تدبير السوائل عند الأطفال
Download
Report
Transcript تدبير السوائل عند الأطفال
التجفاف عند األطفال
د.علياء العلبي
اختصاصية أطفال – قسم اإلسعاف
الفيزيولوجية المرضية لسوائل الجسم
تتغير نسبة الماء الكلي حسب
العمر ,حيث يكون %75من وزن
وليد بتمام الحمل و ينقص تدريجيا ً
حتى %60بعمر السنة و حتى
البلوغ
يكون السائل خارج الخلوي
كبيراًعند الولدان و ينقص تدريجيا ً
بعد اإلدرار البولي و النمو الخلوي
يتغير حجم البالسما في حاالت
مرضية كالتجفاف-فقر الدم-
احمرار الدم-نقص األلبومين
يتغير حجم السائل الخاللي
باألمراض المسببة للوذمات
و يعتبر الحجم داخل الوعائي
أساسيا ً لتأمين تروية جيدة لألنسجة
PLASMA
5%
ICF
30-40%
INTERSTITIAL
15%
160
4
140
120
100
80
[Ca]
[Mg]+
140
140
[Na]+
60
40
20
[K]+
13
0
intracellular cation
extracellular cation
160
140
2
14
120
24
107
[Phos]
100
[Prot]
80
[HCO3]
104
60
40
40
20
10
3
0
Intracellular anion
Extracellular anion
[CL]
يكون ECF-ICFفي توازن أوسمولي بسبب نفوذية غشاء الخلية للماء
وتساوي أوسمولية البالسما 295-285ميللي أوسمول/كغ
بالتجفاف يوجد ضياع بالحيزين داخل و خارج الخلوي بنسبة تعتمد على مدة
المرض الكلية
المرض< 3ايام ECF %80
ICF %20
المرض>3أيام ECF %60
ICF %40
سوائل الصيانة
لكل100ك.ك تستقلب يحتاج الجسم إلى 100مل ماء
4-2مك صوديوم
3-2مك بوتاسيوم
أول 10كغ
100مل/كغ/اليوم
4مل/كغ/سا
ثاني10كغ
50مل/كغ/اليوم
2مل/كغ/سا
أكثر من 20كغ
20مل/كغ/اليوم
1مل/كغ/سا
لكل100مل ماء
Na 3
مك
CL 2
K2
يمكن استخدام سوائل الصيانة على شكل 20+ D51/2NSمك/ل kcl
أو 20+ D5-0.2NSمك/ل KCLو يفضل عند األطفال <10كغ بسبب الحاجة
الكبيرة للماء (معدل استقالب أعلى –زيادة سطح الجسم بالنسبة لمشعر الكتلة – نسبة الماء
في الجسم أكبر)
من الضروري مراقبة الوزن – الصبيب البولي – الشوارد لتقييم حالة اإلماهة
كاف لمنع تشكل الكيتون و المساهمة
D5%يؤمن %20من الحاجة اليومية للطاقة و هذا
ٍ
في إنقاص هدم البروتين.
سوائل تعويض الضياع المستمر
األفضل استخدام محلول بنفس تركيز الشوارد تقريبا ً في الضائع و يعوض
كل 6-1ساعات حسب معدل الضياع
السائل المفقود
التركيب
كل 1مل من السائل المفقود
يعوض ب 1مل من
االسهال
55Naمك/ل
25Kمك/ل
15HCO3مك/ل
D5-0.2NS +
20MEq/L HCO3
+20MEq/L KCL
سائل المعدة
60مك/ل Na
10مك/ل K
90مك/ل CL
NS +10MEq/L KCL
البوال
الضياع غير المحسوس (-25
%40من سوائل الصيانة) +
الصبيب البولي بمحلول يحوي
نفس الشوارد المقاسة بالبول
التجف اف
اختالط شائع لألمراض المشاهدة في األطفال في غرفة اإلسعاف
يحدث عندما يزيد الضائع من السوائل و الشوارد عن الوارد مما يؤدي إلى
فقدان السوائل األساسية لعمل الجسم الطبيعي
التدبير الباكر مهم لمنع تطور الصدمة و الوهط الدوراني
يعتبرالتهاب المعدة و األمعاء السبب األشيع عند األطفال
من األسباب األخرى :نقص الوارد -الضياع غير المحسوس (الحمى –
الجو الحار) الضياع الكلوي(المدرات-القصور الكلوي-الحماض األنبوبي
الكلوي -البيلة التفهة) الداء السكري – انزياح السوائل للحيز الثالث
األطفال الصغار أكثر تعرضا ً لنفاذ الحجم المهم بشكل سريع
معظم الحاالت يمكن تدبيرها باإلماهة الفموية حتى الدرجة الخفيفية من
التجفاف ناقص أو مفرط التوتر
يجب السؤال عن نوع التغذية و السوائل المعطاة
عدد الحفاضات المبللة (مقارنة مع الطبيعي)
األدوية
فقدان السوائل (اسهال -إقياء – شح أو انعدام بول )
تسممات محتملة
التعرض للحرارة
الحالة العامة و الحيوية
الرضيع الذي لم يبلل حفاضه خالل 8ساعات يعتبر متجففا ً
انخفاض الضغط الشرياني يدل أن تروية األعضاء الحيوية غير كافية و يجب
إعادة تقييم المريض بشكل مستمر أثناء العالج
سريريا:
%9
%15
%6
%10
%3
%5
باألطفال األكبر
بالرضع
شديد
متوسط
خفيف
درجة التجفاف
>2ثا
<2ثا
N
الثنية الجلدية
بارد و رطب
جاف
N
ملمس الجلد
متشققة و جافة
جافة
رطبة
األغشية المخاطية
غؤور شدبد
غؤور خفيف
N
العيون
غائب
ناقص
موجود
الدموع
غؤور شديد
غؤور خفيف
N
اليافوخ
وسن – غير واع
متهيج -متعب
متنبه
CNS
سريع أو بطئ
تسرع خفيف
N
معدل النبض
ضعيف -غير مجسوس
ضعيف
N
امتالء النبض
>3ثا
~2ثا
N
CRT
زرام
ناقص
N
الصبيب البولي
فرط تهوية
تسرع خفيف
N
التنفس
مرقط و أزرق
بارد و شاحب
دافئ
األطراف
مخبريا:
(1
نتروجين البولة الدموية و الكرياتينين:
(2
فحص البول:
نفاذ الحجم بدون أذية كلوية ← ارتفاع BUN
غير متناسب مع الكرياتينين
و هذا االرتفاع قد يكون غائبا ً في األطفال المصابين بنقص وارد بروتيني و قد تكون مزدادة بشكل غير
متناسب باألظفال مع زيادة تشكيل البولة كالنزف الهضمي أو استخدام الستيروئيدات السكريةمع زيادة
الهدم
االرتفاع المهم في الكرياتينين يقترح قصور كلوي تدريجي ,و يعتبر النخر األنبوبي الحاد بسبب نفاذ الحجم
اآللية األشيع لقصور الكلية كما يعتبر الخثار بالوريد الكلوي اختالطا ً للتجفاف الشديد بالرضع
قياس كثافة البول – قد نجد اسطوانات حبيبية – كريات بيض – حمر – بروتين
(100-30ملغ/دل)
(3الشوارد :في كل المرضى المصابين بتجفاف شديد و المرضى الموضوعين على سوائل وريدية
الصوديوم :قد يكون منخفضاًأو مرتفعا ً حسب اآللية المرضية
البوتاسيوم :يكون انحياز البوتاسيوم بين الحيز داخل الخلوي و خارج الخلوي أبطأ من حركة الماء الحر
بوتاسيوم المصل ال يعكس مستواه ضمن الخاليا رغم أن نفاذه موجود في كل مرضى نقص الحجم إال أنه
غير مهم سريريا ً عادةً و لكن الفشل في تعويض البوتاسيوم خالل تعويض الحجم قد ينتج عنه نقص
بوتاسيوم مهم سريريا ً
فجوة الصواعد
(4
التوازن الحمضي القلوي:
قد يوجد حماض استقالبي بسبب :
فقد البيكربونات باالسهال
↓الحجم←↓تروية األنسجة←↑انتاج الكيتون
↓تروية الكلية ← ↓ معدل الرشح الكبي←↓ طرح H
غالبا ً الحماض خفيف و يصحح بسهولة بتعويض الحجم
(5
سكر المصل:
CBCعند الشك بوجود إنتان أو نزف
(7
التكثيف الدموي ←↑ Hg - HcT- Pro
(6
عند الشك بنقص أو فرط سكر
العالج:
التجفاف الخفيف إلى متوسط يمكن عالجه باإلماهة الفموية
األوسمولية
مكBase/
ل
مك/لCL
مك/ل K
Na
مك/ل
سكر
ممول/ل
311
30
80
20
90
111
WHO
310
30
65
20
75
140
Rehydralyte
250
30
35
20
45
140
Pedialyte
250
55
35
20
45
140
Pediatric
electrolyte
200
34
45
25
50
70
Infalyte
238
55
35
20
45
140
Naturalyte
تعتمد سوائل اإلماهة على النقل المتشارك للصوديوم و السكر و تنقص المراضة
و الوفيات الناتجة عن االسهال الحاد و تنقص سوء التغذية المرافق لالسهال
لوحظ أن إنقاص األوسمولية تترافق مع إنقاص الناتج من البراز
لوحظ خطر ↑ Naمع WHOإذا استخدمت كسوائل صيانة بدون تزويد بالماء
أو الفورميوال
اإلماهة الفموية أقل كلفة و أقل اختالطات من العالج الوريدي
بالتجفاف الخفيف 50مل/كغ 4/ساعات
بالتجفاف المتوسط 100مل/كغ4/ساعات
باإلضافة إلى تعويض الضياع المستمر 10مل/كغ إضافية لكل اسهال
يسمح باالرضاع الوالدي بعد االماهة أو الحليب الصناعي حيث أن التغذية المبكرة تنقص مدة
االسهال
قد يحدث االقياء خالل أول ساعتين من االماهة الفموية لكنها عادةً ال تمنع االماهة الفموية الناجحة
إذا أعطي المحلول بكميات صغيرة و فترات قصيرة بمقدار ملعقة صغيرة 2-1/دقيقة و عادةً
يخف اإلقياء مع الوقت و بعدها تزاد الكمية ببطء مع زيادة المدة الفاصلة
يمكن إعطاء جرعة وحيدة فموية Ondasetronمع اإلماهة الفموية
يجب مراقبة تطور المريض و تغيرات الوزن لمعرفة درجة اإلماهة
بعد إكمال المرحلة األولى نبدأ بسوائل الصيانة و يكون العالج بالمنزل باالسهال الخفيف
100مل/كغ/اليوم حتى توقف االسهال مع المحافظة على اإلرضاع الوالدي أو الوارد من الماء
بالتجفاف المتوسط يحتاج المريض إلى مراقبة مستمرة و يعطى ORSبحجم = الحجم المفقود
باالسهال أو 15- 10مل/كغ /سا
تستطب اإلماهة الوريدية :
بالتجفاف الشديد
االقياء غير المسيطر عليه
عدم القدرة على الشرب بسبب التعب الشديد
ذهول – سبات
تمدد معدي أو معوي
بطن جراحي
صدمة
اسهال شديد >10مل/كغ/سا
يحتاج مريض التجفاف الشديد لتدخل سريع
لتأمين تروية كافية لألنسجة
مرحلة اإلنعاش:
تبدأ بتعويض سريع لملء الحجم داخل الوعائي بسائل سوي التوتر – NS
20 LRمل/كغ 20/دقيقة يمكن تكرارها حتى عودة العالمات الحيوية
للسوي ( 1MAXلتر خالل 2ساعة )
بوجود قالء استقالبي ال يستخدم LRألنه يسئ للقالء
بحال احتاج المريض >80- 60مل/كغ و لم يتحسن بشكل ملحوظ يجب
التفكير بأسباب أخرى للصدمة و البدء بالمقويات القلبية و المراقبة المتقدمة
عند استخدام NSيجب مراقبة سكر الدم للمرضى الذين يبدو عليهم الوسن
أو التعب و عالج نقص السكر 2.5مل /كغ سكري %10وريديا ً
بوجود اختالج بسبب نقص Naيعطى 12- 10مل/كغ %3 NaCL
خالل 60دقيقة
كاف
تنتهي هذه المرحلة بالحصول على حجم ضمن وعائي
ٍ
مرحلة تعويض الضائع:
الطريقة األفضل لتقييم نقص السوائل يعتمد على الوزن قبل المرض و بحال عدم
توفره يعتمد على تقييم شدة المرض سريريا ً
نسبة التجفاف =(الوزن قبل المرض – الوزن بالمرض) /الوزن قبل
المرض*100
و بنا ًء على تركيز الصوديوم يقسم التجفاف إلى:سوي –ناقص – مفرط التوتر
تعويض السوائل= الحاجة اليومية +تعويض النقص بعد حذف حجم السائل سوي
التوتر و الحجم الباقي يعطى خالل 24ساعة بالتجفاف سوي أو ناقص التوتر
أما مفرط التوتر فيعوض بشكل أبطأ
يعطى البوتاسيوم بعد التبول 20مك/ل
التجفاف سوي التوتر NA 130 -150
سوائل اإلعاضة:
السائل الضائع(ل)=نسبة التجفاف*الوزن (كغ)
الصوديوم الضائع(مك)= السائل الضائع * نسبة الصوديوم في * ECFتركيز الصوديوم في
ECF
البوتاسيوم الضائع (مك)= السائل الضائع * نسبة البوتاسيوم في * ICFتركيز
البوتاسيوم في ICF
حاجة الصيانة:
الضياع المستمر:
½ سوائل اإلعاضة 1/3+حاجة الصيانة خالل 8ساعات و باقي سوائل اإلعاضة 2/3+حاجة
الصيانة خالل 16ساعة
التجفاف سوي التوتر:
إعطاء السوائل على شكل 20 + D5 ½ NSمك/ل KCLمع تعويض
الضياع المستمر حسب حدوثه خالل 24ساعة
التجفاف ناقص التوتر(NA<130) :
يشكل % 15-10
فقدان سوائل غنية بالصوديوم
يتفاقم نقص الصوديوم بتعويض نفاذ الحجم بالماء الحر
انزياح السائل لضمن الخاليا←نفاذ حجم ضمن األوعية أكبر
وجود األعراض العصبية بسبب نقص الصوديوم
الهدف األساسي في العالج هو تصحيح نفاذ الحجم ضمن األوعية بسائل
سوي التوتر
التصحيح السريع للصوديوم أو فرط التصحيح > 135مك/ل يترافق مع
زيادة خطر انحالل النخاعين الجسري المركزي
بالمرضى الالعرضيين األفضل تجنب ↑ 12> Naمك/ل/اليوم
سوائل اإلعاضة:
السائل الضائع (ل) = نسبة التجفاف * الوزن
الصوديوم الضائع = السائل الضائع * نسبة الصوديوم في * ECFتركيز
الصوديوم في ECF
النقص اإلضافي بالصوديوم = (CD-CP)*FD*WT
البوتاسيوم الضائع = السائل الضائع *نسبة البوتاسيوم في * ICFتركيز
البوتاسيوم في ICF
حاجة الصيانة:
الضياع المستمر:
½ سوائل اإلعاضة 1/3 +حاجة الصيانة خالل 8ساعات و باقي سوائل اإلعاضة 2/3 +حاجة
الصيانة خالل 16ساعة
التجفاف ناقص التوتر:
تعويض السوائل على شكل 20+ D5 ½ NSمك/ل + KCLالضياع
المستمر حسب حدوثه خالل 24ساعة
مع مراقبة تركيز الصوديوم و تعديل قيمته في السوائل بنا ًء عليه
التجفاف مفرط التوتر (NA > 150):
% 20- 10
يحدث عند تعويض االسهال بسائل مفرط التوتر أو تغذية الرضع بالحليب
المقشود المغلي – زيادة معدل تبخر الماء بسبب الحمى أو ارتفاع حرارة
المحيط – فرط التهوية – نقص الوارد من الماء الحر
خطورته تكمن باختالطات فرط الصوديوم و اختالطات المعالجة
Na ↑ يسبب أذية عصبية مهمة بسبب الخثار و النزف ضمن CNS
تتشكل أوسموالت داخلية ضمن الخاليا الدماغية لتحميه ضد االنكماش و
هي تزول ببطء أثناء تصحيح فرط الصوديوم ,و بالتعويض السريع
للصوديوم تحدث وذمة دماغية تتراوح أعراضها من االختالجات إلى
انفتاق الدماغ و الموت
إن حركة السوائل من ECF←ICFتحمي الحجم داخل األوعية
يالحظ غالبا ً وسن – هياج – حرارة – فرط مقوية و فرط منعكسات و
أعراض أكثر شدة باالختالطات العصبية
الحفاظ على الحجم ضمن األوعية 20مل/كغ20/دقيقة يمكن تكرارها حسب الحالة
اليستخدم LRبدل NSألنه أقل تواتراً و قد يسبب هبوط أسرع في تركيز الصوديوم خاصة
عند الحاجة ألكثر من بلعة سوائل
يحدد وقت التصحيح اعتماداً على تركيز الصوديوم و تسرب السوائل بمعدل ثابت خالل وقت
التصحيح
تركيز الصوديوم مك/ل
فترة التعويض (ساعة)
157-145
24
170-158
48
183-171
72
196-184
84
عند فرط الصوديوم الشديد تستخدم السوائل الفموية بحذر
حليب الرضع يحوي محتوى ماء حر كبير و عند إعطاؤه مع العالج الوريدي يؤدي إلى نقص
سريع في صوديوم المصل و هنا تعتبر اإلماهة الفموية مناسبة أكثر و عند التناول الفموي يجب
تعديل السوائل الوريدية مع مراقبة لصيقة لصوديوم المصل
سوائل اإلعاضة :
الماء الحر الضائع:كل4مل/كغ ماء حر ينقص صوديوم المصل 1مك/ل أوكل 3مل/كغ ماء حر إذا كان
الصوديوم >170
لذلك نقص الماء الحر = 4مل/كغ * الوزن * (التركيز الموجود – التركيز المطلوب )
المحلول الضائع (ل) = الضائع الكلي من السوائل – الماء الحر الضائعنقص الصوديوم = المحلول الضائع * نسبة Naفي * ECFتركيز الصوديوم فيECF
نقص البوتاسيوم = المحلول الضائع * نسبة البوتاسيوم في * ICFتركيز البوتاسيومفي ICF
حاجة الصيانة :
الضياع المستمر:
التجفاف مفرط الصوديوم:
تعوض السوائل بشكل D5 ½ NSمع 20مك/ل kclبمعدل 1.5 – 1.25
الحاجة اليومية +تعويض الضياع المستمر حسب حدوثه
يحتاج األطفال األصغر و للحصول على نفس الهبوط في تركيز الصوديوم
لكمية أكبر من الماء الحر ألن الضياع غير المحسوس أكبر D5 0.2 NS
عندما يكون سبب التجفاف ضياع الماء الحر DIيحتاج عادةً لسائل أقل تواتراً
يجب مراقبة تركيز الصوديوم كل 4ساعات و تعديل السوائل اعتماداً على
الحالة السريرية و تركيز الصوديوم
بحال ↓ Naبسرعة ← :زيادة تركيز الصوديوم في السوائل الوريدي
← إنقاص معدل السوائل الوريدية
← إنقاص معدل السوائل الوريدية
Na ↓ ببطء
← زيادة معدل السوائل الوريدية
بما أن زيادة معدل السوائل الوريدية تزيد من نقص تركيز الصوديوم فعالمات
نقص الحجم تعالج ببلعات سوية التوتر إضافية
المراقبة و تعديل العالج:
كل الحسابات بالمعالجة بالسوائل هي فقط تقريبية و من األساسي مراقبة
المريض أثناء المعالجة و تعديل العالج اعتماداً على الحالة السريرية
أساسيات المراقبة:
العالمات الحيوية
الصادر و الوارد
الفحص السريري
الشوارد
و تعتبر مشعرات مفيدة
لحالة الحجم ضمن
األوعية
الضغط الوريدي
المركزي مشعر ممتاز
لحالة السوائل في
المريض الحرج مع
صدمة
مراقبة توازن السوائل
الصبيب البولي و
الكثافة
إذا كانت ك < 1.010و
المريض مميه بشكل جيد
سريريا فمن المناسب
إنقاص معدل السوائل
الوريدية
الوزن اليومي أساسي
العالمات السريرية
للتجفاف أو فرط الحمل
كالوذمات و االحتقان
الرئوي
يوميا على األقل
و يتم تعديل البوتاسيوم
حسب الوظيفة الكلوية و
بوتاسيوم المصل
نفاذ الحجم الخفيف ال يتطلب العالج ضمن المشفى عادةً ,على أي حال من
الضروري ترتيب تقييم متابعة خالل 48ساعة كمريض خارجي مع تعليمات
للمراجعة بشكل أبكر عند الحاجة
قد يحتاج األطفال مع نفاذ حجم متوسط لتدبير ضمن المشفى إن لم يتمكنوا من
تحمل السوائل الفموية أو لعالج السبب المؤدي لنقص السوائل
يحتاج األطفال مع نقص حجم شديد خاصة مع نقص أو فرط صوديوم لعالج
ضمن المشفى
يحتاج األطفال المصابين بفرط أوسمولية شديد أو اضطراب شاردي شديد أو
قصور كلوي مرافق لقبول في وحدة العناية المشددة
NS0.9%
½ NS
D5 ¼ NS NaCL3% NaHCO3
8.4%
LR
Na
154
77
34
513
1000
130
Osm
308
154
329
1027
2000
273
K
4
Ca
3
نسبة التجفاف =(الوزن قبل
المرض – الوزن
بالمرض)/الوزن قبل
المرض*%100
أو بالتقييم السريري
اإلماهة الفموية بالتجفاف الخفيف
50مل/كغ4/سا
– المتوسط 100مل/كغ4/سا
+
الضياع المستمر10مل/كغ لكل
اسهال
+
الصيانة باستمرار اإلرضاع و
التغذية
بوجود اإلقياء 10-5مل 10-5/
دقيقة
بالتجفاف الشديد ابدأ ببلعة سائل
سوي التوتر حتى استقرار
العالمات الحيوية
ثم مرحلة اإلعاضة = تعويض
الضائع +الصيانة +الضياع
المستمر
التجفاف سوي التوتر
D5 1/2 NS
+20KCL+
الضياع المستمر
التجفاف ناقص التوتر
D51/2 NS+20
الضياع KCL +
المستمر
مع مراقبة الصوديوم
و تعديل السوائل حسبه
التجفاف مفرط التوتر
1.5-1.25الحاجة
اليومية +الضياع
المستمر حسب حدوثه
مع مراقبة الصوديوم
و تعديل السوائل حسبه
ً
شكرا