Transcript اسس نقل الدم - Damascus Hospital

‫اسس نقل الدم‬
‫د‪.‬تهاني علي‬
‫نقل الدم‬
‫نقل الدم هو عمل طيب عالجي يهدف إىل إعطاء املريض "املتلقي " الدم الكامل أو أحد مركباته‬
‫املأخوذة من شخص سليم "املعطي‪".‬‬
‫وقد تطور نقل الدم حديثا إىل نقل الدم االنتقائي حيث يتلقى املريض املركب الدموي الذي حيتاجه‬
‫حبسب حالته ‪:‬كريات محر ‪،‬صفيحات‪،‬كريات بيض‪،‬أو بر وتينات البالزما‪:‬ألبومني‪،‬غلوبولينات‬
‫مناعية ‪،‬عوامل التخثر مثل العامل‪. VIII,IX‬‬
‫اذا نقل الدم عالج فعال جدا ‪ ،‬لكنه ال جيب ان نلجا اليه اال بعد تقييم النسبة فائدة ‪ /‬ضرر‪.‬‬
‫وحنرتم مبادؤه االساسية‪:‬‬
‫املبدا االول‪ :‬الدم الكامل مل يعد هناك استطباب لنقل الدم الكامل‬
‫املبدا الثاين ‪:‬نعوض العنصر الناقص فقط‬
‫املبدا الثالث‪ :‬ال ننقل اال يف حالة الضرورة‬
‫أنواع منتجات الدم‪:‬‬
‫منتجات الدم الثابتة ‪:‬‬
‫ألبومين‬
‫غلوبولينات مناعية نوعية أو عديدة النوعية‬
‫‪،‬عوامل التخثر‬
‫وهي حتضر صناعيا من البالزما وتعامل كأدوية مشتقة من الدم‪.‬‬
‫منتجات الدم العطوبة ‪:‬‬
‫مدة حفظها حمدودة‬
‫وال ميكن تطبيق طرق معاجلة خاصة للتخلص من خطر انتقال األمراض الفريوسية عن طريقها‬
‫وهي حتضر وتوزع من قبل مراكز نقل الدم ويوجد هلا مخس منتجات رئيسية ‪:‬‬
‫وحدة كريات حمر‬
‫دم كامل‬
‫وحدة كريات بيض‬
‫وحدة صفيحات‬
‫وحدة بالزما طازجة مجمدة‬
‫‪II‬‬
‫‬‫الدم الكامل ‪:‬‬
‫مأخوذ على مانع خترت من متربع وحيد‬
‫حيوي‪ 500-400‬مل دم مع مادة مانعة للتخثر وحافظة هي ال ‪Citrate de (CPD‬‬
‫‪ sodium,Phosphate,Dextrose‬مع أو بدون أدنني ( ‪)Adenine‬‬
‫تسمح حبفظه ‪ 7‬أيام بدرجة حرارة ‪2+‬إىل‪8+‬مئوية‬
‫منذ اكثر من ‪ 20‬عاما مل يعد يستطب نقل الدم الكامل إال يف حاالت قليلة جدا‬
‫كنقل الدم الكتلي (>‪ 1,5‬كتلة الدم )‬
‫أو يف الساعات األوىل التالية لنزف شديد اثر إصابة مرضية أو رضية أو خالل عمل جراحي نازف‬
‫كما انه يستخدم عند تبديل الدم لألطفال حيث يفضل استعمال دم معاد تركيبه ( كريات محر مركزة‬
‫معلقة يف بالزما موافقة الزمرة الدموية ‪) ABO‬‬
‫هذا وتحسب كتلة الدم لدى اإلنسان كالتالي ‪:‬‬
‫عند الرجل=الوزن× ‪ 77‬مل‬
‫عند المرأة =الوزن× ‪ 67‬مل‬
‫وحدة الكريات الحمر‪:‬‬
‫حتضر من دم كامل بتثفيل كيس الدم مما يسمح بفصل‪:‬‬
‫الكريات احلمر من جهة‬
‫والبالزما والصفيحات من جهة أخرى‬
‫حتفظ بإضافة‪ 60-100‬مل من مادة ‪SAG-‬‬
‫‪) NACL,Adenine,Glucose,Manitol(M‬‬
‫ملدة ‪ 42‬يوما بدرجة حرارة ‪2+‬إىل‪ 8+‬مئوية‬
‫حجمها األدىن ‪175‬مل‬
‫حتوي على األقل ‪40‬غ من اخلضاب و ‪ % 70-50‬من اهليماتوكريت)‬
‫االستطباب ‪:‬‬
‫‪-‬فاقات الدم املؤدية إىل نقص اكسجة نسيجية‬
‫فاقات دم مزمنة أو تحت حادة ‪:‬‬
‫عدم تصنع النقي‬
‫أمراض دم‬
‫أورام خبيثة‬
‫فاقات دم احناللية‪…….‬‬
‫يعتمد قرار النقل على عدة مبادئ ‪:‬‬
‫سرعة حدوث فاقة الدم‬
‫ميلها للتطور‬
‫سببها‬
‫إمكانية وسرعة عالج املسبب‬
‫درجة التحمل السريري هلا( قليب وعائي‪-‬عصيب )‬
‫مستوى اخلضاب إذا قل عن‪ 7‬غ‪/‬دل‬
‫كريات حمر مزالة البيض (مرشحة)‪:‬‬
‫حتوي اقل من ‪10×1‬قوة‪ 6‬كرية بيضاء‬
‫جيب ن جترى عملية الرتشيح يف الفرتة ما بني‪ 48-6‬ساعة التالية لقطف الدم‬
‫مدة حفظها بعد الرتشيح ‪ 24‬ساعة إذا مت فتح الدارة املغلقة والعقيمة ونفس مدة حفظ الكريات‬
‫احلمر (‪42‬يوم) إذا مت الرتشيح بشكل عقيم‪.‬‬
‫االستطباب ‪:‬‬
‫الوقاية من التمنيع املغاير ضد مستضدات التوافق النسيجي‪HLA‬‬
‫ملرضىنقل دم متكرر‬
‫املرضى املرشحني لزرع اخلاليا األرومة املولدة للدم من مصدر ذايت أو غريي أو املرشحني لزرع‬
‫الكلية‬
‫الوقاية من تفاعالت الرتفع احلر وري –العرواءات التالية لنقل الدم‬
‫إنقاص خطر العدوى بالفريوس املضخم للخاليا ‪CMV‬‬
‫نقل الكريات احلمر حلديثي الوالدة و اخلدج‬
‫كريات حمر مزالة البالسما ( مغسولة)‬
‫حتوي اقل من‪ 0,5‬غ من الرب وتينات‬
‫مدة حفظها ‪ 6‬ساعات بعد التحضري‬
‫االستطباب‪:‬‬
‫ببلة خضابية اشتدا دية ليلية‬
‫سوابق حتسسيه تآقية شديدة أثناء أو بعد نقل الدم ‪:‬شري واسع ‪،‬تشنج قصبات ‪،‬وذمة كوينكة ‪،‬‬
‫صدمة تآقية‬
‫كريات حمر منمطة‪:‬‬
‫لباقي النظم الدموية غري ‪ ABO‬مثل ‪Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNSs, P1,‬‬
‫‪Lewiss, Lutheran‬‬
‫حيث يتم تنميط كل وحدات الدم الكامل و الكريات احلمر بالنسبة لنظام ‪Rh, K‬‬
‫ينمط عدد حيدد حسب احلاجة بالنسبة لباقي مستضدات الكريات احلمر الدموية‬
‫االستطباب‪:‬‬
‫تجنب التمنيع المغاير ضد الكريات الحمر‬
‫تجنب الحوادث االنحاللية عند األشخاص الممنعين ضد الكريات الحمر‬
‫إن نقل كريات محر منمطة ل‪ Rh,K‬جيب أن يكون إجباريا ‪:‬‬
‫عند النساء قبل سن اليأس‬
‫مرض نقل الدم املتكرر‬
‫األشخاص املمنعني سابقا(لديهم أضداد موجهة ضد مستضدات الكريات احلمر غري مستضدات‬
‫نظام ‪) ABO‬‬
‫كريات حمر مجمدة‪:‬‬
‫حتفظ بدرجة –‪80‬أو –‪ 190‬مئوية ملدة طويلة قد تصل إىل ‪ 20‬سنة‬
‫االستطباب ‪:‬‬
‫مرضى من زمر دموية نادرة‬
‫كريات حمر مشععة‪:‬‬
‫معرضة إلشعاعات شاردية ‪( GY 40-25‬غراي) تقتل اللمفاويات الفعالة للوقاية من حدوث‬
‫مرض الطعم ضد املضيف التايل للنقل‬
‫االستطباب ‪:‬‬
‫زرع النقي‬
‫عوز مناعة شديد وراثي أو مكتسب‬
‫جنني‪،‬خديج‪،‬حديث والدة‬
‫ألطفال املصابني بأمراض دموية خبيثة‬
‫النقل املوجه ضمن االقارب‬
‫‪I‬‬
‫كريات محر سلبية ال ‪:CMV‬‬
‫مأخوذة من متربع سليب ال‪CMV‬‬
‫وهم قلة بسبب ارتفاع معدل انتشار أضداد ال ‪ CMV‬لدى املتربعني بالدم إذ يرتاوح (حسب‬
‫البلدان) بني ‪% 80-30‬‬
‫االستطباب ‪:‬‬
‫عوز مناعة خلقي أو مكتسب‬
‫زرع النقي أو أي نوع من األعضاء وخاصة الرئة‬
‫نقل أو تبديل دم حلديث والدة أو للجنني‬
‫معاجلة كيماوية لألمراض الدموية اخلبيثة‬
‫احلمل‬
‫قبل نقل وحدة كريات احلمر مهما كان نوعها جيب‪:‬‬
‫احرتام الزمرة الدموية)‪ ABO,Rh(D‬للمتلقي‬‫واليت جيب أن حتدد على عينتني من الدم‬
‫مأخوذتني بفاصل زمين‬
‫وذلك بتحديد نوع املستضد املوجود على سطح الكريات احلمر (اختبار كريوي ) وحتديد نوع‬
‫األضداد املوجودة يف مصله ( اختبار مصلي ) يف آن واحد‬
‫واختيار الزمرة املالئمة له وفق اجلدول التايل ‪:‬‬
‫‪O‬‬
‫‪A,B,AB‬‬
‫‪AB‬‬
‫‪A,B‬‬
‫‪ D‬سليب‬
‫‪ D‬سليب‬
‫أما عند نقل الدم الكامل ‪:‬‬
‫فيجب أن خنتار نفس الزمرة الدموية‬
‫مل يعد يعترب الدم الكامل من الزمرة‪ O‬معطي عام‬
‫بل هو معطي عام خطر‬
‫بسبب إمكانية وجود أضداد مناعية حالة ضد مستضدات ‪A‬أو‪ B‬مسؤولة عن حوادث احناللية‬
‫داخل األوعية لكريات محر املتلقي‬
‫‪-‬الكشف عن األضداد الالنظامية‬
‫( أضداد موجهة ضد مستضدات على سطح الكريات احلمر غري ال‪) ABO‬‬
‫إجراء اختبار التصالب بين وحدة الدم المراد نقلها وبين مصل المتلقي بطريقة علمية‬
‫دقيقة وبشكل صحيح‬
‫حتديد الكمية ‪:‬‬
‫}(اخلضاب املطلوب – اخلضاب احلايل) × الوزن بالكغ{× ‪2‬‬
‫ووسطيا كل وحدة كريات ترفع مستوى اخلضاب مبقدار ‪ 1.2-1.3‬غ‪/‬دل‬
‫وحدة الصفيحات‪:‬‬‫يوجد هلا نوعان‬
‫وحدة صفيحات عادية ‪CPS :‬‬
‫يتم الحصول عليها من التبرع بالدم الكامل بعد التثفيل على مرحلتين‬
‫تحوي وحدة الصفيحات العادية‪ 60-25‬مل من البالزما و‪ 10×0.5‬قوة‪11‬صفيحة على‬
‫األقل‬
‫وحدة صفيحات مقطوفة بواسطة جهاز فصل الدم اآللي ‪: CPA‬‬‫حجمها‪ 650-200‬مل وحتوي على األقل ‪ 10×2‬قوة‪11‬صفيحة وتصل اىل‪6x10‬قوة‪11‬‬
‫حتفظ الصفيحات بدرجة‪ 24-20‬مئوية مع الرج املستمر ملدة ‪ 5‬أيام من تاريخ التربع‬
‫االستطباب‪:‬‬
‫نقص الصفيحات‪/ 20000<:‬ملم‪ 3‬بدون نزف‬
‫أما مع تعداد أعلى من ذلك فيستطب نقلهافقط إذا وجد نزف‬
‫اعتالل وظيفة الصفيحات‬
‫االكمية‬
‫‪ 10 ×0.5‬قوة‪ 10/11‬كغ من الوزن للبالغ‬
‫‪10×0.5‬قوة‪ 5/11‬كغ من الوزن لألطفال‬
‫تعيش الصفيحات املنقولة ‪ 4-3‬أيام داخل جسم املتلقي‬
‫جيب أن تكون الصفيحات املنقولة موافقة من ناحية الزمرة الدموية‬
‫)‪ABO,Rh(D‬‬
‫يستطب نقل الصفيحات املأخوذة بواسطة جهاز فصل الدم اآليل‪ CPA‬لدى املرضى الذين‬
‫حيتاجون لنقل صفيحات متكرر خاصة يف نقص الصفيحات االبدئي وذلك للوقاية من التمنيع ضد‬
‫مستضدات التوافق النسيجي ‪ HLA‬اليت ستكون مسؤولة عن عدم فعالية نقل الصفيحات ‪.‬‬
‫وحدة الخاليا المحببة (الكريات البيض‪:‬‬
‫يتم قطفها بواسطة جهاز فصل الدم اآليل(‪) Cytapheresis‬‬
‫حتوي ‪ 10×2‬كرية حمببة ‪،‬ضمن ‪ 50‬مل بالزما ‪ ،‬حتفظ ‪ 12‬ساعة بعد القطف‬
‫االستطباب‪:‬‬
‫إذا كان تعداد البيض اقل من‪/ 100‬ملم‪ 3‬مع أو بدون ‪:‬‬
‫انتانات شديدة (معندة على املعاجلة بالصادات الكثر من‪ 48‬ساعة )كما يف عدم تصنع النقي أو‬
‫انتان دم حلديثي الوالدة ‪.‬‬
‫وقد قل استخدامها لعالج االختالطات االنتانية احلاصلة بسبب نقص الكريات البيض التايل‬
‫للمعاجلة الكيماوية وذلك الستخدام عوامل منو السلسلة احملببة (‪)G-CSF,GMCSF‬‬
‫ البالزما الطازجة المجمدة ‪:‬‬‫حتوي العوامل العطوبة لالرقاء خاصة اخلامس والثامن‪V,VIII‬‬
‫حجمها عادة ‪ 200‬مل‬
‫حتفظ بالدرجة –‪ 30‬مئوية ملدة عام‬
‫وتسيخ مبحم مائي بدرجة ‪ 37‬مئوية قبل النقل‬
‫ال جيب إعادة جتميدها مرة أخرى‬
‫كما انه جيب أن تنقل خالل ‪ 6‬ساعات كحد أقصى بعد تسبيخها ‪.‬‬
‫االستطباب‪:‬‬
‫نزف حاد مع نقص جممل عوامل التخثر(نقل دم كتلي)‬
‫ختثر منتشر داخل األوعية ‪CIVD‬‬
‫عوز خمتلط لعوامل التخثر‬
‫أو عوز عامل ال يوجد له بديل نوعي‬
‫الكمية‪:‬‬
‫‪20-10‬مل‪/‬كغ تكرر حسب متوسط عمر عامل التخثر الناقص‬
‫مع مراعاة توافق الزمرة الدموية)‪ ABORh(D‬اليت تعاكس قاعدة توافق الزمرة الدموية عند‬
‫نقل الكريات احلمر‬
‫‪AB‬‬
‫‪O‬‬
‫‪O,B,A‬‬
‫‪O‬‬
‫ال يجب استخدام البالزما كسائل لملء السرير الوعائي اال في حالة نقل الدم‬
‫الكتلي ‪ ،‬اما في باقي الحاالت فان االلبومين ‪ %4‬يعيض عن البالزما بشكل جيد ‪.‬‬
‫اختالطات نقل الدم‬
‫كل عالج فعال حيمل آثار جانبية أكيدة‪ ،‬وتعود اآلثار اجلانبية لنقل الدم إىل مصدره اإلنساين‬
‫تصنف عادة حوادث نقل مشتقات الدم حسب السبب ‪ ،‬لكن من األفضل علميا دراستها حسب‬
‫توقيت ظهورها ‪ ،‬آنية أو متأخرة‬
‫تصنيف فيزيولوجي‪-‬مرضي‬
‫الطات‬
‫االختالطات المناعية‬
‫·‬
‫·‬
‫·‬
‫عدم توافق الكريات احلمر‬
‫عدم توافق للكريات البيض والصفيحات‬
‫تفاعالت من النمط التحسسي‬
‫اختالطات اختالطات انتانية‬
‫·‬
‫·‬
‫·‬
‫اختال اختالطات بفرط احلمولة‬‫ثانوي‬
‫جرثومية‬
‫فريوسية‬
‫أخرى‬
‫حجمية‬
‫·‬
‫هيموكروماتوز‬
‫تصنيف سريري‬
‫اختالطات آنية أو فورية‬
‫اختالطات متأخرة‬
‫اختالطات فورية‬
‫هي اليت حتدث خالل ال‪ 24‬ساعة التالية للنقل ‪.‬وتبدأ األعراض بأحد العالمات الثالثة‬
‫التالية‪:‬‬
‫ترفع حروري‪-‬عرواءات‬
‫شري‬
‫سعال‬
‫إن ما يهم من هذه العالمات أن كل منها ميكن أن يكون العنصر األول للوحة سريريه خطرية ‪:‬‬
‫الرتفع حر وري‪-‬عرواءات ميكن أن يكون العالمة األوىل لصدمة مناعية أو لصدمة انتانية‬
‫الشري ميكن أن يكون العالمة األوىل لوذمة كوينكة أو لصدمة تآقية‬
‫السعال ميكن أن يكون العالمة السريرية األوىل لوذمة رئة حادة‬
‫ترفع حروري‪-‬عرواءات‪:‬‬
‫انه التظاهر األساسي لعدم التوافق المناعي ‪،‬يمكن أن يحدث عند نقل أي من مشتقات الدم‬
‫العطوبة‬
‫األعراض‬
‫يظهر أثناء أو بعد انتهاء نقل الدم ‪:‬‬
‫عرواء‪ ،‬ميكن أن تكون شديدة‬‫‪-‬ترفع حروري‪ ،‬ميكن أن يصل ‪ 40-38‬درجة مئوية‬
‫نظريا ال يوجد أبدا‬
‫‪-‬آالم قطنية‬
‫‪-‬وهط دوراين‬
‫الفيزيولوجية المرضية ‪:‬‬
‫عدم توافق البيض –الصفيحات‪ anti-HLA‬والذي تتم الوقاية منه بشكل جيد بإجراء إزالة‬
‫للكريات البيض ( فلرتة )‬
‫أضداد ضد الكريات احلمر‬
‫وجود السيتوكينات‪)Il6-Il2 ( cytokines‬املتحررة أثناء حفظ الصفيحات (هذه الظاهرة‬
‫هامشية بالنسبة للكريات احلمر )‬
‫عدوى جرثومية بسيطة أثناء التربع ( ‪)staphylocoque coagulase negatif‬‬‫غري معروف يف اغلب األحيان‪.‬‬
‫التدبير‪:‬‬
‫إيقاف فوري لعملية نقل الدم‬
‫التحقق من‬‫زمرة ‪ABO‬املسجلة على الكيس وعلى بطاقة زمرة املريض‬
‫·‬
‫صحة بطاقة الكونرتول قبل النقل‬
‫·‬
‫إجراء اختبار كومز املباشر والالمباشر للمريض‬
‫زرع دم للكيس وللمريض‬
‫البحث عن ‪anti-HLA‬‬
‫ويعاجل عادة خبافضات احلرارة‬
‫مثال ‪ PRODAFALGAN=1g‬يف ‪ 50cc‬سريوم سكري ‪ 5%‬يعطى خالل ‪ 15‬دقيقة‬
‫أو بواسطة جرعات قليلة من الكورتيكوئدات إذا مل يكن ما سبق كافيا مثال‬
‫‪ SOLUMEDROL=20g‬وريديا‬
‫إن الرتفع احلروري‪-‬عرواءات كما وصف سابقا حادث سليم‬
‫الصدمة المناعية‬
‫إن هذا االختالط حيدث نتيجة لتفاعل ضد‪/‬مستضد ‪،‬الذي يفعل املتممة ‪ .‬وهي تعود‬
‫خطا يف الزمرة‪( ABO‬غالبا)‬‫ضد النظامي ( أحيانا(‬‫‪-‬معطي عام خطر (نادرا(‬
‫األعراض‬
‫الحالة األولى المريض واعي‬
‫يف الدقائق العشر األوىل يظهر الثالثي‪:‬‬
‫ترفع حروري‪-‬عرواءات‬‫آالم قطنية‬‫‪-‬صداع‬
‫إىل ‪:‬‬
‫وتكتمل هذه اللوحة سريعا بعالمات‪:‬‬
‫صدمة(وهط وعائي)‬‫‪CIVD‬‬‫الحالة الثانية ‪ :‬مريض خمدر‬
‫عند املرضى املخدرين لن يظهر الثالثي السابق ‪.‬وجيب التفكري بصدمة نقل الدم إذا حدث‪:‬‬
‫هبوط ضغط مفاجئ‬
‫نزف من السرير الوعائي مكان العمل اجلراحي (‪) CIVD‬‬‫‪-‬انقطاع بول ( إذا كان املريض موضوع علىقثطرة بولية )‬
‫أمام هذه اللوحة اليت حتدث خالل عشر دقائق من بداية نقل الدم التفسري هو صدمة‬
‫نقل دم حىت يثبت العكس‪.‬‬
‫الفيزيولوجية المرضية‬
‫ماعدا احلاالت االستثنائية ملعطي عام خطر ‪ ،‬فان عدم توافق احلمر ينتج دائما عن التفاعل بني‪:‬‬
‫ضد موجود عند اآلخذ‬
‫مستضد منقول من املتربع‬
‫يتثبت الضد على الكريات احلمر املنقولة مث يفعل املتممة مما يؤدي لنتيجتني‪:‬‬
‫توليد ‪ C3a‬و ‪C5a‬وهي ذيفانات تآقية مسؤولة عن إصابة وعائية كربى‬‫شكيل مركب اهلجوم‪) (C5b6789‬الذي يثقب غشاء الكرية احلمراء‬‫يتحرر اخلضاب يف الدم‪)(hemoglobunemie‬حيث يتثبت على اهلابتوغلوبني الذي ينقص‬
‫مستواه ‪ .‬اهليموغلوبني الذي مل يتثبت جيتاز احلاجز الكلوي ومير إىل البول (بيلة خضابية‬
‫‪)hemoglobin‬‬
‫ويف نفس الوقت ‪ ،‬فان أجزاء أغشية لكريات احلمر املتمزقة تتحرر يف الدم ‪.‬وتفعل فوسفوليبيداهتا‬
‫نظام التماس‪) (FXI,FXII‬مؤديا ل‪. CIVD‬‬
‫بشكل إمجايل ‪,‬الصدمة املناعية لنقل الدم تتضمن‪:‬‬
‫خذل وعائي (معادل لصدمة تآقية)‬
‫‪CIVD‬‬
‫قصور كلوي حاد مع انقطاع بول‬
‫التدبير‪:‬‬
‫باإلضافة إىل إيقاف نقل الدم ‪،‬فان الصدمة املناعية تتطلب وضع ملريض يف وحدة إنعاش‬
‫مبادئ العالج هي ‪:‬‬
‫عالج الصدمة واليت هي قبل كل شيء وعائية‬
‫عالج ال‪CIVD‬‬
‫عالج القصور الكلوي‬
‫· باملدرات فورا‬
‫· غسل كلية عند اللزوم‬
‫الصدمة الجرثومية‬
‫تنجم دائما عن جراثيم مسحوبة حلظة التربع وتؤدي لتظاهرات سريريه خمتلفة ترتاوح من ترفع حوري‬
‫–عرواءات إىل الصدمة االنتانية‬
‫األعراض‬
‫أثناء النقل‪:‬‬
‫حدوث ترفع حروري‪-‬عرواءات‬‫يرتافق سريعا مع أحد أو كل من ‪:‬‬‫·‬
‫اضطرابات هضمية ‪ :‬إسهال‪،‬اقياءات‬
‫اضطراب الدوران الدقيق‬
‫اضطراب الوعي‬
‫قلة‪-‬انقطاع بول‬
‫تطور حنو الوهط الدوراين‬‫لكن غالبا اللوحة السريرية تكون اقل مفاجأة مع ظهور متأخر لالضطرابات يف الساعات اليت تلي‬
‫نقل الدم‬
‫الفيزيولوجية المرضية‬
‫غالبية اجلراثيم ال تنمو بالدرجة ‪ 4+‬وهي حرارة حفظ الكريات احلمر ‪ .‬ومع ذلك‪:‬‬
‫‪ Yersinia enterolytica‬ميكن أن تعيش وتتكاثر بالدرجة ‪4+‬‬‫ميكن لبعض العصيات سلبية غرام أن حترر ذيفانات يف املركب الدموي‬‫‪-‬حرارة حفظ الصفيحات هي ‪22‬م مما يساعد على منو بعض اجلراثيم‬
‫التدبير املشكلة هي يف التفكري هبذا النوع من االختالطات‬
‫يعتمد التشخيص ‪،‬بعد إيقاف النقل على‪:‬‬
‫زرع الدم الكيس وللمريض وعلى الفحص اجلرثومي املباشر للكيس ‪.‬‬
‫العالج هو عالج للصدمة اجلرثومية ‪.‬‬
‫التفاعالت التحسسية‬
‫ميكن أن تصادف مع كل مشتقات الدم احلاوية على بر وتينات بالزمية من املتربع ‪ ،‬أي مشتقات‬
‫الدم العطوبة واألدوية املشتقة من الدم‪.‬‬
‫األعراض‬
‫إن التفاعالت التحسسية شائعة وعادة سليمة ‪ ،‬وميكن أن تتظاهر ب ‪:‬‬
‫حكة‬‫و‪/‬أو شري‬‫أحيانا ترتافق مع ترفع حروري‬‫ونادرا ما تصل حىت وذمة كوينكة أو الصدمة التآقية‬
‫الفيزيولوجية المرضية‬
‫معروفة جدا وتالحظ التفاعالت التحسسية بشكل خاص بعد نقل الصفيحات خاصة املقطوفة‬
‫بواسطة جهاز الفصل اآليل وذلك بسبب حترير معدالت اجلواب احليوي خاصة عند املرور يف الدارة‬
‫خارج اجلسم وفلرت إزالة البيض لكن ذلك ال يفسر ما حيدث بشكل كايف‬
‫بعض هذه التفاعالت تنجم عن حساسية حقيقية للرب وتينات البالزمية وضمن هذا اإلطار تالحظ‬
‫التظاهرات التآقية اخلطرية خاصة الصدمة التآقية عند األفراد الذين لديهم عوز كامل يف‪IgA‬‬
‫ولديهم أضداد ‪. anti-IgA‬‬
‫التدبير‪:‬‬
‫جيب بشكل خاص إيقاف نقل الدم فورا‬
‫مث العالج مبضادات اهليستامني (مثال ‪= POLARAMINE‬امبولة واحدة وريديا ) و‪/‬أو‬
‫الكورتيكوئيدات (مثال‪SOLUMEDROL =20‬مع وريديا ) ‪.‬‬
‫وعالج الصدمة التآقية‬
‫يتضمن حماليل ملء السرير الوعائي (‪) ELHOES,ESTERIL‬و األدرينالني ‪.‬‬
‫وذمة الرئة الحادة‬
‫األعراض‬
‫أثناء نقل الدم يظهر سعال جاف‬
‫وإذا مل يوقف نقل الدم حتدث العالمات األخرى لوذمة الرئة احلادة ‪:‬‬
‫زرقة‬
‫نفث رغوي‬
‫زلة تنفسية‬
‫الفيزيولوجية المرضية‬
‫ترتبط وذمة الرئة الحادة بفرط الحجم‬
‫وتالحظ عند نقل الكريات احلمر أو البالزما الطازجة اجملمدة اكثر مما تالحظ مع نقل الصفيحات‪.‬‬
‫واألرضية املؤهبة حلدوثها هي قصورات القلب ‪ ،‬اخلدج واملسننني‬
‫االتدبير جيب أن نتذكر دائما انه عند ظهور سعال أثناء نقل الدم فيجب إيقاف النقل فورا‬
‫واإلصغاء‪.‬‬
‫اختالطات متأخرة‬
‫‪-1‬نقل غير فعال‬
‫•نقل الكريات الحمر‪:‬‬
‫بعد ‪ 5-1‬أيام من النقل‬
‫الذي قد يكون اختلط برتفع حروري‪-‬عرواءات‬‫‪-‬أو أن يكون قد مر بسالم ولكن نالحظ اخنفاض تدرجيي يف مستوى اخلضاب‬
‫الفحص السريري يبدي‬
‫شحوب جلدي –خماطي له عالقة مع عودة فقر الدم للظهور‬‫حتت يرقان له عالقة مع زيادة البيلريوبني غري املرتبط بالدم‬‫‪-‬أحيانا ضخامة طحال بسيطة‬
‫االحنالل املتأخر داخل النسج ناجم عن بلعمة الكريات احلمر املغطاة باألضداد من قبل اخلاليا البالعة للجهاز‬
‫الشبكي البطاين ‪ .‬وذلك عائد لألضداد الالنظامية‪ IgG‬الغري قادرة على تفعيل املتممة حىت ‪C9‬‬
‫زيادة البيلريوبني يف املصل ‪ ,‬غالبا احلر أحيانا املختلط نامجة عن حتطم اهليم داخل اجلهاز الشبكي البطاين‬
‫عندما نكون أمام شك هبذا النوع من االختالطات فان التدبير ‪:‬‬
‫استبعاد األسباب األخرى غير المناعية لعدم فعالية النقل ألهنا دائما اكثر خطورة‪-‬‬
‫عودة النزف من جديد‬
‫·‬
‫قرحة الشدة خاصة عند مرضى العناية‬
‫·‬
‫فرط طحالية‬
‫·‬
‫جمع األدلة إلثبات ‪:‬‬
‫· احنالل داخل النسج ‪:‬‬
‫زيادة البيلريوبني احلر يف املصل‬‫ حتت يرقان مع تبول غامق وبراز غري ملون‬‫‬‫· من منشأ مناعي‪:‬‬
‫إجيابية اختبار التحري عن األضداد الالنظامية‬‫إجيابية اختبار كومز املباشر‬‫عند نقل دم مرة أخرى جيب اختيار وحدات محر منمطة ومصالبة‬‫•‬
‫نقل الصفيحات‬
‫يف اليوم التايل لنقل الصفيحات الذي يكون خمتلط عادة برتفع حروري –عرواءات‬
‫أو قد يكون مر دون اختالطات‬
‫كما نالحظ عند إجراء تعداد للصفيحات أن قيمتها مل ترتفع‬
‫يوجد عدة أسباب لعدم فعالية نقل الصفيحات‪:‬‬
‫أحدها مناعي مرتبط بوجود أضداد‪ anti-HLA‬اليت تظهر‪:‬‬
‫بعد احلمول أو بعد نقل مشتقات دم عطوبة غري مزالة البيض (غري مفلرتة )‪.‬‬
‫وذلك الن الصفيحات متلك مستضدات التوافق النسيجي صف ‪1‬‬
‫التدبري ‪:‬‬
‫نقل صفيحات مركزة حمضرة من متربع وحيد ( عن طريق التربع االيل )‬
‫نقل صفيحات منتمطة وموافقة مبستضدات الصف االول للتوافق النسيجي ‪HLA-I‬‬
‫الهيموكروماتوز الثانوي‬‫ينجم عن نقل الدم املتكرر للكريات احلمر يف فاقات الدم املزمنة‬
‫تتم الوقاية منه بإعطاء خالبات احلديد‪. DESFERAL‬‬
‫كيف نعالج مرضى التالسيميا الكبرى بالشكل األمثل لنمنع حدوث التشوهات العظمية‬
‫واختالطات الهيموكروماتوز الثانوي‬
‫التشخيص الباكر قدر اإلمكان‬
‫البدء فور تأكيد التشخيص بنقل الدم املنتظم ومبقدار‪ 15‬مع‪/‬كغ‪ 3/‬أسابيع أو ‪ 20‬مع‪/‬كغ‪4 /‬‬
‫أسابيع وذلك لنرفع ولنحافظ على اخلضاب حبدود ‪12g/dl‬‬
‫الدم املنقول جيب أن يكون‪:‬‬‫كريات محر مركزة‬
‫منمطة بالنسبة ل‪Rh,Kell,Duffy,Kidd, Ss‬‬
‫مفلرتة‬
‫املراقبة املناعية لنقل الدم‪:‬‬
‫البحث عن األضداد الالنظامية قبل كل نقل دم وبعد ‪ 10-7‬أيام من‬‫كل نقل‬
‫البحث عن أضداد البيض خاصة ‪Anti-HLA‬‬
‫‪-‬‬
‫نقل الدم في فقر الدم المنجلي‬
‫ينقل الدم بشكل كريات حمر مفصولة منمطة بشكل واسع‬
‫اذا كان الخضاب بين ‪ 9-7‬غ \دل‬
‫اليستطب ليصحح فقر دم مزمن بل ليصحح فقر دم حاد غير محتمل ‪:‬‬
‫انخفاض الخضاب بمعدل ‪ 2‬غ\ دل‬
‫او اذا كان الخضاب اقل او يساوي ‪6‬غ\دل‬
‫عند مرضى فقر الدم المنجلي متماثلي اللواقح يجب ان ال يتجاوز‬
‫الخضاب ‪9‬غ\دل او الهيماتوكريت ‪ %40‬كي ال يتسبب بحدوث‬
‫حادث وعائي بفرط اللزوجة‬
‫تبديل الدم‬
‫يستطب في ‪:‬‬
‫حادث وعائي او انتاني خطير او معند على المعالجة العرضية الكثر من ‪48‬‬
‫ساعة‬
‫وفي الجراحة عالية الخطورة يجب ان ينقص الخضاب المنجلي القل من ‪%25‬‬
‫اما في الجراحة منخفضة الخطورة فيجب ان ينقص الخضاب المنجلي القل‬
‫من ‪%40‬‬
‫يحدد الكمية التي يجب ان تبدل للحصول على الخضاب المنجلي بالنسبة‬
‫المطلوبة ويجب ان يسبلق عملية التبديل نقل للدم ان كان الخضاب اقل من‬
‫‪6‬غ\دل‬
‫الخضاب المنجلي‬
‫المطلوب‬
‫حجم الدم الالزم فصده‬
‫حجم الدم الالزم نقله‬
‫اقل من ‪%25‬‬
‫‪60‬مل\كغ‬
‫‪45‬مل\كغ‬
‫اقل من ‪%40‬‬
‫‪40‬مل\كغ‬
‫‪30‬مل\كغ‬
‫‪-1‬يفصد ‪15-10‬مل \كغ مع نقل متزامن لمحلول معادل التوتر‬
‫‪-2‬يتابع الفصد مع البدء بنقل الدم بنفس السرعة عندما نصل للحجم المطلوب من‬
‫الدم المفصود‬
‫‪-3‬يوقف الفصد ويتابع نقل الدم لوحدهتستغرق عملية التبديل ساعة ونصف الى‬
‫ساعتين‬
‫نقل الدم في الصدمة الوعائية (النزفية)‬
‫عندما يكون الهيماتوكريت الزال طبيعيا يستطب نقل الدم الكامل‬
‫عندما ينخفض الهيماتوكربت يستطب نقل الكريات الحمر الطازجة (عمرها اقل‬
‫من ‪ 7‬ايام )‬
‫المركب الدموي الواجب نقله التبدل المخبري المرافق‬
‫كمية النزف‬
‫الهيماتوكريت‬
‫محاليل غروانية‬
‫<‪%20‬‬
‫>‪%35‬‬
‫كريات حمر‪+‬محاليل غروانية‬
‫>‪%20‬‬
‫الهيماتوكريت<‪%35‬‬
‫كريات حمر ‪+‬البومين انساني ‪ %4‬بروتينات‬
‫>‪%50‬‬
‫<‪45‬غ\ل‬
‫كريات حمر ‪+‬بالزما طازجة مجمدة العامل ‪%35<8,5‬‬
‫>‪%90‬‬
‫اهمية البحث عن االضداد الالنظامية لدى المتبرعين بالدم‬
‫مريضة في شعبة الحروق احتاجت تامين ‪ 2‬وحدة كريات حمر الجراء تطعيم جلدي‬
‫التصالب ايجابي مع ‪ 50‬وحدة كريات حمر وعند محاولة تجاهل ذلك ونقل كمية من الدم حدث •‬
‫ترفع حروري وعرواءات لدى المريضة فاوقف النقل وطلب لها ‪:‬‬
‫كومز مباشر ‪•++:‬‬
‫تحري االضداد الالنظامية (كومز الالمباشر )‪•++:‬‬
‫تحديد نوع االضداد ‪ :‬غير ممكن الن كل الكريات كانت ايجابية•‬
‫تنميط المريضة‪•C+c-E-e+K-,Fya+-,Fyb++,Jka+-,Jkb++:‬‬
‫‪anti-Fya,Jka,K,c,E‬النتيجة‪:‬مريضة لديها مزيج من االضداد•‬
‫التفسير ‪ :‬نقل بالزما ‪ 21‬وحدة •‬
‫بعد اسبوع امكن تامين وحدة سلبية التصالب مالئمة مستضديا •‬
‫اهمية كشف االضداد الالنظاميةوتحديد نوعها في حاالت مهددة للحياة‬
‫مريضة فقر دم منجلي ‪21،‬سنة‪ ،‬تحتاج تبديل مفصل بسبب نخرة جافة (اختالط للمرض)•‬
‫تعرضت لتبديل دم (‪ 2‬وحدة) دم قبل العمل الجراحي •‬
‫بعد العمل الجراحي نقل لها‪ 13‬وحدة ومنذ الوحدة الخامسة بدات تظهر اعراض تحسسية تجلت •‬
‫في الوحدة العاشرة باالم قطنية وبيلة دموية رغم ان نتيجة التصالب سلبية‬
‫طلب لها‪ :‬كومز مباشر ‪+++‬وكشف االضداد ‪• +++‬‬
‫تحديد نوع االضداد اظهر‪•:‬‬
‫‪•Anti-K,anti-Jka‬‬
‫تم تنميط ‪14‬وحدة فكان ‪ 1‬منها فقط سلبي لمستضدات االضداد السابقة •‬
‫لعدم توفر الكواشف وعدم توفر وحدات الدم المنمطة •‬
‫كان من الصعب جدا تامين وحدات مالئمة لكن لجانا الى مصالبة وحدات الدم في البداية ثم نمط •‬
‫السلبية وننقل الوحدات المالئمة من حيث التنميط والتصالب‬