القرحة الهضمية - Damascus Hospital
Download
Report
Transcript القرحة الهضمية - Damascus Hospital
مقاربة للقرحة الهضمية
د.خالد شيحة
القرحة الهضمية
هى عيب أو تفرق اتصال أو حفر في المخاطية المعدية
المعوية ناجمة عن تأثير الحموضة والببسين
الموجودين في اللمعة الهضمية.
هناك عدة عوامل خارجية تسبب أو تساهم في احداثها.
نسيجيا :هى ضياع مادي في المخاطية يصل حتى
المخاطية العضلية أو تحت المخاطية وقد يصل للطبقات
األعمق.
آليات الحماية ضد القرحة الهضمية
-1فوق الظهارية : pre-epithelial
الطبقة المخاطية التي تفرز من الخاليا الظهاريةوغدد برونر وتتشكل من الغليكويروتين الذي يشكل
حاجز والفوسفولبيد الذي يشكل قطب مؤين .
طبقة من الماء الثابت الغني بالبيكربونات.عند حدوث األذية تشكل الفبرين واألشالء التي ترتبطبقاعدة القرحة.
آليات الحماية ضد القرحة الهضمية
آليات الحماية ضد القرحة
-2الظهارية : epithelial
الغشاء المخاطي الساتر للقطب القمي للخلية .الحاجز المشكل من الروابط الوثيقة بين الخاليا.مضخةNa,H,CL,HCO3هجرة الخاليا السليمة الى مكان األذية.سرعة التجدد الخلوي.-3بعد المخاطية:post-epithelialالتوعية الغزيرة
.
التغيرات المشاهدة في القرحة
العفجية :يزداد
كتلة الخاليا الجدارية -افراز الحمض األعظمي.ذروة افراز الحمض المحرض بالطعام. فترة االفراز الحمضي المحرض بالطعام. االفراز الحامض األساسي.كمية االفراز الحامضي باليوم.-الحموضة النوبية .
التغيرات المشاهدة في القرحة
العفجية :يزداد
مستوى الغاسترين الصباحي.مستوى افراز الببسنوجين .تواتر افراغ المعدة من السوائل.:ينقص
-افراز البيكربونات من العفج .
التغيرات المشاهدة في القرحة
المعدية :يزداد
مستوى المصل من الببسنوجين.القلس المعوي المعدي .:ينقص
كتلة الخاليا الجدارية .-افراز الحمض األعظمي.
اسباب القرحة العفجية
ZE,
?
NSAID
HP
اسباب القرحة المعدية
ZE.
NSAID
70%
HP
Helicobacter pylori
آلية المساهمة في احداث القرحة غير معروفة تماما.
نصف سكان العالم مصابون ب HPوتزداد بتقدم السن .
االنتان لفترة طويلة قد يؤدي لضمور وتنشؤ معدة.
%80من مرضى القرحة لديهم . HP
%20من حملة HPلديهم قرحة مثبتة .
Cag A geneتترافق بحدوث أكثر للقرحات.
عند عالج HPينخفض النكس من90الى %10بالسنة.
Helicobacter pylori
Treatment of HP
Bismuth+metronidazol+tetracyclin
2tx4
250x3
500x4
PPI+amoxycillin+clarithromycin
1x2
1000x2
500x2(metrnidazol)
PPI(1x2)+Bismuth(2tx4)+metronidazol(250x3)+tetracyclin(500x4)
treatment for 10-14 days.
مضادات االلتهاب الالستيروئيدية
تزيد خطر حدوث النزف واالنثقاب.
%50-30 من متناولي nsaidلديهم قرحة.
تحدث األذية بآليتين موضعية وجهازية
-1أذية موضعية:
االسبرين بشكله غير المؤين يخترق الظهاريةالمعدية.
األذية الموضعية لتجمع الشحنات السلبية لمضاداتااللتهاب الالستيروئيدية تتم خالل عدة دقائق.
مضادات االلتهاب الالستيروئيدية
-2أذية جهازية:لنقص البروستاغالندين بسبب تثبيط
السيكلواوكسجيناز ويؤدي إلى :
نقص تصنيع المخاط.نقص افراز البيكربونات.نقص التوعية الدموية.نقص التجدد الخلوي والترميم.-نقص المقومة للحموضة .
NSAID
عادة تناولها ال يسبب اعراض سريرية(الم بطني) .
قد تسبب نزف هضمي انثقاب او انسداد.
التنظير :اصابة سطحية (سحجية) %50من
متناوليها.
التنظير:اصابة قرحية حافرة (.)%45-15
اختالطات مهمة.
تناول>1سنة
)Risk factors (NSAID
داء قرحي سابق.
اذيات قرحية سابقة بعد.nsaid
نوعين معا بما فيها االسبرين بجرعات صغيرة.
وجود مرض عضال منهك.
مشاركة المميعات.
خطورة محتملة:
العمر المتقدم.
التدخين
HP
مشاركة الكورتيزون.
تناول الكحول.
Other ulcerating drugs
Heptic art. infusion 5 F.U.(G,D)
Solid prepration of Kcl.(G,I)
Mycophenolate mofetil.(G,I)
Crack cocaine(antrum perforation)
Bisphosphonates.(E,G 25%)
حاالت تزداد فيها حدوث القرحة
تشمع الكبدداء كوشينغنقص التروية القلبيةزمرة الدم o-بعض االدوية
قصور كلوي مزمنفرط نشاط جارات الدرققصور تنفسي مزمن%30-الشدة النفسية
التدخين والقرحة الهضمية
عامل خطورة لتشكل القرحة وحدوث االختالطات.
يؤدي لنقص تركيز البروستاغالندين في المخاطية.
انقاص افراز البيكربونات.
زيادة االفراز الحامضي للمعدة.
زيادة تكاثر جرثومة . HP
التظاهرات السريرية للقرحة والتشخيص
العفجية :الم عاصر أو حارق بعد 3-2ساعات من
تناول الطعام يحرض بالجوع يخف بتناول الطعام
يوقظ ليال يترافق غالبا مع زيادة وزن.
المعدية:الم مباشرة بعد الطعام وقهم ونقص وزن.
تشابه الم التهاب المرارة-التهاب البنكرياس-داء كرون-
نقص التروية الحشوي-التهاب المري الهضمي.
التشخيص بالتنظيروقد يستعان باألشعة لمعرفة
التشريح.
المعالجة
السؤال عن تناول. nsaid
اجراء اختبار الكشف عن . hp
فترة العالج وسطيا 8اسابيع.
مضادات مستقبالت . H2
مثبطات مضخة البروتون . ppi
مضادات الحموضة،السكرلفات،البزموث.
البروستاغالندين . misoprostol
االختالطات(النزف)
تشكل القرحة %50من اسباب النزف العلوي.الوفاة( )%10-5خاصة باستعمال. nsaidالقرحات العفجية الخلفية أخطرها.يزداد باستعمال nsaidوالكورتيزون(10اضعاف).%20تغوط زفتي %30اقياء دموي %50معامضادات مستقبالت H2غير مجدية هنا .العالج األمثل حقن ادرنالين. ppi+-ايقاف النزف بالكليبسات.
تقدير شدة النزف الهضمي العلوي سريريا
اقل من %10ال يوجد اضطراب واضح في
العالمات الحيوية (كما في التبرع بالدم وحدة دم).
أكثر من %10هبوط ضغط انتصابي صريح.
أكثر من %20صدمة صريحة .
عوامل الخطورة في النزف الهضمي العلوي
العمر > 60سنة.
وجود الصدمة.
وجود تنشؤ مرافق أو دوالي مري.
حدوث النزف داخل المشفى.
وجود امراض مزمنة مرافقة.
النزف الفعال.
عودة وتكرر النزف.
وجود اضطراب في تخثر الدم.
أشيع أسباب النزف الهضمي العلوي
% 24.3
القرحة العفجية
التهاب المعدة السحجي %23.4
%21.3
القرحة المعدية
دوالي المري والمعدة %10.3
%7.2
مالوري وايس
تقرحات المري %6.3
التهاب العفج السحجي %5.8
تدبير النزف الهضمي العلوي
فتح وريدين محيطين كبيرين أو قثطرة مركزية .
اعطاء السوائل الوريدية المعيضة .
أكسجة .
نقل دم حتى يصبح الخضاب >10غ/د ل خاصة لمرضى نقص
التروية القلبية و> 7غ/د ل عند الشبان.
تصحيح عوامل التخثر باعطاء بالزما طازجة وصفيحات.
اعطاء .PPI
يمكن اللجؤ ل. OCTREOTIDE
مضادات مستقبالت H2غير مجدية هنا .
التنظير الهضمي العلوي والنزف
يجرى التنظير اثناء النزف بعد وضع انبوب انفي معدي
لتحديد سبب النزف وتطبيق عالجات تنظيرية ولتقدير نسبة
عودة النزف.
من العالجات التنظيرية:
حقن ادرنالين ممدد.الثخثير الحراري ثنائي القطب .االرقاء بالليزر.-تطبيق كليبسات.
التنظير الهضمي العلوي والنزف
يمكن توقع عودة النزف تنظيريا حسب النسب التالية:
%2/1قرحة قاعها نظيف.%6قرحات مع بقع مصطبغة.%10علقة سطحية على قاع القرحة.%34وعاء غير نازف في القرحة.%35-وعاء نازف في القرحة.
تقدير نسبة عودة النزف تنظيريا
االختالطات(االنثقاب)
انفتاح اللمعة الهضمية على جوف البريتوان.الم بطني فجائي شديد+دفاع بطن معمم. %25-10ليس هنال قصة قرحية سابقة.التدخين و nsaidيؤهب لالنثقاب.غاز تحت الحجاب سلبي في . %30-العالج جراحي في معظم الحاالت .
االختالطات(االندخال)
االندخال : pentratingهو انفتاح اللمعة الهضمية
الى األعضاء المجاورة وليس الى جوف البريتوان.
قرحات العفج الخلفية للبنكرياس .قرحات المعدة للفص األيسر للكبد.ناسور عفجي صفراوي.ناسور معدي كولوني .-عند تشكل النواسير عالج جراحي.
االختالطات(االنسداد)
سابقا الداء القرحي كان السبب الرئيسي لالنسدادبينما حاليا التنشؤ.
يحدث في القرحة الحادة بسبب الوذمة المرافقةلقرحات الغار والبواب والعفج .
يحدث في الحاالت المزمنة بسبب التليف.يتظاهر بالم بعد الطعام+انتفاخ+اقياءات مريحة.العالج التنظيري بالموسعات ناجح في.%70-العالج الجراحي يستطب في %30من الحاالت.