Transcript الأسس العلاجية لتدبير التهاب القولون التقرحي

‫األسس العالجية لتدبير التهاب القولون‬
‫التقرحي‬
‫أ‪.‬د‪.‬نظام ألدين ألحاج‬
‫مستشفى المواساة الجامعي‬
‫• مقدمة‪:‬‬
‫ التهاب القولون التقرحي هو مرض طويل األمد‪ ,‬ينشأ عن‬‫عوامل جينية وبيئية‪.‬‬
‫ اآللية االمراضية غير معروفة ولذلك المعالجة الطبية‬‫لشفاء المرض غير متوفرة بعد ‪.‬‬
‫ األعراض‪:‬‬‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تتعلق األعراض السريرية في التهاب القولون التقرحي بامتداد‬
‫المرض في القولونات وشدة اإللتهاب‪ ,‬واألعراض المشاهدة هي‪:‬‬
‫ النزف المستقيمي‬‫ االسهال واالسهال الليلي‬‫ األلم البطني‬‫ الزحير المستقيمي‬‫ االمساك (يشاهد في ‪ %7-5‬من الحاالت)‬‫‪ -‬الحمى ونقص الوزن والقمه والغثيان واإلقياء في الحاالت الشديدة‪.‬‬
‫العالمات‪:‬‬‫ يظهر المرضى الذين لديهم إصابة خفيفة وحتى متوسطة‬‫عالمات مرضية قليلة‬
‫ قد يكون القسم المصاب من القولون مؤلما ً بجس البطن‪,‬‬‫وتكون أصوات األمعاء طبيعية‪.‬‬
‫ يكون المس الشرجي طبيعيا ً عادة ولكن قد يشعر بتوذم‬‫مخاطية المستقيم‪ ,‬وقد يكون المس الشرجي مؤلما ً‪ ,‬وقد يظهر‬
‫دم على اإلصبع الماسة‪.‬‬
‫ قد يصبح إيالم البطن معمما ً ومتوسط الشدة في اإلصابة‬‫الشديدة وقد تكون األصوات المعوية طبيعية أو نشطة ولكنها‬
‫تضعف مع تطور المرض‪.‬‬
‫‪-‬العالمات‪:‬‬
‫ في التهاب القولون الصاعق ‪Fulminant‬يصبح البطن‬‫قاسيا ً ومتمددا ً‪ ,‬مع غياب الحركات الحوية وعالمات االلتهاب‬
‫البريتواني‪.‬‬
‫ قد تشاهد تقرحات قالعية على األغشية المخاطية‬‫ تبقرط األصابع تظاهرة شائعة عند اإلزمان‬‫ قد يؤدي فقدان البروتين عبر المخاطية الملتهبة وزيادة‬‫التقويض والتنظيم المنخفض لتركيب ألبومين الدم الناجم عن‬
‫اإللتهاب إلى نقص وزن صريح ووذمة محيطية‪.‬‬
‫ قد تشاهد عالمات لتظاهرات خارج معوية كإعتالل مفاصل‪,‬‬‫التهاب ما فوق الصلبة‪ ,‬والحمامى العقدة‪.‬‬
‫تعاريف ‪:‬‬
‫• التهاب القولون التقرحي (‪ :)UC‬هو حالة التهابية مزمنة‬
‫تسبب إصابة مخاطية مستمرة (متمادية) في القولون‪ ,‬بدون‬
‫حبيبومات ‪ Granolumas‬بالخزعة‪ ,‬يبدأ في المستقيم وقد‬
‫يمتد إلى أقسام أخرى في القولون‪ ,‬و يتميز بنكس وهدآت ‪.‬‬
‫• التهاب القولون غير المحدد (أو الحدي)‪ :‬هو شكل خاص‬
‫للمشرح المرضي ليصف عينة استئصال قولون‪ ,‬والذي‬
‫يتضمن مظاهر مشتركة من الـ (‪ )UC‬والـ (‪. )CD‬‬
‫تعاريف ‪:‬‬
‫ الهدأة‪:‬‬‫تعرف الهدأة بغياب تام لألعراض‪ ,‬وشفاء تنظيري للمخاطية‪ ,‬بشكل‬
‫عام تعني الهدأة أقل من ‪ 3‬مرات تبرز في اليوم بدون نزف أو إلحاح‬
‫‪Urgency‬‬
‫ االستجابة‪:‬‬‫هي تحسن سريري وتنظيري يعتمد على مشعر الفعالية وهذا يعني‬
‫نقص في مشعر الفعالية أكثر من ‪ %30‬إضافة إلى نقص النزف‬
‫المستقيمي والعالمات التنظيرية ‪.‬‬
‫ النكس ‪:‬‬‫يعرف بعودة األعراض عند مرضى الـ (‪ )UC‬والذين هم في هدأة‬
‫سواء كانت الهدأة عفوية أو بعد المعالجة الطبية‪ ,‬ويعتبر النزف‬
‫المستقيمي العرض الرئيسي للنكس‪ ,‬وبعضهم يعتبر ترافق النزف مع‬
‫تعدد مرات التبرز ومخاطية غير طبيعية بتنظيرالسين مهم لتحديد‬
‫النكس ‪.‬‬
‫تعاريف ‪:‬‬
‫ التهاب القولون المعند على الستيروئيدات‬‫‪:Steroid-refractory colitis‬‬
‫‬‫هم المرضى الذين لديهم مرض فعال على الرغم من معالجة‬
‫بالبريدنيزولون حتى ‪ 0.75‬مغ‪/‬كغ في اليوم لمدة ‪ 4‬أسابيع‪.‬‬
‫ التهاب القولون المعتمد على الستيروئيدات‬‫‪:Steroid-dependent colitis‬‬
‫هم المرضى ‪:‬‬
‫‪ )1‬غير القادرين على إنقاص الستيروئيدات أقل من ‪ 10‬مغ‪ /‬اليوم‬
‫خالل ‪ 3‬أشهر من بدء الستيروئيدات وبدون عودة المرض الفعال‬
‫‪ )2‬أو الذين يحدث لهم نكس خالل ‪ 3‬أشهر من إيقاف‬
‫الستيروئيدات‪.‬‬
‫تعاريف ‪:‬‬
‫ التهاب القولون المعند على معدالت المناعة – ‪Immuno modulator‬‬‫‪:refractory‬‬
‫هم المرضى الذين لديهم مرض فعال أو نكس على الرغم من الجرعة المناسبة‬
‫من العالج بمركبات الثيوبورين ولمدة ال تقل عن ثالثة أشهر(يعني ذلك‬
‫آزاثيوبيرين ‪ 2.5 – 2‬مغ‪ /‬كغ‪ /‬اليوم أو مركاتبوبيرين ‪ 1 – 0.75‬مغ‪/‬كغ‪/‬اليوم)‬
‫في غياب نقص البيض ‪.‬‬
‫ التهاب القولون القاصي المعند ‪: Refaractory distal colitis‬‬‫يعرف باستمرار األعراض الناجمة عن إصابة المستقيم أو الجهة اليسرى من‬
‫القولون‪ ,‬على الرغم من المعالجة الفموية والموضعية بالستيروئيدات لمدة ‪8 – 6‬‬
‫أسابيع‪.‬‬
‫تعتمد معالجة التهاب القولون التقرحي على عدة عوامل هامة‬
‫تتضمن‪:‬‬
‫‪ -1‬االمتداد التشريحي لإلصابة‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫إصابة المستقيم‬
‫إصابة المستقيم والسين‬
‫إصابة الجانب األيسر من القولون‬
‫إصابة شاملة للقولون‬
‫‪ -2‬شدة المرض‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫خفيف‬
‫متوسط‬
‫شديد‬
‫صاعق‬
‫‪ -3‬إزمان المرض‪:‬‬
‫‪ -4‬اختالطات المرض‬
‫‪ -‬حاد‬
‫‪ -‬مزمن فعال‬
‫ تقييم شدة المرض‪:‬‬‫يتم ذلك حسب التصنيف الذي وضعه ‪ Truelove and Witts‬عام ‪: 1955‬‬
‫‪ -1‬الهجمة الخفيفة‪:‬‬
‫ االسهال‪ :‬أقل من ‪ 4‬مرات يوميا ً مع قليل من الدم‬‫ الحمى‪ :‬غير موجودة‬‫ تسرع النبض‪ :‬غير موجود‬‫ فقر الدم‪ :‬خفيف إن وجد‬‫ سرعة التثفل‪ :‬أقل من ‪ 30‬ملم في الساعة األولى‬‫‪ -2‬الهجمة المتوسطة‪ -:‬وسط ما بين الهجمة الخفيفة والشديدة‬
‫‪ -3‬الهجمة الشديدة‪ -:‬اسهال أكثر من ‪ 6‬مرات يوميا ً مع دم صريح ومخاط وأحيانا ً قيح‬
‫ الحمى‪ :‬مسائية أكثر من‪˚37,8‬م‬‫ تسرع النبض‪ :‬أكثر من ‪ /90‬د‬‫ فقر الدم‪ :‬الخضاب أقل من‪ 10,5‬ملغ‪%‬‬‫‪ -‬سرعة التثفل‪ :‬أكثر من ‪ 30‬ملم في الساعة األولى‬
‫مالحظات‪:‬‬
‫ يجب أن تكون المعالجة شخصية أو فرادية‬‫‪ individualized‬وتعتمد على‪:‬‬
‫• استجابة أعراض المريض السابقة‬
‫• تحمل العالجات الدوائية‬
‫• نوعية الحياة (‪)Quality of life‬‬
‫ تكون المعالجة متتالية أو متعاقبة ‪ : sequential‬أوالً‬‫معالجة الهجمة الحادة ثم المحافظة على هدأة المرض‪.‬‬
‫ يجب أن تؤخذ الجراحة بعين االعتبار عند المرضى المعندين‬‫على العالج الدوائي وحتى الحديث منه‪ ,‬وكذلك عند المرضى‬
‫الذين لديهم آفات عسرة تصنع متعددة ‪multifocal‬‬
‫‪ dysplastic lesions‬أو سرطان‪.‬‬
‫األدوية المستخدمة لعالج الداء المعوي اإللتهابي ‪: UC+CD‬‬
‫‪ -1‬الستروئيدات القشرية‪:‬‬
‫أ‪ -‬اآللية‪:‬‬
‫هي عوامل مضادة لاللتهاب فعالة في الهجمات الحادة المتوسطة إلى الشديدة لكال‬
‫المرضين‪ ,‬دون أن يكون لها دور في المعالجة الداعمة‪ .‬وهي تعمل من خالل تثبيط‬
‫عدة سبل التهابية ( تثبيط انتساخ االنترلوكين‪ ,‬تثبيط استقالب حمض األراشيدونيك‪,‬‬
‫وتحريض الموت الخلوي المبرمج للمفاويات ضمن الصفيحة المخصوصة للسبيل‬
‫الهضمي)‪.‬‬
‫ب‪ -‬األشكال الدوائية‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫فموية (بريدنيزولون‪ -‬بريدنيزون‪ -‬بوديزونيد)‬
‫وريدية (هيدروكورتيزون‪ -‬ميتيل بريدنيزولون)‬
‫موضعية (تحاميل‪ -‬رحضات سائلة أو رغوية)‬
‫البوديزونيد ‪ : Budesonide‬هو كورتيكوستروئيد قليل االمتصاص ذو انتشار محدود مع‬
‫استقالب عا ٍل بالمرور األول في الكبد وبالتالي له تأثيرات جانبية أقل مع فعالية موضعية أعلى‬
‫ويستطب في التهاب الكولون التقرحي وداء كرون الكولوني األعوري‪.‬‬
‫ج‪ -‬الفعالية ‪:‬‬
‫تستطب الستروئيدات القشرية في التهاب القولون التقرحي‬
‫وداء كرون الفعاالن وليس لها دور في المعالجة الداعمة أو‬
‫المحافظة على هجوع المرض‪.‬‬
‫د الجرعة‪:‬‬
‫‪ 60-40‬ملغ أو ‪1‬ملغ‪/‬كغ بريدنيزولون‪.‬‬
‫ه‪ -‬التأثيرات الجانبية للستروئيدات القشرية‪:‬‬
‫يمكن أن تصنف في ثالث مجموعات أساسية‪ ,‬رغم أن ‪ %50‬من‬
‫المرضى ال يذكرون أية أثار غير مرغوية‪.‬‬
‫‪ -1‬التأثيرات الجانبية المبكرة‪:‬‬
‫العد‪ ,‬الوجه البدري‪ ,‬الوذمة‪ ,‬اضطراب النوم‪ ,‬اضطراب المزاج‪,‬‬
‫نفاس‪ ,‬عسرة الهضم‪ ,‬وعدم تحمل السكر‪.‬‬
‫‪ -2‬التأثيرات المتعلقة بالعالج المديد ( أكثر من ‪ 12‬اسبوع وأحيانا ً‬
‫أقل من ذلك) وتتضمن‪:‬‬
‫الساد الخلفي تحت المحفظة‪ ,‬تخلخل العظام‪ ,‬النخرة العظمية لرأس‬
‫الفخذ‪ ,‬اعتالل عضلي‪ ,‬التأهب لالنتانات‪.‬‬
‫‪ -3‬التأثيرات الجانبية عند السحب‪:‬‬
‫وتتضمن قصور قشر الكظر الحاد (سحب سريع)‪ ,‬متالزمة آالم‬
‫عضلية‪ ,‬دعث‪ ,‬أالم مفصلية‪ ,‬ارتفاع التوتر داخل القحف‪.‬‬
‫‪ -2‬السلفاساالزين‪:‬‬
‫ يتألف هذا الدواء من حمض ‪ 5‬أمينو ساليسيليك (‪5-‬‬‫‪ )ASA‬المرتبط بالسلفابيريدين برابط أزوتي‪ ,‬يكون‬
‫امتصاص هذا الدواء ضعيفا ً في القسم العلوي من أنبوب‬
‫الهضم ولكن عندما يصل إلى القولون تقوم الجراثيم بقطع‬
‫الرابط األزوتي لمكونيه األساسيين‪.‬‬
‫ يعود التأثير المفيد لهذا الدواء لوجود الساليسيالت مما أدى‬‫إلى تطوير أدوية تهدف إلى إيصال الساليسيالت بتركيز عا ٍل‬
‫إلى القولون دون استخدام السلفابيريدين كجزيئة ناقلة‪.‬‬
‫وللساليسيالت ثالثة أشكال‪:‬‬
‫أشكال تعتمد في تحررها على ال‪ PH‬ومغلفة بالراتين‬‫(‪ )Resin‬ومنها(‪.)Asacol, Salofalk, Ipocol‬‬
‫ أشكال تعتمد في تحررها على الزمن ( ‪Pentasa,‬‬‫‪.)Mesalasine‬‬
‫ أشكال تصل بحامل جزيئي مع تحرير ‪ 5-ASA‬عند‬‫فصمها بأنزيمات الجراثيم القولونية ( ‪Salazopyrin,‬‬
‫‪Olsalazine, Balasalazine‬‬
‫أ‪ -‬المحافظة على الهدأة أو الهجوع‪:‬‬
‫إن الدور الرئيسي لل ‪ 5-ASA‬هو المحافظة على الهدأة‬
‫في التهاب القولون التقرحي‪ ,‬وتظهر كل مشتقات‬
‫الساليسيالت فعالية متماثلة‪.‬‬
‫(مطاوعة أفضل بجرعة مرتين يوميا ً)‪.‬‬
‫ب‪ -‬المرض الفعال‪:‬‬
‫إن مركبات ‪ 5-ASA‬بجرعات أقل من ‪ 2‬غ‪/‬اليوم غير‬
‫فعالة في إحداث الهدأة في مرضى ‪. IBD‬‬
‫تزداد االستجابة في المرض الفعال وخاصة في التهاب‬
‫القولون التقرحي عندما تصل الجرعة إلى ‪ 4‬غ‪/‬اليوم‬
‫وأكثر‪.‬‬
‫ج‪ -‬ألتاثيرأت ألجانبية لمركبات ‪ 5-ASA‬وألسلفاساالزين‪:‬‬
‫تحدث التأثيرات الجانبية عند ‪ %45-10‬من المرضى وهي مدرجة في الجدول‬
‫التالي‪:‬‬
‫التأثيرات الجانبية للسلفاساالزين و ‪5-ASA‬‬
‫تاثيرأت ليس لها عالقة بالجرعة‬
‫• تاثيرأت لها عالقة بالجرعة‬
‫ فرط الحساسية الجلدية( عادة مع التحسس‬‫ الغثيان‪ ,‬اإلقياء‪ ,‬عسر الهضم‬‫الضوئي ‪Photosensitivity‬‬
‫ الحمى‪ ,‬األالم المفصلية‪ ,‬نقص المحببات‬‫ القمه‪ -‬الصداع‬‫ فقر الدم االنحاللي‪ ,‬فقرالدم الالمصنع‬‫ تساقط األشعار‬‫ التهاب البنكرياس‪ ,‬التهاب الكبد‪ ,‬التهاب‬‫ ألم الظهر‬‫تأمور‪ ,‬التهاب عضلة قلبية‬
‫ العقم عند الرجال (مع السلفاساالزين)‬‫ سوء امتصاص الفوالت‬‫ التهاب األسناخ التليفي‪ -‬التهاب كلية خاللي‪,‬‬‫(مع السلفاساالزين)‬
‫متالزمة نفروزية‬
‫‪ -3‬معدالت ألمناعة ‪:Immunomodulators‬‬
‫آ‬
‫أ‪ -‬أالزأثيوبرين )‪ Azathiopyrine (AZA‬و ‪-6‬مركابتوبورين (‪:)6-MP‬‬
‫يتقلب اآلزاثيوبرين في الكبد إلى ‪ -6‬مركابتوبورين ومن ثم إلى ‪-6‬‬
‫ثيوغوانين‪ .‬تثبط مستقلبات البورين تركيب الريبونوكليوتيد ولكن ألية‬
‫التعديل المناعي تكون بإحداث الموت الخلوي المبرمج للخاليا ‪T‬‬
‫وذلك بتعديل اإلشارة الخلوية‪.‬‬
‫(‪ -)1‬الفعالية واالستطبابات‪:‬‬
‫ إحداث الهدأة أو الهجوع في داء كرون والتهاب القولون التقرحي‬‫الفعالين‪.‬‬
‫ المحافظة على الهدأة بعد حدوثها في كال المرضين‪.‬‬‫ إيقاف الستروئيدات وتوفيرها في كال المرضين‪.‬‬‫ الوقاية من االختالطات التالية للجراجة في داء كرون المعقد‬‫(المتنوسر‪ ,‬الواسع اإلنتشار)‪.‬‬
‫(‪ -)2‬الجرعة ومدة العالج‪:‬‬
‫ يكون الهدف جرعة صيانة ‪ 2,5-1,5‬ملغ‪/‬كغ‪/‬اليوم من‬‫‪ AZA‬أو ‪ 1,5-1‬ملغ‪/‬كغ ‪ /‬اليوم من ‪ 6-MP‬لكال المرضين‪.‬‬
‫ إن مدة العالج بمركبات الثيوبورين في داء كرون يمكن أن‬‫تصل حتى ‪ 5‬سنوات‪ ,‬أما في التهاب القولون التقرحي فهذا‬
‫األمر غير معروف ولكن يمكن االستمرار بالدواء طالما لم‬
‫تظهر تأثيرات جانبية له‪.‬‬
‫(‪ -)3‬مراقبة العالج بالثيوبورينات‪:‬‬
‫ يوصى بإجراء تعداد الدم الكامل‪:‬‬‫مرة أسبوعيا ً خالل ال ‪ 4‬أسابيع األولى‪,‬‬
‫ثم مرة كل ثالثة أشهر على األقل‪,‬‬
‫ومن المهم نصح المريض بإعالم الطبيب في أية شكوى‬
‫إضافية أو حمى أو أية عالمة موحية بوجود خمج‪.‬‬
‫(‪ -)4‬التأثيرات الجانبية‪:‬‬
‫ تثبيط نقي العظم‬‫ التهاب البنكرياس‬‫ الغثيان‪ ,‬األلم البطني‪ ,‬اإلسهال‬‫ ارتكاسات فرط الحساسية (حمى‪,‬‬‫اندفاعات جلدية‪ ,‬أالم عضلية)‬
‫ اضطراب وظائف الكبد‬‫ األخماج‬‫ إن خطورة حدوث الخباثة عند المعالجة‬‫بالثيوبورينات قليلة جدا ً‬
‫‪ -‬يمكن متابعة الثيوبورينات أثناء الحمل‬
‫ج‪ -‬السيكلوسبورين )‪( :Cyclosporine (CsA‬فموي أو وريدي)‬
‫(‪ -)1‬دور السيكلوسبورينات‪:‬‬
‫السيكلوسبورين الوريدي سريع التأثير‪ ,‬وهو عالج منقذ لمرضى التهاب القولون‬
‫التقرحي المعند والذين يواجهون خطر استئصال القولون‪.‬‬
‫إن استخدامه موضع خالف بسبب السمية ونسبة الفشل على المدى البعيد‪.‬‬
‫نادرا ً ما يجب المثابرة على العالج ألكثر من ‪ 6-3‬أشهر‪ ,‬دوره الرئيسي كجسر‬
‫للمعالجة بال ‪. AZA‬‬
‫ال دور للسيكلوسبورين في عالج داء كرون‪.‬‬
‫(‪ -)2‬الجرعة ومراقبة العالج‪:‬‬
‫‪ 2‬ملغ‪/‬كغ‪/‬اليوم وريديا ً‪.‬‬
‫لمراقبة العالج يجب‪ :‬قياس ضغط الدم‪ ,‬تعداد الدم الكامل‪ ,‬وظائف الكلية وتركيز‬
‫‪( CsA‬المستوى المطلوب ‪ 200-100‬نانوغرام‪/‬مل)‪ ,‬وذلك عند بدء العالج ثم‬
‫بعد اسبوع واسبوعين ثم شهريا ً‪ .‬ويجب كذلك قياس مستوى الكولسترول‬
‫ومغنزيوم المصل قبل البدء بالعالج‪.‬‬
‫• (‪ -)3‬التأثيرات الجانبية‪:‬‬
‫صغرى‪:‬‬
‫(ذكرت عند ‪%51-31‬من المرضى)‬
‫ ارتفاع التوتر الشرياني‬‫ رجفان‪ ,‬خدر‪ ,‬دعث‪ ,‬صداع‬‫ اضطراب وظائف الكبد‬‫‪ -‬ضخامة لثة‪ ,‬شعرانية‬
‫كبرى‪:‬‬
‫(ذكرت عند ‪ %17-0‬من المرضى)‬
‫ األذية الكلوية‬‫ األخماج‬‫ السمية العصبية(االختالجات)‬‫ األخماج اإلنتهازية( المتكيس‬‫الرئوي الكاريني‪,‬‬
‫االسبرجيللوس)‬
‫د‪ -‬معدالت المناعة األخرى‪:‬‬
‫(‪ -)1‬الميكوفينوالت موفيتل ‪: Mycofenolate mofetil‬‬
‫وله خصائص مشابهة لل ‪ AZA‬ولكن له بداية تأثير أسرع‪ ,‬وتأثيراته‬
‫الجانبية معتبرة وأكثر من ‪ AZA‬وتتضمن‪ :‬أخماج السبيل التنفسي‬
‫العلوي‪ ,‬التهاب السحايا الجرثومي‪ ,‬اإلكتئاب‪ ,‬الصداع‪.‬‬
‫له فعالية في التهاب القولون التقرحي الشديد والمعند على‬
‫الستروئيدات القشرية‪.‬‬
‫(‪ -)2‬التاكروليموس ‪:Tacrolimus‬‬
‫مثبط مناعة ذو تأثير مشابه للسيكلوسبورين‪ ,‬إنما أقوى وبدء تأثير‬
‫أسرع‪ .‬له فائدة في الداء المعوي اإللتهابي المعند على الستروئيدات‬
‫القشرية‪ ,‬وتأثيراته الجانبية مشابهة للتأثيرات الجانبية للسيكلوسبورين‪.‬‬
‫‪-4‬المعالجات البيولوجية ‪:Biologic Therapy‬‬
‫ وجدت تراكيز مرتفعة من العامل المنخر للورم‪ -‬ألفا ( ‪α )TNF-‬‬‫‪tumor necrosis factor –α‬‬
‫في األمعاء المصابة وفي البراز عند مرضى داء كرون والتهاب‬
‫القولون التقرحي وهذه التراكيز مرتبطة بالفعالية السريرية للمرضين‪.‬‬
‫ (‪ )TNF-α‬من السيتوكينات التي تلعب دورا ً هاما ً في شالل العملية‬‫اإللتهابية‪ ,‬والتقليل من فعالية (‪ )TNF-α‬بواسطة أضداد العامل‬
‫المنخر للورم‪-‬ألفا ‪ anti-tumor necrosis factor-α‬يدمر‬
‫الخاليا المؤثرة المفعلة من خالل الموت الخلوي المبرمج أو من خالل‬
‫اآلليات المرتبطة بجملة المتممة‪ ,‬وهذا بدوره يؤدي لتخفيض هام في‬
‫اإللتهاب المعوي مع نتائج سريرية جيدة‪.‬‬
‫ أول دواء مضاد للعامل المنخر للورم‪ -‬ألفا‬‫هو )‪Infliximab (IFX‬‬
‫ اُكتشفت أدوية أخرى تتداخل في شالل العملية اإللتهابية كما هو ‪IFX‬‬‫منها‪:‬‬
‫‪Adalimumab, Certolizumab, Natalizumab‬‬
‫ إن أكبر خبرة سريرية في عالج الداء المعوي اإللتهابي بالمعالجات‬‫البيولوجية أتت من ‪Infliximab‬‬
‫ وهو أضداد ‪ IgG1‬وحيدة النسيلة محضرة كيميائيا ً (‪ %75‬أضداد‬‫بشرية و ‪ %25‬من الفئران)‪.‬‬
‫أ‪ -‬استطبابات المعالجة البيولوجية (‪(IFX = Infliximab‬‬
‫ في التهاب القولون التقرحي‪:‬‬‫• ‪ -‬التهاب القولون التقرحي الفعال المتوسط إلى الشديد‪.‬‬
‫• ‪ -‬التهاب الجراب المعند والمعاود ‪Refractory Pouchitis‬‬
‫• ‪ -‬التهاب القولون التقرحي المعتمد على الستروئيدات‪.‬‬
‫• ‪ -‬المداومة على هدأة المرض ‪Maintenance of disease‬‬
‫‪.remission‬‬
‫ب‪ -‬جرعة ال ‪:IFX‬‬
‫• ‪ 5‬ملغ‪/‬كغ‪/‬وزن تسريبا ً وريديا ً في األسابيع‪6 -2 -0:‬‬
‫• وعالج مداوم أو صيانة ‪ 5‬ملغ‪/‬كغ‪/‬وزن كل ‪ 8‬أسابيع لمدة سنة مبدئيا ً‪.‬‬
‫ج‪ -‬سالمة العالج بال ‪:IFX‬‬
‫(‪ -)1‬تفاعالت التسريب‪:‬‬
‫ الحادة‪:‬‬‫خالل تسريب الدواء أو خالل ساعتين من ذلك‪ ,‬واألعراض األكثر شيوعا ً‪:‬‬
‫الصداع‪ ,‬الغثيان‪ ,‬األلم الصدري‪ ,‬الدوار‪ ,‬الشرى‪ ,‬الزلة التنفسية‬
‫وفي حاالت نادرة تحدث الصدمة التأقية ووذمة الحنجرة والصرير‪.‬‬
‫ المتأخرة‪:‬‬‫بعد يومين أو بعد ‪ 12-3‬يوم من التسريب وهي تفاعالت شبيهة بداء المصل‬
‫واألعراض النموذجية‪ :‬األلم المفصلي أو العضلي‪ ,‬الحرارة‪ ,‬الحمامى‪,‬‬
‫وذمة الوجه واليدين والجفن‪ ,‬عسرة البلع‪ ,‬الحكة‪ ,‬الصداع‪.‬‬
‫وهذه التفاعالت نادرة الحدوث عموما ً‪.‬‬
‫(‪ -)2‬األخماج‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ يترافق استخدام ال ‪ IFX‬مع زيادة خطورة األخماج‪:‬‬‫أخماج الطرق التنفسية العلوية‪,‬التهابات السبيل البولي‪ ,‬إنتان الدم‪ ,‬ذات الرئة‪,‬‬
‫التهاب المعدة واألمعاء‪ ,‬والخراجات البطنية‪.‬‬
‫وأهم األخماج هي تفعيل تدرن كامن ولذلك يجب نفي وجود تدرن كامن قبل‬
‫التسريب الدوائي وذلك عن طريق إجراء‪:‬‬
‫قصة مشددة لكشف احتمال تعرض سابق للتدرن‪.‬‬
‫تفاعل السلين الجلدي‬
‫صورة صدر‬
‫تصوير طبقي محوري للصدر(عند الشك) والبطن والحوض لنفي خراجات بطنية‪.‬‬
‫ إن المرضى الذين تلقوا لقاحا ً للتدرن يكون تفاعل السلين الجلدي غير موثوق‪,‬‬‫كذلك هناك تبدالت باالستجابة بعد إجراء تفاعل السلين عند المرضى الذين يتناولون‬
‫الستروئيدات أو مثبطات المناعة األخرى‪.‬‬
‫(‪ -)3‬قد يفاقم ال ‪ IFX‬القصور القلبي‪ ,‬ولم يثبت دوره في‬
‫إحداث اللمفومات أو الخباثات األخرى‪,‬‬
‫ولكن المتابعة كانت قصيرة ويفضل تجنب استخدام ال ‪IFX‬‬
‫عند المرضى الذين لديهم خباثة‪.‬‬
‫‪ -1‬معالجة التهاب القولون التقرحي الخفيف إلى‬
‫متوسط الشدة ‪Mild to Moderate active‬‬
‫‪:UC‬‬
‫ب ‪ -‬التهاب القولون المزمن الفعال أو المعند‬
‫‪:Refractory or chronic active UC‬‬
‫ج ‪ -‬التهاب المستقيم والشرج المعنّد ‪Resistant‬‬
‫‪:Proctitis‬‬
‫د ‪ -‬التهاب القولون التقرحي الشديد أو الصاعق‬
‫• ‪:Severe or Fulminant UC‬‬