اسس نقل الدم - Damascus Hospital
Download
Report
Transcript اسس نقل الدم - Damascus Hospital
اسس نقل الدم
د.تهاني علي
نقل الدم
نقل الدم هو عمل طيب عالجي يهدف إىل إعطاء املريض "املتلقي " الدم الكامل أو أحد مركباته
املأخوذة من شخص سليم "املعطي".
وقد تطور نقل الدم حديثا إىل نقل الدم االنتقائي حيث يتلقى املريض املركب الدموي الذي حيتاجه
حبسب حالته :كريات محر ،صفيحات،كريات بيض،أو بر وتينات البالزما:ألبومني،غلوبولينات
مناعية ،عوامل التخثر مثل العامل. VIII,IX
اذا نقل الدم عالج فعال جدا ،لكنه ال جيب ان نلجا اليه اال بعد تقييم النسبة فائدة /ضرر.
وحنرتم مبادؤه االساسية:
املبدا االول :الدم الكامل مل يعد هناك استطباب لنقل الدم الكامل
املبدا الثاين :نعوض العنصر الناقص فقط
املبدا الثالث :ال ننقل اال يف حالة الضرورة
أنواع منتجات الدم:
منتجات الدم الثابتة :
ألبومين
غلوبولينات مناعية نوعية أو عديدة النوعية
،عوامل التخثر
وهي حتضر صناعيا من البالزما وتعامل كأدوية مشتقة من الدم.
منتجات الدم العطوبة :
مدة حفظها حمدودة
وال ميكن تطبيق طرق معاجلة خاصة للتخلص من خطر انتقال األمراض الفريوسية عن طريقها
وهي حتضر وتوزع من قبل مراكز نقل الدم ويوجد هلا مخس منتجات رئيسية :
وحدة كريات حمر
دم كامل
وحدة كريات بيض
وحدة صفيحات
وحدة بالزما طازجة مجمدة
II
الدم الكامل :
مأخوذ على مانع خترت من متربع وحيد
حيوي 500-400مل دم مع مادة مانعة للتخثر وحافظة هي ال Citrate de (CPD
sodium,Phosphate,Dextroseمع أو بدون أدنني ( )Adenine
تسمح حبفظه 7أيام بدرجة حرارة 2+إىل8+مئوية
منذ اكثر من 20عاما مل يعد يستطب نقل الدم الكامل إال يف حاالت قليلة جدا
كنقل الدم الكتلي (> 1,5كتلة الدم )
أو يف الساعات األوىل التالية لنزف شديد اثر إصابة مرضية أو رضية أو خالل عمل جراحي نازف
كما انه يستخدم عند تبديل الدم لألطفال حيث يفضل استعمال دم معاد تركيبه ( كريات محر مركزة
معلقة يف بالزما موافقة الزمرة الدموية ) ABO
هذا وتحسب كتلة الدم لدى اإلنسان كالتالي :
عند الرجل=الوزن× 77مل
عند المرأة =الوزن× 67مل
وحدة الكريات الحمر:
حتضر من دم كامل بتثفيل كيس الدم مما يسمح بفصل:
الكريات احلمر من جهة
والبالزما والصفيحات من جهة أخرى
حتفظ بإضافة 60-100مل من مادة SAG-
) NACL,Adenine,Glucose,Manitol(M
ملدة 42يوما بدرجة حرارة 2+إىل 8+مئوية
حجمها األدىن 175مل
حتوي على األقل 40غ من اخلضاب و % 70-50من اهليماتوكريت)
االستطباب :
-فاقات الدم املؤدية إىل نقص اكسجة نسيجية
فاقات دم مزمنة أو تحت حادة :
عدم تصنع النقي
أمراض دم
أورام خبيثة
فاقات دم احناللية…….
يعتمد قرار النقل على عدة مبادئ :
سرعة حدوث فاقة الدم
ميلها للتطور
سببها
إمكانية وسرعة عالج املسبب
درجة التحمل السريري هلا( قليب وعائي-عصيب )
مستوى اخلضاب إذا قل عن 7غ/دل
كريات حمر مزالة البيض (مرشحة):
حتوي اقل من 10×1قوة 6كرية بيضاء
جيب ن جترى عملية الرتشيح يف الفرتة ما بني 48-6ساعة التالية لقطف الدم
مدة حفظها بعد الرتشيح 24ساعة إذا مت فتح الدارة املغلقة والعقيمة ونفس مدة حفظ الكريات
احلمر (42يوم) إذا مت الرتشيح بشكل عقيم.
االستطباب :
الوقاية من التمنيع املغاير ضد مستضدات التوافق النسيجيHLA
ملرضىنقل دم متكرر
املرضى املرشحني لزرع اخلاليا األرومة املولدة للدم من مصدر ذايت أو غريي أو املرشحني لزرع
الكلية
الوقاية من تفاعالت الرتفع احلر وري –العرواءات التالية لنقل الدم
إنقاص خطر العدوى بالفريوس املضخم للخاليا CMV
نقل الكريات احلمر حلديثي الوالدة و اخلدج
كريات حمر مزالة البالسما ( مغسولة)
حتوي اقل من 0,5غ من الرب وتينات
مدة حفظها 6ساعات بعد التحضري
االستطباب:
ببلة خضابية اشتدا دية ليلية
سوابق حتسسيه تآقية شديدة أثناء أو بعد نقل الدم :شري واسع ،تشنج قصبات ،وذمة كوينكة ،
صدمة تآقية
كريات حمر منمطة:
لباقي النظم الدموية غري ABOمثل Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNSs, P1,
Lewiss, Lutheran
حيث يتم تنميط كل وحدات الدم الكامل و الكريات احلمر بالنسبة لنظام Rh, K
ينمط عدد حيدد حسب احلاجة بالنسبة لباقي مستضدات الكريات احلمر الدموية
االستطباب:
تجنب التمنيع المغاير ضد الكريات الحمر
تجنب الحوادث االنحاللية عند األشخاص الممنعين ضد الكريات الحمر
إن نقل كريات محر منمطة ل Rh,Kجيب أن يكون إجباريا :
عند النساء قبل سن اليأس
مرض نقل الدم املتكرر
األشخاص املمنعني سابقا(لديهم أضداد موجهة ضد مستضدات الكريات احلمر غري مستضدات
نظام ) ABO
كريات حمر مجمدة:
حتفظ بدرجة –80أو – 190مئوية ملدة طويلة قد تصل إىل 20سنة
االستطباب :
مرضى من زمر دموية نادرة
كريات حمر مشععة:
معرضة إلشعاعات شاردية ( GY 40-25غراي) تقتل اللمفاويات الفعالة للوقاية من حدوث
مرض الطعم ضد املضيف التايل للنقل
االستطباب :
زرع النقي
عوز مناعة شديد وراثي أو مكتسب
جنني،خديج،حديث والدة
ألطفال املصابني بأمراض دموية خبيثة
النقل املوجه ضمن االقارب
I
كريات محر سلبية ال :CMV
مأخوذة من متربع سليب الCMV
وهم قلة بسبب ارتفاع معدل انتشار أضداد ال CMVلدى املتربعني بالدم إذ يرتاوح (حسب
البلدان) بني % 80-30
االستطباب :
عوز مناعة خلقي أو مكتسب
زرع النقي أو أي نوع من األعضاء وخاصة الرئة
نقل أو تبديل دم حلديث والدة أو للجنني
معاجلة كيماوية لألمراض الدموية اخلبيثة
احلمل
قبل نقل وحدة كريات احلمر مهما كان نوعها جيب:
احرتام الزمرة الدموية) ABO,Rh(Dللمتلقيواليت جيب أن حتدد على عينتني من الدم
مأخوذتني بفاصل زمين
وذلك بتحديد نوع املستضد املوجود على سطح الكريات احلمر (اختبار كريوي ) وحتديد نوع
األضداد املوجودة يف مصله ( اختبار مصلي ) يف آن واحد
واختيار الزمرة املالئمة له وفق اجلدول التايل :
O
A,B,AB
AB
A,B
Dسليب
Dسليب
أما عند نقل الدم الكامل :
فيجب أن خنتار نفس الزمرة الدموية
مل يعد يعترب الدم الكامل من الزمرة Oمعطي عام
بل هو معطي عام خطر
بسبب إمكانية وجود أضداد مناعية حالة ضد مستضدات Aأو Bمسؤولة عن حوادث احناللية
داخل األوعية لكريات محر املتلقي
-الكشف عن األضداد الالنظامية
( أضداد موجهة ضد مستضدات على سطح الكريات احلمر غري ال) ABO
إجراء اختبار التصالب بين وحدة الدم المراد نقلها وبين مصل المتلقي بطريقة علمية
دقيقة وبشكل صحيح
حتديد الكمية :
}(اخلضاب املطلوب – اخلضاب احلايل) × الوزن بالكغ{× 2
ووسطيا كل وحدة كريات ترفع مستوى اخلضاب مبقدار 1.2-1.3غ/دل
وحدة الصفيحات:يوجد هلا نوعان
وحدة صفيحات عادية CPS :
يتم الحصول عليها من التبرع بالدم الكامل بعد التثفيل على مرحلتين
تحوي وحدة الصفيحات العادية 60-25مل من البالزما و 10×0.5قوة11صفيحة على
األقل
وحدة صفيحات مقطوفة بواسطة جهاز فصل الدم اآللي : CPAحجمها 650-200مل وحتوي على األقل 10×2قوة11صفيحة وتصل اىل6x10قوة11
حتفظ الصفيحات بدرجة 24-20مئوية مع الرج املستمر ملدة 5أيام من تاريخ التربع
االستطباب:
نقص الصفيحات/ 20000<:ملم 3بدون نزف
أما مع تعداد أعلى من ذلك فيستطب نقلهافقط إذا وجد نزف
اعتالل وظيفة الصفيحات
االكمية
10 ×0.5قوة 10/11كغ من الوزن للبالغ
10×0.5قوة 5/11كغ من الوزن لألطفال
تعيش الصفيحات املنقولة 4-3أيام داخل جسم املتلقي
جيب أن تكون الصفيحات املنقولة موافقة من ناحية الزمرة الدموية
)ABO,Rh(D
يستطب نقل الصفيحات املأخوذة بواسطة جهاز فصل الدم اآليل CPAلدى املرضى الذين
حيتاجون لنقل صفيحات متكرر خاصة يف نقص الصفيحات االبدئي وذلك للوقاية من التمنيع ضد
مستضدات التوافق النسيجي HLAاليت ستكون مسؤولة عن عدم فعالية نقل الصفيحات .
وحدة الخاليا المحببة (الكريات البيض:
يتم قطفها بواسطة جهاز فصل الدم اآليل() Cytapheresis
حتوي 10×2كرية حمببة ،ضمن 50مل بالزما ،حتفظ 12ساعة بعد القطف
االستطباب:
إذا كان تعداد البيض اقل من/ 100ملم 3مع أو بدون :
انتانات شديدة (معندة على املعاجلة بالصادات الكثر من 48ساعة )كما يف عدم تصنع النقي أو
انتان دم حلديثي الوالدة .
وقد قل استخدامها لعالج االختالطات االنتانية احلاصلة بسبب نقص الكريات البيض التايل
للمعاجلة الكيماوية وذلك الستخدام عوامل منو السلسلة احملببة ()G-CSF,GMCSF
البالزما الطازجة المجمدة :حتوي العوامل العطوبة لالرقاء خاصة اخلامس والثامنV,VIII
حجمها عادة 200مل
حتفظ بالدرجة – 30مئوية ملدة عام
وتسيخ مبحم مائي بدرجة 37مئوية قبل النقل
ال جيب إعادة جتميدها مرة أخرى
كما انه جيب أن تنقل خالل 6ساعات كحد أقصى بعد تسبيخها .
االستطباب:
نزف حاد مع نقص جممل عوامل التخثر(نقل دم كتلي)
ختثر منتشر داخل األوعية CIVD
عوز خمتلط لعوامل التخثر
أو عوز عامل ال يوجد له بديل نوعي
الكمية:
20-10مل/كغ تكرر حسب متوسط عمر عامل التخثر الناقص
مع مراعاة توافق الزمرة الدموية) ABORh(Dاليت تعاكس قاعدة توافق الزمرة الدموية عند
نقل الكريات احلمر
AB
O
O,B,A
O
ال يجب استخدام البالزما كسائل لملء السرير الوعائي اال في حالة نقل الدم
الكتلي ،اما في باقي الحاالت فان االلبومين %4يعيض عن البالزما بشكل جيد .
اختالطات نقل الدم
كل عالج فعال حيمل آثار جانبية أكيدة ،وتعود اآلثار اجلانبية لنقل الدم إىل مصدره اإلنساين
تصنف عادة حوادث نقل مشتقات الدم حسب السبب ،لكن من األفضل علميا دراستها حسب
توقيت ظهورها ،آنية أو متأخرة
تصنيف فيزيولوجي-مرضي
الطات
االختالطات المناعية
·
·
·
عدم توافق الكريات احلمر
عدم توافق للكريات البيض والصفيحات
تفاعالت من النمط التحسسي
اختالطات اختالطات انتانية
·
·
·
اختال اختالطات بفرط احلمولةثانوي
جرثومية
فريوسية
أخرى
حجمية
·
هيموكروماتوز
تصنيف سريري
اختالطات آنية أو فورية
اختالطات متأخرة
اختالطات فورية
هي اليت حتدث خالل ال 24ساعة التالية للنقل .وتبدأ األعراض بأحد العالمات الثالثة
التالية:
ترفع حروري-عرواءات
شري
سعال
إن ما يهم من هذه العالمات أن كل منها ميكن أن يكون العنصر األول للوحة سريريه خطرية :
الرتفع حر وري-عرواءات ميكن أن يكون العالمة األوىل لصدمة مناعية أو لصدمة انتانية
الشري ميكن أن يكون العالمة األوىل لوذمة كوينكة أو لصدمة تآقية
السعال ميكن أن يكون العالمة السريرية األوىل لوذمة رئة حادة
ترفع حروري-عرواءات:
انه التظاهر األساسي لعدم التوافق المناعي ،يمكن أن يحدث عند نقل أي من مشتقات الدم
العطوبة
األعراض
يظهر أثناء أو بعد انتهاء نقل الدم :
عرواء ،ميكن أن تكون شديدة-ترفع حروري ،ميكن أن يصل 40-38درجة مئوية
نظريا ال يوجد أبدا
-آالم قطنية
-وهط دوراين
الفيزيولوجية المرضية :
عدم توافق البيض –الصفيحات anti-HLAوالذي تتم الوقاية منه بشكل جيد بإجراء إزالة
للكريات البيض ( فلرتة )
أضداد ضد الكريات احلمر
وجود السيتوكينات)Il6-Il2 ( cytokinesاملتحررة أثناء حفظ الصفيحات (هذه الظاهرة
هامشية بالنسبة للكريات احلمر )
عدوى جرثومية بسيطة أثناء التربع ( )staphylocoque coagulase negatifغري معروف يف اغلب األحيان.
التدبير:
إيقاف فوري لعملية نقل الدم
التحقق منزمرة ABOاملسجلة على الكيس وعلى بطاقة زمرة املريض
·
صحة بطاقة الكونرتول قبل النقل
·
إجراء اختبار كومز املباشر والالمباشر للمريض
زرع دم للكيس وللمريض
البحث عن anti-HLA
ويعاجل عادة خبافضات احلرارة
مثال PRODAFALGAN=1gيف 50ccسريوم سكري 5%يعطى خالل 15دقيقة
أو بواسطة جرعات قليلة من الكورتيكوئدات إذا مل يكن ما سبق كافيا مثال
SOLUMEDROL=20gوريديا
إن الرتفع احلروري-عرواءات كما وصف سابقا حادث سليم
الصدمة المناعية
إن هذا االختالط حيدث نتيجة لتفاعل ضد/مستضد ،الذي يفعل املتممة .وهي تعود
خطا يف الزمرة( ABOغالبا)ضد النظامي ( أحيانا(-معطي عام خطر (نادرا(
األعراض
الحالة األولى المريض واعي
يف الدقائق العشر األوىل يظهر الثالثي:
ترفع حروري-عرواءاتآالم قطنية-صداع
إىل :
وتكتمل هذه اللوحة سريعا بعالمات:
صدمة(وهط وعائي)CIVDالحالة الثانية :مريض خمدر
عند املرضى املخدرين لن يظهر الثالثي السابق .وجيب التفكري بصدمة نقل الدم إذا حدث:
هبوط ضغط مفاجئ
نزف من السرير الوعائي مكان العمل اجلراحي () CIVD-انقطاع بول ( إذا كان املريض موضوع علىقثطرة بولية )
أمام هذه اللوحة اليت حتدث خالل عشر دقائق من بداية نقل الدم التفسري هو صدمة
نقل دم حىت يثبت العكس.
الفيزيولوجية المرضية
ماعدا احلاالت االستثنائية ملعطي عام خطر ،فان عدم توافق احلمر ينتج دائما عن التفاعل بني:
ضد موجود عند اآلخذ
مستضد منقول من املتربع
يتثبت الضد على الكريات احلمر املنقولة مث يفعل املتممة مما يؤدي لنتيجتني:
توليد C3aو C5aوهي ذيفانات تآقية مسؤولة عن إصابة وعائية كربىشكيل مركب اهلجوم) (C5b6789الذي يثقب غشاء الكرية احلمراءيتحرر اخلضاب يف الدم)(hemoglobunemieحيث يتثبت على اهلابتوغلوبني الذي ينقص
مستواه .اهليموغلوبني الذي مل يتثبت جيتاز احلاجز الكلوي ومير إىل البول (بيلة خضابية
)hemoglobin
ويف نفس الوقت ،فان أجزاء أغشية لكريات احلمر املتمزقة تتحرر يف الدم .وتفعل فوسفوليبيداهتا
نظام التماس) (FXI,FXIIمؤديا ل. CIVD
بشكل إمجايل ,الصدمة املناعية لنقل الدم تتضمن:
خذل وعائي (معادل لصدمة تآقية)
CIVD
قصور كلوي حاد مع انقطاع بول
التدبير:
باإلضافة إىل إيقاف نقل الدم ،فان الصدمة املناعية تتطلب وضع ملريض يف وحدة إنعاش
مبادئ العالج هي :
عالج الصدمة واليت هي قبل كل شيء وعائية
عالج الCIVD
عالج القصور الكلوي
· باملدرات فورا
· غسل كلية عند اللزوم
الصدمة الجرثومية
تنجم دائما عن جراثيم مسحوبة حلظة التربع وتؤدي لتظاهرات سريريه خمتلفة ترتاوح من ترفع حوري
–عرواءات إىل الصدمة االنتانية
األعراض
أثناء النقل:
حدوث ترفع حروري-عرواءاتيرتافق سريعا مع أحد أو كل من :·
اضطرابات هضمية :إسهال،اقياءات
اضطراب الدوران الدقيق
اضطراب الوعي
قلة-انقطاع بول
تطور حنو الوهط الدوراينلكن غالبا اللوحة السريرية تكون اقل مفاجأة مع ظهور متأخر لالضطرابات يف الساعات اليت تلي
نقل الدم
الفيزيولوجية المرضية
غالبية اجلراثيم ال تنمو بالدرجة 4+وهي حرارة حفظ الكريات احلمر .ومع ذلك:
Yersinia enterolyticaميكن أن تعيش وتتكاثر بالدرجة 4+ميكن لبعض العصيات سلبية غرام أن حترر ذيفانات يف املركب الدموي-حرارة حفظ الصفيحات هي 22م مما يساعد على منو بعض اجلراثيم
التدبير املشكلة هي يف التفكري هبذا النوع من االختالطات
يعتمد التشخيص ،بعد إيقاف النقل على:
زرع الدم الكيس وللمريض وعلى الفحص اجلرثومي املباشر للكيس .
العالج هو عالج للصدمة اجلرثومية .
التفاعالت التحسسية
ميكن أن تصادف مع كل مشتقات الدم احلاوية على بر وتينات بالزمية من املتربع ،أي مشتقات
الدم العطوبة واألدوية املشتقة من الدم.
األعراض
إن التفاعالت التحسسية شائعة وعادة سليمة ،وميكن أن تتظاهر ب :
حكةو/أو شريأحيانا ترتافق مع ترفع حروريونادرا ما تصل حىت وذمة كوينكة أو الصدمة التآقية
الفيزيولوجية المرضية
معروفة جدا وتالحظ التفاعالت التحسسية بشكل خاص بعد نقل الصفيحات خاصة املقطوفة
بواسطة جهاز الفصل اآليل وذلك بسبب حترير معدالت اجلواب احليوي خاصة عند املرور يف الدارة
خارج اجلسم وفلرت إزالة البيض لكن ذلك ال يفسر ما حيدث بشكل كايف
بعض هذه التفاعالت تنجم عن حساسية حقيقية للرب وتينات البالزمية وضمن هذا اإلطار تالحظ
التظاهرات التآقية اخلطرية خاصة الصدمة التآقية عند األفراد الذين لديهم عوز كامل يفIgA
ولديهم أضداد . anti-IgA
التدبير:
جيب بشكل خاص إيقاف نقل الدم فورا
مث العالج مبضادات اهليستامني (مثال = POLARAMINEامبولة واحدة وريديا ) و/أو
الكورتيكوئيدات (مثالSOLUMEDROL =20مع وريديا ) .
وعالج الصدمة التآقية
يتضمن حماليل ملء السرير الوعائي () ELHOES,ESTERILو األدرينالني .
وذمة الرئة الحادة
األعراض
أثناء نقل الدم يظهر سعال جاف
وإذا مل يوقف نقل الدم حتدث العالمات األخرى لوذمة الرئة احلادة :
زرقة
نفث رغوي
زلة تنفسية
الفيزيولوجية المرضية
ترتبط وذمة الرئة الحادة بفرط الحجم
وتالحظ عند نقل الكريات احلمر أو البالزما الطازجة اجملمدة اكثر مما تالحظ مع نقل الصفيحات.
واألرضية املؤهبة حلدوثها هي قصورات القلب ،اخلدج واملسننني
االتدبير جيب أن نتذكر دائما انه عند ظهور سعال أثناء نقل الدم فيجب إيقاف النقل فورا
واإلصغاء.
اختالطات متأخرة
-1نقل غير فعال
•نقل الكريات الحمر:
بعد 5-1أيام من النقل
الذي قد يكون اختلط برتفع حروري-عرواءات-أو أن يكون قد مر بسالم ولكن نالحظ اخنفاض تدرجيي يف مستوى اخلضاب
الفحص السريري يبدي
شحوب جلدي –خماطي له عالقة مع عودة فقر الدم للظهورحتت يرقان له عالقة مع زيادة البيلريوبني غري املرتبط بالدم-أحيانا ضخامة طحال بسيطة
االحنالل املتأخر داخل النسج ناجم عن بلعمة الكريات احلمر املغطاة باألضداد من قبل اخلاليا البالعة للجهاز
الشبكي البطاين .وذلك عائد لألضداد الالنظامية IgGالغري قادرة على تفعيل املتممة حىت C9
زيادة البيلريوبني يف املصل ,غالبا احلر أحيانا املختلط نامجة عن حتطم اهليم داخل اجلهاز الشبكي البطاين
عندما نكون أمام شك هبذا النوع من االختالطات فان التدبير :
استبعاد األسباب األخرى غير المناعية لعدم فعالية النقل ألهنا دائما اكثر خطورة-
عودة النزف من جديد
·
قرحة الشدة خاصة عند مرضى العناية
·
فرط طحالية
·
جمع األدلة إلثبات :
· احنالل داخل النسج :
زيادة البيلريوبني احلر يف املصل حتت يرقان مع تبول غامق وبراز غري ملون· من منشأ مناعي:
إجيابية اختبار التحري عن األضداد الالنظاميةإجيابية اختبار كومز املباشرعند نقل دم مرة أخرى جيب اختيار وحدات محر منمطة ومصالبة•
نقل الصفيحات
يف اليوم التايل لنقل الصفيحات الذي يكون خمتلط عادة برتفع حروري –عرواءات
أو قد يكون مر دون اختالطات
كما نالحظ عند إجراء تعداد للصفيحات أن قيمتها مل ترتفع
يوجد عدة أسباب لعدم فعالية نقل الصفيحات:
أحدها مناعي مرتبط بوجود أضداد anti-HLAاليت تظهر:
بعد احلمول أو بعد نقل مشتقات دم عطوبة غري مزالة البيض (غري مفلرتة ).
وذلك الن الصفيحات متلك مستضدات التوافق النسيجي صف 1
التدبري :
نقل صفيحات مركزة حمضرة من متربع وحيد ( عن طريق التربع االيل )
نقل صفيحات منتمطة وموافقة مبستضدات الصف االول للتوافق النسيجي HLA-I
الهيموكروماتوز الثانويينجم عن نقل الدم املتكرر للكريات احلمر يف فاقات الدم املزمنة
تتم الوقاية منه بإعطاء خالبات احلديد. DESFERAL
كيف نعالج مرضى التالسيميا الكبرى بالشكل األمثل لنمنع حدوث التشوهات العظمية
واختالطات الهيموكروماتوز الثانوي
التشخيص الباكر قدر اإلمكان
البدء فور تأكيد التشخيص بنقل الدم املنتظم ومبقدار 15مع/كغ 3/أسابيع أو 20مع/كغ4 /
أسابيع وذلك لنرفع ولنحافظ على اخلضاب حبدود 12g/dl
الدم املنقول جيب أن يكون:كريات محر مركزة
منمطة بالنسبة لRh,Kell,Duffy,Kidd, Ss
مفلرتة
املراقبة املناعية لنقل الدم:
البحث عن األضداد الالنظامية قبل كل نقل دم وبعد 10-7أيام منكل نقل
البحث عن أضداد البيض خاصة Anti-HLA
-
نقل الدم في فقر الدم المنجلي
ينقل الدم بشكل كريات حمر مفصولة منمطة بشكل واسع
اذا كان الخضاب بين 9-7غ \دل
اليستطب ليصحح فقر دم مزمن بل ليصحح فقر دم حاد غير محتمل :
انخفاض الخضاب بمعدل 2غ\ دل
او اذا كان الخضاب اقل او يساوي 6غ\دل
عند مرضى فقر الدم المنجلي متماثلي اللواقح يجب ان ال يتجاوز
الخضاب 9غ\دل او الهيماتوكريت %40كي ال يتسبب بحدوث
حادث وعائي بفرط اللزوجة
تبديل الدم
يستطب في :
حادث وعائي او انتاني خطير او معند على المعالجة العرضية الكثر من 48
ساعة
وفي الجراحة عالية الخطورة يجب ان ينقص الخضاب المنجلي القل من %25
اما في الجراحة منخفضة الخطورة فيجب ان ينقص الخضاب المنجلي القل
من %40
يحدد الكمية التي يجب ان تبدل للحصول على الخضاب المنجلي بالنسبة
المطلوبة ويجب ان يسبلق عملية التبديل نقل للدم ان كان الخضاب اقل من
6غ\دل
الخضاب المنجلي
المطلوب
حجم الدم الالزم فصده
حجم الدم الالزم نقله
اقل من %25
60مل\كغ
45مل\كغ
اقل من %40
40مل\كغ
30مل\كغ
-1يفصد 15-10مل \كغ مع نقل متزامن لمحلول معادل التوتر
-2يتابع الفصد مع البدء بنقل الدم بنفس السرعة عندما نصل للحجم المطلوب من
الدم المفصود
-3يوقف الفصد ويتابع نقل الدم لوحدهتستغرق عملية التبديل ساعة ونصف الى
ساعتين
نقل الدم في الصدمة الوعائية (النزفية)
عندما يكون الهيماتوكريت الزال طبيعيا يستطب نقل الدم الكامل
عندما ينخفض الهيماتوكربت يستطب نقل الكريات الحمر الطازجة (عمرها اقل
من 7ايام )
المركب الدموي الواجب نقله التبدل المخبري المرافق
كمية النزف
الهيماتوكريت
محاليل غروانية
<%20
>%35
كريات حمر+محاليل غروانية
>%20
الهيماتوكريت<%35
كريات حمر +البومين انساني %4بروتينات
>%50
<45غ\ل
كريات حمر +بالزما طازجة مجمدة العامل %35<8,5
>%90
اهمية البحث عن االضداد الالنظامية لدى المتبرعين بالدم
مريضة في شعبة الحروق احتاجت تامين 2وحدة كريات حمر الجراء تطعيم جلدي
التصالب ايجابي مع 50وحدة كريات حمر وعند محاولة تجاهل ذلك ونقل كمية من الدم حدث •
ترفع حروري وعرواءات لدى المريضة فاوقف النقل وطلب لها :
كومز مباشر •++:
تحري االضداد الالنظامية (كومز الالمباشر )•++:
تحديد نوع االضداد :غير ممكن الن كل الكريات كانت ايجابية•
تنميط المريضة•C+c-E-e+K-,Fya+-,Fyb++,Jka+-,Jkb++:
anti-Fya,Jka,K,c,Eالنتيجة:مريضة لديها مزيج من االضداد•
التفسير :نقل بالزما 21وحدة •
بعد اسبوع امكن تامين وحدة سلبية التصالب مالئمة مستضديا •
اهمية كشف االضداد الالنظاميةوتحديد نوعها في حاالت مهددة للحياة
مريضة فقر دم منجلي 21،سنة ،تحتاج تبديل مفصل بسبب نخرة جافة (اختالط للمرض)•
تعرضت لتبديل دم ( 2وحدة) دم قبل العمل الجراحي •
بعد العمل الجراحي نقل لها 13وحدة ومنذ الوحدة الخامسة بدات تظهر اعراض تحسسية تجلت •
في الوحدة العاشرة باالم قطنية وبيلة دموية رغم ان نتيجة التصالب سلبية
طلب لها :كومز مباشر +++وكشف االضداد • +++
تحديد نوع االضداد اظهر•:
•Anti-K,anti-Jka
تم تنميط 14وحدة فكان 1منها فقط سلبي لمستضدات االضداد السابقة •
لعدم توفر الكواشف وعدم توفر وحدات الدم المنمطة •
كان من الصعب جدا تامين وحدات مالئمة لكن لجانا الى مصالبة وحدات الدم في البداية ثم نمط •
السلبية وننقل الوحدات المالئمة من حيث التنميط والتصالب