ملاحظات هامة في طب جهاز الهضم

download report

Transcript ملاحظات هامة في طب جهاز الهضم

‫مالحظات هامة‬
‫في طب جهاز الهضم‬
‫د‪ .‬فواز النقاش‬
‫رئيس الشعبة الهضمية‬
‫املري‬
‫املري‬
‫‪ ‬إن أشيع أسباب التهاب المري الفيروسي عند مضعفي‬
‫المناعة هو اإلنتان بـ (‪, )CMV‬بينما يعتبر اإلنتان بـفيروس‬
‫الحأل البسيط هو العامل المسبب الرئيس عند ذوي المناعة‬
‫السوية‬
‫‪ ‬معظم حاالت األكاليزيا مكتسبة و تشيع في األعمار بين(‬
‫‪ )60-30‬سنة ما عدا حالة نادرة تدعى بثالثي ‪A‬‬
‫( ‪achalasia, alacrima, and resistance to‬‬
‫‪ ) adrenocorticotropic hormone‬فتكون خلقية و‬
‫تدعى بمتالزمة ‪Allgrove‬‬
‫املري‬
‫‪ ‬تتضمن أسباب التهاب المري المحدث بالحبوب ( ‪pill-induced‬‬
‫‪ ) esophagitis‬الدوكسيسيكلين و التتراسيكلين و مضادات االلتهاب‬
‫غير الستيروئيدية واألليندرونات و الفنتوئين و فيتامين ‪ C‬والكينيدين و‬
‫األلوبيرينول يظهر التنظير الهضمي قرحة عميقة مع قاعدة مصطبغة‬
‫في منتصف المري و تميل هذه القرحة ألن تكون عابرة للجدار و قد‬
‫تنثقب على المنصف و‪/‬أو البريتوان‪.‬‬
‫‪ ‬يزيد مري باريت خطورة سرطانة المري الغدية بمعدل ‪ %0.4‬سنويا‬
‫و إن عالج سوء التنسج عالي الدرجة مختلف عليه و لكن الكثير من‬
‫الخبراء يفضلون تكثيف المراقبة بالتنظير كل ثالثة أشهر حتى تتطور‬
‫السرطانة ثم يجرى استئصال المري أو يتم االستئصال بالطرق‬
‫التنظيرية في مراكز مختصة ‪.‬‬
‫املعدة‬
‫املعدة‬
‫‪ ‬إن نسبة انتشار اإلنتان بالهيلكوباكتر هي ‪ %60‬بين عامة‬
‫السكان و تزيد عن ذلك في الدول النامية و إن استطبابت‬
‫استئصالها هي ‪ :‬قرحة معدية أو عفجية فعالة أو سابقة ‪ ,‬و‬
‫لمفوما ( ‪ , )MALT‬والخطورة العالية لسرطان المعدة (‬
‫قصة عائلية سابقة ‪ ,‬أو خزعات سابقة للمريض تظهر حؤوال‬
‫معديا ) ‪ ,‬والبدء بمضادات االلتهاب غير الستيروئيدية عند‬
‫المسنين‪.‬‬
‫‪ ‬في حال تعنيد الهليكوباكتر على المعالجة االعتيادية يمكن‬
‫إجراء زرع للخزعات المعدية لمعرفة الصاد المناسب ‪.‬‬
‫املعدة‬
‫‪ ‬إن معظم بوليبات المعدة سليمة و لكن يجب إجراء االسئصال‬
‫التنظيري الكامل لكل بوليب معدي يزيد قطره على ‪ 5‬مم‪.‬‬
‫‪ ‬إن أورام اللحمة الهضمية ‪ GIST‬هي أشيع اآلفات المعدية‬
‫تحت المخاطية تعطي منظرا مميزا على ‪ EUS‬و كانت‬
‫تشخص سابقا على أنها ليوميومات و تعالج جراحيا إذا كانت‬
‫عرضية ( نازفة ‪,‬متقرحة ‪,‬ألم بطني) و قد يكتفى بالترقب‬
‫التظيري إذا كانت صغيرة‪.‬‬
‫الكبد‬
‫الكبد‬
‫‪ ‬تبقى جميع وظائف الكبد طبيعية أثناء الحمل ما عدا‬
‫الفوسفاتاز القلوية التي ترتفع و يكون مصدرها الرئيس من‬
‫المشيمة و تعود إلى الطبيعي خالل ‪ 20‬يوما بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬الحمامى الراحية و العناكب الوعائية تحدث عند ثلثي النساء‬
‫الحوامل بدون أي مرض كبدي بسبب زيادة الجريان في‬
‫جملة الوريد الفرد ‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع سبب لليرقان خالل الحمل هو التهاب الكبد الفيروسي‪.‬‬
‫الكبد‬
‫‪ ‬إن ارتفاع ‪AFP‬إلى ‪ 500‬نانوغرام‪/‬دل ووجود كتلة كبدية‬
‫عند مريض تشمع يشخص بشكل واسم سرطانة الخلية‬
‫الكبدية‪.‬‬
‫‪ ‬يرتبط حدوث الغدومات الكبدية بشكل مباشر بتناول مانعات‬
‫الحمل الفموية و الستيروئيدات البانية و تتعلق بمدة االستخدام‬
‫‪ ‬أن الكيسة الكبدية البسيطة هي أشيع آفة تكتشف عرضا أثناء‬
‫إجراء إيكو البطن و ال تحتاج عند تأكيدها شعاعيا إلى أي‬
‫تقييم إضافي ‪.‬‬
‫الكبد‬
‫‪ ‬تؤدي الثيازوليدينديونات ( أدوية خافضة للسكر) إلى التهاب كبد حاد‬
‫و قصور كبدي و إن االتفاع األمينوترانسفيراز خالل السنة األولى من‬
‫المعالجة يستوجب إيقاف هذه األدوية ( روزيغليتازون ‪,‬بيوغليتازون )‬
‫‪ ‬األدوية التي تسبب التهاب كبد شبيه بالتهاب كبد وحيدات النوى هي‬
‫الفنتوئين و باراأمينوسالسيك أسيد والسلفوناميدات ‪,‬بينما يؤدي‬
‫األموكسيسيلين‪-‬كالفونيك أسيد و االرثروميسين والكلوربرومازين إلى‬
‫التهاب حاد قيحي في الطرق الصفراوية يشابه التهاب المرارة ‪ ,‬و‬
‫يعتبر النتروفورانتوئين و المونوسيكلين اشيع اسباب التهاب الكبد‬
‫الدوائي المزمن ‪.‬‬
‫الكبد‬
‫‪ ‬تكون خراجة الكبد الزحارية وحيدة عادة متوضعة في الفص‬
‫األيمن و تتظاهر بألم مراقي أيمن و ترفع حروري و ال‬
‫يكون عادة لدى المريض قصة التهاب كولون زحاري ‪,‬‬
‫تعالج بالصادات الوريدية و نادرا ما تحتاج إلى تفجير عبر‬
‫الجلد ‪.‬‬
‫‪ ‬السبب األشيع لخراجة الكبد القيحية هو أمراض السبيل‬
‫الصفراوي ‪,‬و المسبب الرئيس فيها سلبيات الغرام ‪ ,‬و هنا‬
‫يجب إجراء تفجير عبر الجلد ‪.‬‬
‫البنكرياس‬
‫البنكرياس‬
‫‪ ‬إن تطور داء سكري عند أشخاص ليس ليهم قصة عائلية‬
‫للداء السكري يمكن أن يساعد في تحديد المرضى الذين‬
‫تطور لديهم سرطان البنكرياس‬
‫‪ ‬يكون خطر حدوث سرطان البنكرياس عند مرضى التهاب‬
‫البنكرياس الوراثي أعلى من الطبيعي بـ ‪ 70-50‬ضعفا و‬
‫يجب إجراء الترقب عند هؤالء بعمر ‪ 40-35‬سنة أو ابكر‬
‫بعقد من عمر أبكر إصابة بالسرطان عند األقارب‪.‬‬
‫البنكرياس‬
‫‪ ‬تنظم مصرة أودي إفراز العصارة البنكرياسية و الصفراوية‬
‫و تمنع قلس محتويات العفج إلى األقنية ‪ ,‬عند مريض لديه‬
‫آالم بطنية و يشك بإصابته بسوء وظيفة مصرة اودي يجب‬
‫إجراء الخمائر الكبدية و البنكرياسية خالل الهجمة ‪ ,‬و يعد‬
‫إجراء ‪ ERCP‬مع قياس ضغط المعصرة المعيار الذهبي‬
‫للتشخيص ‪ ,‬و لكن إجراء قياس ضغط المعصرة يزيد نسبة‬
‫حدوث التهاب البنكرياس التالي للـ ‪ ERCP‬إلى ‪ %25‬كما‬
‫أن سوء وظيفة مصرة أودي يعتبر عامل خطر مستقال في‬
‫إحداث التهاب البنكرياس التالي للـ ‪. ERCP‬‬
‫األمعاء الدقيقة‬
‫األمعاء الدقيقة‬
‫‪ ‬يعتبر االرتفاع غير العرضي في وظائف الكبد تظاهرا خارج‬
‫معوي للداء الزالقي يحدث في حوالي ‪ %42‬من الحاالت ‪,‬‬
‫يزول هذا االرتفاع في معظم الحاالت بااللتزام الصارم‬
‫بالحمية الخالية من الغلوتين ‪ ,‬و إن عدم تحسن أرقام وظائف‬
‫الكبد رغم االلتزام بالحمية يجب أن يدعونا للشك باإلصابة‬
‫بأحد أمراض الكبد المناعية مثل التهاب الكبد المناعي الذاتي‬
‫أو التشمع الصفراوي البدئي أو التهاب الطرق الصفراوية‬
‫المصلب البدئي ‪.‬‬
‫األمعاء الدقيقة‬
‫‪ ‬يدعى داء األمعاء الدقيقة المناعي التكاثري ( ‪ )IPSID‬بداء‬
‫السالسل الثقيلة ألفا و هو نمط من اللمفوما يتظاهر بارتشاح‬
‫المخاطية برشاحة كثيفة من اللمفاويات و البالسميات التي‬
‫تنتج سالسل ألفا ثقيلة شاذة ‪ ,‬يصيب المرض األمعاء الدقيقة‬
‫بدءا من القطعة الثانية للعفج و حتى الصائم و هو يصيب‬
‫الشباب من البيئات الفقيرة اقتصاديا و اجتماعيا في حوض‬
‫البحر األبيض المتوسط و عدد من الدول النامية و لذا يدعى‬
‫أحيانا بلمفوما البحر األبيض المتوسط‪.‬‬
‫األمعاء الدقيقة‬
‫‪ ‬يعبر مؤشر فعالية داء كرون ( ‪ )CDAI‬حاليا المعيار المعتمد في‬
‫معظم التجارب السريرية و يعتمد على حساب نقاط حسب الحالة‬
‫العامة للمريض و عدد مرات األلم البطني و عدد مرات التبرز‬
‫الطري أو السائل و عدد المظاهر خارج المعوية و عدد مرات‬
‫استخدام مضادات اإلسهال األفيونية ووجود كتلة بطنية و‬
‫الهيماتوكريت و نقص الوزن عن الوزن الطبيعي ‪ .‬يشير الرقم‬
‫>‪ 450‬إلى داء شديد و فعالية كبيرة بينما تشير األرقام < ‪ 150‬إلى‬
‫حدوث هدأة سريرية ‪.‬‬
‫‪ ‬إن معدل حدوث الداء المعوي االلتهابي عند أقارب الدرجة األولى‬
‫يزيد بمقدار ‪ 200 – 30‬مرة عن معدل حدوثه عند عامة السكان ‪,‬‬
‫يالحظ ذلك في داء كرون أكثر من التهاب الكولون التقرحي ‪.‬‬
‫األمعاء الدقيقة‬
‫‪ ‬تحدث كثرة الحمضات المحيطية في ‪ %80‬من مرضى‬
‫التهاب المعدة و األمعاء بالحمضات و إن العالج‬
‫بالبريدنيزولون لمدة اسبوعين يحدث الهجوع عند ‪ %90‬من‬
‫المرضى بغض النظر عن طبقة األمعاء المصابة ‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث رتوج األمعاء الدقيقة عادة عند مرضى أدواء النسيج‬
‫الضام و يمكن أن تتظاهر بشكاوى تشير إلى فرط النمو‬
‫الجرثومي ‪.‬‬
‫األمعاء الغليظة‬
‫األمعاء الغليظة‬
‫‪ ‬داء الرتوج حالة شائعة ترتبط طردا بالتقدم بالعمر و الحمية‬
‫الفقيرة باأللياف و يبقى غير عرضي في ‪ %80-70‬من‬
‫الحاالت ‪ ,‬يحدث التهاب الرتوج في ‪ %25-15‬من الحاالت‬
‫و يكون خفيفا عادة و يتحسن ‪ %80‬من المرضى بالمعالجة‬
‫المحافظة ‪.‬‬
‫‪ ‬يتوقف النزف الهضمي السفلي عفويا في ‪ %80‬من الحاالت‬
‫و يعتبر النزف من الرتوج أشيع سبب للنزف الهضمي‬
‫السفلي المهم هيموديناميكيا حيث تشكل ‪ %30‬من الحاالت ‪.‬‬
‫األمعاء الغليظة‬
‫‪ ‬أن حجم الزائدة الدودية يعتبر مرضيا إذا كانت تقيس أكثر‬
‫من ‪ 6‬مم على اإليكو ‪ ,‬أما بقية العالمات الصدوية التي تشير‬
‫إلى التهاب الزائدة الدودية فهي ‪ :‬توسعها و عدم قابليتها‬
‫لالنضغاط ووجود رمال ضمنها (‪)appendicolith‬‬
‫ووجود سائل حولها أو في البريتوان ووجود كتلة مختلطة في‬
‫مكانها قد تمثل خراجا أو فلغمونا ‪ ,‬تبلغ حساسية اإليكو في‬
‫كشف التهاب الزائدة الدودية ‪. %90-85‬‬
‫األمعاء الغليظة‬
‫‪ ‬يتظاهر التهاب الكولون المجهري بإسهاالت مائية مزمنة مع‬
‫مظهر عياني طبيعي لمخاطية الكولون بينما تظهر الخزعات‬
‫التهابا نوعيا مميزا للحالة ‪ ,‬يحدث عادة عند المسنين و‬
‫يترافق بعدم استمساك البراز ‪ ,‬يعالج حاليا بـ‬
‫‪budesonide‬أو‪ bile-acid-binding resins‬أو‬
‫‪. bismuth subsalicylate‬‬
‫شكرا إلصغائكم‬