‫في ‪ %66‬من الحاالت حسب دراسة‬
‫‪Bonnel‬‬
‫التشريح الوصفي‬
‫‪ %24 ‬من الحاالت يتشكل الحبل الثانوي األمامي‪ -‬الخارجي من اإلنقسام‬
‫األمامي للحبل األولي العلوي‪ .‬بينما يتشكل الحبل األمامي‪ -‬الداخلي من‬
‫اجتماع االنقسامين األماميين للحبلين المتوسط و السفلي‪.‬‬
‫‪ %10 ‬من الحاالت يساهم اإلنقسام األمامي للحبل المتوسط في تشكيل كال‬
‫الحبلين الثانويين األماميين الداخلي و الخارجي‪.‬‬
‫دراسة تشريحية لـ‬
‫‪Bonnel‬‬
‫الفروع اإلنتهائية للضفرية العضدية‬
‫‪ ‬الحبل الثانوي الخلفي‪ :‬العصب الكعبري ( للعضلة ثالثية الرؤوس العضدية‪،‬‬
‫عضالت المسكن الخلفي و الوحشي للساعد)‪ ،‬و العصب اإلبطي ( للعضلة‬
‫الدالية‪ ،‬المدورة الصغيرة)‪.‬‬
‫‪ ‬الحبل الثانوي األمامي‪ -‬الخارجي‪ :‬العصب العضلي الجلدي( للعضلة ثنائية‬
‫الرؤوس العضدية‪ ،‬العضدية األمامية‪ ،‬الغرابية العضدية)‪ ،‬الجذر الوحشي‬
‫للعصب المتوسط‪.‬‬
‫‪ ‬الحبل الثانوي األمامي‪ -‬الداخلي‪ :‬العصب العضدي الجلدي األنسي‪ ،‬العصب‬
‫الساعدي الجلدي األنسي‪ ،‬العصب الزندي‪ ،‬الجذر األنسي للعصب المتوسط‪.‬‬
‫الفروع اجلانبية للضفرية العضدية‬
‫‪ ‬الفروع األمامية و تنشأ من الحبال األولية و الحبلين الثانويين األماميين‬
‫الداخلي و الخارجي؛ و هي‪ :‬عصب العضلة تحت الترقوة‪ ،‬عصب العضلة‬
‫الصدرية األنسي و الوحشي‪.‬‬
‫‪ ‬الفروع الخلفية و تنشأ من الحبال األولية و الحبل الثانوي الخلفي؛ و هي‪:‬‬
‫العصب الصدري الطويل‪ ،‬العصب الكتفي الظهري‪ ،‬العصب فوق الكتف‪،‬‬
‫العصب تحت الكتف‪ ،‬العصب الصدري الظهري‪.‬‬
‫االتصاالت اجلانبية للضفرية العضدية مع جماوراهتا‬
‫‪ ‬مع الضفيرة الرقبية عبر‪:‬‬
‫أوال‪ :‬فرع صادر من الجذر الرقبي الرابع يندمج مع الجذر الرقبي‬
‫الخامس‪.‬‬
‫حدوث‬
‫منمايفسر‬
‫ثانيا‪ :‬عصب الحجاب الحاجز قد يأخذ فرعاو هو‬
‫الرقبي‬
‫الجذر‬
‫متالزمة كلود‪ -‬برنارد‪-‬‬
‫الخامس‪.‬‬
‫هورنر عند اقتالع الجذر‬
‫يلتقي و‬
‫‪ ‬مع األعصاب الظهرية عبر فرع عضدي من الظهري‬
‫األول و‪/‬أو‬
‫الرقبي الثامن‬
‫الظهري األول‪.‬‬
‫الظهريان الثاني و الثالث‪.‬‬
‫‪ ‬مع الجهاز الودي عبر طريقين‪:‬‬
‫ مباشر‪ :‬فروع مباشرة بينهما‪.‬‬‫‪ -‬غير مباشر عبر العصب الفقري و من ثم العقدة النجمية‪.‬‬
‫التشريح الوظيفي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قد تشترك عدة جذور عصبية في تحريك عضلة هدف؛ كلما ازداد عدد‬
‫الجذور المشاركة ق ّل احتمال شلل العضلة‪.‬‬
‫يقل احتمال شلل العضالت المعتمدة على الجذور السفلية؛ إحصائيا احتمال‬
‫أذية الجذور السفلية أقل من العلوية‪.‬‬
‫عند إصابة الجذرين الرقبيين الخامس و السادس‪ ،‬يغيب فعل التبعيد في‬
‫الكتف الموافق‪ ،‬كذلك دورانه الخارجي‪.‬‬
‫بالمقابل‪ ،‬يبقى فعل التقريب في الكتف و دورانه الداخلي ببقاء الجذر‬
‫الظهري األول سليما ( حتى عند أذية الجذور الرقبية جميعها)‪.‬‬
‫ُتصاب العضلة ثنائية الرؤوس العضدية بإصابة ‪ .C5, C6‬من الممكن‬
‫التعويض عنها جزئيا بفعل العضلة العضدية الكعبرية ( ‪.)C7,C8‬‬
‫التشريح الوظيفي‬
‫‪ ‬عادة‪ ،‬يُحفظ العطف الفاعل للمعصم عند سالمة الجذر الظهري األول‪.‬‬
‫‪ ‬في أحيان قليلة‪ ،‬يبقى البسط الفاعل للمعصم ( المعتمد أساسا على ‪C7,‬‬
‫‪ )C8‬محفوظا عند سالمة الـ ‪.D1‬‬
‫الفيزيولوجيا املرضية‬
‫عند الشد المحوري على عصب‪ ،‬نجد خمسة أشكال لألذية العصبية‪:‬‬
‫‪ ‬الخبل العصبي ( ‪ :)neuropraxie‬تبقى بنية العصب مصانة‪ .‬وعودة‬
‫الوظيفة تامة و سريعة‪.‬‬
‫‪ ‬انقطاع المحور العصبي ( ‪ )axonotmesis‬ضمن غمده‪ :‬التجدد العصبي‬
‫العفوي دون عقابيل وظيفية هو القاعدة‪.‬‬
‫‪ ‬انقطاع العصب ضمن لفافته الخارجية الـ ‪ :epineurium‬التجدد العصبي‬
‫غير كامل مع أخطاء مهمه قي التوجه ( تعصيب عضالت متعاكسة في‬
‫الوقت نفسه)‪.‬‬
‫‪ ‬انقطاع العصب الكامل (‪ :)neurotmesis‬ال مجال لعودة التعصيب‬
‫العفوي‪.‬‬
‫الفيزيولوجيا املرضية‬
‫‪ ‬االنقالع العصبي ‪ :‬وفيه ينقلع الجذر العصبي من منشئه من النخاع الشوكي‪.‬‬
‫ُتشاهد العقدة الشوكية خارج الثقبة بين الفقرات‪ .‬األذية شديدة و ال عودة‬
‫للتعصيب العفوي‪.‬‬
‫اآللية اإلمراضية‬
‫‪ ‬مهما يكن نوع المجيء‪ ،‬تحدث أذية الضفيرة العضدية بقوة شد محورية‬
‫تمارس على عناصرها ( على الجذور العصبية غالبا) و ذلك بشد الرأس‬
‫أو الكتف‪ ،‬و كذلك عند سحب الطفل من طرفه العلوي المتقدم للمجيء‪.‬‬
‫‪ ‬عند شد الرأس أو الكتف( في المجيء القمي أو المقعدي بالترتيب)‪ :‬تزداد‬
‫المسافة بين الذقن و الكتف بصورة عنيفة‪ ،‬و تكون األذية بتمطيط أو اقتالع‬
‫الجذور العصبية العلوية‪ ،‬وقد تمتد إلى الجذور السفلية وفقا لقوة الشد‪.‬‬
‫‪ ‬عند شد الطرف العلوي‪ :‬بسبب تجاوز عامل مرونة الجذور العصبية تحدث‬
‫أذية اقتالعية للجذور السفلية ( مجيء قمّي متقدم بالطرف العلوي‪ ،‬في‬
‫الوالدات القيصرية عند سحب الطفل من طرفه العلوي)‪.‬‬
‫في المجيء القمي‬
‫‪‬شد عنيف للرأس يُحدث تمطيطا للـ ‪ .C5, C6‬و‬
‫النتيجة خبل عصبي للجذور العلوية‪ .‬و سريريا شلل‬
‫التبعيد و الدوران الخارجي في الكتف و شلل الثني‬
‫في المرفق‪ .‬و التوقعات تميل نحو شفاء سريع و‬
‫كامل دون عقابيل‪.‬‬
‫‪‬شد أكثر عنفا ( > ‪20‬كغ) للرأس يُحدث تمزقا‬
‫خارج الثقبة بين الفقرات للـ ‪ .C5, C6‬سريريا‬
‫كالسابق‪ .‬لكن مستقبل الطرف قاتما هنا‪ .‬قد يترافق و‬
‫تمططا في الجذور العصبية السفلية‪ ،‬مضيفا للصورة‬
‫السريرية السابقة شلال عابرا في المعصم و اليد‪.‬‬
‫‪‬العنف األشد يقلع ‪ C7‬و من ثم ‪ C8‬و قد يمتد إلى‬
‫‪ .D1‬الشلل تام في الطرف العلوي و احتمال الشفاء‬
‫العفوي معدوم‪.‬‬
‫‪‬إصابة ‪ D1‬و الفرع الواصل بينه و بين العقدة‬
‫النجمية مسؤول عن ظاهرة كلود‪ -‬ببرنارد‪ -‬هورنر‬
‫في الجهة نفسها( هبوط الجفن‪ ،‬تضيّق الحدقة‪ ،‬غؤور‬
‫العين) ‪.‬‬
‫‪‬قد يتقدم المجيء الرأسي بالطرف العلوي‪ .‬شد‬
‫الطرف العلوي قد يقلع الجذور العصبية السفلية فقط‬
‫(‪ .)D1 ،C8‬و النتيجة شلل المعصم و اليد بينما‬
‫الكتف و المرفق وظيفيان ( ‪Klumpke-‬‬
‫‪.)Dejerine‬‬
‫في المجيء المقعدي‬
‫‪‬الشد المطبق على الكتفين و العمود‬
‫الرقبي في وضعية فرط البسط يتسبب‬
‫بانقالع الجذور الرقبية العلوية ( ‪C5,‬‬
‫‪ ،)C6‬و أحيانا ‪.C7‬‬
‫‪‬هذا النمط من الوالدة يمكن أن يترافق‬
‫و موت ظاهري للوليد( الوليد مثبّط‪،‬‬
‫أبغار< ‪ )4‬بسبب نقص أكسجته مما‬
‫يعني رخاوة عضلية معممة تؤهب لهكذا‬
‫أذية‪ .‬في هذه الحالة قد تكون األذية ثنائية‬
‫الجانب‪.‬‬
‫الصورة السريرية عند املولود حديثا‬
‫‪ ‬يكون الطرف العلوي المصاب رخوا ومؤلما‪.‬‬
‫‪ ‬تغيب الحركات العفوية في الطرف المصاب‪.‬‬
‫‪ ‬عدم تناظر الكتلة العضلية بين الطرف المصاب و الطرف السليم الذي يأخذ‬
‫‪،‬أي الطرف السليم‪ ،‬وضعية الثني العفوي الطبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬مدى الحركة المنفعلة في مفاصل الطرف المصاب طبيعية‪.‬‬
‫الصورة السريرية عند الطفل الكرب سنا‬
‫‪ ‬يأخذ الطرف العلوي المصاب وضعية التقريب و الدوران الداخلي‪.‬‬
‫‪ ‬قد يأخذ المرفق وضعية الثني‪ ،‬والساعد وضعية االستلقاء؛ وذلك للسببين‬
‫التاليين‪:‬‬
‫‪ -1‬تليّف العضلة ثنائية الرؤوس العضدية مما يؤدي إلى تقاصرها و بالتالي‬
‫إلى ثني المرفق و استلقاء الساعد‪.‬‬
‫‪ -2‬أثناء إعادة التأهيل الفيزيائي يتم التركيز على ثني المرفق أكثر مما‬
‫ينبغي مما يُضعف العضلة ثالثية الرؤوس العضدية الباسطة للمرفق‪.‬‬
‫‪ ‬يقل مدى الحركة المنفعلة في الطرف المصاب مع النمو بسبب تغيرات‬
‫تشريحية طارئة على بنية المفصل نفسه‪.‬‬
‫شلل إرب‪ -‬دوشن‬
‫)‪(Erb- Duchenne‬‬
‫إصابة الجذور الرقبية العلوية اليمنى‬
‫(‪ )C5, C6‬عند طفل َ‬
‫وزن ‪ 6‬كغ عند‬
‫الوالدة‪ .‬نجد مقارنة مع الطرف السليم ما‬
‫يلي‪:‬‬
‫‪‬غياب الحركات العفوية‪.‬‬
‫‪‬تثبت الطرف في وضعية التقريب و‬
‫الدوران الداخلي‪.‬‬
‫‪‬شلل الثني في المرفق‪.‬‬
‫‪‬اليد و المعصم وظيفيان ‪.‬‬
‫شلل تام للجذور العصبية الرقبية‬
‫( ‪)C5, C6, C7, C8‬‬
‫‪‬غياب التبعيد الفاعل في الكتف و كذلك دورانه‬
‫للخارج‪.‬‬
‫‪‬غياب الثني الفاعل في المرفق ( شلل العضلة‬
‫ثنائية الرؤوس العضدية)‪.‬‬
‫‪‬غياب البسط الفاعل في المعصم و أصابع اليد‪.‬‬
‫‪‬يبقى الثني الفاعل في المعصم و األصابع‬
‫محفوظا‪.‬‬
‫شلل تام للضفيرة العضدية مع‬
‫متالزمة كلود‪ -‬برنارد‪ -‬هورنر‬
‫الطرف العلوي المصاب‪ :‬رخو‪ ،‬ال توجد‬
‫حركة في المعصم و اليد‪ ،‬غياب تام للحس‪،‬‬
‫األصابع مقفلة‪.‬‬
‫يجب نفي وجود شلل‬
‫العصبي الرقبي الثامن‬
‫العصب عند‬
‫الجذركل‬
‫انقالع في‬
‫الحجابي‬
‫(‪ )C8‬أو الظهري األول (‪ ،) D1‬و إصابة‬
‫بسيطة العقدة النجمية‪ ،‬تحدث‬
‫الوصلة الودية مع‬
‫مرة؛ بصورة‬
‫متالزمة كلود‪ -‬برنارد‪ -‬هورنر في نفس‬
‫جهة اإلصابة‪:‬‬
‫بالتنظير‬
‫للصدر‪ ،‬و‬
‫‪‬هبوط الجفن‪.‬‬
‫االشتباه‪.‬‬
‫الشعاعي عند‬
‫‪‬تضيّق الحدقة‪.‬‬
‫‪‬غؤور العين‪.‬‬
‫الفحص الفيزيائي‬
‫حتى عمر ‪ 6‬أشهر‪ ،‬يعتمد الفحص السريري على ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬شد محوري للعضلة و مراقبة تقلص العضلة االنعكاسي‬
‫( ‪.)myotatic reflex‬‬
‫‪ ‬تنبيه القطاع الجلدي فوق العضلة و مراقبة ردود األفعال‪.‬‬
‫‪ ‬تحسّس تقلص العضلة الدالية أثناء سقوط الطرف‪.‬‬
‫‪ُ ‬تعطى كل عضلة قيمة من ‪ 0‬إلى ‪ 3‬وفق التالي‪:‬‬
‫‪ -0‬غياب تام للتقلص العضلي‪،‬‬
‫‪ -1‬تقلص عضلي مجسوس‪ ،‬لكن دون تحريك المفصل الهدف‪،‬‬
‫‪ -2‬حركة تامة في المفصل الهدف مع غياب الجاذبية األرضية‪ ،‬أو غير كاملة ضد الجاذبية‪،‬‬
‫‪ -3‬حركة تامة في المفصل ضد الجاذبية‪.‬‬
‫عند األطفال األكبر سنا‪ ،‬يمكن أن نضيف القيمتين التاليتين‪:‬‬
‫‪ -4‬حركة تامة في المفصل ضد مقاومة‪،‬‬
‫‪ -5‬حركة طبيعية مماثلة لحركة المفصل الموافق في الطرف السليم‪.‬‬
‫املتممة‬
‫الفحوص‬
‫ّ‬
‫‪ ‬تخطيط األعصاب الكهربائي‪ :‬اختبار مؤلم‪ ،‬نتائجه غير منسجمة و واقع‬
‫الحال في الطرف المفحوص‪ ،‬وبدون أية قيمة إنذاريه‪ .‬تتأتى أهميته فقط‬
‫عند غياب أية إشارة إيجابية لعودة التعصيب في القطاعات المدروسة‪.‬‬
‫‪ ‬الدراسة العصبية الشعاعية ( ‪ :)MRI‬هو الخيار الشعاعي األفضل لتحقيق‬
‫غايتين اثنتين؛‬
‫أوال‪ :‬تحديد مستوى أو مستويات األذية العصبية‪،‬‬
‫ثانيا‪ :‬تحديد نوع األذية الجذرية ( قطع أو انقالع)‪.‬‬
‫التطور العفوي لشلل الضفرية الوالدي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫يبدأ التجدد العصبي مباشرة بعد وقوع األذية‪ .‬و يستمر إلى ‪ 3-2‬سنوات‪.‬‬
‫لذلك ال نتكلم عن جراحة ثانوية إال بعد ركود عملية التجدد العصبي‪.‬‬
‫حسب نوع األذية و شدتها‪ ،‬قد يكون التجدد العصبي سيئا و يفرض ضرورة‬
‫االستكشاف الجراحي للضفيرة و التطعيم العصبي مباشرة ( ‪ 6-5‬أشهر)‪.‬‬
‫يأخذ الكتف وضعية معيبة في التقريب و الدوران الداخلي‪ .‬تكون ردودة في‬
‫البداية لكنها سرعان ما تتثبت‪ .‬ينكمش وتر العضلة تحت الكتف و يتبدل‬
‫شكل رأس العضد‪ ،‬كما يتبدل شكليا الجوف العنابي‪.‬‬
‫يأخذ المرفق وضعية الثني تحت تأثير العضلة ثنائية الرؤوس العضدية‬
‫المتليفة و المتقاصرة‪.‬‬
‫و للسبب السابق أيضا‪ ،‬يستلقي الساعد‪.‬‬
‫التطور العفوي لشلل الضفرية الوالدي‬
‫‪ ‬غياب وظيفة الطرف لها انعكاسها السلبي على نموّ ه؛ أقل وضوحا في‬
‫الشلول القريبة ( ‪ ،)C5- C6‬هامة في الشلول الكاملة‪ ،‬خصوصا عند غياب‬
‫وظيفة اليد‪.‬‬
‫‪ ‬يتبدل حس اللمس من طفل آلخر‪ ،‬غالبا مؤلم‪ .‬كما يتبدل اإلحساس الحروري‬
‫أيضا‪.‬‬
‫‪ ‬نشاهد دائما تبدالت نمائية في الطرف المصاب (فرط تعرّ ق الجلد‪ ،‬تكسر‬
‫األظافر)‪.‬‬
‫العالج‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫التثبيت لمدة ‪ 4-3‬أسابيع‪.‬‬
‫العالج الفيزيائي‪.‬‬
‫المعالجة الجراحية األولية ( كشف الضفيرة العضدية‪ ،‬طعوم عصبية‪.)...،‬‬
‫المعالجة الجراحية الثانوية ( نقل عضلي‪-‬وتري‪ ،‬خزع عظم تدويري‪. )...،‬‬
‫التثبيت‬
‫‪ ‬خالل األسابيع الثالثة األولى‪ ،‬يُوضع الطرف العلوي المصاب على وشاح‬
‫( الطرف في وضعية الدوران الداخلي‪ ،‬المرفق مالصق للجذع‪ ،‬الساعد‬
‫على الصدر)‪.‬‬
‫يُمنع وضع الطرف المصاب في وضعية التبعيد و الدوران‬
‫الخارجي للكتف ( وضعية السالم) لألسباب التالية‪:‬‬
‫‪ .A‬تتسبب بأذية تمطيط إضافية للضفيرة العضدية‪،‬‬
‫‪ .B‬تمنع عملية اإلندمال الطبيعية للجرح العصبي‪،‬‬
‫‪ .C‬تتسبب بألم إضافي يُضاف إلى ألم األذية األساسي‪.‬‬
‫املعاجلة الفيزيائية‬
‫‪ ‬الهدف‪ :‬الحفاظ على مدى حركة طبيعي في مفاصل الطرف المصاب؛ لمنع‬
‫التبدالت الثانوية في المفصل‪ ،‬و للوقاية من الوضعيات المعيبة‪.‬‬
‫‪ ‬يُر ّكز العالج الفيزيائي على النقاط التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬التحريك المنفعل‪،‬‬
‫‪ -2‬التحريك الفاعل‪،‬‬
‫‪ -3‬العالج باألجهزة ( ‪ )orthese‬للمحافظة على الوضعية الصحيحة‬
‫للطرف‪،‬‬
‫‪ -4‬الـ ‪.Ergotherpy‬‬
‫التحريك املنفعل‬
‫‪ ‬الهدف‪ :‬الحفاظ على السطوح االنزالقية للعضالت و السفق( اللفافات)‬
‫العضلية‪ ،‬و الحفاظ على مرونة المفاصل‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب‪ :‬األلم و التمطيط الزائد للعضالت و األوتار‪.‬‬
‫‪ ‬التركيز‪ :‬على تبعيد الكتف‪ ،‬الثني‪ ،‬البسط‪ ،‬الدوران الخارجي ( المرفق‬
‫مالصق للجذع لتمطيط وتر العضلة تحت الكتف)‪.‬‬
‫‪ ‬التركيز‪ :‬على ثني المرفق‪ ،‬بسط الرسغ‪ ،‬ثني األصابع‪.‬‬
‫التحريك الفاعل‬
‫‪ ‬الهدف‪ :‬تقوية العضالت‪ ،‬إنضاج الوحدات العصبية‪-‬الحركية‪.‬‬
‫‪ ‬البدء‪ :‬عند ظهور العالمات األولى لعودة التعصيب‪.‬‬
‫‪ ‬التركيز‪ :‬على العضلة الدالية‪ ،‬عضالت الكفة المدورة ( الدوران الخارجي‬
‫خصوصا)‪ ،‬العضالت العاطفة للمرفق‪ ،‬العضالت االستلقائية للساعد‪،‬‬
‫العضالت الباسطة للمعصم و الباسطة لإلبهام‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام الطرفين العلويين معا في بعض األلعاب البسيطة ( اللعب ببالون‪ ،‬و‬
‫تحقيقا للتناغم و التكامل بين عمل‬
‫تغليف جسم ما‪ ،‬باستخدام كلتا اليدين)‬
‫‪Electrotherapy‬‬
‫للتمثيل القشري لهذه‬
‫ترسيخا‬
‫الطرف‪ ،‬و‬
‫الكهربائية في‬
‫التياراتالمختلفة‬
‫العضلية‬
‫المرافق‬
‫الضمور العضلي‬
‫للوقاية من‬
‫المجموعاتاستخدام‬
‫األعمال‪ .‬لغياب التعصيب مهمة صعبة عند األطفال‪ .‬مما يقلل من استطباباتها‬
‫في هذه العينة العمرية‪.‬‬
‫العالج باألجهزة‬
‫‪ ‬الهدف‪ :‬تجنب و‪/‬أو عالج الوضعات المعيبة للطرف المصاب أو لجزء منه‪.‬‬
‫‪ ‬التركيز‪ :‬منع التقفع بوضعية الدوران الداخلي لمفصل الكتف‪.‬‬
‫التثبيت في وضعية التبعيد ‪ ˚90‬و الدوران الخارجي ‪˚90‬‬
‫لمفصل الكتف يتسبب في تليف و انكماش العضلة فوق الشوك‪.‬‬
‫لذلك‪ ،‬حُ ذفت من الممارسة الطبية‪ .‬و الصحيح‪ ،‬تثبيت لوح الكتف‬
‫على األضالع‪ ،‬المرفق جانب الجذع و الكتف في الدوران‬
‫الخارجي‪. ˚90‬‬
‫‪Ergotherpy‬‬
‫‪ ‬الهدف‪ :‬استخدام مجمل الطرف العلوي المصاب في إنجاز بعض األفعال‬
‫الهادفة‪ُ .‬تحدد األهداف وفقا للتطور الروحي الحركي للطفل‪.‬‬
‫العالج اجلراحي‬
‫(األويل)‬
‫‪ ‬االستطبابات‪:‬‬
‫‪ -1‬األذية الكاملة للضفيرة العضدية مع متالزمة كلود‪ -‬برنارد‪-‬هورنر‪.‬‬
‫‪ -2‬األذية االقتالعية للجذور العصبية‪.‬‬
‫‪ -3‬عدم تحسن العطف في المرفق ( ثنائية الرؤوس العضدية < ‪ )M3‬بعد ‪5-4‬‬
‫أشهر من المتابعة‪.‬‬
‫‪ ‬التوقيت‪ :‬خالل األشهر الستة األولى من الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬أنواعها‪:‬‬
‫‪ -1‬كشف الضفيرة العضدية كامال لتحديد مستوى األذية و نوعها‪،‬‬
‫‪ -2‬استئصال الورم العصبي‪،‬‬
‫‪ -3‬طعم عصبي‪،‬‬
‫‪ -4‬نقل عصبي ( األعصاب الوربية ‪ 4-3-2‬إلى العصب العضلي الجلدي‪ ،‬الفرع‬
‫السفلي للعصب الشوكي اإلضافي إلى العصب فوق الكتف‪.)...،‬‬
‫نتائج اجلراحة األولية‬
‫‪ ‬تبدأ تباشيرها ببين ‪ 12-6‬شهرا بعد العمل الجراحي‪ ،‬و يستمر التحسن لـ‪-2‬‬
‫‪ 3‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬بعدها‪ ،‬في ‪ %50‬من الحاالت‪ ،‬قد نلمس ضعفا ما في هذه العضلة أو تلك‪،‬‬
‫في هذه الوظيفة أو تلك‪ .‬إتمام المهمة‪ ،‬يكون بالجراحة الثانوية‪.‬‬
‫‪ ‬النتائج ممتازة في أذيات الـ ‪ ،C5, C6‬وكذلك في أذيات الـ ‪.C5, C6, C7‬‬
‫‪ ‬في األذيات التامة للضفيرة العضدية النتائج أقل جودة‪ .‬و تعتمد أساسا على‬
‫الحالة الحسية‪ -‬الحركية لليد‪.‬‬
‫‪ ‬إذا و ّفر الرضّ الوالدي الجذر العصبي الظهري األول‪ ،‬تكون وظيفة‬
‫الطرف جيدة بشكل مثير للدهشة‪.‬‬
‫العالج اجلراحي‬
‫( الثانوي)‬
‫‪ ‬االستطبابات‪:‬‬
‫‪ -1‬عودة غير كاملة للتعصيب‪ ،‬عفويا أو بعد الجراحة‪ .‬سواء ظهر ذلك في عدم‬
‫ّ‬
‫التوزع الطبوغرافي لعودة التعصيب‪ ،‬أو نقصا في القوة العضلية المكتسبة‪.‬‬
‫تجانس‬
‫‪ -2‬تصحيح بعض الوضعيات المعيبة للطرف (تقفع الكتف في التقريب و الدوران‬
‫الداخلي‪ ،‬استلقاء الساعد‪.)...،‬‬
‫‪ ‬التوقيت‪:‬‬
‫‪ -1‬أحيانا‪ ،‬خالل السنة األولى من الحياة (النقل الوتري لدعم بسط المعصم)‪،‬‬
‫‪ -2‬غالبا‪ ،‬بين ‪ 2‬و ‪ 4‬سنوات من الحياة ( تحرير أمامي لمفصل الكتف‪ ,‬نقل وتر‬
‫المتسعة الظهرية لدعم الدوران الخارجي للكتف‪.)...،‬‬
‫‪ -3‬بعد الـ‪ 6‬سنوات‪ ،‬في بعض العمليات التي يتتطلب فيها التأهيل تعاونا من الطفل‬
‫( كما في الطعوم العضلية الوترية الحرة)‪.‬‬
‫‪ -4‬بعد الـ ‪ 10‬سنوات‪ ،‬تضيق االستطبابات الجراحية إال عن خزع عظم مدوّ ر‪.‬‬
‫مناذج عن اجلراحة الثانوية‬
‫يف الكتف‬
‫‪ ‬تفعيل الدوران الخارجي للكتف بنقل وتر العضلة المتسعة الظهرية إلى وتر‬
‫العضلة تحت الشوك‪.‬‬
‫‪ ‬تفعيل التبعيد بنقل وتر العضلة شبه المنحرفة‪ ،‬الجزء القحفي منها‪ ،‬إلى وتر‬
‫العضلة فوق الشوك‪ .‬ال ُتستخدم كثيرا ألسباب جمالية و كذلك وظيفية‪.‬‬
‫يُشترط لعمليات النقل الوتري‪:‬‬
‫‪ (1‬سالمة العضالت المستخدمة‪،‬‬
‫‪ (2‬مرونة المفاصل الهدف‪.‬‬
‫مناذج عن اجلراحة الثانوية‬
‫يف املرفق‬
‫‪ ‬استخدام المتسعة الظهرية لتفعيل الثني في المرفق‪.‬‬
‫‪ ‬نقل العضلة الصدرية الصغرى لتقوية فعل الثني في المرفق ( ثنائية‬
‫الرؤوس العضدية ضعيفة)‪.‬‬
‫‪ ‬نقل مرتكز الوتر المشترك للعضالت القابضة للمعصم و األصابع على‬
‫العضد باتجاه األعلى لتعزيز فعل الثني في المرفق( ‪.)Steindler‬‬
‫‪ ‬نقل المرتكز البعيد للعضلة ثنائية الرؤوس العضدية باالتجاه الوحشي‬
‫لتخفيف فعلها الباسط للساعد( يُشترط لها مرونة الحركة المنفعلة في الكب و‬
‫االستلقاء‪.).‬‬
‫‪ ‬نقل العضلة الرشيقة في الفخذ لتفعيل الثني في المرفق( طعم عضلي حر)‪.‬‬
‫مناذج عن اجلراحة الثانوية‬
‫يف اليد‬
‫‪ ‬نقل وتر العضلة الكابة المدوّ رة‪ ،‬عاطفة الرسغ الزندية أو عاطفة الرسغ‬
‫الكعبرية لتفعيل بسط المعصم و األصابع‪.‬‬
‫‪ ‬يستخدم البعض األوتار القابضة السطحية لألصابع أو الراحية الطويلة‬
‫لتفعيل البسط في المعصم و األصابع‪.‬‬
‫اجلراحة التلطيفية‬
‫‪ ‬خزع العضد المدوّ ر لتحسين الدوران الخارجي للكتف‪.‬‬
‫‪ ‬خزع الكعبرة المدوّ ر لتصحيح الوضعية المعيبة للساعد المتثبت في وضعية‬
‫االستلقاء‪.‬‬
‫‪ ‬إيثاق الكتف النهائي‪ :‬عدم ثبات الكتف المؤلم‪ ،‬المرفق و اليد وظيفيان‪،‬‬
‫العضلتان المسننة األمامية و الشبه منحرفة ≥ ‪.M4‬‬
‫‪ ‬إيثاق المعصم النهائي‪ :‬آخر الحلول لتعزيز عمل األوتار الباسطة و القابضة‬
‫لألصابع‪ ،‬و لتقوية فعل اإلسناد و الدعم في اليد‪.‬‬
‫اخلالصة‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫الطرائق العالجية السابقة مكملة لبعضها البعض‪ ،‬و تسمح في ‪ %75‬من الحاالت‬
‫بحركة جيدة للطرف العلوي‪.‬‬
‫يجب التركيز على دور الفريق الطبي(طبيب العالج الفيزيائي‪ ،‬جرّ اح الضفيرة‬
‫العضدية) في متابعة األطفال المصابين‪ .‬كما يجب إشراك األهل في وضع‬
‫استراتيجيات المعالجة‪.‬‬
‫ضرورة تثبيت الطرف المصاب لـ‪ 4-3‬أسابيع بعد الوالدة‪ ،‬المرفق إلى جانب‬
‫الجذع و الكتف في وضعية الدوران الداخلي‪ ،‬الساعد أمام الصدر‪.‬‬
‫توجيه األهل لضرورة عدم شد الطرف أثناء مناورات التنظيف و اإللباس‪.‬‬
‫طريقة التثبيت القديمة؛ الكتف في الدوران الخارجي و التبعيد( وضعية السالم)‪،‬‬
‫مؤذية للضفيرة العضدية و يجب االمتناع عنها‪.‬‬
‫يبدأ البحث الجدي في استطبابات الجراحة اعتبارا من الشهر الثالث بعد الوالدة‪.‬‬
‫شكرا الهتمامكم‬