Transcript Document
أمراض األوردة Venous Diseases أ.د.هاشم صقر يتألف جدار الوريد كما الشريان من ثالث طبقات . الطبقة المتوسطة رقيقة. وجود دسامات ثنائية الشرف . تصنيف األوردة :حسب التوضع -1أوردة سطحية (ذات جدر ثخينة نسبيا). -2أوردة عميقة (ذات جدران رقيقة ترافق الشرايين أو في العضالت على شكل جيوب). -3أوردة ثاقبة (ذات جدران رقيقة تصل بين األوردة السطحية و العميقة ). وظائف األوردة : .1نقل الدم الى القلب. .2تنظيم الحرارة. .3مستودعات دموية : oتحوي حوالي ثلث حجم الدم. oقابلة للتالؤم مع تغيرات حجم الدم عكس الشرايين . .4األوردة والعضالت التي حولها تعمل كمضخات للدم الوريدي خاصة في الساقين. مساحة مقاطع األوردة في منطقة ما في الجسم تساوي أكثر من ضعفي مقاطع الشرايين فيها. المقاومة الوعائية للوريد منخفضة . عوامل تشكل الضغط الوريدي : الضغط الهيدروليكي Hydraulc pressureيعكس عمل ضخ الدم من القلب . الضغط الهيدروستاتي .Hydrostatic pressureيعكس عمل الثقالة . الضغط العابر Transient .pressreمؤقت ينجم عن حركات أجواف القلب (الضغط ضمن جوف الجنب ,المشي و الركض ). القصور الوريدي المزمن Chronic Venous Insufficiency الحدوث : أشيع عند الكهول (.) % 6 قرحات وريدية عند 500.000أميركي. % 85 من مرضى DVT حرقفي فخذي ستتطور لديهم قرحات وريدية خالل 10 سنوات من اإلصابة. العامل الوراثي هام ومعدل حدوث أعلى عند األشخاص ذوي قصة عائلية . اآللية اإلمراضية: ينتج عن تغيرات مورفولوجية في جدر األوردة أو دساماتها ورثية أو مكتسبة. غالبا ً وجود خلل بدئي في مقوية جدر األوردة يؤدي إلى عدم استمساك ثانوي في الوريد الصافن أو دسامات الثواقب يؤدي إلى توسع وريدي. أصابة الوريدي الصافن الكبير أشيع، وغالبا ً السبب غياب دسامات خلقي في الوريدين :الحرقفي والفخذي المشترك. ينتج القصوور الوريودي العميو عون .DVT oعودة التقني recanalizition oتنامي الروافد التالية DVT تخوووورب الدسووووامات وارتفووووا ال ووووغ الوريدي. ارتفا ال غ الوريدي زيادة النفوذية الشعرية تمرير سوائل غنية بالبروتين والكريات الحمر والبيض الى أنسجة تحت الجلد . ينجم التليف وفرط التصبغ من تع ي السوائل الخارج خلوية وتفكك وتتدرك الكريات الحمر. ّ يؤدي نقص األوكسجين النسيجي إلى النخر وتشكل القرحة الوريدية. التشخيص : يتم أعتمادا ً على القصة والفحص السريري. القصة : .Aغلبا ً يمكن الحصول على قصة عائلية لدوالي وريدية. .Bاالستقصاء قصة DVTواضح أو صامت. األعراض : تنجم عن تشكل توسعات دوالية سطحية نادرا ً تسبب عجزا ً وريديا ً أو ضياعا ً نسيجيا ً ان لم تتراف بقصور وريدي عمي . يسبب القصور الوريدي العمي : oأرتفا توتر وريدي. oوذمة. oألم بالطرف. oدوالي ثانوية. oتبدالت جلدية . تحدث الوذمة أوالً حول الكاحل ثم تتليف األنسجة تحت الجلد متليفا ً. oألم ممض بالساق dull acheيسوء في نهاية اليوم. oيخف األلم بممارسة تمارين رياضية أو رفع الطرف. oعند وجود أنسداد وريدي فإن المريض يشعر بألم حاد انفجاري عند الحركة - عرج وريدي . venous claudicatio ألزالة األلم ،يحتاج المريض لفترة راحة طويلة ( 20دقيقة) مع رفع الطرف. الفحص السريري :يبين : oالتوسعات الوريدية السطحية في األطراف السفلية (أوردة الدوالي). oالوذمة. oالتهاب الجلد الركودي . oفرط التصبغ (اضطراب اللون بني ناتج عن تراكم الهيموسيدرين). oتصلب شحمي . Liposclerosis oالتهاب الهللل الجسؤي . oالتقرح. غالبا ً تتوضع القرحات الناجمة عن القصور الوريدي المديد قرب الكعب األنسي ،لكن يمكن أن تظهر في أية منطقة من التصبغ الركودي. المقاربات السريرية Bedside Evaluation : اختبار ترند لنبورغ : يقييم استمساك الوصل الصافني الفخذي . رفع الطرف إلفراغ الوريد من الدم ثم يطب ضغ أصبعي أو عاصبة مطاطية على الوصل الصافني الفخذي ويطلب من المريض الوقوف . يشير االمتالء السريع ( أقل من 30ثانية ) للجهاز الصافني في الساق إلى قصور دسامات الثواقب. في حال وجود قصور في الدسام الصافني الفخذي يحدث امتالء راجع إضافي للوريد عند تحرير ال غ المطب على الوصل ويكون اختبار ترند لنبورغ إيجابي . الدوبلر يمكن أن يقيم القلس الوريدي أي ا ً. أختبار برثة Perthe’s testأو أختبار العاصبة :tourniquet test لمعرفة قدرة الجملة الوريدية العميقة على تصريف الدم المتجمع في الدوالي السطحية، (نفي انسداد األوردة العميقة). توضع عصابة حول الفخذ أو الساق والمريض بوضعية االضطجا ,ثم يطلب منه تحريك الطرف فاذا لم تفرغ االوردة تحت مستوى العصابة واحتقنت بالدم كان ذلك دليالً غير مباشر على انسداد الجملة العميقة. االستقصاءات : المسح بالدوبلكس : .1يقدم معلومات تشريحية وهيموديناميكية. .2يسمح برؤية الجذوع الوريدية الرئيسية والروافد والدسامات. .3يمكن ان يحدد االنسداد والقصور الدسامي والقلس الوريدي. الطرق الغازية نادرا ً ما تستطب وتتضمن تصوير األوردة الظليل بالطريق الصاعد وبالطريق النازل وقياسات الضغط الوريدي المباشرة . التصوير الوريدي الصاعد : يحدد التشريح األساسي ويمكن تعديله ليبين القلس الوريدي من العمي الى السطحي .يجري حقن مادة ظليلة في وريد ظهر القدم بإبرة قياس – – 21 ويوضع كم ضي حول الكاحل لتوجيه المادة الظليلة الى الجهاز العمي .يمكن أظهار القلس بإتجاه الجهاز السطحي برفع المريض من ناحية الرأس وبالطلب منه أن يجري حركة عطف أخمصي أثناء جريان المادة الظليلة في المواضع القاصرة للدسامات. التصوير الوريدي بالطري الراجع :تتم بحقن مادة ظليلة بإبرة / 18 /في الوريد الفخذي المشترك .تظهر تخرب الدسامات. التشخيص التفريقي : Differential diagnosis • داء شرياني أنسدادي في الطرف السفلي . • وذمة لمفية مزمنة . • أورام سرطانية. • رضوض . • التهاب الهلل. • تشوهات شريانية وريدية والدية. • وذمة أنتصابية. العالج : Treatment يبدأ باكرا ً ومباشرة بعد وضع التشخيص لمنع حدوث أختالطات وأعراض مرافقة على المدى البعيد .ويهدف للسيطرة على ارتفاع الضغط الوريدي والوذمة : تطبيق ضغط بواسطة جوارب المطاطية ،أو بوط أونا ، Unna's bootsأو الضغط الهوائي . يتألف بوط أونا من أربطة معالجة باوكسيد الزنك والكاالمين .وهي تسرع شفاء القرحات مقارنة مع الجوارب المطاطية الضاغطة بمفردها وذلك بمعدل % 70شفاء خالل سبعة أسابيع . يستبدل بوط أونا أسبوعيا ً وقد يستمر ( ارتدائه) عدة شهور . الضغط المالئم الذي تقدمه الجوارب المطاطية يتراوح بين 50 - 30ملم زئبقي وهذا الضغط يؤدي إلى إنقاص الضغط الوريدي الحركي ألقل من 45ملم ز وهو مستوى الضغط الذي ينقص فيه خطر حدوث القرحات . قد نحتاج إلى تطبيق الضغط مدة تتراوح من عدة شهور إلى عدة سنوات ويجب تثقيف المرضى حول ضرورة تطبيق هذه اإلجراءات لتحاشي ترقي المرض . رفع الطرف: oيمنع ارتفا ال غ الوريدي مؤقتا ً. oينقص الوذمة. يجب البدء فور حدوث الوذمة .ينصح المريض برفع الساقين فوق مستوى القلب ليالً ونهارا ً. عالج االلتهاب الموضعي: التهاب الجلد الركودي : oيعالج بالصادات الموضعية (مرهم ثالثي الصادات أو % 1مرهم جنتاميسين ) والكورتيكوستيروئيد . oيجب تجنب المطهرات الموضعية مثل الماء األوكسجيني ،البوفيدون أيودين ، حمض الخل ،هيدروكلوريد الصوديوم. oيمكن استخدام مضادات التحسس الفموي ( هيدروكسيزين 25 Hydroxtzineملغ 3مرات /يوم ). الخمج : oخمج القرحات تسببه عادة العنقوديات المذهبة والعقديات والعصيات الزنجارية الكاذبة ويمكن معالجته بالصادات المقيحة الفموية. oاألخماج الشديدة قد تحتاج إلى االستشفاء والتغطية الوريدية بالصادات . • أدوية الموضعية Topical medication • ضمادات المغلقة Occlusive dressings العاالج الجراحي : يستطب في الداء الشديد المعند على التدابير المحافظة ويت من: oالتن ير الموضعي . oالطعوم الجلدية جزئية السماكة . oرب األوردة الثاقبة . oسحب الوريد الصافن. oإعادة البناء الوريدي . الجلدي: التطعيم يستطب للقرحات الكبيرة لتسريع الشفاء . يجب أن يكون سطح القرحة جافا ً وخاليا ً من الخمج . تف ل الرقعة الجلدية جزئية السماكة مخرمة للسماح بتفجيور النوز المصولي تستطب الراحة بالسرير حتى تشفى القرحة تماما ً . النكس عا ٍل إذا لم يطب الدعم المحافظ ( ال غ المطواطي ) ونسوتمر عليوه بعد تطعيم الجلد. ربط الثواقب: إستئصال األوردة السطحية غير المستمسكة . يجرى شق مباشر فوق الثاقب القاصر إذا سمح الجلد بالشفاء المناسب . إستئصال الوريد الصافن الكبير إذا كان الجهاز الوريدي العميق سالكا ً وتبين وجود عدم استمساك بالوصل الفخذي الصافني . يستمر وجود القرحات عند %15 نسبة النكس %30من المرضى وغالبا ً يكون السبب وجود وريد ثاقب في قاعدة القرحة يمنع الشفاء وربطه يؤدي إلى شفاء مؤقت للقرحة. إعادة االبتناء الوريدي المباشر: يجرى للدسامات غير المستمسكة لمرضى دون قصة خثار وريدي عمي . تصنيع الدسام Valve pastyيمكن إجراؤه بتقنية مفتوحة أو مغلقة بواسطة منظار األوعية. الطريقة المفتوحة :يتم خز الوريد على مستوى الدسام ثم تتم خياطة شرفتي الدسام حتى يصبح مستمسكا ً . الطريقة المغلقة :يتم إدخال منظار األوعية عبر رافد وعندها يجرى إصالح الدسام تحت الرؤية المباشرة دون الحاجة لخز الوريد . oإصالح القصور في الوريد الفخذي السطحي يجرى بنقل قطعة وريد تحوي دساما ً لمفاغرتها مفاغرة نهائية نهائية إما إلى الوريد الصافن بقسمه الداني أو إلى الوريد الفخذي العمي وبالتالي يتأمن دسام دان مستمسك. أو وريد oطريقة زر قطعة وريد إبطي ذاتية Auto transplantation استخدامها مع نسب نجاح ع دي في الجزء القريب من الوريد المأب ي فقد تم مت اربة. دوالي األطراف السفلية Varicose Veins of the Lower Extremities منذ القدم عرف األنسان الدوالي ،حيث أظهرت النقوش اإلغريقية النافرة ( )BAS-RELIEFأشكال لمصابين بدوا ٍل بارزة وضخمة يسألون االلهة العالج .وفي بداية القرن األول الميالدي ،وصف الطب طريقة الش واالقتال كعالج لدوالي الطرفيين السفليين . التعريف : وتعورج األوردة السوطحية الواقعوة تحوت سع وتطواول الدوالي -هي تو ّ ّ الجلد ،يحصل معها قصور في الدسامات الوريدية بحيث التتمكن من األطباق الكامل عبر قطر الوريد المتوسع . • األوردة السطحية مجهزة بدسامات يبعد أحدها عن اآلخر20- 10 سم ,تسمح بمرور الدم من األسفل إلى األعلى فق ,كما أنه يتفر عنها أوردة ثاقبة تصل ما بين الجملة السطحية والجمله العميقة, وتسمح بمرور الدم باتجاه واحد فق نحو الجملة العميقة. الفيزيولوجيا المرضية : هناك نظريات كثيرة لنشوء الدوالي البدئية, تسيطر عليها ثالثة عوامل رئيسية هي : قصور الدسامات . ضعف جدران األوردة . النواسير الشريانية الوريدية . تلعب بمجملها أدوارا ً متنوعة ,وغالبا ً ما تنجم من اصابة الدوران العمي أو من قصور الثواقب, وهذا يؤدي إلى ارتفا ال غ الوريدي ضمن الدوران السطحي ونشوء الدوالي دون معرفة أي ظاهرة هي البادئة . يبدأ المرض بتوسع جزئي محدود في الصافن أو بقصور أحد دساماته ،وينتج عن ذلك ِحمل أكبر من الدم على الدسام الذي يليه مباشرة ,مما يؤدي إلى قصور هذا األخير ,وهكذا حتى تتعرض جميع الدسامات للقصور بما فيها األوردة الثاقبة ,يسبب ذلك جريان الدم من الجملة العميقة إلى السطحية. تنشأ دوالي الصافن بنوعيه (كبير وصغير) من قصور الدسامات ضمن الوصل الصافني الفحذي أو الصافني المأب ي . عوامل الخطورة :تتراف مع نشؤ الدوالي وهي : وجود قصة عائلية إيجابية ،في حوالي %85 - 70من أقربوواء الدرجووة األولى،مقابوول %10فق و بوودون وجووود هذه القرابة . العموور فوووق الخمسووين سوونة .والعقوود السووادس موون العمور هووو ذروة الحوودوث .نووادرا مشوواهدتها فووي صووغار العموور من االطفوال حيوث تودل فوي حوال وجودهوا ،علوى شوذوذ والدي فووووي الجملووووة الوريديووووة كمووووا فووووي تنوووواذر كليبوووول ترينوني الجنس المؤنث .تظهر عند النساء (خمسة أضعاف الذكور) ,في العقدين الثالث و الرابع لتنخفض هذه النسبة مع تقدم العمر لتصبح 1 : 2في العقد السادس. الحموول المتكوورر ( 2أو أكثوور) ،تظهوور عنوود %15موون الحواموول ,أمووا التوسووعات الشووعرية فتظهوور فووي حوووالي %70موونهن ,لكنهووا غالب وا ً مووا تتراجع بعد الوضع بحوالي 6- 3أسابيع. أستعمال مانعات الحمل الفموية. الوقوووف ألكثوور موون 6سوواعات يوميووا،والجلوس المديوود حيووث يرتفووع ال غ الوريدي عند الكاحلين بالمقارنة مع الجلوس على األرض . البدانة . التصنيف : هناك تصنيفات كثيرة ،أشهرها التصنيف المعتمد على أسباب الظهور : .1الدوالي الوالدية :أ -غياب الدسامات الخلقي . ب -نواسير والدية شريانية وريدية . .2الدوالي البدئية :أ -العامل الوراثي . ب -العامل المهني . .3الدوالي الثانوية :أ -التهاب األوردة . ب -انسداد الجملة الوريدية العميقة . ج -ناسور شرياني وريدي مكتسب نتيجة أذية شريانية. د -قصور الصمام الثالثي الشرف. السريريات: oتشوه منظر الطرف. oالشووعور بالثقوول والتعووب فووي السوواقين أثنوواء الوقوف . oالشعور بالحرارة . oالوذمة(تزول برفع الطرف) . oأعراض جلدية( حكة -التهاب جلد ) . االختالطات : oتغيرات جلدية(االلتهاب ,التصبغ ,التليف ,التقرح). oالتهابات األوردة السطحية على مسير الدوالي. oالنووزف بسووبب تمووزق الوودوالي المتوسووعة بشوودة (انفجووار الدوالي). الوقاية والعالج : العالج المحافظ في الدوالى الصغيرة و الغيرعرضية و دوالي الحمل بعض األدوية ( .)daflon-troxerotin-aescusan اتبا التوصيات التالية: تجنب الوقوف والجلوس المديدين و تجنب األعمال المجهدة . ممارسة الرياضة وخاصة السباحة . رفع الطرفين أثناء الراحة واجراء المساجات الصاعدة . استخدام األربطة ال اغطة و لبس الجوارب المطاطية ال اغطة ، خصوصا أثناء الوقوف والعمل . العالج بالتصليب :تستخدم إلزالة األوردة العنكبوتية،واإلوردة المتوسعة القاصية والصغيرة ،كذلك اإلوردة المتوسعة الناكسة بعد العمل الجراحي.عن طريق حقن محاليل وأدوية خاصة بالتصليب Sclerosing Agents تتضمن االختالطات فرط تصبغ الجلد ،أنسالخ الجلد فوق الناحية المعالجة ،ارتكاسات تحسسية ،وخثار أوردة عميقة . أشعة الليزار الجراحووة :استئصووال الصووافن الكبيوور أو الصووغير فووي حوواالت الوودوالي المتقدمووة والعرضووية أو الوودوالي المختلطووة ،كمووا ويمكوون أن تجوورى الجراحووة ألسووباب جمالية في جميع مراحل الدوالي. مضادات أستطباب الجراحة :تت من: الحمل . القصور الشرياني . الوذمة اللمفية . اإلنتان . االعتالل الخثري . وجود ناسور شرياني وريدي . أختالطات الجراحة :تت من: الورم الدموي . إنتان الجروح . الخثار الوريدي العمي . أذية العصب الصافن. ّ الخطاف HOOK استئصال الدوالي بالتنظير: وتهدف الطريقة الى ربط الثواقب باستخدام المنظار،وهي لم تلقى أنتشارا كبيرا .