Transcript Acut Pancritits - Damascus Hospital

Acute Pancreatitis
Dr. khaled sheha
‫• التهاب البنكرياس الحاد‬
‫• هو عملية التهابية حادة في البنكرياس مع إصابة متنوعة‬
‫في األنسجة الناحية أو األعضاء المجاورة حيث ‪:‬‬
‫• يحدث اضطراب في الوظيفة اإلفرازية الخارجية والداخلية‬
‫والبنكرياس‬
‫‪‬يصنف إلى‬
‫• التهاب خفيف ( وذمي )‬
‫• التهاب شديد ( نخري )‬
‫أسباب التهاب البنكرياس الحاد‬
Gall stone
Alchohol
‫‪ -1‬الحصيات ‪ +‬الكحولية‬
‫تسبب ‪ % 75‬من األسباب‬
‫الحصيات ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪3‬ـ ‪ % 7‬من مرضى الحصيات يحدث لديهم التهاب بنكرياس حصوي حاد‬
‫التهاب البنكرياس بسبب الحصيات > عند الرجال من النساء‬
‫ولكن الكثير من النساء لديهم التهاب البنكرياس بسبب الحصيات بسبب‬
‫شيوع الحصيات عند النساء < من الرجال‬
‫يحدث االلتهاب بالحصيات الصغيرة < من ‪ 5‬مل حيث تعبر القناة المرارية‬
‫وتنزل إلى الحليمة‬
‫الطحل المراري ‪ :‬يحوي الطحل‬
‫على العديد من الحصيات الصغيرة التي تسبب التهاب بنكرياس‬
‫• ‪ -2‬الكحولية‬
‫• الكحول يسبب التهاب مزمن عاد ًة‬
‫• ولكن عند بعض المرضى يحدث التهاب حاد دون وجود حدثية‬
‫مزمنة أو يحدث التهاب حاد على مزمن‬
‫• االلية‬
‫‪ -1‬الكحول يؤدي إلى سمية مباشرة للخاليا العنبية بالبنكرياس‬
‫‪ -2‬الكحول يؤدي إلى اضطراب بمصرة أودي‬
‫‪ -3‬الكحول يؤدي لزيادة تركيز البروتين بالعصارة مما يؤدي إلى‬
‫انسداد األقنية‬
‫‪ -4‬زيادة نفوذية القناة البنكرياسية للخمائر الهاضمة‬
‫‪ -5‬يزيد من تركيب األنزيمات الحالة الهاضمة من الخاليا العنبية‬
‫‪ .3‬فرط شحوم الدم‬
‫• تركيز شحوم الدم > ‪ 1000‬يؤهب لحدوث التهاب البنكرياس‬
‫• مستوى الشحوم من ‪ 1000 _ 500‬قد يؤهب لحدوث لالتهاب‬
‫•‬
‫•‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫يحدث األلتهاب باألنماط‪V . II. I :‬‬
‫أو يحدث االلتهاب في األمراض التي تؤدي إلى فرط شحوم الدم‬
‫بدانة‬
‫داء السكري‬
‫الكحولية‬
‫األدوية (( كورتيزون _ استروجين _ حاصرات ‪ _ B‬تاموكسيفين ))‬
‫الحمل‬
‫فرط نشاط الدرق‬
‫المتالزمة النفروزية‬
‫‪ .4‬فرط كالسيوم الدم‬
‫• أي سبب يؤدي إلى فرط كالسيوم الدم يؤدي إلى التهاب بنكرياس‬
‫• ولكن السبب األشيع هو فرط نشاط جارات الدرق‬
‫•‬
‫االلية ‪ :‬ترسب الكالسيوم باألقنية الصفراوية‬
‫تفعيل الكالسيوم للتربسينوجين ضمن خاليا البرانشيم‬
‫‪ .5‬اإلنتانات‪:‬‬
‫‪ ‬الفيروسية (( نكاف ‪ .‬كوكساكي ‪ .‬التهاب كبد ‪,CMV,A . B . C‬‬
‫‪)) Ep .Herps‬‬
‫‪‬الجرثومية (( سل ‪ ,‬مالطية ‪ ,‬تيفية ‪ ,‬ميكوبالزما ‪ ,‬ليجونيال ))‬
‫‪‬الفطور (( المبيضات البيض ‪ ,‬اسبر جيلوس ))‬
‫‪‬الطفيلية (( االسكاريس ‪ ,‬المنشقة الخصوية‬
‫‪ .6‬األدوية ‪:‬‬
‫• األدوية المترافقة مع حدوث ‪AP‬‬
‫• يمكن تذكرها بالعبارة اآلتية ‪NO.IDEA‬‬
‫‪ ( NSAIDs =N ‬سولينداك ‪ ,‬ساليسيالت )‬
‫‪ ( Other =O ‬فالبروات )‬
‫‪ = I ‬أدوية ‪ (( IBD‬سلفاساالزين ‪)) 5ASA ,‬‬
‫‪ (( Immunosuppressats = ‬أزا ثيوبرين ‪6 ,‬مركبتوبورين ‪,‬‬
‫أسسبارجيناز‬
‫‪ (( Diuretice = D ‬فيروسيميد ‪ ,‬ثيازيد ))‬
‫‪Estrogens = E ‬‬
‫‪ (( Antibiotic = A ‬ميترونيدازول ‪ ,‬تتراسكلين ‪ ,‬سلفوناميد ‪,‬نتروفورانتوئين‬
‫‪))Didanosine. Pentamidine ((Aids = ‬‬
‫= ‪ :ACE‬تحدث ‪ AP‬بإحداث وذمة بأوعية البنكرياس‬
‫‪ .7‬التهاب البنكرياس الوراثي ‪:‬‬
‫• يحدث غالبا ً في الشباب أقل من ‪ 35‬سنة‬
‫• نشتبه به عند وجود شخصين من العائلة لديهم ‪AP‬‬
‫‪ .8‬الحمل ‪ :‬ليس سبب من أسباب ‪AP‬‬
‫‪ ‬يمكن أن يكون نتيجة فرط شحوم الدم أثناء الحمل‬
‫‪ ‬يحدث غالبا ً في الثلث األخير‬
‫‪ .9‬األمراض الوعائية ‪:‬‬
‫• التهابات األوعية (( ‪ , SLE‬التهاب الشرايين العقدي ))‬
‫• الصمات من اللويحات الكولسترولية من األبهر إلى البنكرياس‬
‫‪ .10‬رضوض البطن‬
‫‪.11‬انقسام البنكرياس‬
‫‪ .12‬بعد العمل الجراحي‬
‫‪.13‬السموم (( سموم العقارب‬
‫واألفاعي ))‬
‫‪ .14‬اضطراب مصرة أودي‬
‫‪.15‬التهاب البنكرياس بعد ‪ERCP‬‬
Chymotrypsin
Elastase
TAP
Amylase
Phospholipase
Trypsin
Kinin-kallikrein
Complement
Coagulation
Fibrinolysis
Cathepsin B
Trypsinogene
‫• ا‬
‫األعراض و العالمات‬
‫‪‬األعراض السريرية‬
‫‪‬األلم البطني‬
‫• يحدث في معظم حاالت التهاب البنكرياس الحاد‬
‫• يكون بالقسم العلوي للبطن أو المراق األيمن ونادراً المراق األيسر‬
‫• يكون ثابت وشدته متوسطة الى شديدة يستمر لعدة ساعات‬
‫• ينثشر بشكل زناري للظهر‬
‫• يخف االنحناء ويزداد باإلضطجاع‬
‫• قد يغيب األلم في من ‪ % 10_5‬من الحاالت‬
‫‪ ‬الغثيان واإلقياء يحدث عند ‪ % 90‬من المرضى‬
‫‪ ‬قد يحدث ترفع حروري خفيف يزداد خالل من ‪ 3_1‬أيام‬
‫‪ ‬قد تحدث زلة تنفسية ( انصباب جنب ‪ ,‬انخماص ‪ ,‬قصور تنفسي)‬
‫‪ ‬قد يحدث تسرع قلب ( نقص حجم ‪ ,‬صدمة ‪) .... ,‬‬
‫‪ ‬عدم توجه ‪ ,‬هلوسة ‪ ,‬هياج ‪ ,‬سبات‬
‫‪‬العالمات‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫قد نشاهد يرقان بالصلبة بسبب التحصي الصفراوي‬
‫قد نجس كتلة بالشرسوف (( كتلة ملتهبة ‪ ,‬كيسة بنكرياسية ))‬
‫تطبل البطن بسبب شلل الحركة الحوية لألمعاء (( علوص معوي‬
‫تقفع وصالبة بسبب حدوث التهاب بريتوان‬
‫قد نجد بقع نزفية بالخاصرتان ( غري تورنر )‬
‫أو السرة ( كولين )‬
‫موجودات غير شائعة‬
‫• نخر شحمي عقيدي تحت الجلد‬
‫• التهاب وريد خثري بالساق‬
‫• التهاب مفاصل‬
‫تقيم شدة المرض البنكرياسي‬
‫‪Ranson critiria‬‬
‫عند القبول‬
‫•العمر > ‪55‬‬
‫•سكر الدم > ‪200‬‬
‫•‪16000 > WBC‬‬
‫•‪ 350 > LDH‬وحدة ‪ /‬مل‬
‫•‪ 250 > AST‬وحدة ‪ /‬مل‬
‫بعد ‪ 48‬ساعة‬
‫•انخفاض بالـــــ ‪10 >Ht‬ملغ ‪%‬‬
‫•زيادة ‪ BUN‬أكثر من ‪ 5‬ملغ باليوم‬
‫•كالسيوم < ‪ 8‬ملغ ‪%‬‬
‫•‪ 60 <Pao2‬ملم ‪.‬ز‬
‫•نقص األساس > ‪ 4‬مكافئ ‪ /‬ل‬
‫•انحباس سوائل > من ‪ 6‬ل‬
‫•عدد النقاط ‪2 _ 1 _ 0‬‬
‫•( الوفيات < ‪) % 5‬‬
‫•عدد النقاط ‪5 _ 4 _3‬‬
‫•عدد النقاط > أو = ‪6‬‬
‫• (الوفيات < ‪) %10‬‬
‫•( الوفيات > ‪) % 60‬‬
‫معايير ‪ApachII‬‬
‫• افضل من معايير رانسون في استبعاد المرض الشديد‬
‫• وأكثر استعماالً لتوقع شدة المرض ألنه يمكن استعمالها باستمرار‬
‫هذه المعايير ‪ -1‬الحرارة ‪ -2‬معدل التنفس ‪ -3‬سرعة القلب‬
‫‪ -4‬األكسجة ‪ -5‬متوسط الضغط ‪PH -6‬الشرياني‬
‫‪ -7‬الكريات البيض ‪ -8‬الهيماتوكريت ‪ -9‬الكرياتنين‬
‫‪ -10‬صوديوم المصل ‪ -11‬بوتاسيوم المصل‬
‫‪ -12‬مقياس غالسكو للسبات‬
‫‪ ‬عدد النقاط < ‪8‬خالل ‪ 48‬ساعة ( معظم المرضى ينجو )‬
‫‪ ‬عدد النقاط > ‪8‬احتمال كبير للموت‬
‫واسمات المصل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ان ارتفاع اميالز المصل ال يميز بين ‪AP‬الخفيف من ‪AP‬الشديد‬
‫‪ CRP‬من بروتينات الطور الحاد‬
‫حساسيته بكشف النخر ‪%94‬‬
‫> ‪ 210‬بعد ‪ 48‬ساعة مميز للـ ‪ AP‬النخري الشديد‬
‫انترلوكين ‪ ) IL6 ( 6‬من بروتينات الطور الحاد‬
‫حساسيته نوعيته في ‪ AP‬عالية جداً‬
‫ايالستاز الكريات البيض متعددة النوى‬
‫تكون مرتفة في التهاب ‪ AP‬الشديد‬
‫ببتيد التريبسينوجين الفعال بالبول ‪TAP‬‬
‫يمكن قياسه بالبالزما ‪ ,‬الحبن ‪ ,‬البول خالل ‪ 48‬ساعة‬
‫يفيد في تميز ‪AP‬النخري عن الخفيف‬
‫عالمات االنذار السيئة المبكرة‬
‫‪ 3> (1‬معايير رانسون‬
‫‪ 8 > (2‬معايير ‪ApacheII‬‬
‫‪ (3‬قصور األعضاء ( معايير اطلنطا )‬
‫‪ ‬صدمة ( الضغط االنقباضي < ‪ 90‬ملم ‪.‬ز )‬
‫‪ ‬قصور تنفسي ‪ 60 < Pao2‬ملم ‪.‬ز‬
‫‪ ‬قصور كلوي ‪ 2 > Cr‬ملغ ‪%‬‬
‫‪ ‬نزف هضمي > ‪ 500‬مل خالل ‪ 24‬ساعة‬
‫تشخيص التهاب البنكرياس‬
‫مخبريا ً‬
‫‪ (1‬األميالز‬
‫• ‪ % 40‬من أميالز المصل مصدره البنكرياس ‪% 60‬‬
‫الغدد اللعابية‬
‫• األميالز الخاص بالبنكرياس ايزو أميالز ‪Ap‬‬
‫• ولكن بشكل عام يطلب األميالز الكلي‬
‫• يرتفع مستواه > ‪3‬أضعاف لتشخيص ‪Ap‬‬
‫• يرتفع خالل ‪6‬ـ‪ 12‬ساعة ويعود للطبيعي خالل ‪3‬ـ‪ 4‬أيام‬
‫‪ AP‬مع أميالزطبيعي‬
‫• ‪1‬ـ ‪2‬ـ ‪ 3‬ساعات األولى ‪2‬ـ التهاب متأخر‪3‬ـ حاد على‬
‫مزمن ‪4‬ـ التاب نخري شديد ‪5‬ـ ارتفاع شحوم الدم‬
‫أسباب ارتفاع اميالز المصل‬
‫‪ -1‬امراض البنكرياس‬
‫‪ AP‬الحاد – ‪ Ap‬على المزمن – أورام البنكرياس – الكيسات‬
‫‪ -2‬جميع حاالت البطن الحادة‬
‫التهاب المرارة – التهاب الزائدة – انثقاب ( مري ‪ ,‬معدة ‪,‬أمعاء كولون‪)..‬‬
‫– نقص تروية معوية أو احتشاء – انسداد األمعاء –الحاالت النسائية الحادة‬
‫( تمزق حمل هاجر – التهاب ملحقات ‪,‬انفتال كيسة مبيض )‬
‫‪ -3‬أمراض الغدد اللعابية‬
‫‪ -4‬األورام (المبيض والرئة )‬
‫‪ -5‬قصور كلوي مزمن‬
‫‪ -6‬تشنج أو تضيق مصرة أودي‬
‫‪ -7‬الحماض الخلوني‬
‫‪ -8‬القهم العصبي‬
‫‪ -9‬رضوض الرأس‬
‫‪Macroamelazema -10‬‬
‫‪ -11‬االيدز ‪aids‬‬
‫‪ (2‬الليباز‬
‫• يرتفع بالمصل خالل ‪ 24‬ساعة األولى‬
‫• يبقى مرتفعا ً لفترة أطول من األميالز ( > أهمية للمرضى المتأخرين )‬
‫• حساسية األميالز والليباز متشابهة ولكن النوعية > لليباز ( حيث أن‬
‫معظم الليباز من البنكرياس وبشكل قليل من المعدة واألمعاء )‬
‫• يرتفع الليباز في حال غياب ‪Ap‬‬
‫‪ ‬قصور الكلية المزمن‬
‫‪ ‬حاالت البطن الحادة ولكن < ‪ 3‬أضعاف‬
‫‪ (3‬انزيمات النكرياس األخرى‬
‫• فوسفو ليباز ‪ A‬ـ فوسفو ليباز ‪ A2‬ـ كوليبازـ االيالستاز‬
‫• وال واحد منها أفضل من األميالز والليباز في تشخيص ‪Ap‬‬
‫• تيريبسونوجين البول والمصل يفيد في تشخيص ‪ Ap‬المبكر بعد‬
‫‪ERCB‬‬
‫‪ (4‬واسمات غير نوعية‬
‫• ‪ - CRP‬ايالستاز النتروفيل – المتممة – عامل النخر‬
‫الورمي – انتر لوكين ‪ ( 6‬هي عوامل التهابية ونخرية )‬
‫‪ (5‬اختبارات الدم القياسية‬
‫• ‪ –WBC‬غالبا ً ترتفع وخاصة في االلتهاب الشديد‬
‫• سكر الدم غالبا ً مرتفع ويترافق مع مستويات مرتفعة من‬
‫الغلوكاغون‬
‫• قد يزداد الـ ‪ - ALP - AST – ALT‬بيلوروبين ( خاصة‬
‫التهاب البنكرياس الحصوي)‬
‫‪‬التشخيص الشعاعي‬
‫‪ -1‬صورة البطن البسيطة‬
‫• لنفي حاالت البطن األخرى ( انسداد ‪ ,‬انثقاب )‬
‫• علوص موضع بجزء من األمعاء الدقيقة (العروة الحارسة )‬
‫• أو عالمة الكولون المبتور ( امتداد األلتهاب للكولون يؤدي لتوسع‬
‫الكولون قبل التشنج )‬
‫• تكلسات في حال ‪AP‬الحاد على المزمن‬
‫‪ .2‬صورة الصدر الشعاعية‬
‫• انصباب جنب غالبا ً ايسر ونادراً أيمن‬
‫• انخماص رئوي‬
‫• ارتشاحات رئوية‬
‫‪ .3‬األيكو ‪U/S‬‬
‫• يظهر ضخامة وتوذم بالبنكرياس على شكل ناقص الصدى‬
‫• نتحة التهابية حول البنكرياس‬
‫• قد نشاهد تحصي مرارة أو توسع الجامعة أو حصيات الجامعة‬
‫‪CT SCAN .4‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫لنفي الحاالت الخطيرة األخرى بالبطن ( احتشاء أمعاء ‪ .‬انثقاب‬
‫تحديد درجة التهاب البنكرياس‬
‫يظهر االلتهاب على شكل بقع ناقصة الصدى من النخر البنكرياسي‬
‫قد ال تظهر مناطق النخر اال بعد من ‪ 48‬الى ‪ 72‬سا من بداية‬
‫االلتهاب‬
U/S IN AP
CT and acut pancrititis
‫‪‬شدة التهاب البنكرياس بالــ ‪CT‬‬
‫‪.A‬‬
‫‪.B‬‬
‫‪.C‬‬
‫‪.D‬‬
‫‪.E‬‬
‫بنية طبيعية للبنكرياس‬
‫تضخم موضع أو منتشر للبنكرياس‬
‫التهاب حول البنكرياس‬
‫تجمع سوائل وحيد حول البنكرياس‬
‫تجمع سوائل في مكانين أو أكثر‬
‫‪ERCP .5‬‬
‫• ال يستخدم بتشخيص التهاب البنكرياس إال في حال إزالة الحصاة‬
‫من القناة الجامعة في الـ ‪ AP‬الشديد‬
ERCP
‫‪‬إختالطات إلتهاب البنكرياس ‪:‬‬
‫• ‪ .1‬الكيسات الكاذبة‬
‫• تتطور بعد أربع أسابيع من اإللتهاب‬
‫• محاطة بأنسجة حبيبية وكوالجين ال تحوي على ظهارية‬
‫• ‪ %85‬تتوضع بالجسم والذنب‪ %15 ،‬بالرأس ‪.‬‬
‫• ‪ .2‬الخراجة ‪:‬‬
‫• تجمع قيحي يحدث بشكل متأخر باألسبوع الرابع‬
‫• تحدث بسبب انتان النخر البنكرياسي أو انتان الكيسات‬
‫الكاذبة‬
‫‪‬االختالطات الجهازية ‪:‬‬
‫• ‪ .1‬الصدمة ‪ :‬نتيجة الوهط الدوراني وفقدان السوائل ‪.‬‬
‫• ‪ .2‬قصور كلوي حاد ‪ :‬نتيجة نقص التروية الكلوية والنخر األنبوبي الحاد ‪.‬‬
‫• ‪ .3‬قصور تنفسي ‪ :‬نتيجة متالزمة الكرب التنفسي ‪ARDS‬‬
‫• نقص األكسجة‪ ،‬والصمات المجهرية لألوعية‬
‫• ‪ .4‬النزف الهضمي ‪ :‬يحدث نتيجة‬
‫‪ ‬قرحات الشدة‬
‫‪ ‬أو دوالي المعدة المعزولة نتيجة خثار وريد الباب واستئصال الطحال هو‬
‫الخيار المفضل في معالجة دوالي المعدة المعزولة ‪.‬‬
‫‪ ‬امهات دم كاذبة ‪.‬‬
‫• ‪ .5‬نخر شحمي تحت الجلد‪ ،‬يسبب إيالم‪ ،‬عقيدات حمراء فوق الجلد‪.‬‬
‫• ‪ .6‬التهاب مفاصل‬
‫• ‪ .7‬اعتالل الشبكية لـ ‪Purtscherc‬‬
‫• هو اختالط نادر للـ ‪ AP‬يؤدي إلى عمى مفاجئ بسبب انسداد الشريان‬
‫الشبكي الخلفي ‪.‬‬
‫‪‬كيف نعالج ‪AP‬‬
‫‪ AP ‬الخفيف ‪:‬‬
‫• يعالج بالعناية الداعمة ( سوائل وريدية‪ ،‬مسكنات‪ ،‬حمية مطلقة‪ ،‬انبوب‬
‫انفي معدي في حال وجود اقياء معند أو علوص معوي‬
‫• ال يوجد الحاجة إلعطاء الصادات وقائيا ً‬
‫‪ AP‬الشديد ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫يجب معالجة هذا المريض في العناية المشددة ‪.‬‬
‫انعاش بالسوائل اساسي بالمعالجة ‪.‬‬
‫في حال وجود نخر المعالجة الوقائية بالصادات لمنع االنتان الثانوي ‪.‬‬
‫الصادات مع نفوذية للبنكرياس تضم ( ‪ ،Imipenem‬سيفالو سبورين‬
‫جيل ثالث‪ ،‬الكينولونات‪ ،‬ميترونيدازول‪ ،‬البيبراسللين ‪.‬‬
‫االستخدام الوقائي للصادات قد يؤهب لإلنتان بالفطور لذا ينصح‬
‫بالمعالجة الوقائية للفطور‪.‬‬
‫‪‬مرضى النخر البكرياسي المصاب باإلنتان ‪:‬‬
‫• يتظاهر باستمرار السمية الجهازية مع ارتفاع الكريات البيض ‪20000‬‬
‫مع ترفع حروري وعدم تراجع قصور األعضاء ‪.‬‬
‫• نجري رشافة موجهه بالـ ‪ CT‬من مناطق النخر مع إجراء زرع للجراثيم‬
‫الهوائية واال هوائية والفطور ‪.‬‬
‫• وقد نجري الرشف عبر الجلد وهو طريقة امنة إلظهار اإلنتان ‪.‬‬
‫• معظم االنتان يكون وحيد الجرثومة ( كلبسيال‪ ،Echoli ،‬العنقوديات‬
‫المذهبة )‪.‬‬
‫• وحسب نتيجة الزرع نعطي الصادات الحيوية‬
‫• ‪ .‬عند المرضى مع النخر البنكرياسي العقيم ‪.‬‬
‫• معظم الخبراء ينصح بالمعالجة لمدة أربع إلى ست أسابيع النتظار الشفاء‬
‫• وذلك باعطاء صادات لمنع حدوث انتان بنكرياسي‬
‫• التنظير الجراحي ‪:‬‬
‫• يجب أن يخضعوا إلزالة جراحية ( تفجير جراحي ) وذلك بإزالة‬
‫االنسجة المتنخرة والقيح مع تغطية مستمرة بالصادات ‪.‬‬
‫خفيف ـ متوسط‬
‫شديد‬
‫تقييم شددة ‪AP‬‬
‫تدبير طبي‬
‫‪ CT‬مع مادة ظليلة‬
‫نخري > ‪% 30‬‬
‫نخري < ‪% 30‬‬
‫صادات إلسبوع واحد‬
‫تحسن‬
‫متابعة لمدة ‪3‬‬
‫أسابيع‬
‫عناية داعمة‬
‫التحسن‬
‫رشف موجه بالـ ‪CT‬‬
‫عقيم‬
‫مصاب باالنتان‬
‫جراحة انتقائية‬
‫جراحة فورية‬