أمراض البنكرياس - Damascus Hospital
Download
Report
Transcript أمراض البنكرياس - Damascus Hospital
أمراض البنكرياس
أ.د.نظام الدين الحاج
كلية الطب -جامعة دمشق
التهاب المعثكلة الحاد
Acute Pancreatitis
أولا -مقدمة وتعريف:
• التهاب المعثكلة الحاد مرض بطني مؤلم حاد ذو بدء مفاجىء .ال
يحدث االلتهاب بنفس آلية بقية االلتهابات ,وهو ليس بسبب عامل
ممرض خمجي(إال نادراً كما في النكاف) ,فاآللية هي كيميائية أنزيمية
تؤدي إلى هضم ذاتي للغدة المعثكلية بسبب تفعيل باكر لألنزيمات
المعثكلية والتي تكون داخل الغدة بشكل طالئع أنزيمات.
• إن سير المرض يتراوح ما بين خفيف Mildومحدد لنفسه Self-
Limitedإلى مرض شديد Severeمع تطور سريع أو بطيء إلى
حالة مهددة للحياة .Life-Threateningإن نسبة المرض الخفيف
الشدة إلى الشديد هي حوالي .5:1
• قد يتطور لدى المرضى المصابين بالتهاب معثكلة حاد شديد
اختالطات جهازية ناجمة عن متالزمة االستجابة االلتهابية
الجهازية (Systemic inflammatory )SIRS
response syndromeأو ناجمة عن الخمج .Sepsis
• وقد يؤدي ذلك إلى ما يسمى بقصور األعضاء
المتعدد( .Multi-organ Failure )MOFإن الوفيات
الناجمة عن التهاب المعثكلة الشديد وعلى الرغم من التطور
الكبير في التشخيص الباكر والتقنيات الشعاعية والتدبير
السريع تبقى بحدود %20-10وفي أحسن المراكز الطبية.
ثانيا ا -األسباب:Etiology
• إن التهاب المعثكلة الحاد ليس مرضا ً بحد ذاته بل ناجما ً عن
مجموعة كبيرة من األسباب أوالمؤهبات وهي:
-1أمراض الطرق الصفراوية(التهاب المعثكلة الصفراوي
الحاد):
• يشكل حوالي %50-40من األسباب وهذه األسباب تشمل:
حصيات المرارة والطرق الصفراوية وتضيقات أو تشنج
مصرة أودي والحصيات الصفراوية المجهرية Biliary
.Microlithiasis
-2الكحول ويشكل %40-30من األسباب
-3الذاتي(المجهول السبب) Idiopathicويشكل %10
-4األسباب األقل شيوعا ً:
• أ -رضوض البطن المغلقة أو بعد العمليات الجراحية البطنية.
• ب -عقب اجراء( ERCPتصويرالطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع
التنظيري) أو خزعات المعثكلة.
• ج -األسباب الخمجية :النكاف ,االيدز ,حميات الكوكساكي ,التهاب الكبد
الفيروسي ب ,اسكاريس الطرق الصفراوية والمعثكلية.
• د -األدوية :اآلزاثيوبرين-6 ,مركابتوبورين ,االسبرجيناز ,البنتاميدين,
مثبطات الخميرة المحولة لألنجيوتنسين ,االستروجينات ,المدرات ,األسته
مينوفين ,حمض الفالبورات ,التتراسيكلين ,خافضات السكر الفموية.
• ه -رتوج العفج (جوار الحليمة) ,القرحة العفجية أو المعدية المنثقبة.
• و -األسباب االستقالبية -:فرط شحوم الدم الثالثية
فرط كالسيوم الدم(فرط نشاط جارات الدرق البدئي).•
• ز -أسباب متفرقة :المعثكلة الحلقية,التهاب المعثكلة العائلي ,الداء الكيسي
الليفي ,زرع المعثكلة ,التهاب المعثكلة المرافق ألورام المعثكلة.
ثالثا ا -اآللية اإلمراضية:Pathogensis
إن التهاب المعثكلة الحاد عبارة عن مرض جهازي من مرحلتين:
• األولى :متالزمة اإلستجابة االلتهابية الجهازية العقيمة Sterile
Systemic Inflammatory Response
) :Syndrome(SIRSوهي عبارة عن استجابة سريرية تنجم عن
التأثيرات الجهازية الشديدة للوسائط قبيل االلتهابية.
• الثانية :الال معاوضة غير المسيطر عليها Uncontrolled
:Decompensationوتتضمن تطور االختالطات المعثكلية
الموضعية وداخل البطن وقد تتطور إلى قصور األعضاء المتعدد
الالعكوس ومن ثم الوفاة.
•
•
•
•
•
هنالك على األقل أربعة آليات تؤثر على بدء وانطالق التهاب
المعثكلة الحاد:
التفعيل المبكر لألنزيمات المعثكلية
انسداد األقنية المعثكلية
نقص التروية المعثكلية
تفعيل الجهاز المناعي
(وبإعتبار أن حصيات الطرق الصفراوية والمرارية باإلضافة للكحول هما من أشيع
األسباب لحدوث التهاب المعثكلة الحاد ,فقد تمت دراسة اآللية اإلمراضية بشكل واسع)
•
•
•
•
أ-التهاب المعثكلة الصفراوي الحاد:
(-)1الحصيات المنحشرة في حليمة أودي تؤدي إلى قلس صفراوي إلى القناة
المعثكلية.
(-)2انسداد الحليمة العابر بالحصيات يؤدي إلى ارتفاع الضغط في القناة المعثكلية
مع التهاب ما حول الحليمة وبدوره يمتد إلى القناة المعثكلية.
(-)3عبور الحصيات إلى العفج عبر الحليمة يؤدي إلى قصور في معصرة أودي
وبالتالي قلس محتويات العفج مع العصارة المعثكلية المفعلة والصفراء المفعلة إلى
القناة المعثكلية الرئيسية ,ومحتويات العفج هذه تحتوي أنزيم التربسين وهو أهم
أنزيم حيث يقوم بتفعيل طالئع األنزيمات المعثكلية الهاضمة ومن ضمنها طليعة
التربسين ,وهذا التفعيل يتم بشكل باكر ضمن غدة المعثكلة وبالتالي هضم ذاتي
للغدة.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ب-التهاب المعثكلة الكحولي الحاد:
إن التأذي الكحولي المزمن ضروي قبل حدوث أية هجمة حادة ,يؤدي الكحول إلى:
(-)1زيادة الضغط في مصرة أودي
(-)2زيادة في نفوذية األقنية المعثكلية
(-)3زيادة في ترسب البروتينات الصغيرة في األقنية المعثكلية وهذا يؤدي إلى ركودة
في المفرزات مع تحطم وتأذي الخاليا من خالل زيادة الضغط في األقنية.
(-)4تأثير مؤ ٍذ مباشر على الخاليا الغدية للعنبات( النظرية السمية االستقالبية).
(-)5نقص تركيب مادة الليثوستاتين Lithiostatinوهي عبارة عن بروتين يمنع ترسب
البروتينات.
(-)6تثبيط إفراز مثبطات التربسين المعثكلية.
(-)7زيادة الشحوم الثالثية والكولسترول.
رابعا ا -األعراض والعالمات السريرية:
• العرض الرئيسي في التهاب المعثكلة الحاد هو األلم وصفاته:
• ألم بطني شرسوفي شديد مستمر غير قولنجي ذو بدء
مفاجىء ,يصل لذروته خالل 60-30دقيقة ويستمر ألكثر
من 6ساعات ,قد ينتشر للظهر والمراقين بشكل زناري,
يدفع المريض ألن يكون ساكنا ً تماما ً ومنحنيا ً لألمام ,ويمكن
أن يقلد ألم اإلحتشاء القلبي في حاالت نادرة ,وال يعنو
لمضادات التشنج الكولينرجية.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
أما األعراض األخرى ونسبة شيوعها فهي كما يلي:
%85
الغثيان واإلقياء
%80
تطبل البطن والخذل المعوي
%65
الحمى
%60
تسرع النبض
%50
تقفع عضالت جدار البطن
%40
الصدمة وهبوط الضغط
%20
اليرقان
%20
انصباب الجنب خاصة األيسر
%20
الحبن
%5
التغوط الزفتي واإلقياء الدموي
• في بعض الحاالت النادرة يمكن مشاهدة :بقع زرقاء حول
السرة(عالمة كالين )Cullenأو في منطقة
الخاصرتين(عالمة غراي-تورنر )Grey-Turnerوهما
ناجمتان عن هضم شديد للغدة مع تأذي األوعية الشعرية
حول المعثكلة وحصول نزف دموي يتجمع في تلك المناطق,
وتشيران عادة إلى انذار سيء وتشاهدان بأقل من %5من
الحاالت.
)Cullen Sign(** عالمة كالين
يمكن تصنيف التهاب المعثكلة الحاد حسب الجدول التالي:
درجة االلتهاب
الشيوع
الوفيات
التهاب المعثكلة الوذمي الحاد
%85-80
%5
التهاب المعثكلة النخري الحاد
نخر جزئي-نخر شامل
%20-15
%15
< % 50
خامسا ا -التشخيص:Diagnosis
• التشخيص المخبري :Laboratory Diagnosis
• -1أميالز المصل:
• يعتبر اكثر فحص مخبري يطلب لتشخيص التهاب المعثكلة الحاد
لسرعة اجرائه ورخص ثمنه .ترتفع أرقام األميالز خالل خالل -6
12ساعة من بدء االلتهاب وتزول بسرعة من المصل(نصف عمرها
10ساعات) .تستمر األميالز باإلرتفاع ما بين 5-3أيام في الحاالت
غير المختلطة ويعتبر ارتفاعها ثالثة أضعاف الحد األعلى للطبيعي
مشخصا ً لاللتهاب الحاد .يطرح %25من األميالز عبر الكلية
وتتركز في البول لذلك يمكن معايرتها في بول 24ساعة في بعض
الحاالت ,أما القسم الباقي من األميالز فغير معروف تماما ً كيفية
زوالها من المصل.
•
•
•
•
إن حساسية ونوعية أميالز المصل لتشخيص التهاب المعثكلة
الحاد ليست ,%100حيث أن قيم أميالز المصل قد تكون
طبيعية على الرغم من وجود التهاب معثكلة في الحاالت
التالية:
التهاب المعثكلة النخري الشديد القاتل FatalPancreatitis
هجمة حادة اللتهاب مزمن-التهاب المعثكلة الناجم عن فرط شحوم الدم الثالثية
• بإلضافة لذلك فقد ترتفع أميالز المصل في الحاالت األخرى
غير التهاب المعثكلة كما في الجدول التالي:
أسباب ارتفاع أميالز المصل
أسباب معثكلية
أسباب بطنية غير معثكلية
أسباب خارج بطنية
التهاب المعثكلة الحاد
انثقاب حشا أجوف
آفات الغدد اللعابية
حبن معثكلي
التهاب الطرق الصفراوية
الحروق
رضوض المعثكلة
نقص التروية المساريقية
أورام الرئة
التهاب معثكلة مزمن
االحتشاء المساريقي
الحماض السكري
عقب الERCP
التهاب الم اررة الحاد
ذات الرئة
كيسات معثكلية كاذبة
تمزق حمل خارج الرحم
القصور الكلوي المزمن
انسداد القناة المعثكلية
انسداد األمعاء
كيسات وانفتال المبيض
-2الليباز في المصل:
• تعتبر اكثر نوعية وحساسية من األميالز ,وبسبب عدم توفرها في
جميع المخابر والكلفة المادية األعلى فال تعتبر االختبار القياسي
لتشخيص التهاب المعثكلة الحاد.
• مالحظات:
• -إن ارتفاع قيم األميالز والليباز في المصل ليس له داللة على شدة
الحالة أو أي مؤشر انذاري.
• -يمكن أن يصادف ارتفاع أميالز بشكل متواصل دون أن يكون
هنالك التهاب معثكلة حاد وتسمى هذه الحالة باألميالز
الكبيرة) )Macroamylasimiaوهي تشكل %1من جميع
حاالت ارتفاع األميالز وتنشأ عن ارتباط األميالز مع البروتينات
وعديدات السكاريد في المصل وتشكيلها معقد ال يطرح عن طريق
الكلية والتشخيص هنا:
أميالز البول منخفضة ,وليباز المصل طبيعية.
• -3الفحوص الدموية األخرى:
تعداد الكريات البيض عادة ما يكون مرتفعا ً وخاصة فيالتهاب المعثكلة الشديد.
قد تكون قيم :سكر الدم وناقالت األمين()ALT,ASTوالفوسفاتاز القلوية والبيليروبين مرتفعة وخاصة في التهاب
المعثكلة الصفراوي الحاد وقد تكون ناجمة عن انسداد
الجزء البعيد من القناة الجامعة بسبب الحدثية االلتهابية
المعثكلية.
CRP-
•
•
•
•
•
•
التشخيص الشعاعي:Radiologic Diagnosis
أ -صورة البطن البسيطة وتظهر:
تكلسات في منطقة المعثكلة (تشير اللتهاب معثكلةمزمن).
ظل حصيات المرارة (كسبب اللتهاب المعثكلة). توزع الغازات البطنية ووجود خذل معوي خاصة فيمنتصف وأيسر البطن عالمة(.)Colon-Cut off
التمييز عن انثقاب حشا أجوف. تمدد عروة العفج الحاضنة لرأس المعثكلة بسبب الوذمةالناجمة عن االلتهاب.
•
•
•
•
•
ب -صورة الصدر البسيطة وتظهر:
ارتفاع قبة الحجاب الحاجز.انصباب الجنب ثنائي الجانب واألغلب في األيسر.صفائح انخماصية في قاعدة الرئتين.-عالمات الحتقان السرتين الرئويتين.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ج -األمواج فوق الصوتية عبرجدار البطن Abdominal
Ultrasonographyوتظهر:
وجود حصيات مرارية.ركودة صفراوية من منشأ خارج الكبد.ضخامة معثكلية ذات حدود غير واضحة.التجمعات السائلية حول المعثكلة.الكيسات المعثكلية الكاذبة.الخراجات.النخر المعثكلي.-الحبن وانصباب الجنب.
• د -األمواج فوق الصوتية التنظيرية( Endoscopic
:)Ultrasonography-EUS
ال يقدم معلومات إضافية عن األمواج فوق الصوتية عن
طريق البطن والتصوير الطبقي المحوري ,لكنه أكثر
حساسية في كشف حصيات القناة الجامعة وخاصة عند
مرضى التهاب المعثكلة الشديد مع وجود يرقان وذلك لتجنيب
المريض إجراء ERCPمع ما يحمله من اختالطات وسوء
للحالة االلتهابية.
• ه -التصوير الطبقي المحوري الحلزوني مع حقن المادة
الظليلة:
يجب أال يجرى قبل 72-48ساعة من بدء األلم ,حيث ال
تظهر التبدالت المهمة الناجمة عن الحدثية االلتهابية
واالستطبابات الرئيسية له:
نفي الحاالت المرضية األخرى الخطيرة داخل البطن مثل:االحتشاء المساريقي.
لتحديد درجة التهاب المعثكلة الحاد. لكشف وجود اختالطات ناجمة عن االلتهاب الحادكالتجمعات السائلية والنخر.
• و -الرنين المغناطيسي Magnetic Resonnance
:Imaging
يقدم نفس معلومات التصوير الطبقي المحوري ويتفوق عليه
بتحديد حصيات الطرق الصفراوية.
• ز -تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع
التنظيري:ERCP
يذكر الحقا ً مع التدبير.
سادسا ً -التشخيص التفريقي:Differential Diagnosis
•
•
•
•
•
•
التهاب المرارة الحادانثقاب حشا أجوفنقص التروية أو االحتشاء المساريقياحتشاء العضلة القلبية السفليأم الدم األبهرية المسلخة Dissecting AorticAneurysm
-تمزق حمل هاجرRuptured ectopic pregnancy
سابعا ا -الختالطات:
•
•
•
•
•
•
موضعية LocalوجهازيةSystemic
االختالطات الموضعية:
النخر المعثكلي العقيمالنخر المعثكلي المجرثمالخراجات-الكيسات الكاذبة
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
النزف الهضمي:أ -له عالقة بالتهاب المعثكلة:Pancreatitis-related
تمزق الشريان الطحالي أو تمزق أم دم الشريان الطحاليتمزق الوريد الطحاليتمزق وريد البابخثرة الوريد الطحالي المؤدي لدوالي المري والمعدة مع التمزقالنزف من الكيسات الكاذبة أو من الخراجاتب -ليس له عالقة بالتهاب المعثكلة:Non-Pancreatitis-related
متالزمة مالوري-وايساعتالل المعدة الكحولياألذيات الطحالية-:التمزق واالحتشاء والتمزق والورمالدموي Hematoma
-نواسير أو انسداد األمعاء الدقيقة أو الغليظة
-االختالطات الجهازية:
•
•
•
•
•
•
•
•
القصور التنفسي القصور الكلوي صدمة نقص الحجم فرط سكر الدم نقص كالسيوم الدم التخثر المنتشر داخل األوعيةDIC اعتالل الشبكية المعثكليPancreatic Retinopathy -العصابPsychosis
ثامنا ا -التدبير والمعالجة:
•
•
•
•
•
**إن تدبير ومعالجة التهاب المعثكلة الحاد يتم في المشفى.
بعد تشخيص التهاب المعثكلة الحاد هنالك ثالثة أمور أساسية يجب أن
تؤخذ بعين اإلعتبار:
التدبير األساسي تحديد سبب ومؤهب لاللتهاب تحديد شدة االلتهاب واالنذار واالختالطاتإن تدبير ومعالجة التهاب المعثكلة الحاد يشمل:
)1التدبير األساسي و)2المعالجة الغازية غيرالجراحية و)3المعالجة
الجراحية.
-1التدبير األساسي:
حمية مطلقة مع مراقبة العالمات الحيوية :الضغط والنبض والحرارة والتنفسوالصادر البولي وتقييم المريض يوميا ً.
تسكين األلم ويتم عادة بمسكنات األلم المركزية:Meperidine, Pentazocine, Petidine, Tramadol
وتعطى وريديا ً كل 3ساعات حتى زوال األلم أما مضادات التشنج فغير فعالة.
اإلماهة الجيدة وقد يحتاج المريض ما بين 10-5ليترات في األيام األولى منااللتهاب مع اصالح شوارد المصل بشكل مستمر.
يمكن وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف الخذل المعدي المعوي وتخفيف الغثيانواإلقياء مع سحب المفرزات.
يمكن إعطاء مثبطات مضخة البروتون مثل األوميبرازول أو حاصراتالمستقبالت الهستامينية H2مثل الرانيتدين وذلك للوقاية من قرحات الشدة,
وبعض المراجع تشير لعدم فائدتها.
-1التدبير األساسي:
ال يوجد استطباب الستخدام الصادات الحيوية في حاالت التهاب المعثكلة الخفيف. تعطى الصادات في الحاالت التالية - :نخر معثكلي مجرثم خراجة معثكلية•
خمج مرافق (رئة-السبيل البولي)•
• والصادات الموصى بإعطائها هي التي تعبر النسيج المعثكلي مثل:
• Imipenem, Ciprofloxacine, Ofloxacine, Pefloxacine
باإلضافة إلى.Metronidazole
• -معالجة االختالطات عند حدوثها
عند تحسن المريض وزوال األعراض وعندما تصبح الفحوص المخبرية طبيعية,يجب البدء بإدخال األطعمة عن طريق الفم وبشكل تدريجي ,في البداية حمية
خالية من الدسم مع األنزيمات المعثكلية.
إن السرعة بإعادة تأهيل المريض من الناحية الغذائية تحمل في طياتها خطرعودة التهاب المعثكلة.
-2المعالجة الغازية غير الجراحية:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
حصيات القناة الجامعة <—:خزع المصرة التنظيري واستخراج الحصاة ,وهناال بد من اإلشارة إلى دور ال ERCPفي التهاب المعثكلة الحاد:
حيث االستطباب األساسي له خالل 72ساعة األولى هو:
(وجود سبب انسدادي (حصاة) في القناة الجامعة سبّب االلتهاب
مع وجود يرقان (البيليروبين المباشر أكثر من 5ملغ)%
مع وجود ألم قولنجي صفراوي
مع وجود حرارة خمجية تشير اللتهاب طرق صفراوية حاد مرافق) .
الكيسات المعثكلية الكاذبة—< تفجير الكيسات تحت مراقبة األمواج فوقالصوتية عبر البطن واألفضل عبر األمواج فوق الصوتية التنظيرية عبر المعدة
(يتم ذلك بعد 6أسابيع وهو الزمن الالزم لتشكل جدار الكيسة).
-خراجة المعثكلة—< التفجير كالسابق مع إجراء الغسل المتواصل.
-3المعالجة الجراحية:
• عند فشل المعالجة المحافظة وبشكل خاص عند وجود نخر
معثكلي مجرثم مثبت ,وهنا
• يتم استئصال النخر مع وضع مفجر والوفيات في المستشفى
تصل حتى %25من الحاالت.
ثامنا ا -النذار:Prognosis
• إن سير التهاب المعثكلة الحاد صعب التنبؤ به.
وضعت عدة معايير لتحديد االنذار وتقييم شدة االلتهاب ,أشهرها:
معايير رانسون RANSONوله 11قيمة انذارية, ومعايير غالسكو GLASGOWالمبسطة وله 8قيم انذارية, ومعايير أتالنتا ATLANTAلتحديد التهاب المعثكلة الشديد.•
معايير رانسون:عند القبول
خالل 48ساعة
العمر< 55سنة
ازدياد البولة الدموية < 5ملغ%
تعداد الكريات البيض< / 16000مل
انخفاض الهيماتوكريت< %10
سكر الدم < 200ملغ%
كالسيوم المصل> 8ملغ%
<350 LDHوحدة دولية/لتر
60 > PaO2ملمز
250< ASTوحدة دولية/لتر
نقص البيكربونات< 4ميلي
اكويفاالنت/لتر
احتجاز سوائل < 6لتر
معايير غالسكو المبسطة:خالل 48ساعة من القبول
-1العمر < 55سنة
-5تعداد الكريات البيض< 16000
600< LDH-2وحدة/ل
-6الكلسيوم > 8ملغ%
-3الغلوكوز < 180ملغ%
60 > Pa-O2-7ملمز
-4األلبومين > 3,2ملغ%
-8البولة الدموية < 45ملغ%
كل عالمة انذارية من هذه العالمات تحمل قيمة انذارية سيئة
وكلما زاد عدد العالمات ساء اإلنذار.
معايير أتالنتا-:• قصور األعضاء:
•
•
•
الصدمة:الضغط اإلنقباضي> 90ملمزالقصور التنفسي 60 > PaO2 :ملمزالقصور الكلوي :كرياتينين المصل< 2ملغ%-النزف من السبيل الهضمي< 500مل 24/ساعة
االختالطات الموضعية:•
•
•
•
-عالمات انذارية سيئة باكرة:
النخرNecrosis الخراج Abscess الكيسة الكاذبة Pseudocyst الحبن المعثكليPancreatic ascites ناسور معثكليPancreatic fistula 3 -أو أكثر من معايير رانسون
تاسعا ا -الوقاية:
التغلب إن أمكن على األسباب المؤدية لاللتهاب تنظيف الطرق الصفراوية من الحصيات إيقاف الكحول معالجة فرط نشاط جارات الدرق البدئي االبتعاد عن األدوية التي يمكن أن تحدث التهاب معثكلة إن أمكن -معالجة فرط شحوم الدم الثالثية
التهاب المعثكلة المزمن
Chronic Pancreatitis
أ.د.نظام الدين الحاج
كلية الطب -جامعة دمشق
أوالً -التعريف :Definition
• التهاب المعثكلة المزمن حالة مرضية تتظاهر وتعرّ ف بأذية
متطورة وغير عكوسة لمكون ّتي المعثكلة :الغدة الخارجية
اإلفراز (الخاليا العنبية )acinar cellوالغدة داخلية
اإلفراز(جزر النغرهانس .)Islet of Langerhans
• هذه األذية تتظاهر بدالئل نسيجية :التهاب وتليف وتحطم
النسيج المعثكلي الخارجي والداخلي اإلفراز
• مع تبدالت شكلية في الغدة المعثكلية يتم تحديدها بالوسائل
الشعاعية المختلفة( األمواج فوق الصوتية عن طريق البطن
وعبر التنظير الباطني EUSوالتصوير الطبقي المحوري
CTوتصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية التنظيري
الراجع .)ERCP
ثانيا ً -الوبائيات :Epidemiology
• إن نسبة حدوث التهاب المعثكلة المزمن في العالم الغربي
تتراوح ما بين 10-3.5حاالت لكل 100ألف نسمة.
اإلدمان الكحولي هو السبب األشيع لحدوث التهاب المعثكلة
المزمن ,ولكن هنالك عوامل أخرى مسببة مثل :الطفرات
المورثية وانسداد القناة المعثكلية الناجم عن التضيقات وفرط
شحوم الدم وفرط كالسيوم الدم البدئي باإلضافة إلى التهاب
المعثكلة المناعي الذاتي.
ثالثا ً -المظاهر السريرية :Clinical Features
• إن المظاهر السريرية الرئيسية الثالث اللتهاب المعثكلة
المزمن هي:
األلم البطني وسوء الهضم Maldigestion -والداء السكري .Diabetes mellitus
سوء الهضم :Maldigestion
•
•
•
إن اإلسهال الدهني Steatorrheaونقص الوزن
عرضان مهمان اللتهاب المعثكلة المزمن.
االسهال الدهني عرض متقدم للمرض وال يحدث حتى
ينقص إفراز الليباز المعثكلي ألقل من %10من الطبيعي.
يحدث سوء هضم الشحميات Lipidsبشكل أسرع وأبكر
من البروتينات والكاربوهيدرات ,حيث أن إفراز الليباز
ينقص بشكل أسرع من البروتياز Proteaseواألميالز.
األلم البطني:
•
•
•
•
•
هو المشكلة السريرية األكثر إزعاجا ً وأشيع استطبابات التداخل الجراحي عند
مرضى التهاب المعثكلة المزمن.
يسبب األلم الشديد نقصا ً في الشهية وهذا بدوره يؤدي لسوء التغذية ونقص
الوزن.
يتوضع األلم عادة في الشرسوف ويمكن أن يكون منتشراً في القسم العلوي من
البطن وقد ينتشر للظهر .على الرغم من أن األلم المعثكلي بنموذجيه :المتكرر
المعاود( النموذج أ) والمستمر( النموذج ب) هو صفة مميزة لأللم المعثكلي,
فإن قلة من المرضى ال يشكون من أي ألم ,ويتظاهر لديهم المرض بقصور
معثكلي .Pancreatic insufficiency
إن تطور األلم في التهاب المعثكلة المزمن ال يمكن التنبؤ به ولكن بشكل عام
فإنه مع الزمن يخف ويزول عند غالبية المرضى.
يمكن أن ينجم األلم المعثكلي عن :هجمة حادة اللتهاب معثكلة أو كيسة معثكلية
كاذبة أو خثار Thrombosisفي وريد الباب أو الوريد الطحالي أو انسداد
القناة الجامعة المترافق مع اليرقان أو ترافق المرض مع قرحات معدية أو
عفجية.
الداء السكري :Diabetes mellitus
•
•
يطور الداء مع السير المديد للمرض ويتميز بتأذي وتحطم
الخاليا المفرزة لألنسولين والغلوكاكون معا ً.
إن استقرار الداء السكري هنا يكون هشا ً بسبب نقص
إنشاء الغلوكاكون الذي يفاقم حالة نقص السكر.
التصنيف المرحلي :Stage Classificationيمكن أن يقسم التهاب المعثكلة المزمن إلى أربعة مراحل:
• مرحلة ما قبل سريرية مع غياب األعراض المميزة.
• هجمات حادة متكررة إللتهاب معثكلة بدون عالمات مميزة إللتهاب
معثكلة مزمن.
• هجمات معاودة أكثر ,مع ألم متقطع أو مستمر مع وجود عالمات
التهاب المعثكلة المزمن مثل توسع القناة المعثكلية والتكلسات
المعثكلية.
• المرحلة النهائية وغالبا ً بدون هجمات حادة مع غياب األلم أو ألم قليل
التوارد وغالبا ً مترافقة مع دالئل لقصور داخلي وخارجي اإلفراز.
خامسا ً -األسباب :Etiology
يشكل اإلدمان الكحولي ما بين %90-70من أسباب التهاب
المعثكلة المزمن في العالم الغربي.
عند معظم المرضى يتطلب حدوث التهاب المعثكلة المزمن
تناول الكحول بمقدار 150غ/اليوم لفترة 8-5سنوات على
األقل.
الجدول التالي يوضح التصنيف السببي اللتهاب المعثكلة
المزمن:
التصنيف السببي للتهاب المعثكلة المزمن
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-1الكحولي Alcoholic
-2المورثي Genetic
– جسمي قاهر :التهاب المعثكلة الوراثي ()PRSS1 mutations
جسمي مقهور - :الداء الكيسي الليفي ()Cystic fibrosis SPINK1 mutations, CFTR mutations– فرط شحوم الدم Hyperlipidemia
-3االستقالبي Metabolic
فرط كالسيوم الدم Hypercalcemia -4االنسدادي Obstructive
انسداد القناة المعثكلية السليم -:التضيقات الرضية التضيقات عقب التهاب المعثكلة الحاد الشديد تضيق أو سوء وظيفة مصرة أودي المعثكلة المشطورة Pancreas divisum انسداد القناة المعثكلية الخبيث: سرطان المجل ( )Ampullaأو العفج -سرطان المعثكلة الغدي
التصنيف السببي للتهاب المعثكلة المزمن
•
•
•
•
•
•
•
•
-5المناعي الذاتي Autoimmune
التهاب المعثكلة المناعي الذاتي المرافق ألمراض مناعية ذاتية أخرى -6التليف المعثكلي غير العرضي
Asymptomatic Pancreatic fibrosis
الكحولية المزمنة التقدم بالعمر القصور الكلوي المزمن -الداء السكري
سادسا ً -إمراضية التهاب المعثكلة المزمن:
•
•
•
•
•
إن الدالئل السريرية والتجريبية (والمستندة بشكل كبير على الدراسات المتعلقة
بالكحول) قد أدت إلى المفهوم الحالي إلمراضية التهاب المعثكلة المزمن.
يبدو أن المعثكلة تنتقل وتسير باتجاه أذية الهضم الذاتي autodigestive injury
إما بسبب اآلليات غير الطبيعية لتفعيل وعدم تفعيل التربسين (كما هو الحال في
التهاب المعثكلة الوراثي واالستقالبي)
أو بسبب تأثيرات السموم مثل اإليتانول (عن طريق مستقلباته) على األنزيمات
الهاضمة ضمن الخاليا العنبية ,وبوجود عوامل مطلقة مناسبة (بيئية أو مورثية)
تتحرض عملية التليف المعثكلي.
إن تكرار الهجمات النخرية االلتهابية الحادة (حسب السبب) وتحرر السيتوكينات قبيل
االلتهابية يؤديان إلى تفعيل الخاليا النجمية المعثكلية Pancreatic Stellate
cellsالتي تؤدي إلى عدم التوازن ما بين إنشاء بروتينات اللحمة خارج الخلوية
وعمليات التنكس فيها مؤدية بذلك إلى التليف المعثكلي.
سابعا ً -التشخيص Daignosis
• يعتمد التشخيص على ثالثة أمور أساسية:
• -1األعراض الموحية
-2اثبات وجود تبدالت شكلية في المعثكلة
• -3تحديد وجود قصور في الوظيفة المعثكلية
-1األعراض الموحية:
هجمات متكررة اللتهاب معثكلة حاد (نوقشت في بحثالتهاب المعثكلة الحاد)
- 2اثبات وجود تبدالت شكلية في المعثكلة ويتم ذلك عن طريق
الدراسات الشعاعية المتعددة:
أ -الصورة الشعاعية البسيطة للبطن:
تظهر وجود التكلسات في منطقة المعثكلة.
ب -األمواج فوق الصوتية عن طريق البطن وتظهر:
التبدالت في األقنية المعثكلية•
التكلسات المعثكلية•
الكيسات المعثكلية•
تمدد المعدة والعفج•
توسع القناة الجامعة والطرق الصفراوية داخل الكبد•
•
•
•
•
•
ج -األمواج فوق الصوتية التنظيرية (Endoscopic )EUS
Ultrasonography
تعتبر أدق وسيلة لتشخيص التبدالت الشكلية في غدة المعثكلة .هنالك
9معايير تشخيصية ووجود 5-4معايير كافية للتشخيص مثل :زيادة
أو نقص في صدى المعثكلة ,زيادة التفصصات ,تبدالت في األقنية
المعثكلية الصغيرة والكبيرة والحصيات المعثكلية.
د -التصوير الطبقي المحوري الحلزوني للمعثكلة والبطنCT-
Tomography
ه -تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية الراجع عن طريق
التنظير(:)ERCP
يعتبر الفحص األساسي في تشخيص التهاب المعثكلة المزمن حيث
يظهر التبدالت األساسية في األقنية المعثكلية وهي :التوسعات
والتضيقات في القناة الرئيسية والشذوذات في الفروع الجانبية
باإلضافة إلى الكيسات المعثكلية وإمكانية تدبيرها تنظيريا ً.
•
•
•
•
و -مرنان الطرق الصفراوية والمعثكلية (:)MRCP
يُترك للحاالت ذات الخطورة العالية لتطور التهاب المعثكلة
التالي إلجراء ال ERCPويعطي نفس المعلومات دون
إمكانية إجراء التداخالت التنظيرية كما في ال .ERCP
ز -تشخيص السرطان المعثكلي بوجود التهاب المعثكلة
المزمن:
يعتبر التهاب المعثكلة المزمن حالة قبيل سرطانية ,إذ يزداد
خطر حدوث السرطان المعثكلي ألكثر من 20ضعفا ً,
وللتفريق بينهما البد من اللجوء للوسائل التشخيصية اإلضافية
مثل :الدراسة الخلوية للرشافة باالبرة عبر الجلد وعبر
التنظير الهضمي والتصوير الطبقي المقطعي بإصدار
البوزترونPositron Emission Tomography
الذي يفرق ما بين النسيج االلتهابي والنسيج الورمي.
• -3اختبارات الوظيفة المعثكلية خارجية اإلفراز:
أ -اختبار السكرتين -سيرولين Secretin-cerulein
وهو االختبار األدق ولكن ال يجرى إال في مراكز
اختصاصية
ب -معايرة اإليالستاز في البراز
ج -معايرة الليباز في البراز
د -معايرة الكيموتربسين في البراز.
ثامنا ً -التدبير:
•
•
•
•
معالجة السبب :كإيقاف الكحول والتدخين ومعالجة االضطرابات
االستقالبية واصالح الشذوذات التشريحية جراحيا ً أو عن طريق
التنظير.
معالجة األعراض:
أ -معالجة الهجمة الحادة لتهاب المعثكلة (كما في بحث التهاب المعثكلة
الحاد)
ب -معالجة األلم :ويتم ذلك بمسكنات األلم مركزية التأثير ,وقد
يتطلب األمر اجراءات جراحية أو تنظيرية مرافقة كتخضيب الضفيرة
الزالقية وتوسيع األقنية المعثكلية المتضيقة.
ج -معالجة القصور الغدي الخارجي اإلفراز :ويكون ذلك بإعطاء
االنزيمات المعثكلية وبجرعات عالية.
د -معالجة الداء السكري :بجرعات قليلة من األنسولين
ه -الدعم التغذوي :وجبات صغيرة ومتعددة فقيرة بالمواد الدسمة.
•
معالجة االختالطات التي يمكن أن تحدث:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
الكيسات المعثكلية الكاذبة
خراجات المعثكلة
تضيق القناة المعثكلية
الحصيات المعثكلية
تضيق القناة الجامعة
تضبق العفج
خثرة الوريد الطحالي وخثرة وريد الباب
النواسير المعثكلية
ويتم ذلك عن طريق:
•
•
أ -المعالجة التنظيرية:
سحب الحصيات المعثكلية بعد إجراء ERCPوخزع حليمة أودي مع استخدام
األمواج الصادمة من خارج الجسم لتفتيت الحصيات ومن ثم سحبها بالشبكات
التنظيرية
تفجير الكيسات المعثكلية عبر المعدة مع المراقبة باألمواج فوق الصوتية التنظيرية,
وعبر جدار البطن ووضع قثاطر معقوفة
ب -العالج الجراحي
واستطبابات الجراحة هي:
• -انسداد العفج أو القناة الجامعة
• -فشل االجراءات التنظيرية في تسكين األلم
• -الشك بوجود سرطان المعثكلة
• -تشكل النواسير المعثكلية.