Transcript أمراض البنكرياس - Damascus Hospital

‫أمراض البنكرياس‬
‫أ‪.‬د‪.‬نظام الدين الحاج‬
‫كلية الطب‪ -‬جامعة دمشق‬
‫التهاب المعثكلة الحاد‬
‫‪Acute Pancreatitis‬‬
‫أولا‪ -‬مقدمة وتعريف‪:‬‬
‫• التهاب المعثكلة الحاد مرض بطني مؤلم حاد ذو بدء مفاجىء‪ .‬ال‬
‫يحدث االلتهاب بنفس آلية بقية االلتهابات‪ ,‬وهو ليس بسبب عامل‬
‫ممرض خمجي(إال نادراً كما في النكاف)‪ ,‬فاآللية هي كيميائية أنزيمية‬
‫تؤدي إلى هضم ذاتي للغدة المعثكلية بسبب تفعيل باكر لألنزيمات‬
‫المعثكلية والتي تكون داخل الغدة بشكل طالئع أنزيمات‪.‬‬
‫• إن سير المرض يتراوح ما بين خفيف ‪ Mild‬ومحدد لنفسه ‪Self-‬‬
‫‪ Limited‬إلى مرض شديد ‪ Severe‬مع تطور سريع أو بطيء إلى‬
‫حالة مهددة للحياة ‪ .Life-Threatening‬إن نسبة المرض الخفيف‬
‫الشدة إلى الشديد هي حوالي ‪.5:1‬‬
‫• قد يتطور لدى المرضى المصابين بالتهاب معثكلة حاد شديد‬
‫اختالطات جهازية ناجمة عن متالزمة االستجابة االلتهابية‬
‫الجهازية (‪Systemic inflammatory )SIRS‬‬
‫‪ response syndrome‬أو ناجمة عن الخمج ‪.Sepsis‬‬
‫• وقد يؤدي ذلك إلى ما يسمى بقصور األعضاء‬
‫المتعدد(‪ .Multi-organ Failure )MOF‬إن الوفيات‬
‫الناجمة عن التهاب المعثكلة الشديد وعلى الرغم من التطور‬
‫الكبير في التشخيص الباكر والتقنيات الشعاعية والتدبير‬
‫السريع تبقى بحدود ‪ %20-10‬وفي أحسن المراكز الطبية‪.‬‬
‫ثانيا ا‪ -‬األسباب‪:Etiology‬‬
‫• إن التهاب المعثكلة الحاد ليس مرضا ً بحد ذاته بل ناجما ً عن‬
‫مجموعة كبيرة من األسباب أوالمؤهبات وهي‪:‬‬
‫‪ -1‬أمراض الطرق الصفراوية(التهاب المعثكلة الصفراوي‬
‫الحاد)‪:‬‬
‫• يشكل حوالي ‪ %50-40‬من األسباب وهذه األسباب تشمل‪:‬‬
‫حصيات المرارة والطرق الصفراوية وتضيقات أو تشنج‬
‫مصرة أودي والحصيات الصفراوية المجهرية ‪Biliary‬‬
‫‪.Microlithiasis‬‬
‫‪ -2‬الكحول ويشكل ‪ %40-30‬من األسباب‬
‫‪ -3‬الذاتي(المجهول السبب)‪ Idiopathic‬ويشكل ‪%10‬‬
‫‪ -4‬األسباب األقل شيوعا ً‪:‬‬
‫• أ‪ -‬رضوض البطن المغلقة أو بعد العمليات الجراحية البطنية‪.‬‬
‫• ب‪ -‬عقب اجراء‪( ERCP‬تصويرالطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع‬
‫التنظيري) أو خزعات المعثكلة‪.‬‬
‫• ج‪ -‬األسباب الخمجية‪ :‬النكاف‪ ,‬االيدز‪ ,‬حميات الكوكساكي‪ ,‬التهاب الكبد‬
‫الفيروسي ب‪ ,‬اسكاريس الطرق الصفراوية والمعثكلية‪.‬‬
‫• د‪ -‬األدوية‪ :‬اآلزاثيوبرين‪-6 ,‬مركابتوبورين‪ ,‬االسبرجيناز‪ ,‬البنتاميدين‪,‬‬
‫مثبطات الخميرة المحولة لألنجيوتنسين‪ ,‬االستروجينات‪ ,‬المدرات‪ ,‬األسته‬
‫مينوفين‪ ,‬حمض الفالبورات‪ ,‬التتراسيكلين‪ ,‬خافضات السكر الفموية‪.‬‬
‫• ه‪ -‬رتوج العفج (جوار الحليمة)‪ ,‬القرحة العفجية أو المعدية المنثقبة‪.‬‬
‫• و‪ -‬األسباب االستقالبية‪ -:‬فرط شحوم الدم الثالثية‬
‫فرط كالسيوم الدم(فرط نشاط جارات الدرق البدئي)‪.‬‬‫•‬
‫• ز‪ -‬أسباب متفرقة‪ :‬المعثكلة الحلقية‪,‬التهاب المعثكلة العائلي‪ ,‬الداء الكيسي‬
‫الليفي‪ ,‬زرع المعثكلة‪ ,‬التهاب المعثكلة المرافق ألورام المعثكلة‪.‬‬
‫ثالثا ا‪ -‬اآللية اإلمراضية‪:Pathogensis‬‬
‫إن التهاب المعثكلة الحاد عبارة عن مرض جهازي من مرحلتين‪:‬‬
‫• األولى‪ :‬متالزمة اإلستجابة االلتهابية الجهازية العقيمة ‪Sterile‬‬
‫‪Systemic Inflammatory Response‬‬
‫)‪ :Syndrome(SIRS‬وهي عبارة عن استجابة سريرية تنجم عن‬
‫التأثيرات الجهازية الشديدة للوسائط قبيل االلتهابية‪.‬‬
‫• الثانية‪ :‬الال معاوضة غير المسيطر عليها ‪Uncontrolled‬‬
‫‪ :Decompensation‬وتتضمن تطور االختالطات المعثكلية‬
‫الموضعية وداخل البطن وقد تتطور إلى قصور األعضاء المتعدد‬
‫الالعكوس ومن ثم الوفاة‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هنالك على األقل أربعة آليات تؤثر على بدء وانطالق التهاب‬
‫المعثكلة الحاد‪:‬‬
‫التفعيل المبكر لألنزيمات المعثكلية‬
‫انسداد األقنية المعثكلية‬
‫نقص التروية المعثكلية‬
‫تفعيل الجهاز المناعي‬
‫(وبإعتبار أن حصيات الطرق الصفراوية والمرارية باإلضافة للكحول هما من أشيع‬
‫األسباب لحدوث التهاب المعثكلة الحاد‪ ,‬فقد تمت دراسة اآللية اإلمراضية بشكل واسع)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫أ‪-‬التهاب المعثكلة الصفراوي الحاد‪:‬‬
‫(‪-)1‬الحصيات المنحشرة في حليمة أودي تؤدي إلى قلس صفراوي إلى القناة‬
‫المعثكلية‪.‬‬
‫(‪-)2‬انسداد الحليمة العابر بالحصيات يؤدي إلى ارتفاع الضغط في القناة المعثكلية‬
‫مع التهاب ما حول الحليمة وبدوره يمتد إلى القناة المعثكلية‪.‬‬
‫(‪-)3‬عبور الحصيات إلى العفج عبر الحليمة يؤدي إلى قصور في معصرة أودي‬
‫وبالتالي قلس محتويات العفج مع العصارة المعثكلية المفعلة والصفراء المفعلة إلى‬
‫القناة المعثكلية الرئيسية‪ ,‬ومحتويات العفج هذه تحتوي أنزيم التربسين وهو أهم‬
‫أنزيم حيث يقوم بتفعيل طالئع األنزيمات المعثكلية الهاضمة ومن ضمنها طليعة‬
‫التربسين‪ ,‬وهذا التفعيل يتم بشكل باكر ضمن غدة المعثكلة وبالتالي هضم ذاتي‬
‫للغدة‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ب‪-‬التهاب المعثكلة الكحولي الحاد‪:‬‬
‫إن التأذي الكحولي المزمن ضروي قبل حدوث أية هجمة حادة‪ ,‬يؤدي الكحول إلى‪:‬‬
‫(‪-)1‬زيادة الضغط في مصرة أودي‬
‫(‪-)2‬زيادة في نفوذية األقنية المعثكلية‬
‫(‪-)3‬زيادة في ترسب البروتينات الصغيرة في األقنية المعثكلية وهذا يؤدي إلى ركودة‬
‫في المفرزات مع تحطم وتأذي الخاليا من خالل زيادة الضغط في األقنية‪.‬‬
‫(‪-)4‬تأثير مؤ ٍذ مباشر على الخاليا الغدية للعنبات( النظرية السمية االستقالبية)‪.‬‬
‫(‪-)5‬نقص تركيب مادة الليثوستاتين‪ Lithiostatin‬وهي عبارة عن بروتين يمنع ترسب‬
‫البروتينات‪.‬‬
‫(‪-)6‬تثبيط إفراز مثبطات التربسين المعثكلية‪.‬‬
‫(‪-)7‬زيادة الشحوم الثالثية والكولسترول‪.‬‬
‫رابعا ا‪ -‬األعراض والعالمات السريرية‪:‬‬
‫• العرض الرئيسي في التهاب المعثكلة الحاد هو األلم وصفاته‪:‬‬
‫• ألم بطني شرسوفي شديد مستمر غير قولنجي ذو بدء‬
‫مفاجىء‪ ,‬يصل لذروته خالل ‪ 60-30‬دقيقة ويستمر ألكثر‬
‫من ‪ 6‬ساعات‪ ,‬قد ينتشر للظهر والمراقين بشكل زناري‪,‬‬
‫يدفع المريض ألن يكون ساكنا ً تماما ً ومنحنيا ً لألمام‪ ,‬ويمكن‬
‫أن يقلد ألم اإلحتشاء القلبي في حاالت نادرة‪ ,‬وال يعنو‬
‫لمضادات التشنج الكولينرجية‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫أما األعراض األخرى ونسبة شيوعها فهي كما يلي‪:‬‬
‫‪%85‬‬
‫الغثيان واإلقياء‬
‫‪%80‬‬
‫تطبل البطن والخذل المعوي‬
‫‪%65‬‬
‫الحمى‬
‫‪%60‬‬
‫تسرع النبض‬
‫‪%50‬‬
‫تقفع عضالت جدار البطن‬
‫‪%40‬‬
‫الصدمة وهبوط الضغط‬
‫‪%20‬‬
‫اليرقان‬
‫‪%20‬‬
‫انصباب الجنب خاصة األيسر‬
‫‪%20‬‬
‫الحبن‬
‫‪%5‬‬
‫التغوط الزفتي واإلقياء الدموي‬
‫• في بعض الحاالت النادرة يمكن مشاهدة‪ :‬بقع زرقاء حول‬
‫السرة(عالمة كالين‪ )Cullen‬أو في منطقة‬
‫الخاصرتين(عالمة غراي‪-‬تورنر‪ )Grey-Turner‬وهما‬
‫ناجمتان عن هضم شديد للغدة مع تأذي األوعية الشعرية‬
‫حول المعثكلة وحصول نزف دموي يتجمع في تلك المناطق‪,‬‬
‫وتشيران عادة إلى انذار سيء وتشاهدان بأقل من ‪ %5‬من‬
‫الحاالت‪.‬‬
)Cullen Sign(‫** عالمة كالين‬
‫يمكن تصنيف التهاب المعثكلة الحاد حسب الجدول التالي‪:‬‬
‫درجة االلتهاب‬
‫الشيوع‬
‫الوفيات‬
‫التهاب المعثكلة الوذمي الحاد‬
‫‪%85-80‬‬
‫‪%5‬‬
‫التهاب المعثكلة النخري الحاد‬
‫نخر جزئي‬‫‪-‬نخر شامل‬
‫‪%20-15‬‬
‫‪%15‬‬
‫< ‪% 50‬‬
‫خامسا ا‪ -‬التشخيص‪:Diagnosis‬‬
‫• التشخيص المخبري ‪:Laboratory Diagnosis‬‬
‫• ‪ -1‬أميالز المصل‪:‬‬
‫• يعتبر اكثر فحص مخبري يطلب لتشخيص التهاب المعثكلة الحاد‬
‫لسرعة اجرائه ورخص ثمنه‪ .‬ترتفع أرقام األميالز خالل خالل ‪-6‬‬
‫‪ 12‬ساعة من بدء االلتهاب وتزول بسرعة من المصل(نصف عمرها‬
‫‪ 10‬ساعات)‪ .‬تستمر األميالز باإلرتفاع ما بين ‪ 5-3‬أيام في الحاالت‬
‫غير المختلطة ويعتبر ارتفاعها ثالثة أضعاف الحد األعلى للطبيعي‬
‫مشخصا ً لاللتهاب الحاد‪ .‬يطرح ‪ %25‬من األميالز عبر الكلية‬
‫وتتركز في البول لذلك يمكن معايرتها في بول ‪ 24‬ساعة في بعض‬
‫الحاالت‪ ,‬أما القسم الباقي من األميالز فغير معروف تماما ً كيفية‬
‫زوالها من المصل‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫إن حساسية ونوعية أميالز المصل لتشخيص التهاب المعثكلة‬
‫الحاد ليست ‪ ,%100‬حيث أن قيم أميالز المصل قد تكون‬
‫طبيعية على الرغم من وجود التهاب معثكلة في الحاالت‬
‫التالية‪:‬‬
‫التهاب المعثكلة النخري الشديد القاتل ‪Fatal‬‬‫‪Pancreatitis‬‬
‫هجمة حادة اللتهاب مزمن‬‫‪-‬التهاب المعثكلة الناجم عن فرط شحوم الدم الثالثية‬
‫• بإلضافة لذلك فقد ترتفع أميالز المصل في الحاالت األخرى‬
‫غير التهاب المعثكلة كما في الجدول التالي‪:‬‬
‫أسباب ارتفاع أميالز المصل‬
‫أسباب معثكلية‬
‫أسباب بطنية غير معثكلية‬
‫أسباب خارج بطنية‬
‫التهاب المعثكلة الحاد‬
‫انثقاب حشا أجوف‬
‫آفات الغدد اللعابية‬
‫حبن معثكلي‬
‫التهاب الطرق الصفراوية‬
‫الحروق‬
‫رضوض المعثكلة‬
‫نقص التروية المساريقية‬
‫أورام الرئة‬
‫التهاب معثكلة مزمن‬
‫االحتشاء المساريقي‬
‫الحماض السكري‬
‫عقب ال‪ERCP‬‬
‫التهاب الم اررة الحاد‬
‫ذات الرئة‬
‫كيسات معثكلية كاذبة‬
‫تمزق حمل خارج الرحم‬
‫القصور الكلوي المزمن‬
‫انسداد القناة المعثكلية‬
‫انسداد األمعاء‬
‫كيسات وانفتال المبيض‬
‫‪ -2‬الليباز في المصل‪:‬‬
‫• تعتبر اكثر نوعية وحساسية من األميالز‪ ,‬وبسبب عدم توفرها في‬
‫جميع المخابر والكلفة المادية األعلى فال تعتبر االختبار القياسي‬
‫لتشخيص التهاب المعثكلة الحاد‪.‬‬
‫• مالحظات‪:‬‬
‫• ‪ -‬إن ارتفاع قيم األميالز والليباز في المصل ليس له داللة على شدة‬
‫الحالة أو أي مؤشر انذاري‪.‬‬
‫• ‪ -‬يمكن أن يصادف ارتفاع أميالز بشكل متواصل دون أن يكون‬
‫هنالك التهاب معثكلة حاد وتسمى هذه الحالة باألميالز‬
‫الكبيرة)‪ )Macroamylasimia‬وهي تشكل ‪ %1‬من جميع‬
‫حاالت ارتفاع األميالز وتنشأ عن ارتباط األميالز مع البروتينات‬
‫وعديدات السكاريد في المصل وتشكيلها معقد ال يطرح عن طريق‬
‫الكلية والتشخيص هنا‪:‬‬
‫أميالز البول منخفضة‪ ,‬وليباز المصل طبيعية‪.‬‬
‫• ‪ -3‬الفحوص الدموية األخرى‪:‬‬
‫ تعداد الكريات البيض عادة ما يكون مرتفعا ً وخاصة في‬‫التهاب المعثكلة الشديد‪.‬‬
‫ قد تكون قيم‪ :‬سكر الدم وناقالت األمين(‪)ALT,AST‬‬‫والفوسفاتاز القلوية والبيليروبين مرتفعة وخاصة في التهاب‬
‫المعثكلة الصفراوي الحاد وقد تكون ناجمة عن انسداد‬
‫الجزء البعيد من القناة الجامعة بسبب الحدثية االلتهابية‬
‫المعثكلية‪.‬‬
‫‪CRP-‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫التشخيص الشعاعي‪:Radiologic Diagnosis‬‬
‫أ‪ -‬صورة البطن البسيطة وتظهر‪:‬‬
‫ تكلسات في منطقة المعثكلة (تشير اللتهاب معثكلة‬‫مزمن)‪.‬‬
‫ ظل حصيات المرارة (كسبب اللتهاب المعثكلة)‪.‬‬‫ توزع الغازات البطنية ووجود خذل معوي خاصة في‬‫منتصف وأيسر البطن عالمة(‪.)Colon-Cut off‬‬
‫ التمييز عن انثقاب حشا أجوف‪.‬‬‫ تمدد عروة العفج الحاضنة لرأس المعثكلة بسبب الوذمة‬‫الناجمة عن االلتهاب‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ب‪ -‬صورة الصدر البسيطة وتظهر‪:‬‬
‫ارتفاع قبة الحجاب الحاجز‪.‬‬‫انصباب الجنب ثنائي الجانب واألغلب في األيسر‪.‬‬‫صفائح انخماصية في قاعدة الرئتين‪.‬‬‫‪-‬عالمات الحتقان السرتين الرئويتين‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ج‪ -‬األمواج فوق الصوتية عبرجدار البطن ‪Abdominal‬‬
‫‪ Ultrasonography‬وتظهر‪:‬‬
‫وجود حصيات مرارية‪.‬‬‫ركودة صفراوية من منشأ خارج الكبد‪.‬‬‫ضخامة معثكلية ذات حدود غير واضحة‪.‬‬‫التجمعات السائلية حول المعثكلة‪.‬‬‫الكيسات المعثكلية الكاذبة‪.‬‬‫الخراجات‪.‬‬‫النخر المعثكلي‪.‬‬‫‪-‬الحبن وانصباب الجنب‪.‬‬
‫• د‪ -‬األمواج فوق الصوتية التنظيرية( ‪Endoscopic‬‬
‫‪:)Ultrasonography-EUS‬‬
‫ال يقدم معلومات إضافية عن األمواج فوق الصوتية عن‬
‫طريق البطن والتصوير الطبقي المحوري‪ ,‬لكنه أكثر‬
‫حساسية في كشف حصيات القناة الجامعة وخاصة عند‬
‫مرضى التهاب المعثكلة الشديد مع وجود يرقان وذلك لتجنيب‬
‫المريض إجراء ‪ ERCP‬مع ما يحمله من اختالطات وسوء‬
‫للحالة االلتهابية‪.‬‬
‫• ه‪ -‬التصوير الطبقي المحوري الحلزوني مع حقن المادة‬
‫الظليلة‪:‬‬
‫يجب أال يجرى قبل ‪ 72-48‬ساعة من بدء األلم‪ ,‬حيث ال‬
‫تظهر التبدالت المهمة الناجمة عن الحدثية االلتهابية‬
‫واالستطبابات الرئيسية له‪:‬‬
‫ نفي الحاالت المرضية األخرى الخطيرة داخل البطن مثل‪:‬‬‫االحتشاء المساريقي‪.‬‬
‫ لتحديد درجة التهاب المعثكلة الحاد‪.‬‬‫ لكشف وجود اختالطات ناجمة عن االلتهاب الحاد‬‫كالتجمعات السائلية والنخر‪.‬‬
‫• و‪ -‬الرنين المغناطيسي ‪Magnetic Resonnance‬‬
‫‪:Imaging‬‬
‫يقدم نفس معلومات التصوير الطبقي المحوري ويتفوق عليه‬
‫بتحديد حصيات الطرق الصفراوية‪.‬‬
‫• ز‪ -‬تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع‬
‫التنظيري‪:ERCP‬‬
‫يذكر الحقا ً مع التدبير‪.‬‬
‫سادسا ً‪ -‬التشخيص التفريقي‪:Differential Diagnosis‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫التهاب المرارة الحاد‬‫انثقاب حشا أجوف‬‫نقص التروية أو االحتشاء المساريقي‬‫احتشاء العضلة القلبية السفلي‬‫أم الدم األبهرية المسلخة ‪Dissecting Aortic‬‬‫‪Aneurysm‬‬
‫‪-‬تمزق حمل هاجر‪Ruptured ectopic pregnancy‬‬
‫سابعا ا ‪ -‬الختالطات‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫موضعية‪ Local‬وجهازية‪Systemic‬‬
‫االختالطات الموضعية‪:‬‬
‫النخر المعثكلي العقيم‬‫النخر المعثكلي المجرثم‬‫الخراجات‬‫‪-‬الكيسات الكاذبة‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫النزف الهضمي‪:‬‬‫أ‪ -‬له عالقة بالتهاب المعثكلة‪:Pancreatitis-related‬‬
‫تمزق الشريان الطحالي أو تمزق أم دم الشريان الطحالي‬‫تمزق الوريد الطحالي‬‫تمزق وريد الباب‬‫خثرة الوريد الطحالي المؤدي لدوالي المري والمعدة مع التمزق‬‫النزف من الكيسات الكاذبة أو من الخراجات‬‫ب‪ -‬ليس له عالقة بالتهاب المعثكلة‪:Non-Pancreatitis-related‬‬
‫متالزمة مالوري‪-‬وايس‬‫اعتالل المعدة الكحولي‬‫األذيات الطحالية‪-:‬التمزق واالحتشاء والتمزق والورم‬‫الدموي ‪Hematoma‬‬
‫‪-‬نواسير أو انسداد األمعاء الدقيقة أو الغليظة‬
‫‪ -‬االختالطات الجهازية‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ القصور التنفسي‬‫ القصور الكلوي‬‫ صدمة نقص الحجم‬‫ فرط سكر الدم‬‫ نقص كالسيوم الدم‬‫ التخثر المنتشر داخل األوعية‪DIC‬‬‫ اعتالل الشبكية المعثكلي‪Pancreatic Retinopathy‬‬‫‪ -‬العصاب‪Psychosis‬‬
‫ثامنا ا ‪ -‬التدبير والمعالجة‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫**إن تدبير ومعالجة التهاب المعثكلة الحاد يتم في المشفى‪.‬‬
‫بعد تشخيص التهاب المعثكلة الحاد هنالك ثالثة أمور أساسية يجب أن‬
‫تؤخذ بعين اإلعتبار‪:‬‬
‫ التدبير األساسي‬‫ تحديد سبب ومؤهب لاللتهاب‬‫ تحديد شدة االلتهاب واالنذار واالختالطات‬‫إن تدبير ومعالجة التهاب المعثكلة الحاد يشمل‪:‬‬
‫‪)1‬التدبير األساسي و‪)2‬المعالجة الغازية غيرالجراحية و‪)3‬المعالجة‬
‫الجراحية‪.‬‬
‫‪ -1‬التدبير األساسي‪:‬‬
‫ حمية مطلقة مع مراقبة العالمات الحيوية‪ :‬الضغط والنبض والحرارة والتنفس‬‫والصادر البولي وتقييم المريض يوميا ً‪.‬‬
‫ تسكين األلم ويتم عادة بمسكنات األلم المركزية‪:‬‬‫‪Meperidine, Pentazocine, Petidine, Tramadol‬‬
‫وتعطى وريديا ً كل ‪ 3‬ساعات حتى زوال األلم أما مضادات التشنج فغير فعالة‪.‬‬
‫ اإلماهة الجيدة وقد يحتاج المريض ما بين ‪ 10-5‬ليترات في األيام األولى من‬‫االلتهاب مع اصالح شوارد المصل بشكل مستمر‪.‬‬
‫ يمكن وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف الخذل المعدي المعوي وتخفيف الغثيان‬‫واإلقياء مع سحب المفرزات‪.‬‬
‫ يمكن إعطاء مثبطات مضخة البروتون مثل األوميبرازول أو حاصرات‬‫المستقبالت الهستامينية‪ H2‬مثل الرانيتدين وذلك للوقاية من قرحات الشدة‪,‬‬
‫وبعض المراجع تشير لعدم فائدتها‪.‬‬
‫‪ -1‬التدبير األساسي‪:‬‬
‫ ال يوجد استطباب الستخدام الصادات الحيوية في حاالت التهاب المعثكلة الخفيف‪.‬‬‫ تعطى الصادات في الحاالت التالية‪ - :‬نخر معثكلي مجرثم‬‫ خراجة معثكلية‬‫•‬
‫ خمج مرافق (رئة‪-‬السبيل البولي)‬‫•‬
‫• والصادات الموصى بإعطائها هي التي تعبر النسيج المعثكلي مثل‪:‬‬
‫• ‪Imipenem, Ciprofloxacine, Ofloxacine, Pefloxacine‬‬
‫باإلضافة إلى‪.Metronidazole‬‬
‫• ‪ -‬معالجة االختالطات عند حدوثها‬
‫ عند تحسن المريض وزوال األعراض وعندما تصبح الفحوص المخبرية طبيعية‪,‬‬‫يجب البدء بإدخال األطعمة عن طريق الفم وبشكل تدريجي‪ ,‬في البداية حمية‬
‫خالية من الدسم مع األنزيمات المعثكلية‪.‬‬
‫ إن السرعة بإعادة تأهيل المريض من الناحية الغذائية تحمل في طياتها خطر‬‫عودة التهاب المعثكلة‪.‬‬
‫‪-2‬المعالجة الغازية غير الجراحية‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫حصيات القناة الجامعة‪ <—:‬خزع المصرة التنظيري واستخراج الحصاة‪ ,‬وهنا‬‫ال بد من اإلشارة إلى دور ال‪ ERCP‬في التهاب المعثكلة الحاد‪:‬‬
‫حيث االستطباب األساسي له خالل ‪ 72‬ساعة األولى هو‪:‬‬
‫(وجود سبب انسدادي (حصاة) في القناة الجامعة سبّب االلتهاب‬
‫مع وجود يرقان (البيليروبين المباشر أكثر من ‪ 5‬ملغ‪)%‬‬
‫مع وجود ألم قولنجي صفراوي‬
‫مع وجود حرارة خمجية تشير اللتهاب طرق صفراوية حاد مرافق‪) .‬‬
‫ الكيسات المعثكلية الكاذبة—< تفجير الكيسات تحت مراقبة األمواج فوق‬‫الصوتية عبر البطن واألفضل عبر األمواج فوق الصوتية التنظيرية عبر المعدة‬
‫(يتم ذلك بعد ‪ 6‬أسابيع وهو الزمن الالزم لتشكل جدار الكيسة)‪.‬‬
‫‪ -‬خراجة المعثكلة—< التفجير كالسابق مع إجراء الغسل المتواصل‪.‬‬
‫‪-3‬المعالجة الجراحية‪:‬‬
‫• عند فشل المعالجة المحافظة وبشكل خاص عند وجود نخر‬
‫معثكلي مجرثم مثبت‪ ,‬وهنا‬
‫• يتم استئصال النخر مع وضع مفجر والوفيات في المستشفى‬
‫تصل حتى ‪ %25‬من الحاالت‪.‬‬
‫ثامنا ا‪ -‬النذار‪:Prognosis‬‬
‫• إن سير التهاب المعثكلة الحاد صعب التنبؤ به‪.‬‬
‫وضعت عدة معايير لتحديد االنذار وتقييم شدة االلتهاب‪ ,‬أشهرها‪:‬‬
‫ معايير رانسون‪ RANSON‬وله ‪ 11‬قيمة انذارية‪,‬‬‫ ومعايير غالسكو ‪ GLASGOW‬المبسطة وله ‪ 8‬قيم انذارية‪,‬‬‫ ومعايير أتالنتا‪ ATLANTA‬لتحديد التهاب المعثكلة الشديد‪.‬‬‫•‬
‫معايير رانسون‪:‬‬‫عند القبول‬
‫خالل ‪ 48‬ساعة‬
‫العمر< ‪ 55‬سنة‬
‫ازدياد البولة الدموية < ‪5‬ملغ‪%‬‬
‫تعداد الكريات البيض< ‪/ 16000‬مل‬
‫انخفاض الهيماتوكريت< ‪%10‬‬
‫سكر الدم < ‪ 200‬ملغ‪%‬‬
‫كالسيوم المصل> ‪8‬ملغ‪%‬‬
‫‪ <350 LDH‬وحدة دولية‪/‬لتر‬
‫‪ 60 > PaO2‬ملمز‬
‫‪ 250< AST‬وحدة دولية‪/‬لتر‬
‫نقص البيكربونات< ‪ 4‬ميلي‬
‫اكويفاالنت‪/‬لتر‬
‫احتجاز سوائل < ‪ 6‬لتر‬
‫معايير غالسكو المبسطة‪:‬‬‫خالل ‪ 48‬ساعة من القبول‬
‫‪-1‬العمر < ‪ 55‬سنة‬
‫‪-5‬تعداد الكريات البيض< ‪16000‬‬
‫‪ 600< LDH-2‬وحدة‪/‬ل‬
‫‪-6‬الكلسيوم > ‪ 8‬ملغ‪%‬‬
‫‪-3‬الغلوكوز < ‪ 180‬ملغ‪%‬‬
‫‪ 60 > Pa-O2-7‬ملمز‬
‫‪-4‬األلبومين > ‪ 3,2‬ملغ‪%‬‬
‫‪-8‬البولة الدموية < ‪ 45‬ملغ‪%‬‬
‫كل عالمة انذارية من هذه العالمات تحمل قيمة انذارية سيئة‬
‫وكلما زاد عدد العالمات ساء اإلنذار‪.‬‬
‫معايير أتالنتا‪-:‬‬‫• قصور األعضاء‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫الصدمة‪:‬الضغط اإلنقباضي> ‪ 90‬ملمز‬‫القصور التنفسي‪ 60 > PaO2 :‬ملمز‬‫القصور الكلوي‪ :‬كرياتينين المصل< ‪ 2‬ملغ‪%‬‬‫‪-‬النزف من السبيل الهضمي< ‪ 500‬مل‪ 24/‬ساعة‬
‫ االختالطات الموضعية‪:‬‬‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -‬عالمات انذارية سيئة باكرة‪:‬‬
‫ النخر‪Necrosis‬‬‫ الخراج ‪Abscess‬‬‫ الكيسة الكاذبة ‪Pseudocyst‬‬‫ الحبن المعثكلي‪Pancreatic ascites‬‬‫ ناسور معثكلي‪Pancreatic fistula‬‬‫‪ 3 -‬أو أكثر من معايير رانسون‬
‫تاسعا ا‪ -‬الوقاية‪:‬‬
‫ التغلب إن أمكن على األسباب المؤدية لاللتهاب‬‫ تنظيف الطرق الصفراوية من الحصيات‬‫ إيقاف الكحول‬‫ معالجة فرط نشاط جارات الدرق البدئي‬‫ االبتعاد عن األدوية التي يمكن أن تحدث التهاب معثكلة إن أمكن‬‫‪ -‬معالجة فرط شحوم الدم الثالثية‬
‫التهاب المعثكلة المزمن‬
‫‪Chronic Pancreatitis‬‬
‫أ‪.‬د‪.‬نظام الدين الحاج‬
‫كلية الطب‪ -‬جامعة دمشق‬
‫أوالً‪ -‬التعريف ‪:Definition‬‬
‫• التهاب المعثكلة المزمن حالة مرضية تتظاهر وتعرّ ف بأذية‬
‫متطورة وغير عكوسة لمكون ّتي المعثكلة‪ :‬الغدة الخارجية‬
‫اإلفراز (الخاليا العنبية ‪ )acinar cell‬والغدة داخلية‬
‫اإلفراز(جزر النغرهانس ‪.)Islet of Langerhans‬‬
‫• هذه األذية تتظاهر بدالئل نسيجية‪ :‬التهاب وتليف وتحطم‬
‫النسيج المعثكلي الخارجي والداخلي اإلفراز‬
‫• مع تبدالت شكلية في الغدة المعثكلية يتم تحديدها بالوسائل‬
‫الشعاعية المختلفة( األمواج فوق الصوتية عن طريق البطن‬
‫وعبر التنظير الباطني ‪ EUS‬والتصوير الطبقي المحوري‬
‫‪ CT‬وتصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية التنظيري‬
‫الراجع ‪.)ERCP‬‬
‫ثانيا ً‪ -‬الوبائيات ‪:Epidemiology‬‬
‫• إن نسبة حدوث التهاب المعثكلة المزمن في العالم الغربي‬
‫تتراوح ما بين ‪ 10-3.5‬حاالت لكل ‪ 100‬ألف نسمة‪.‬‬
‫اإلدمان الكحولي هو السبب األشيع لحدوث التهاب المعثكلة‬
‫المزمن‪ ,‬ولكن هنالك عوامل أخرى مسببة مثل‪ :‬الطفرات‬
‫المورثية وانسداد القناة المعثكلية الناجم عن التضيقات وفرط‬
‫شحوم الدم وفرط كالسيوم الدم البدئي باإلضافة إلى التهاب‬
‫المعثكلة المناعي الذاتي‪.‬‬
‫ثالثا ً‪ -‬المظاهر السريرية ‪:Clinical Features‬‬
‫• إن المظاهر السريرية الرئيسية الثالث اللتهاب المعثكلة‬
‫المزمن هي‪:‬‬
‫ األلم البطني‬‫ وسوء الهضم ‪Maldigestion‬‬‫‪ -‬والداء السكري ‪.Diabetes mellitus‬‬
‫سوء الهضم ‪:Maldigestion‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫إن اإلسهال الدهني ‪ Steatorrhea‬ونقص الوزن‬
‫عرضان مهمان اللتهاب المعثكلة المزمن‪.‬‬
‫االسهال الدهني عرض متقدم للمرض وال يحدث حتى‬
‫ينقص إفراز الليباز المعثكلي ألقل من ‪ %10‬من الطبيعي‪.‬‬
‫يحدث سوء هضم الشحميات ‪ Lipids‬بشكل أسرع وأبكر‬
‫من البروتينات والكاربوهيدرات‪ ,‬حيث أن إفراز الليباز‬
‫ينقص بشكل أسرع من البروتياز‪ Protease‬واألميالز‪.‬‬
‫األلم البطني‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هو المشكلة السريرية األكثر إزعاجا ً وأشيع استطبابات التداخل الجراحي عند‬
‫مرضى التهاب المعثكلة المزمن‪.‬‬
‫يسبب األلم الشديد نقصا ً في الشهية وهذا بدوره يؤدي لسوء التغذية ونقص‬
‫الوزن‪.‬‬
‫يتوضع األلم عادة في الشرسوف ويمكن أن يكون منتشراً في القسم العلوي من‬
‫البطن وقد ينتشر للظهر‪ .‬على الرغم من أن األلم المعثكلي بنموذجيه‪ :‬المتكرر‬
‫المعاود( النموذج أ) والمستمر( النموذج ب) هو صفة مميزة لأللم المعثكلي‪,‬‬
‫فإن قلة من المرضى ال يشكون من أي ألم‪ ,‬ويتظاهر لديهم المرض بقصور‬
‫معثكلي ‪.Pancreatic insufficiency‬‬
‫إن تطور األلم في التهاب المعثكلة المزمن ال يمكن التنبؤ به ولكن بشكل عام‬
‫فإنه مع الزمن يخف ويزول عند غالبية المرضى‪.‬‬
‫يمكن أن ينجم األلم المعثكلي عن‪ :‬هجمة حادة اللتهاب معثكلة أو كيسة معثكلية‬
‫كاذبة أو خثار ‪ Thrombosis‬في وريد الباب أو الوريد الطحالي أو انسداد‬
‫القناة الجامعة المترافق مع اليرقان أو ترافق المرض مع قرحات معدية أو‬
‫عفجية‪.‬‬
‫الداء السكري ‪:Diabetes mellitus‬‬
‫•‬
‫•‬
‫يطور الداء مع السير المديد للمرض ويتميز بتأذي وتحطم‬
‫الخاليا المفرزة لألنسولين والغلوكاكون معا ً‪.‬‬
‫إن استقرار الداء السكري هنا يكون هشا ً بسبب نقص‬
‫إنشاء الغلوكاكون الذي يفاقم حالة نقص السكر‪.‬‬
‫ التصنيف المرحلي ‪:Stage Classification‬‬‫يمكن أن يقسم التهاب المعثكلة المزمن إلى أربعة مراحل‪:‬‬
‫• مرحلة ما قبل سريرية مع غياب األعراض المميزة‪.‬‬
‫• هجمات حادة متكررة إللتهاب معثكلة بدون عالمات مميزة إللتهاب‬
‫معثكلة مزمن‪.‬‬
‫• هجمات معاودة أكثر‪ ,‬مع ألم متقطع أو مستمر مع وجود عالمات‬
‫التهاب المعثكلة المزمن مثل توسع القناة المعثكلية والتكلسات‬
‫المعثكلية‪.‬‬
‫• المرحلة النهائية وغالبا ً بدون هجمات حادة مع غياب األلم أو ألم قليل‬
‫التوارد وغالبا ً مترافقة مع دالئل لقصور داخلي وخارجي اإلفراز‪.‬‬
‫خامسا ً‪ -‬األسباب ‪:Etiology‬‬
‫يشكل اإلدمان الكحولي ما بين ‪ %90-70‬من أسباب التهاب‬
‫المعثكلة المزمن في العالم الغربي‪.‬‬
‫عند معظم المرضى يتطلب حدوث التهاب المعثكلة المزمن‬
‫تناول الكحول بمقدار ‪ 150‬غ‪/‬اليوم لفترة ‪ 8-5‬سنوات على‬
‫األقل‪.‬‬
‫الجدول التالي يوضح التصنيف السببي اللتهاب المعثكلة‬
‫المزمن‪:‬‬
‫التصنيف السببي للتهاب المعثكلة المزمن‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -1‬الكحولي ‪Alcoholic‬‬
‫‪ -2‬المورثي ‪Genetic‬‬
‫– جسمي قاهر‪ :‬التهاب المعثكلة الوراثي (‪)PRSS1 mutations‬‬
‫ جسمي مقهور‪ - :‬الداء الكيسي الليفي (‪)Cystic fibrosis‬‬‫ ‪SPINK1 mutations, CFTR mutations‬‬‫– فرط شحوم الدم ‪Hyperlipidemia‬‬
‫‪ -3‬االستقالبي ‪Metabolic‬‬
‫ فرط كالسيوم الدم ‪Hypercalcemia‬‬‫‪ -4‬االنسدادي ‪Obstructive‬‬
‫ انسداد القناة المعثكلية السليم‪ -:‬التضيقات الرضية‬‫ التضيقات عقب التهاب المعثكلة الحاد الشديد‬‫ تضيق أو سوء وظيفة مصرة أودي‬‫ المعثكلة المشطورة ‪Pancreas divisum‬‬‫ انسداد القناة المعثكلية الخبيث‪:‬‬‫ سرطان المجل (‪ )Ampulla‬أو العفج‬‫‪ -‬سرطان المعثكلة الغدي‬
‫التصنيف السببي للتهاب المعثكلة المزمن‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -5‬المناعي الذاتي ‪Autoimmune‬‬
‫ التهاب المعثكلة المناعي الذاتي‬‫ المرافق ألمراض مناعية ذاتية أخرى‬‫‪ -6‬التليف المعثكلي غير العرضي‬
‫‪Asymptomatic Pancreatic fibrosis‬‬
‫ الكحولية المزمنة‬‫ التقدم بالعمر‬‫ القصور الكلوي المزمن‬‫‪ -‬الداء السكري‬
‫سادسا ً‪ -‬إمراضية التهاب المعثكلة المزمن‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫إن الدالئل السريرية والتجريبية (والمستندة بشكل كبير على الدراسات المتعلقة‬
‫بالكحول) قد أدت إلى المفهوم الحالي إلمراضية التهاب المعثكلة المزمن‪.‬‬
‫يبدو أن المعثكلة تنتقل وتسير باتجاه أذية الهضم الذاتي ‪autodigestive injury‬‬
‫إما بسبب اآلليات غير الطبيعية لتفعيل وعدم تفعيل التربسين (كما هو الحال في‬
‫التهاب المعثكلة الوراثي واالستقالبي)‬
‫أو بسبب تأثيرات السموم مثل اإليتانول (عن طريق مستقلباته) على األنزيمات‬
‫الهاضمة ضمن الخاليا العنبية‪ ,‬وبوجود عوامل مطلقة مناسبة (بيئية أو مورثية)‬
‫تتحرض عملية التليف المعثكلي‪.‬‬
‫إن تكرار الهجمات النخرية االلتهابية الحادة (حسب السبب) وتحرر السيتوكينات قبيل‬
‫االلتهابية يؤديان إلى تفعيل الخاليا النجمية المعثكلية ‪Pancreatic Stellate‬‬
‫‪ cells‬التي تؤدي إلى عدم التوازن ما بين إنشاء بروتينات اللحمة خارج الخلوية‬
‫وعمليات التنكس فيها مؤدية بذلك إلى التليف المعثكلي‪.‬‬
‫سابعا ً‪ -‬التشخيص ‪Daignosis‬‬
‫• يعتمد التشخيص على ثالثة أمور أساسية‪:‬‬
‫• ‪ -1‬األعراض الموحية‬
‫‪ -2‬اثبات وجود تبدالت شكلية في المعثكلة‬
‫• ‪ -3‬تحديد وجود قصور في الوظيفة المعثكلية‬
‫‪ -1‬األعراض الموحية‪:‬‬
‫ هجمات متكررة اللتهاب معثكلة حاد (نوقشت في بحث‬‫التهاب المعثكلة الحاد)‬
‫‪ - 2‬اثبات وجود تبدالت شكلية في المعثكلة ويتم ذلك عن طريق‬
‫الدراسات الشعاعية المتعددة‪:‬‬
‫أ‪ -‬الصورة الشعاعية البسيطة للبطن‪:‬‬
‫تظهر وجود التكلسات في منطقة المعثكلة‪.‬‬
‫ب‪ -‬األمواج فوق الصوتية عن طريق البطن وتظهر‪:‬‬
‫ التبدالت في األقنية المعثكلية‬‫•‬
‫ التكلسات المعثكلية‬‫•‬
‫ الكيسات المعثكلية‬‫•‬
‫ تمدد المعدة والعفج‬‫•‬
‫ توسع القناة الجامعة والطرق الصفراوية داخل الكبد‬‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ج‪ -‬األمواج فوق الصوتية التنظيرية (‪Endoscopic )EUS‬‬
‫‪Ultrasonography‬‬
‫تعتبر أدق وسيلة لتشخيص التبدالت الشكلية في غدة المعثكلة‪ .‬هنالك‬
‫‪ 9‬معايير تشخيصية ووجود ‪ 5-4‬معايير كافية للتشخيص مثل‪ :‬زيادة‬
‫أو نقص في صدى المعثكلة‪ ,‬زيادة التفصصات‪ ,‬تبدالت في األقنية‬
‫المعثكلية الصغيرة والكبيرة والحصيات المعثكلية‪.‬‬
‫د‪ -‬التصوير الطبقي المحوري الحلزوني للمعثكلة والبطن‪CT-‬‬
‫‪Tomography‬‬
‫ه‪ -‬تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع عن طريق‬
‫التنظير(‪:)ERCP‬‬
‫يعتبر الفحص األساسي في تشخيص التهاب المعثكلة المزمن حيث‬
‫يظهر التبدالت األساسية في األقنية المعثكلية وهي‪ :‬التوسعات‬
‫والتضيقات في القناة الرئيسية والشذوذات في الفروع الجانبية‬
‫باإلضافة إلى الكيسات المعثكلية وإمكانية تدبيرها تنظيريا ً‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫و‪ -‬مرنان الطرق الصفراوية والمعثكلية (‪:)MRCP‬‬
‫يُترك للحاالت ذات الخطورة العالية لتطور التهاب المعثكلة‬
‫التالي إلجراء ال ‪ ERCP‬ويعطي نفس المعلومات دون‬
‫إمكانية إجراء التداخالت التنظيرية كما في ال ‪.ERCP‬‬
‫ز‪ -‬تشخيص السرطان المعثكلي بوجود التهاب المعثكلة‬
‫المزمن‪:‬‬
‫يعتبر التهاب المعثكلة المزمن حالة قبيل سرطانية‪ ,‬إذ يزداد‬
‫خطر حدوث السرطان المعثكلي ألكثر من ‪ 20‬ضعفا ً‪,‬‬
‫وللتفريق بينهما البد من اللجوء للوسائل التشخيصية اإلضافية‬
‫مثل‪ :‬الدراسة الخلوية للرشافة باالبرة عبر الجلد وعبر‬
‫التنظير الهضمي والتصوير الطبقي المقطعي بإصدار‬
‫البوزترون‪Positron Emission Tomography‬‬
‫الذي يفرق ما بين النسيج االلتهابي والنسيج الورمي‪.‬‬
‫• ‪-3‬اختبارات الوظيفة المعثكلية خارجية اإلفراز‪:‬‬
‫أ‪ -‬اختبار السكرتين‪ -‬سيرولين ‪Secretin-cerulein‬‬
‫وهو االختبار األدق ولكن ال يجرى إال في مراكز‬
‫اختصاصية‬
‫ب‪ -‬معايرة اإليالستاز في البراز‬
‫ج‪ -‬معايرة الليباز في البراز‬
‫د‪ -‬معايرة الكيموتربسين في البراز‪.‬‬
‫ثامنا ً‪ -‬التدبير‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫معالجة السبب‪ :‬كإيقاف الكحول والتدخين ومعالجة االضطرابات‬
‫االستقالبية واصالح الشذوذات التشريحية جراحيا ً أو عن طريق‬
‫التنظير‪.‬‬
‫معالجة األعراض‪:‬‬
‫أ‪ -‬معالجة الهجمة الحادة لتهاب المعثكلة (كما في بحث التهاب المعثكلة‬
‫الحاد)‬
‫ب‪ -‬معالجة األلم‪ :‬ويتم ذلك بمسكنات األلم مركزية التأثير‪ ,‬وقد‬
‫يتطلب األمر اجراءات جراحية أو تنظيرية مرافقة كتخضيب الضفيرة‬
‫الزالقية وتوسيع األقنية المعثكلية المتضيقة‪.‬‬
‫ج‪ -‬معالجة القصور الغدي الخارجي اإلفراز‪ :‬ويكون ذلك بإعطاء‬
‫االنزيمات المعثكلية وبجرعات عالية‪.‬‬
‫د‪ -‬معالجة الداء السكري‪ :‬بجرعات قليلة من األنسولين‬
‫ه‪ -‬الدعم التغذوي‪ :‬وجبات صغيرة ومتعددة فقيرة بالمواد الدسمة‪.‬‬
‫•‬
‫معالجة االختالطات التي يمكن أن تحدث‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫الكيسات المعثكلية الكاذبة‬
‫خراجات المعثكلة‬
‫تضيق القناة المعثكلية‬
‫الحصيات المعثكلية‬
‫تضيق القناة الجامعة‬
‫تضبق العفج‬
‫خثرة الوريد الطحالي وخثرة وريد الباب‬
‫النواسير المعثكلية‬
‫ويتم ذلك عن طريق‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫أ‪ -‬المعالجة التنظيرية‪:‬‬
‫سحب الحصيات المعثكلية بعد إجراء ‪ ERCP‬وخزع حليمة أودي مع استخدام‬
‫األمواج الصادمة من خارج الجسم لتفتيت الحصيات ومن ثم سحبها بالشبكات‬
‫التنظيرية‬
‫تفجير الكيسات المعثكلية عبر المعدة مع المراقبة باألمواج فوق الصوتية التنظيرية‪,‬‬
‫وعبر جدار البطن ووضع قثاطر معقوفة‬
‫ب‪ -‬العالج الجراحي‬
‫واستطبابات الجراحة هي‪:‬‬
‫• ‪ -‬انسداد العفج أو القناة الجامعة‬
‫• ‪ -‬فشل االجراءات التنظيرية في تسكين األلم‬
‫• ‪ -‬الشك بوجود سرطان المعثكلة‬
‫• ‪ -‬تشكل النواسير المعثكلية‪.‬‬