monoarthritis
Download
Report
Transcript monoarthritis
االصابات أحادية المفصل
االصابات أحادية المفصل
بزل المفصل غالبا ً ضروري
التهاب المفصل العدوائي septic
التهاب المفصل بالبللورات
األمراضااللتهابية الجهازية التي قد تبدأ بالتهاب أحادي
لمفصل مثل التهاب المفاصل في الصدفية أو التهاب المفاصل
االرتكاسي أو الروماتويدي أو في سياق الذئبة الحمامية
الجهازية.
اصابات ال التهابة تحدث اصابة احادية المفصل
الفصال العظمي osteoarthritis
تدمي المفصل
hemarthrosis
األورام السليمة والخبيثة
الكسور
النخرة العظمية osteonecrosis
االصابات قليلة المفاصل
االصابات قليلة المفاصل
اعتالالت المفاصل والفقار :
التهاب الفقار المقسط
التهاب المفاصل االرتكاسي و داء رايتر
التهاب المفاصل و الفقار الصدافي
التهاب المفاصل والفقار المرافق اللتهاب الكولون القرحي
وداء كرون
االصابات عديدة المفاصل
االصابات عديدة المفاصل
-
ألم ,تورم ,احمرار ويبوسة صباحية ،أعراض عامة
هاجرة migratory
جمعية أو مضافة additive
-
التناظر
االصابات عديدة المفاصل
الحمات الراشحة parvovirus B 19
الداء الروماتويدي rheumatoid arthritis RA
الصداف
الذئبة الحمامية الجهازية
sٍystemic lupus erythematosus SLE
أمراض دفينة لها تظاهرات مفصلية
الداء الروماتويدي
Rheumatoid arthritis RA
معايير تشخيص الداء الروماتويدي
-1يبوسة صباحاً تدوم ساعة حىت
قمة التحسن .
-2التهاب ( تورم يف األنسجة
الرخوة أو انصباب ) يف ثالث
مفاصل أو أكثر مالحظ من قبل
الطبيب .
-3التهاب مفاصل اليدين.
-4التهاب مفاصل متناظر .
معايير تشخيص الداء الروماتويدي
-5عقد رثيانية
معايير تشخيص الداء الرثياني
.
-6اجيابية العامل الرثياين .
-7تبدالت شعاعية وصفية للداء الرثياين على صورة اليدين و
الرسغني( ,نقص تكلس صريح حول املفاصل أو تآكالت )
يفرتض هذا التصنيف وجود الداء الرثياين اذا توافرت 4معايري
على األقل
Rheumatoid arthritis
المظاهر الخارج مفصلية
ظـاهرة ريـنو
ظـاهرة ريـنو
بدئية
سن البدء باكر
أعراض أخف
غياب أعراض مرض
نسيج ضام
أوعية سوية بتنظير
الشعيرات
ثانوية
ترقي عدد النوبات
وزيادة شدتها
أعراض أخرى
شذوذات وعائية
بتنظير الشعيرات
ظـاهرة ريـنو الثانوية
أ -أمراض النسيج الضام
صالبة اجللد املنتشرة أو احملدودةالذأب احلمامي اجلهازي التهاب العضالتالداء الرثياين-متالزمة داء النسيج الضام املختلط
ظـاهرة ريـنو
ب– الرضوض
األعمال املرتافقة باهتزاز -استعمال العكازات
ج– متالزمة خمرج الصدر
-ضلع رقبية
ضلع رقبية
ظـاهرة ريـنو
د -آفات وعائية
صمة خثارتصلب الشراينيداء برغر التهاب األوعية اخلثري الساد-
ظـاهرة ريـنو
هـ – أدوية و مسوم
حاصرات بيتامركبات األرغوث مانعات احلمل الفمويةالبليومايسني-الكلور العديد الفنيل
األوعية الدموية سوية
ظـاهرة ريـنو
و – فرط لزوجة الدم
التدخني امحرار الدمالغلوبولينات البردية
-حثول اخلاليا املصورية
معالجة ظـاهرة ريـنو
أيقاف التدخين
تجنب البرد و الشدة النفسية
حاصرات أقنية الكالسيوم (النيفيديبين المديد):موسع وعائي ,لها
تأثيرات مضادةللصفيحات وللخثار
موسعات وعائية أخرى حاصرات مستقبالت الخميرة المثبطة
لألنجيوتنسين,لوسارتان,
حاصرات الودي برازوسين
جرعات صغيرة من األسبيرين
بينتوكسي فيلين
معالجة ظـاهرة ريـنو
مثبطات اعادة قبط السيروتونين فلوكسيتين
نيترات موضعية
مثبطات 5فوسفودي استراز سيلدينافيل
مضاهيات البروستاسيكلينومضادات
مستقبالت االندوثيلين
خزع الودي االصبعي(ألم شديد)
إصابة الجهاز التنفسي
انصباب الجنب
تليف رئوي خاللي.
ارتفاع توتر رئوي .
عقد رئوية وحيدة أو متعددة ،تتكهف أحيانا ً.
ذات رئة خاللية.
التهاب أوعية رئوية .
إصابة في الطرق الهوائية الصغيرة . Bronchiolitis Obliterans
انصباب الجنب
تليف رئوي خاللي
التليف الرئوي
الجهاز القلبي الوعائي
التامور
العضلة القلبية
الشغاف يقود إلى إصابة دسامية ( تاجي -أبهري )
األوعية اإلكليلية .التهاب أو تصلب عصيدي
اضطراب في النقل األذيني البطيني .
إصابة األبهر بارتشاح حبيبومي .
التهاب األوعية الرثياني
التهاب األوعية الرثياني
إصابة العين
التهاب الصلبة
التهاب ما فوق الصلبة
تلين الصلبة الثاقب ، Scleromalacia Perforance
متالزمة الجفاف . Sicca syndrome
التهاب الصلبة الثاقب
متالزمة الجفاف
اإلصابة العصبية
التهاب عصب حسي
متناظر
التهاب العصب الوحيد
المتعدد
يجب أن تفرق اإلصابة العصبية
بالتهاب األوعية عن إصابة
األعصاب باالنضغاط (
متالزمة نفق الرسغ ،انضغاط
النخاع بالخلع الجزئي للمفصل
الفهقي الفائقي ) ،
إصابة الكلية
الداء النشواني
التأثيرات الجانبية لألدوية ( النخر الحليمي بالفيناستسن ،
اعتالل الكلية الغشائي بالذهب و البنسالمين التهاب الكلية
الخاللي بالمسكنات ومضادات االلتهابية الإلستروئيدية
الفحوص المخبرية (الغيرنوعية):
ارتفاع سرعة التثفل
فقر د م
تزداد الكريات البيض و الصفيحات
يزداد عيار البروتين االرتكاسي C
الفحوص المخبرية النوعية
-
العامل الرثياين
املتممة
السائل املفصلي-.ناقص اللزوجة -تزداد فيه الكريات البيض
تنخفض املتممة - C3ينقص السكر.
العامل الروماتويدي
اجيابيا وبعيارات منخفضة يف االصحاء
–أمراض النسيج الضام
–االصابات الطفيلية
–اجلرثومية
–الفريوسية
–آفات االلتهابية املزمنة
– بفرط الغلوبولينات.
الداء الروماتويدي
عامل
محرض
استجابة
HLAمناعية
استعداد
وراثي
االستعداد الوراثي
4-1أضعاف في أقارب المصابين بالداء الرثياني إيجابي
المصل من الدرجة األولى
التوائم
دراسات التوائم في الداء الروماتويدي
االليالت المرافقة للداء الرئياني
عوامل محرضة
الهورمونات المؤنثة
التدخين
عوامل في المصاب ذاته ( أهمها في الوقت الحاضرايبيتوبات
(حوا تم ) ببتيدية منزوعة األمين تتعرف عليها أضداد ال
CCPوهي موجودة في كثير من بروتينات المسند
ان وجود هذه األضداد يدل على فقد التحمل المناعي
للتعديالت (السيترولينية ) التالية للترجمة محيطيا على
ااألغلب
الزليل في الداء الرومانويدي
زيادة عدد طبقات
ارتشاح بالوحيدات في
الطبقة تحت البطانة NK ,
DC , B , T
تبارز امتدادات الزليل الى
جوف المفصل ( السبل
) Panus
تكاثر في األوعية
Absence of Signal 2
T Cell
APC
TCR
MHC
Tolerance
Clonal Anergy or Deletion
Signal 1 + Signal 2
CD28
T Cell
B7
APC
TCR
MHC
cytokines
Activation
تنظيم الخاليا التائية المساعدة
Roles of RANK, RANKL, and Osteoprotegerin in Osteoclast Differentiation and Function
Tolar, J. et al. N Engl J Med 2004;351:2839-2849
السيتوكينات في الداء الروماتويدي
ل كل سيتوكين أكثر من تأثير واحد
اليوجد مرحلة التهابية تعتمد على سيتوكين واحد
تفعيل عديدات النوى
تلتهم البالعم و عديدات النوى هذه المعقدات مما يفعل عديدات النوى
و يقود إلى :
تحرير األنظيمات اليحلولية ( اليستاز -كوالجيناز-
البروتياز المحايدة ) .
ظهور مشتقات أوكسيجينية متوسطة فعالة مثل فوق أكسيد
األوكسجين
هذه المواد تخرب األنسجة المجاورة و تهيئها لفعل
البروتياز و قد يكون ذلك بإشباع مثبطات البروتياز .
املعاجلة
–
إن األهداف األساسية يف عالج الداء الروماتويدي هي :
ختفيف األمل .تأخري ترقي اإلصابة .-احملافظة على أو إعادة القدرة الوظيفية
املعاجلة
المعالجة باتجاه هدف
الهدف هو الهجوع أو فعالية قليلة
الضبط الحازم
المعالجة الباكرة
3.2-2.6
Enter clinical data to calculate the Disease Activity Score
DAS28 Calculator v1.1-beta
by Alfons & Michiel
Clinical variable
Value
tender joint count (0-28)
28
swollen joint count (0-28)
28
ESR (mm/hr)
100
VAS general health patient (mm)
100
CRP mg/liter
DAS28
9.07
DASCRP
5.594862
عالمات سوء اإلنذار
البدء المخاتل
العمر المتقدم
الجنس األنثوي
العقد الرثيانية
عالمات سوء اإلنذار
شدة فقر الدم و زيادة الصفيحات
ارتفاع عيار العامل الرثياني وCCP
ارتفاع عيار الـ C.R.P
إيجابية HLADR 4
ظهور التآكالت على األشعة
مضادات اإللتهاب الالستيروئيدية .
تحسن هذه األدوية األعراض االلتهابية ،و تسكن األلم ،و
تخفض الحرارة
ال تغير من سير المرض
تختلف االستجابة لها من مريض آلخر،
تحتاج إلى 5-3أضعاف حياة النصف لتصل الى مستوى
عالجي
األدوية املضادة لاللتهاب غري الستريوئيدية
التأثريات اجلانبية
–
–
–
–
األلم المعدي.
التهاب املعدة النزيف.
تفعيل القرحات اهلاجعة أو نزفها.
إحداث قرحة جديدة.
األدوية املضادة لاللتهاب غري الستريوئيدية
التأثريات اجلانبية
–
–
–
–
–
حتريض نوبة ربو يف املستعدين
متنع التصاق الصفيحات
حبس املاء و امللح
إصابة كلوية
التهاب كبد دوائي
COX2تركيب أدوية مضادة للسيكلوأوكسيجيناز2
الستيروئيدات
:مضادات التهاب فعالة لم يؤكد تأثيرها في سير المرض إال أن هناك
ما يشير أن المرضى اللذين يستعملون مقادير صغيرة من
الستيروئيدات في بدء اإلصابة تترقى اإلصابة الشعاعية لديهم بشكل
أقل من المجموعة المقارنة.
تستعمل عادة في اإلصابات خارج المفصلية ,و عندما يكون األلم
شديداً و كذلك العجز
الستيروئيدات مفيدة جداً كحقن موضعي في مفصل أو محفظة أو وتر
ملتهب
يكمن استعمالها بجرعات وريدية كبيرة ( 15ملغ/كغ ميثل
بريدنيزولون /يوم لمدة 3أيام ) متقطعة في اإلصابات الشديدة جداً و
بخاصة التهاب األوعية الرثياني .
التأثريات اجلانبية للستريوئيدات
الوجه البدري
الشعرانية
العد
التأثريات اجلانبية للستريوئيدات
–
–
–
–
–
عدم حتمل السكر
اهلشاشة الوعائية
حبس املاء و امللح
وهن العظام.
ضعف عضلي
ا لستريوئيدات
– الزرق
– الساد
– الورم الدماغي الكاذب
-متنع التلقيح باحلمات احلية أو املضعفة .
األدوية املسببة هلجوع املرض
تستعمل هذه األدوية في المصابين بداء رثياني مؤكد بعد فشل
األدوية المضادة لاللتهاب غير الستيروئيدية في تثبيط
األعراض و العالمات االلتهابية خالل 8-6أسابيع األولى,
يجب أن تستعمل هذه األدوية قبل حدوث التخرب المفصلي
لفعاليتها المانعة للتخرب في المرضى الذين يستجيبون لها ,و
يمكن إعطاؤها مع األدوية السابقة ،و لهذه األدوية تأثيرات
جانبية قد تكون خطيرة
األدوية املسببة هلجوع املرض
– الميثوتريكسات
– مضادات املالريا
– السالزوبريين
– اللوفلوناميد
مثبطات املناعة األخرى(ازاثيوبرين لوكريان سيكلوسبورين) -املعاجلات احليوية
الميثوتريكسات
و هو مثبط مناعي مضاد لحمض الفولي بالمقادير الموصوفة
(25-7.5ملغ/أسبوع )
أعراض هضمية كقرحات الفم ،أو عدم التحمل الهضمي،
إصابة كبدية ذات عالقة بالجرعة تتراجع بإيقاف المعالجة
عادة إال أنها قد تتطور إلى تليف كبدي أحيانا ً.
ذات رئة دوائية تتظاهر بالسعال،و ضيق النفس ،وقد تتطور
إلى القصور التنفسي إن لم توقف المعالجة .
التأثيرات الجانبية لمثبطات المناعة
تثبيط النقي
األخماج االنتهازية ،و العادية
العقم
الصلع
زيادة حدوث الخباثات .
مضادات المالريا
وتستعمل بطريق الفم 0تؤثر هذه األدوية بعد 6-4أسابيع من
استعمالها ،و مفعولها المضاد للداء الرثياني أقل من مفعول األدوية
السابقة.
عدم التحمل الهضمي ،و زوال لون األشعار ،و تصبغ الجلد .
من تأثيراتها الجانبية النادرة إصابة الشبكية ( أكثر في الكلوروكين )
التي قد تؤدي إلى العمى أن لم تلحظ باكرا
االعتالالت العصبية العضلية،
اإلنسمام بالكلوروكين
السلفاساالزين
بمقدار 3-2غ/يوم ،و يظهر تأثيره خالل 4-2أشهر و
تأثيراته الجانبية قليلة نسبيا ً
غثيان وعدم تحمل هضمي
اندفا عات جلدية
نقص البيض ،فقر الدم كبير الكريات .
المعالجات الحيوية
مجموعة من العالجات المعد لة لالستجابات الحيوية في
االرتكاس االلتهابي المرضي
توقف التخرب الشعاعي و قد تحسن التخرب الموجود
غالية الثمن
أخماج ،تدرن ,خباثات
المعالجات الحيوية
Anti TNF ( Remicade ,Etanrecept ,Adlimumab)
IL-1ra (Anakinra),IL-1 inhibitor(IL-1 TRAP)
IL-6r inhibitor ( Tocilizumab)
Abatacept (T cell costimulation modulator
CTLA4 Ig)
Anti CD20 (Rituximab)B cell depleting agent
Bilumumab(BLyS inhibitor)
• RANKL monoclonal antibodies (osteoclastic
inhibitor)
الفعالية
ACR 20,50,75 (HAQ) (improvement in the first 2
plus 3 of the other 5)
swollen joint count
Tender joint count
Physician assessment of global status
patient assessment of function, pain and global status
ESR or CRP
DAS44 or DAS28
الجراحة في الداء الرثياني
تحرير األعصاب المضغوطة ( نفق الرسغ )
إصالح األوتار المتمزقة
استئصال الغشاء الزليل في االنصبابات المفصلية المعندة
إصالح بعض التشوهات العظمية مثل فحج اإلبهام ،و الخلوع
تثبيت المفصل في حاالت األلم المعند
استبدال المفاصل في حاالت معينة .
التهاب المفاصل المزمن الشبابي
التهاب املفاصل املزمن الشبايب
–
–
–
–
–
–
الشكل اجلهازي داء ستيل
الشكل قليل املفاصل
الشكل عديد املفاصل
التهاب املفاصل املمتد
التهاب ملفاصل الصدايف الشبايب
اعتالالت املفاصل الفقارية الشبايب
التهاب املفاصل الشبايب اجلهازي
–
–
%20-10
يصيب اإلناث و الذكوربشكل متساوي
CJR Fever
التهاب املفاصل الشبايب اجلهازي
–
–
–
–
–
التهاب املصليات
اصابة اجلهاز الشبكي البطاين.
التهاب املفاصل-عديدة املفاصل -املفاصل الكبرية والصغرية
متناظرة -التخرب املفصلي متأخراصابة القميص العضلي الوعائي للعني نادرة .
نقص التطور اجلسدي واجلنسي
التهاب املفاصل الشبايب اجلهازي-
–
–
–
هجمة وحيدة
هجمات متكررة
استمرار التهاب املفاصل مع زوال األعراض اجلهازية
التهاب املفاصل الشبايب اجلهازي
-
ترتفع سرعة التثفل
يزداد الربوتني اإلرتكاسي . C
تزداد الغلوبولينات املناعية و ينقص األلبومني .
أضداد النوى و العامل الرثياين عادة سلبية .
التهاب املفاصل الشبايب اجلهازي
–
–
-
-
فقر دم معتدل
تزداد العدالت.
تزداد الصفيحات
يرتفع الفرييتني.
اإلختالطات
متالزمة تفعيل البالعات
الداء النشواين الثانوي
متالزمة تفعيل البالعات
–
–
–
–
–
حرارة مستمرة
اعتالل دماغ
التهاب رئة
طفح محامي
ضخامة كبد و طحال و عقد ملفاوية
متالزمة تفعيل البالعات
–
–
–
–
–
–
–
نزوف
تنقص الكريات البيض أو تبقى سوية
تنقص الصفيحات
يظهر فقر دم شديد
ترتفع مخائر الكبد
يتطاول زمن الربوترومبني -ينقص الفيربنيوجني و تبقى سرعة التثفل سوية
-تبدي خزعة نقي العظام أو األنسجة األخرى بلعمة الكريات احلمر.
معالجة متالزمة تفعيل البالعات
تعديل اضطراب التخثر
اعطاء الستريوئيدات
السيكلوسبورين
التهاب املفاصل الشبايب القليل املفاصل
–
–
–
تصيب أقل من 5مفاصل.
النمط Iذو البدء الباكر ,اصابة القميص العضلي الوعائي
النمط IIذو البدء املتأخر ,التهاب الفقاراملقسط.
املظاهر خارج املفصلية
التهاب القزحية و اهلداىب
اضطرابات النمو
التهاب املفاصل الشبايب العديد املفاصل
–
–
–
–
–
–
يصيب هذا الشكل املفاصل السريعة النمو.
تصاب فيه املفاصل الصغرية لليدين
إصابة املفاصل بني السالمية البعيدة يف %10
العمود الرفيب
حبة
األعراض العامة