Transcript retrosternal goiter

‫أي نسيج درقي يمتد بشكل واضح خلف القص‬
‫أحيانا تحت الترقوة (تين)‬
‫أو أي نسيج درقي متواجد ضمن حدود جوف الصدر‬
‫كل الحاالت السابقة تصنف كدرق غاطسة‬
‫تشكل السلع الدرقية متعددة العقد والغدومات‬
‫السليمة ‪%90‬من السلع الدرقية سواء كانت‬
‫رقبية أم ممتدة للعنق‬
‫تحمل الدرق الغاطس خطر واضح للتسرطن ولكن‬
‫في ثلث السرطانات المكتشفة كانت عبارة عن‬
‫بؤر مجهرية ليست بذات أهمية سريرية‬
‫في أخر مراجعة لألدب الطبي تبلغ نسبة التسرطن‬
‫في الدرق الغاطس ‪%12_2‬‬
‫التختلف أنماط وتوزع السرطان في الدرق الغاطس‬
‫عنها في الدرق طبيعية التوضع‬
‫‪ ‬معظم حاالت الدرق الغاطس تنشأ في العنق‬
‫وتشكل ‪ %10‬من توضع الدرق عند البشر‬
‫‪ ‬يلعب الضغط ضمن الصدر السلبي وحركات البلع‬
‫والتنفس دورا في جذب الدرق لداخل جوف الصدر‬
‫‪ ‬تقسم الدرق الغاطسة ل الممتدة بشكل بسيط‬
‫خلف القص(‪)%80‬والممتدة جزئيا ضمن جوف‬
‫الصدر (‪)%15‬سواء كانت متوسطة أو شديدة‬
‫واألورام الدرقية المعزولة ضمن جوف‬
‫الصدر(الهاجرة)(حوالي ‪)%1‬‬
‫‪ ‬وضع شيلدز عدة معايير لهذا المصطلح وهي‪:‬‬
‫‪ ‬النسيج الدرقي منفصل بالكامل عن الغدة في‬
‫العنق‬
‫‪ ‬التروية الدموية من أوعية تنشأ ضمن جوف الصدر‬
‫‪ ‬يجب أن تكون الدرق العنقية طبيعية أو غائبة‬
‫بالكامل‬
‫‪ ‬التوجد عملية استئصال سابقة للدرق‬
‫‪ ‬التوجد خباثة درقية سابقة أو حالية‬
‫‪ ‬التوجد حدثية مرضية مشابهة في الدرق العنقية‬
‫النمط‪:1‬ويمثل الدرق المنصفية األمامية‪.‬‬
‫النمط ‪:2‬ويمثل الدرق الخلفية(الرغامى واألوعية الكبيرة‬
‫والعصب الراجع األيمن)‬
‫النمط ‪A2‬ويمثل امتداد للدرق في نفس جهة‬
‫المنشأ‪.‬‬
‫النمط‪B2‬ويمثل امتداد في نفس جهة المنشأ‪.‬‬
‫ويقسم ل‪1‬ويمثل امتداد خلف كل من الرغامى والمريء‪.‬‬
‫و‪2‬ويمثل االمتداد بين الرغامى والمريء‪.‬‬
‫النمط ‪:3‬ويمثل السلعة المعزولة فعال ضمن جوف الصدر‪.‬‬
‫غالبا ما تكون تروية الدرق الغاطس من العنق‪.‬‬
‫معظم الحاالت تظهر بسن األربعين‪.‬‬
‫نسبة إصابة النساء أربع مرات إصابة الرجال‪.‬‬
‫‪%30-15‬من الحاالت العرضية‪.‬‬
‫تشمل األعراض حس االنضغاط والزلة التنفسية‬
‫وتظاهرات انضغاط الطرق الهوائية (صرير‪-‬الوزير)‬
‫وعسرة البلع ومظاهر انضغاط األجوف العلوي وبحة‬
‫الصوت‪.‬‬
‫الفحص السريري قد يكون طبيعي وقد نشعر بكتلة‬
‫عنقية أو انحراف الرغامى‬
‫عدم نسيان فحص العقد اللمفاوية الرقبية‪.‬‬
‫معظم مرضى الدرق الغاطسة يكونون بحالة سواء‬
‫درقي‪.‬‬
‫إجراء تنظير الحنجرة عند وجود مظاهر إلصابة العصب‬
‫الحنجري الراجع حتمي قبل الجراحة‬
‫يعد التصوير الطبقي المحوري الوسيلة التشخيصية‬
‫األهم في الدرق الغاطس‪.‬‬
‫تشمل المظاهر التي توحي بتشخيص الدرق‬
‫الغاطس ‪:‬تمادي الكتلة المنصفية مع الغدة‬
‫العنقية‪-‬الحواف واضحة الحدود‪-‬نمط التكلسات‬
‫ضمن الكتلة‪-‬عدم تجانس الكتلة‪-‬المناطق ناقصة‬
‫الكثافة‪-‬زيادة التباين مع العضالت المجاورة بعد‬
‫حقن اليود_االنزياح الوصفي الوحشي والخلفي‬
‫ألوعية المنصف العلوي مع إحاطة األوعية العضدية‬
‫الرأسية للكتلة من الجانبين‬
‫مقطع طبقي محوري‬
‫الصورة الشعاعية البسيطة‬
‫الرنين المغناطيسي‬
‫األيكو‬
‫الومضان‪:‬وخاصة للكتل المعزولة في الصدر‬
‫دراسات ابتالع مادة ظليلة‬
‫وظائف الدرق‪:‬وتجرى بشكل روتيني قبل الجراحة‬
‫الرشافة باإلبرة‪:FNA‬غير ضروري إال إذا كانت نتيجتها ستغير‬
‫التدبير‬
‫وظائف الرئة‪:‬كانت غير طبيعية عند ‪%30‬من المرضى‬
‫بتظاهرات تنفسية‬
‫منظار الحنجرة غير المباشر‪:‬غير روتيني ولكنه حتمي عند‬
‫كل مريض لديه قصة بحة صوت أو شك بوظيفة الحبل‬
‫الصوتي‬
‫العالج باليود المشع‪:‬ليس الخيار األول في تدبير‬
‫الدرق الغاطس ويحتفظ به كخيار أخير مع إدراك‬
‫مخاطره الحادة(انضغاط الطرق الهوائية)‬
‫مثبطات الدرق‪:‬غير فعالة وطويلة األمد وكثيرة‬
‫األختالطات‬
‫التعاون التام بين المخدر والجراح‬
‫االستعداد أثناء بدء التخدير الحتمال التدبير الجراحي‬
‫للطريق الهوائي‬
‫تنظير الحنجرة قبل الجراحة‬
‫التنبيب بمساعدة المنظار الليفي‬
‫التنبيب األنفي الرغامي بالصحو خيار جيد‬
‫ويعد الخيار األفضل واألسرع تخفيفا ألعراض االنضغاط‬
‫من المفضل إجراء استئصال درق تام بالجانبين‬
‫البدء بشق عنقي وفي حال االضطرار يجرى شق‬
‫عمودي من منتصف الشق العنقي لألسفل مع‬
‫إجراء خزع قص جزئي أو تام‬
‫الكشف الجيد والسيطرة على التروية الدموية اآلتية‬
‫من العنق مع كشف العصبين الحنجريين والغدد‬
‫جارات الدرق‬
‫‪ ‬الوفيات‪:‬في معظم الدراسات التوجد وفيات ‪.‬‬
‫‪ ‬النكس‪:‬قد يحدث بعد ‪30‬سنة ويتعلق باألجراء‬
‫الجراحي (استئصال تام بالجانبين –تحت تام ثنائي‬
‫–تام وحيد الجانب)‬
‫ويبلغ ‪%10‬في االستئصال التام بالجانبين‪.‬‬
‫إصابة العصب الراجع‪:‬تبلغ أقل من ‪ %6‬بالكشف‬
‫الجيد باليد الخبيرة للعصب الراجع‬
‫ذكر سوء وظيفة عابر للحبل الصوتي ‪%27‬‬
‫قصور جارات الدرق‪:‬بسبب أذية مباشرة أو تأذي التروية‬
‫الدموية‬
‫القصور مع نقص كلس الدم قد يكون دائم أو عابر‬
‫التدبير‬
‫تلين الرغامى‪:‬نادرة الحدوث تحدث غالبا في الدرق‬
‫الملتفة حول الرغامى‬
‫التدبير‬
‫النزف‬
‫الورم الدموي‬
‫الريح الصدرية‬
‫في الفترة من ‪ 2005‬وحتى اآلن وفي عدة مشافي‬
‫داخل وخارج القطر العربي السوري راجعني ‪23‬‬
‫مريض(‪7‬ذكور و‪ 16‬إناث)‬
‫تراوحت أعمارهم بين ‪ 35‬سنة و‪ 69‬سنة بمتوسط‬
‫‪ 41‬سنة‬
‫تظاهرات انضغاط طرق تنفسية وأعراض تنفسية ‪20‬‬
‫مريض‬
‫تظاهرات فرط نشاط الدرق ‪ 5‬مرضى‬
‫تظاهرات انضغاط أجوف علوي ‪2‬مريض‬
‫محول من طبيب (العرضي)‪3‬مرضى‬
‫جميع المرضى أجري لهم صور بسيطة للعنق‬
‫بالوضعين والصدر‬
‫أجري‪CT‬للصدر والعنق لكل المرضى لمرة على األقل‬
‫أجري رنين مغناطيس لمريضين‬
‫أجري ‪TSH‬و‪T3‬لكل المرضى‬
‫تم التحضير الدوائي من قبل طبيب غدد صم عند‪9‬‬
‫مرضى‬
‫تم استئصال الدرق الغاطسة كاملة عن طريق‬
‫الشق العنقي مع رفع مستوى الشق حوالي‬
‫‪2‬سم عند ‪ 20‬مريض‬
‫احتجت في ‪ 3‬حاالت إلجراء شق عمودي من منتصف‬
‫الشق العنقي مع إجراء خزع قص جزئي حتى زاوية‬
‫لويس‬
‫تراوحت مدة العمل الجراحي بين ساعة وساعتين‬
‫ونصف بمتوسط ساعة ونصف‬
‫استخدمنا أنبوب تخدير محلزن في كل الحاالت‬
‫اضطررنا في ‪ 4‬حاالت للتنبيب بمساعدة المنظار الليفي‬
‫تم كشف العصب الحنجري بشكل روتيني‬
‫تم التسليخ ضمن المحفظة في معظم الحاالت‬
‫تراوحت مدة البقاء بالمشفى بين يوم وخمسة أيام‬
‫بمتوسط‪1,5‬يوم‬
‫‪ ‬سلعة درقية متعددة العقد ‪ 11‬حالة‬
‫‪ 9‬حاالت‬
‫‪ ‬ورم درقي غدي (أدينوما)‬
‫‪2‬حالة‬
‫‪ ‬سرطان درقي جريبي‬
‫‪1‬حالة‬
‫‪ ‬سرطان درقي حليمي‬
‫روسفلكس ‪ 1‬غ قبل الجراحة بساعة وبعد ‪ 12‬ساعة‬
‫إعطاء روتيني غلكونات الكالسيوم بعد العمل‬
‫الجراحي ب‪ 8‬ساعات‬
‫متابعة روتينية لمدة عشرة أيام بحبوب كالسيوم‬
‫‪+‬فيتامين ‪D‬‬
‫‪.1‬سجلت بحة صوت عابرة عند مريضة واحدة‬
‫تراجعت خالل أسبوعين‬
‫‪.2‬حدث ورم مصلي عند مريضة بعد أسبوع من‬
‫الجراحة وتم التعامل معه بشكل محافظ(رشف‬
‫باألبرة مع ضماد ضاغط) تراجع خالل أسبوع‬
‫‪.3‬إعادة الجراحة (تجريف عنق وظيفي )بعد شهرين‬
‫لمريضة السرطان الدرقي الجريبي‬
‫(ظهور نقائل عقدية بعد تطبيق المعالجة الورمية‬
‫بشهر)‬
‫‪ ‬الدرق الغاطس من الحاالت الشائعة التي تواجه‬
‫جراح الصدر وتشكل ‪%10‬من الدرق‬
‫‪ ‬غالبا ما تكون الحالة سليمة نسجيا‬
‫‪ ‬غالبا ما يكون المرضى بحالة سواء درقي‬
‫‪ ‬التدبير جراحي عند التشخيص والحاجة لتجريب‬
‫العالجات األخرى إال في حال وجود مضاد‬
‫استطباب للجراحة‬
‫‪ ‬يتم التشخيص بشكل وافي بالطبقي المحوري‬
‫‪ ‬يمكن في معظم الحاالت تدبير الدرق الغاطس من‬
‫خالل الشق الرقبي ونادرا ما يحتاج التدبير لخزع‬
‫قص جزئي أو كامل‬
‫‪ ‬يمكن استخدام بعض التقنيات التي تساعد أثناء‬
‫تدبير الدرق الغاطس (استخدام قثطرة فولي‪-‬‬
‫التفتيت ضمن المحفظة مع الرشف بالسكشن‪-‬‬
‫التعليق بالخياطة والتحرير اإلصبعي)‬
‫ويعود استخدام هذه الطرق لخبرة الجراح وتقديره‬
‫للحالة التي يدبرها‬
‫‪ ‬الكشف الروتيني للعصبين الحنجريين السفليين‬
‫‪ ‬ذكر في بعض المراجع جعل الشق الرقبي‬
‫بمستوى أعلى ب‪2‬سم لتسهيل المناورة‬
‫‪ ‬ساعدت التقنيات الحديثة(جهاز تحديد‬
‫العصب_الليغاشور‪-‬األلترسيشن)في تقليل نسبة‬
‫األختالطات واختصار وقت الجراحة‬
‫‪ ‬أتمنى المشاركة في قاعدة بيانات تشمل أكثر‬
‫من مركز في قطرنا الحبيب ليصار النجاز دراسة‬
‫أشمل وأوفى وأكثر مصداقية يمكن االستفادة‬
‫منها في التخطيط الصحي وقابلة للنشر في‬
‫الدوريات العالمية‬
‫‪[email protected]‬‬