Transcript الجديد في تدبير الداء المعوي الإلتهابي

‫أساسيات تدبير الداء المعوي اإللتهابي‬
‫أ‪.‬د‪.‬نظام الدين الحاج‬
‫الشعبة الهضمية‬
‫مشفى المواساة الجامعي‬
‫اإلمراض السببي للداء المعوي االلتهابي‬
‫ثالث نظريات لنشوء الداء المعوي االلتهابي‪:‬‬
‫إما عن‪ -:‬اضطراب الحاجز المخاطي المعوي‬
‫ واستمرار االنتان المعوي‬‫أو عن‪ - :‬فشل تنظيم االستجابة المعوية المناعية بمواجهة‬
‫المستضدات الناشئة عن الجسم نفسه‪.‬‬
‫المعالجات القياسية في التهاب الكولون القرحي‬
‫‪ ‬األمور المهمة لتحديد نمط المعالجة هي‪:‬‬
‫‪ )1‬توضع اإلصابة‪.‬‬
‫‪ )2‬شدة النوبة‪.‬‬
‫‪ )3‬السير السابق للمرض‪.‬‬
‫الحاالت الخاصة في المعالجة‪:‬‬
‫‪)1‬اإلختالطات خارج الهضمية‪.‬‬
‫‪ Pouchitis )2‬بعد استئصال الكولون‪.‬‬
‫‪ )3‬معالجة اإللتهاب الموضع في ‪. Ileum-Pouchitis‬‬
‫توضع اإلصابة‬
‫يجب التمييز ما بين األشكال التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب الشرج و المستقيم التقرحي‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب الجانب األيسر من الكولون وحتى الزاوية‬
‫اليسرى التقرحي‪.‬‬
‫‪ )3‬التهاب كامل الكولون التقرحي وحتى األعور‪.‬‬
‫شدة اإلصابة‬
‫‪ )1‬الخفيف إلى متوسط الشدة‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب الكولون التقرحي الشديد‪.‬‬
‫‪ )3‬التهاب الكولون التقرحي الصاعق‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة الخفيفة‪ - :‬اسهال خفيف مدمى ‪ 4‬مرات\اليوم‪.‬‬
‫ بدون أعراض جهازية‪.‬‬‫‪ ‬الشديدة‪ - :‬اسهال مدمى شديد واضح ‪6‬مرات أو أكثر‪.‬‬
‫ تسرع نبض‪.‬‬‫ حمى‪.‬‬‫ ارتفاع سرعة التثفل‪.‬‬‫‪ ‬المتوسطة الشدة‪ :‬وسط مابين الخفيفة إلى الشديدة‪.‬‬
‫‪ ‬الصاعقة ‪ :‬حالة مهددة للحياة مع احتمال الجراحة‬
‫اإلسعافية‪.‬‬
‫معالجة الهجمة الحادة إللتهاب الكولون القرحي البعيد‪:‬‬
‫‪ ‬الخفيف إلى متوسط الشدة‪:‬‬
‫أمينوساليسيالت (موضعي) ‪1,5-0,5‬غ \يوم تحاميل‬
‫أو ‪ 4-1‬غ \ يوم رحضات‪.‬‬
‫ومن المحتمل إضافة ‪ 4-3‬غ \ يوم عن طريق الفم‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عند عدم اإلستجابة ‪:‬‬
‫الستيروئيدات الموضعية بشكل رحضات مثل‬
‫‪ 2 Budesonid‬ملغ \ اليوم‪.‬‬
‫عند عدم اإلستجابة ‪:‬‬
‫الستيروئيدات عن طريق الفم ‪ 2-1‬ملغ \ كغ \ يوم ‪.‬‬
‫عند عدم اإلستجابة ‪:‬‬
‫ستيروئيدات وريدية ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫الهجمة الشديدة‪:‬‬
‫إضافة للعالجات الموضعية‪:‬‬
‫ستيروئيدات قشرية عن طريق الفم ‪ 1‬ملغ \ كغ \ يوم‬
‫أو ستيروئيدات وريدية‪.‬‬
‫معالجة الهجمة الحادة إللتهاب الكولون القرحي الشامل‬
‫‪ ‬الحاالت خفيفة إلى متوسطة الشدة‪:‬‬
‫أمينوساليسيالت ‪ 4,8-3‬غ \يوم فمويا‪.‬‬
‫‪ ‬الحاالت الشديدة أو الصاعقة‪:‬‬
‫ستيروئيدات قشرية ‪1‬ملغ \ كغ \يوم فمويا أو وريديا ‪.‬‬
‫‪ ‬في حالة التعنيد على الستيروئيدات‪:‬‬
‫يضاف السيكلوسبورين ‪ 4‬ملغ \ كغ \ يوم تسريب وريدي‬
‫خالل ‪ 24‬ساعة ‪.‬‬
‫البديل ‪ 0,1 Tacrolimus:‬ملغ \ كغ \ يوم فمويا‬
‫أو ‪ 0,01‬ملغ \ كغ \ يوم وريديا ‪.‬‬
‫‪ ‬السير المزمن الفعال‪:‬‬
‫أزاثيوبرين ‪ 2,5 -2‬ملغ \ كغ فمويا ‪.‬‬
‫مالحظات ‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫مشاركة األمينوساليسيالت مع الستيروئيدات القشرية في الحالة‬
‫الحادة لم يثبت فائدتها لكنها تطبق بشكل واسع‪.‬‬
‫يمكن إضافة التغذية الوريدية على الرغم من عدم ثبات فائدتها‪.‬‬
‫المعالجة اإلسعافية بالسيكلوسبورين تحقق الهوادة في ‪ %80‬من‬
‫الحاالت بعد أسبوع‪.‬‬
‫المعالجة بالستيروئيدات الوريدية تحقق الهوادة في ‪ %60‬من‬
‫الحاالت بعد أسبوع‪.‬‬
‫يتم قلب المعالجة بالسيكلوسبورين من وريدية إلى فموية مع‬
‫إضافة األزاثيوبرين كجسر حتى يبدأ األزاثيوبرين بالتأثير‪.‬‬
‫معالجة التهاب الكولون التقرحي المزمن الفعال المعتمد على‬
‫الستيروئيدات‬
‫‪ ‬المرضى الذين يحتاجون لكميات عالية من الستيروئيدات‬
‫للوصول إلى الهوادة‪.‬‬
‫‪ ‬إجراء محاولتين لتخفيف كمية الستيروئيدات دون نجاح‪.‬‬
‫‪‬‬
‫أزاثيوبرين ‪ 1,5‬ملغ \كغ \ يوم فمويا ‪.‬‬
‫المحافظة على الهوادة‬
‫‪ ‬اإلصابة البعيدة من الكولون‪:‬‬
‫‪ 2-1 -‬غ \ يوم أمينوساليسيالت فمويا‪.‬‬‫‪ 1,5 -0,5 -‬غ \ يوم أمينوساليسيالت تحاميل‪.‬‬‫‪ 4-1 -‬غ \ يوم أمينوساليسيالت رحضات‪.‬‬‫‪ ‬بعد الهجمة الصاعقة والوصول إلى الهوادة باستخدام‬
‫السيكلوسبورين أو ‪. Tacrolimus‬‬
‫‪ 2,5-2 --‬ملغ \ كغ \ يوم أزاثيوبرين‪.‬‬
‫‪Pouchitis‬‬
‫‪ ‬يشكل تحديا كبيرا للمعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث بنسبة ‪ %18‬خالل السنة األولى للجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬ترتفع النسبة إلى ‪ %30‬خالل السنة الثانية‪.‬‬
‫‪ ‬خالل ‪ 10‬سنوات ‪ %50‬من المرضى يعانون من‬
‫‪. Pouchitis‬‬
‫‪ ‬العالج ‪ - :‬ميترونيدازول أو سيبروفلوكساسين‪.‬‬
‫ ‪. 5-ASA‬‬‫‪Infliximab? -‬‬
‫معالجة داء كرون‬
‫إعتبارات هامة في المعالجة‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫الوضع السريري الحالي‪(:‬نوبة حادة‪ ,‬هوادة‪ ,‬فعالية‬
‫مزمنة) إضافة لفعالية المرض ( خفيفة‪,‬متوسطة‪,‬شديدة)‬
‫السير السريري‪(:‬مزمن فعال‪ ,‬مزمن مع نوب حادة‬
‫ناكسة‪ ,‬وجود تضيقات‪ ,‬نواسير)‪ ,‬إضافة إلى اإلستجابة‬
‫للستيروئيدات(معند ‪ ,‬مرتبط)‪.‬‬
‫إعتبارات إضافية‪ - :‬التظاهرات خارج الهضمية‪.‬‬
‫ األمراض المرافقة (تخلخل عظام)‪.‬‬‫‪ -‬اإلختالطات( اإلنثقاب)‪.‬‬
‫‪ )4‬نمط اإلصابة ‪ - :‬إصابة الكولون‪.‬‬
‫ إصابة اللفائفي النهائي‪.‬‬‫ إصابة األمعاء و الكولون‪.‬‬‫‪ -‬إصابة القسم العلوي من أنبوب الهضم‪.‬‬
‫الحاالت السريرية المهمة في المعالجة‬
‫‪ ‬الهجمة الحادة‪ :‬تعرف من خالل األعراض السريرية مع الفحوص‬
‫المخبرية الضرورية‪ ,‬وهنا يمكن لفهرس الفعالية أن يكون مفيدا‪.‬‬
‫‪ ‬الهوادة‪ :‬غياب األعراض و العالمات السريرية لداء كرون( األلم‬
‫البطني‪ ,‬اإلسهال‪ ,‬النواسير‪ ,‬خارج معوية)‪.‬‬
‫‪ ‬السير الفعال المزمن‪ :‬استمرار أو نكس األعراض لفترة أكثر من‬
‫‪ 6‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬السير المعند على الستيروئيدات‪ :‬استمرار الفعالية السريرية بعد‬
‫المرحلة الحادة و إعطاء الستيروئيدات بكميات عالية‪.‬‬
‫‪ ‬السير المرتبط بالستيروئيدات‪ :‬الستمرار الهوادة البد من‬
‫استمرارإعطاء الستيروئيدات بعد محاولتين اليقاف الستيروئيدات‬
‫خالل ‪ 6‬أشهر‪.‬‬
‫معالجة الهجمة الحادة‬
‫‪ ‬الهجمة الخفيفة إلى متوسطة الشدة‪:‬‬
‫ إصابة اللفائفي النهائي مع \ أو الجانب األيمن للكولون‪:‬‬‫‪ 9 Budesonid‬ملغ \ يوم أو ‪ 4-3 Mesalazin 5-ASA‬غ‬
‫\ يوم‪.‬‬
‫وفي حال عدم اإلستجابة‪ :‬الستيروئيدات فمويا ‪ 60-30‬ملغ \ يوم ‪.‬‬
‫مالحظة ‪ 5-ASA :‬ليس فعاال مثل‪ Budesonid‬في إصابة اللفائفي‬
‫النهائي والجانب األيمن من الكولون إال بجرعات عالية ‪ 4‬غ \ يوم‪.‬‬
‫إنما له فعالية جيدة في حالة إصابة كامل الكولون و بنفس الجرعة‪.‬‬
‫‪ ‬الهجمة الشديدة‪:‬‬
‫ ستيروئيدات فموية ‪ 60‬ملغ \ يوم أو ‪ 1‬ملغ \ كغ \ يوم‪.‬‬‫ عدم استجابة‪ :‬ستيروئيدات وريديا ‪ -\+‬أزاثيوبرين‪.‬‬‫ عدم استجابة‪. Infliximab :‬‬‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عند وجود أكثر من هجمتين سنويا يمكن إضافة األزاثيوبرين ‪-2‬‬
‫‪ 2,5‬ملغ \ كغ \ يوم‪.‬‬
‫مشاركة ‪ 5-ASA‬مع الستيروئيدات غير مفيدة في الهجمة الحادة‪.‬‬
‫الصادات‪, Infliximab,‬السيكلوسبورين‪ , MTX,‬ليس لها دور‬
‫في الهجمة الحادة‪.‬‬
‫الحفاظ على الهوادة في الحاالت غير المختلطة‬
‫‪ : Meta-analysis ‬أظهرت‪:‬‬
‫‪ )1‬الستيروئيدات الموضعية والجهازية ال تمنع النكس‪.‬‬
‫‪ 5-ASA)2‬غير مفيد في الحفاظ على الهوادة‪.‬‬
‫لذلك ‪:‬‬
‫ بعد الحصول على الهوادة في الحاالت الشديدة توقف‬‫الستيروئيدات بعد عدة أشهر تدريجيا و يوقف ‪. 5-ASA‬‬
‫‪ -‬األزاثيوبرين ‪ 2-1,5‬ملغ \ كغ \ يوم ‪.‬‬
‫العالج و المحافظة على الهوادة في الحاالت المعقدة‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫النكس المتكرر للمرض خالل فترة قصيرة‪.‬‬
‫السير المزمن الفعال للمرض‪.‬‬
‫السير المعند على الستيروئيدات‪.‬‬
‫السير المعتمد على الستيروئيدات‪.‬‬
‫‪ ‬في هذه المجموعة من المرضى العالج األساسي هو ‪:‬‬
‫‪ ‬األزاثيوبرين ‪ 2,5-2‬ملغ \ كغ \ يوم أو‬
‫‪ 1,5 6-MP ‬ملغ \ كغ \ يوم‪.‬‬
‫وهو العالج األساسي للمحافظة على الهوادة كذلك و لفترة‬
‫طويلة‪.‬‬
‫‪ ‬في حال عدم اإلستجابة‪:‬‬
‫‪ 25 MTX ‬ملغ \مرة أسبوعيا بالعضل‪ .‬وعند الحصول‬
‫على الهوادة تخفض الجرعة إلى ‪15‬ملغ \ أسبوعيا‪.‬‬
‫‪ ‬في حال عدم اإلستجابة‪:‬‬
‫‪ Infliximab‬مضاد عامل النخر الورمي ‪-‬ألفا‬
‫اإلستطبابات ‪:‬‬
‫‪ )1‬الحاالت المعندة على العالجات السابقة‪.‬‬
‫‪ )2‬السير المزمن الفعال مع عدم تحمل األدوية السابقة أو عدم‬
‫اإلستجابة لها‪.‬‬
‫‪ )3‬النواسير غير المستجيبة على العالجات السابقة‪.‬‬
‫‪ )4‬التظاهرات خارج الهضمية‬
‫‪ ‬الجرعة ‪ 5‬ملغ \ كغ \ تسريب وريدي على ثالث جرعات‬
‫‪ 6-2-0‬أسابيع ‪ ,‬وإذا حدثت الهوادة تكرر بنفس الجرعة كل ‪ 8‬أسابيع‬
‫‪.‬‬
‫العالج الجراحي في التهاب الكولون التقرحي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ %40‬من المرضى يحتاجون للجراحة ‪.‬‬
‫إسعافيا ‪:‬‬
‫ التهاب كولون صاعق‪.‬‬‫ اإلنثقاب الحشوي الحر أو المغلق‪.‬‬‫ النزف المستمر والذي ال يمكن السيطرة عليه‪.‬‬‫‪ -‬توسع الكولون السمي‪.‬‬
‫‪ ‬إنتقائيا‪:‬‬
‫ الداء المزمن المعند على األدوية أو الداء المزمن‬‫المتقدم ‪.‬‬
‫ التأثيرات الجانبية الشديدة لألدوية ‪.‬‬‫ وجود عسر التصنع العالي الدرجة‪.‬‬‫‪ -‬وجود السرطان‪.‬‬
‫العالج الجراحي في داء كرون‬
‫‪ %80 ‬من المرضى يحتاجون للجراحة ‪ ,‬إال أن معظم‬
‫اإلستطبابات إنتقائية وليست إسعافية‪:‬‬
‫ التضيقات الندبية‪.‬‬‫ الخراجات‪.‬‬‫ النواسير‪ :‬المعوية الجلدية‪ ,‬المعوية المعوية ‪,‬‬‫المعوية الكولونية‪.‬‬
‫‪ -‬النواسير حول الشرج‪.‬‬
‫الحمل والداء المعوي اإللتهابي‬
‫ بشكل عام اإلنجاب في الداء المعوي اإللتهابي ليس‬‫منخفضا ً بشكل واضح عنه لدى العموم‪.‬‬
‫ هذا األمر ينطبق عموما ً على المرضى الذين هم بحالة‬‫هوادة ‪ ،‬ومرضى التهاب الكولون القرحي بدون استئصال‬
‫كولون‪.‬‬
‫ لوحظ كذلك أن مرضى داء كرون لديهم عدد أطفال أقل‪،‬‬‫وهذا األمر ناجم عن اإلختالطات والجراحة المجراة‬
‫لهؤالء المرضى‪.‬‬
‫تأثير الحمل على سير الداء المعوي اإللتهابي‬
‫‪ ‬هذا األمر مرتبط بالحالة السريرية للحامل فيما لوكانت‬
‫بمرحلة فعالية أو بمرحلة هوادة للمرض‪.‬‬
‫‪70-80% ‬من النساء الحوامل أثناء الهوادة تبقين كذلك‪.‬‬
‫‪ 60-70% ‬من النساء في مرحلة الفعالية أثناء الحمل‬
‫يجب أن تتوقعن تطوراً سيئا ً للمرض‪.‬‬
‫‪ 30% ‬يحدث لديهن تحسن أثناء الحمل‪.‬‬
‫تأثير الداء المعوي اإللتهابي على سير الحمل‬
‫‪ 80% ‬من الحوامل يلدن أطفاالً أصحاء‬
‫‪ %10 - %7.5 ‬إجهاض عفوي‪.‬‬
‫‪ %2-1 ‬وفاة الجنين‪.‬‬
‫‪ ‬أقل من‪ 1%‬تشوهات جنينية‪.‬‬
‫األدوية المستخدمة أثناء الحمل‬
‫أمين و مستطب في الهجمة الحادة‪:‬‬
‫ ميساالمين‪.‬‬‫ ستيروئيدات قشرية‪.‬‬‫ أموكسيسيللين‪ -‬أمبيسيللين‪.‬‬‫‪ -‬سيفالوسبورين‪.‬‬
‫من المحتمل أنه أمين‪:‬‬
‫ أزاثيوبرين‪.‬‬‫ ‪-6‬ميركابتوبورين‪.‬‬‫ سيكلوسبورين ‪.A‬‬‫ ميترونيدازول‪.‬‬‫‪Infliximab -‬‬
‫مضاد استطباب أثناء الحمل‪:‬‬
‫ ميثوتريكسات‪.‬‬‫‪ -‬المعالجات التجريبية‪.‬‬
‫شكراً إلصغائكم‬