Transcript القرحة الهضمية - Damascus Hospital

‫مقاربة للقرحة الهضمية‬
‫د‪.‬خالد شيحة‬
‫القرحة الهضمية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هى عيب أو تفرق اتصال أو حفر في المخاطية المعدية‬
‫المعوية ناجمة عن تأثير الحموضة والببسين‬
‫الموجودين في اللمعة الهضمية‪.‬‬
‫هناك عدة عوامل خارجية تسبب أو تساهم في احداثها‪.‬‬
‫نسيجيا ‪:‬هى ضياع مادي في المخاطية يصل حتى‬
‫المخاطية العضلية أو تحت المخاطية وقد يصل للطبقات‬
‫األعمق‪.‬‬
‫آليات الحماية ضد القرحة الهضمية‬
‫‪-1‬فوق الظهارية ‪: pre-epithelial‬‬
‫الطبقة المخاطية التي تفرز من الخاليا الظهارية‬‫وغدد برونر وتتشكل من الغليكويروتين الذي يشكل‬
‫حاجز والفوسفولبيد الذي يشكل قطب مؤين ‪.‬‬
‫طبقة من الماء الثابت الغني بالبيكربونات‪.‬‬‫عند حدوث األذية تشكل الفبرين واألشالء التي ترتبط‬‫بقاعدة القرحة‪.‬‬
‫آليات الحماية ضد القرحة الهضمية‬
‫آليات الحماية ضد القرحة‬
‫‪-2‬الظهارية ‪: epithelial‬‬
‫الغشاء المخاطي الساتر للقطب القمي للخلية ‪.‬‬‫الحاجز المشكل من الروابط الوثيقة بين الخاليا‪.‬‬‫مضخة‪Na,H,CL,HCO3‬‬‫هجرة الخاليا السليمة الى مكان األذية‪.‬‬‫سرعة التجدد الخلوي‪.‬‬‫‪-3‬بعد المخاطية‪:post-epithelial‬التوعية الغزيرة‬
‫‪.‬‬
‫التغيرات المشاهدة في القرحة‬
‫‪‬‬
‫العفجية‪ :‬يزداد‬
‫كتلة الخاليا الجدارية ‪-‬افراز الحمض األعظمي‪.‬‬‫ذروة افراز الحمض المحرض بالطعام‪.‬‬‫ فترة االفراز الحمضي المحرض بالطعام‪.‬‬‫ االفراز الحامض األساسي‪.‬‬‫كمية االفراز الحامضي باليوم‪.‬‬‫‪-‬الحموضة النوبية ‪.‬‬
‫التغيرات المشاهدة في القرحة‬
‫‪‬‬
‫العفجية ‪:‬يزداد‬
‫مستوى الغاسترين الصباحي‪.‬‬‫مستوى افراز الببسنوجين ‪.‬‬‫تواتر افراغ المعدة من السوائل‪.‬‬‫‪:‬ينقص‬
‫‪-‬افراز البيكربونات من العفج ‪.‬‬
‫التغيرات المشاهدة في القرحة‬
‫‪‬‬
‫المعدية ‪:‬يزداد‬
‫مستوى المصل من الببسنوجين‪.‬‬‫القلس المعوي المعدي ‪.‬‬‫‪:‬ينقص‬
‫كتلة الخاليا الجدارية ‪.‬‬‫‪-‬افراز الحمض األعظمي‪.‬‬
‫اسباب القرحة العفجية‬
‫‪ZE,‬‬
‫?‬
‫‪NSAID‬‬
‫‪HP‬‬
‫اسباب القرحة المعدية‬
‫‪ZE.‬‬
‫‪NSAID‬‬
‫‪70%‬‬
‫‪HP‬‬
‫‪Helicobacter pylori‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آلية المساهمة في احداث القرحة غير معروفة تماما‪.‬‬
‫نصف سكان العالم مصابون ب ‪ HP‬وتزداد بتقدم السن ‪.‬‬
‫االنتان لفترة طويلة قد يؤدي لضمور وتنشؤ معدة‪.‬‬
‫‪%80‬من مرضى القرحة لديهم ‪. HP‬‬
‫‪%20‬من حملة ‪ HP‬لديهم قرحة مثبتة ‪.‬‬
‫‪ Cag A gene‬تترافق بحدوث أكثر للقرحات‪.‬‬
‫عند عالج‪ HP‬ينخفض النكس من‪90‬الى‪ %10‬بالسنة‪.‬‬
Helicobacter pylori
Treatment of HP

Bismuth+metronidazol+tetracyclin
2tx4
250x3
500x4
 PPI+amoxycillin+clarithromycin
1x2
1000x2
500x2(metrnidazol)
 PPI(1x2)+Bismuth(2tx4)+metronidazol(250x3)+tetracyclin(500x4)
 treatment for 10-14 days.
‫مضادات االلتهاب الالستيروئيدية‬
‫‪ ‬تزيد خطر حدوث النزف واالنثقاب‪.‬‬
‫‪ %50-30 ‬من متناولي ‪ nsaid‬لديهم قرحة‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث األذية بآليتين موضعية وجهازية‬
‫‪-1‬أذية موضعية‪:‬‬
‫االسبرين بشكله غير المؤين يخترق الظهارية‬‫المعدية‪.‬‬
‫األذية الموضعية لتجمع الشحنات السلبية لمضادات‬‫االلتهاب الالستيروئيدية تتم خالل عدة دقائق‪.‬‬
‫مضادات االلتهاب الالستيروئيدية‬
‫‪-2‬أذية جهازية‪:‬لنقص البروستاغالندين بسبب تثبيط‬
‫السيكلواوكسجيناز ويؤدي إلى ‪:‬‬
‫نقص تصنيع المخاط‪.‬‬‫نقص افراز البيكربونات‪.‬‬‫نقص التوعية الدموية‪.‬‬‫نقص التجدد الخلوي والترميم‪.‬‬‫‪-‬نقص المقومة للحموضة ‪.‬‬
‫‪NSAID‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عادة تناولها ال يسبب اعراض سريرية(الم بطني) ‪.‬‬
‫قد تسبب نزف هضمي انثقاب او انسداد‪.‬‬
‫التنظير ‪ :‬اصابة سطحية (سحجية)‪ %50‬من‬
‫متناوليها‪.‬‬
‫التنظير‪:‬اصابة قرحية حافرة (‪.)%45-15‬‬
‫اختالطات مهمة‪.‬‬
‫تناول>‪1‬سنة‬
‫)‪Risk factors (NSAID‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫داء قرحي سابق‪.‬‬
‫اذيات قرحية سابقة بعد‪.nsaid‬‬
‫نوعين معا بما فيها االسبرين بجرعات صغيرة‪.‬‬
‫وجود مرض عضال منهك‪.‬‬
‫مشاركة المميعات‪.‬‬
‫خطورة محتملة‪:‬‬
‫العمر المتقدم‪.‬‬
‫التدخين‬
‫‪HP‬‬
‫مشاركة الكورتيزون‪.‬‬
‫تناول الكحول‪.‬‬
Other ulcerating drugs





Heptic art. infusion 5 F.U.(G,D)
Solid prepration of Kcl.(G,I)
Mycophenolate mofetil.(G,I)
Crack cocaine(antrum perforation)
Bisphosphonates.(E,G 25%)
‫حاالت تزداد فيها حدوث القرحة‬
‫تشمع الكبد‬‫داء كوشينغ‬‫نقص التروية القلبية‬‫زمرة الدم ‪o‬‬‫‪-‬بعض االدوية‬
‫قصور كلوي مزمن‬‫فرط نشاط جارات الدرق‬‫قصور تنفسي مزمن‪%30‬‬‫‪-‬الشدة النفسية‬
‫التدخين والقرحة الهضمية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عامل خطورة لتشكل القرحة وحدوث االختالطات‪.‬‬
‫يؤدي لنقص تركيز البروستاغالندين في المخاطية‪.‬‬
‫انقاص افراز البيكربونات‪.‬‬
‫زيادة االفراز الحامضي للمعدة‪.‬‬
‫زيادة تكاثر جرثومة ‪. HP‬‬
‫التظاهرات السريرية للقرحة والتشخيص‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫العفجية ‪ :‬الم عاصر أو حارق بعد ‪ 3-2‬ساعات من‬
‫تناول الطعام يحرض بالجوع يخف بتناول الطعام‬
‫يوقظ ليال يترافق غالبا مع زيادة وزن‪.‬‬
‫المعدية‪:‬الم مباشرة بعد الطعام وقهم ونقص وزن‪.‬‬
‫تشابه الم التهاب المرارة‪-‬التهاب البنكرياس‪-‬داء كرون‪-‬‬
‫نقص التروية الحشوي‪-‬التهاب المري الهضمي‪.‬‬
‫التشخيص بالتنظيروقد يستعان باألشعة لمعرفة‬
‫التشريح‪.‬‬
‫المعالجة‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫السؤال عن تناول‪. nsaid‬‬
‫اجراء اختبار الكشف عن ‪. hp‬‬
‫فترة العالج وسطيا ‪ 8‬اسابيع‪.‬‬
‫مضادات مستقبالت ‪. H2‬‬
‫مثبطات مضخة البروتون ‪. ppi‬‬
‫مضادات الحموضة‪،‬السكرلفات‪،‬البزموث‪.‬‬
‫البروستاغالندين ‪. misoprostol‬‬
‫االختالطات(النزف)‬
‫تشكل القرحة ‪ %50‬من اسباب النزف العلوي‪.‬‬‫الوفاة(‪ )%10-5‬خاصة باستعمال‪. nsaid‬‬‫القرحات العفجية الخلفية أخطرها‪.‬‬‫يزداد باستعمال‪ nsaid‬والكورتيزون(‪10‬اضعاف)‪.‬‬‫‪%20‬تغوط زفتي ‪%30‬اقياء دموي ‪%50‬معا‬‫مضادات مستقبالت ‪ H2‬غير مجدية هنا ‪.‬‬‫العالج األمثل حقن ادرنالين‪. ppi+‬‬‫‪-‬ايقاف النزف بالكليبسات‪.‬‬
‫تقدير شدة النزف الهضمي العلوي سريريا‬
‫‪ ‬اقل من ‪ %10‬ال يوجد اضطراب واضح في‬
‫العالمات الحيوية (كما في التبرع بالدم وحدة دم)‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر من ‪ %10‬هبوط ضغط انتصابي صريح‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر من ‪ %20‬صدمة صريحة ‪.‬‬
‫عوامل الخطورة في النزف الهضمي العلوي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫العمر > ‪60‬سنة‪.‬‬
‫وجود الصدمة‪.‬‬
‫وجود تنشؤ مرافق أو دوالي مري‪.‬‬
‫حدوث النزف داخل المشفى‪.‬‬
‫وجود امراض مزمنة مرافقة‪.‬‬
‫النزف الفعال‪.‬‬
‫عودة وتكرر النزف‪.‬‬
‫وجود اضطراب في تخثر الدم‪.‬‬
‫أشيع أسباب النزف الهضمي العلوي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪% 24.3‬‬
‫القرحة العفجية‬
‫التهاب المعدة السحجي ‪%23.4‬‬
‫‪%21.3‬‬
‫القرحة المعدية‬
‫دوالي المري والمعدة ‪%10.3‬‬
‫‪%7.2‬‬
‫مالوري وايس‬
‫تقرحات المري ‪%6.3‬‬
‫التهاب العفج السحجي ‪%5.8‬‬
‫تدبير النزف الهضمي العلوي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فتح وريدين محيطين كبيرين أو قثطرة مركزية ‪.‬‬
‫اعطاء السوائل الوريدية المعيضة ‪.‬‬
‫أكسجة ‪.‬‬
‫نقل دم حتى يصبح الخضاب >‪10‬غ‪/‬د ل خاصة لمرضى نقص‬
‫التروية القلبية و> ‪7‬غ‪/‬د ل عند الشبان‪.‬‬
‫تصحيح عوامل التخثر باعطاء بالزما طازجة وصفيحات‪.‬‬
‫اعطاء ‪.PPI‬‬
‫يمكن اللجؤ ل‪. OCTREOTIDE‬‬
‫مضادات مستقبالت ‪ H2‬غير مجدية هنا ‪.‬‬
‫التنظير الهضمي العلوي والنزف‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫يجرى التنظير اثناء النزف بعد وضع انبوب انفي معدي‬
‫لتحديد سبب النزف وتطبيق عالجات تنظيرية ولتقدير نسبة‬
‫عودة النزف‪.‬‬
‫من العالجات التنظيرية‪:‬‬
‫حقن ادرنالين ممدد‪.‬‬‫الثخثير الحراري ثنائي القطب ‪.‬‬‫االرقاء بالليزر‪.‬‬‫‪-‬تطبيق كليبسات‪.‬‬
‫التنظير الهضمي العلوي والنزف‬
‫يمكن توقع عودة النزف تنظيريا حسب النسب التالية‪:‬‬
‫‪ %2/1‬قرحة قاعها نظيف‪.‬‬‫‪%6‬قرحات مع بقع مصطبغة‪.‬‬‫‪%10‬علقة سطحية على قاع القرحة‪.‬‬‫‪%34‬وعاء غير نازف في القرحة‪.‬‬‫‪%35-‬وعاء نازف في القرحة‪.‬‬
‫تقدير نسبة عودة النزف تنظيريا‬
‫االختالطات(االنثقاب)‬
‫انفتاح اللمعة الهضمية على جوف البريتوان‪.‬‬‫الم بطني فجائي شديد‪+‬دفاع بطن معمم‪.‬‬‫‪ %25-10‬ليس هنال قصة قرحية سابقة‪.‬‬‫التدخين و‪ nsaid‬يؤهب لالنثقاب‪.‬‬‫غاز تحت الحجاب سلبي في ‪. %30‬‬‫‪-‬العالج جراحي في معظم الحاالت ‪.‬‬
‫االختالطات(االندخال)‬
‫‪‬‬
‫االندخال ‪ : pentrating‬هو انفتاح اللمعة الهضمية‬
‫الى األعضاء المجاورة وليس الى جوف البريتوان‪.‬‬
‫قرحات العفج الخلفية للبنكرياس ‪.‬‬‫قرحات المعدة للفص األيسر للكبد‪.‬‬‫ناسور عفجي صفراوي‪.‬‬‫ناسور معدي كولوني ‪.‬‬‫‪-‬عند تشكل النواسير عالج جراحي‪.‬‬
‫االختالطات(االنسداد)‬
‫سابقا الداء القرحي كان السبب الرئيسي لالنسداد‬‫بينما حاليا التنشؤ‪.‬‬
‫يحدث في القرحة الحادة بسبب الوذمة المرافقة‬‫لقرحات الغار والبواب والعفج ‪.‬‬
‫يحدث في الحاالت المزمنة بسبب التليف‪.‬‬‫يتظاهر بالم بعد الطعام‪+‬انتفاخ‪+‬اقياءات مريحة‪.‬‬‫العالج التنظيري بالموسعات ناجح في‪.%70‬‬‫‪-‬العالج الجراحي يستطب في ‪%30‬من الحاالت‪.‬‬