Transcript محاضرات الأستاذة سلوى الشيخ

‫األمراض الروماتيزمية‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شكوى روماتيزمية في ‪ %40‬من مراجعي العيادات الطبية‬
‫دراسة على طالب الطب ‪1986-1981‬أقل خبرة عملية في‬
‫أمراض الجهاز الحركي‬
‫‪ 2002‬نتيجة مماثلة لدى الممارسين العامين‬
‫من أكثر األمراض شيوعا وتاثيرا على الناحية النفسية‬
‫للمرضى و عا ئالتهم واستنزافا لال قتصاد‬
EULAR
• students should be able to take a relevant
history and examination of a patient
presenting with rheumatological
symptoms, following a problem-orientated
approach), identify appropriate descriptive
abnormality/impairment, disability and
handicap,
• Appropriate investigations for DD
• outline an appropriate management plan.
‫مقاربة المريض المفصلي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مفصلي ؟عضلي؟ أنسجة مجاورة ؟ ظهر؟‬
‫مرتكزات؟‬
‫وحيد المفصل؟ قليل المفاصل؟عديد المفاصل‬
‫حاد؟ مزمن‬
‫غير التهابي ؟ التهابي ؟ألم‪ ,‬تورم ‪,‬احمرار‪,‬‬
‫حرارة‪,‬يبوسة صباحية‬
‫مقاربة المريض المفصلي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫أعراض و عالمات األمراض المفصلية الشائعة‬
‫التعرف على بعض ‪guidelines‬‬
‫االلية االمراضية‬
‫القصة العائلية‬
‫تطور مرضه؟ فقد الوظيفة‬
‫تأثير المعالجات السابقة التزامه بها‬
‫حالة المريض االجتماعية و النفسية‬
‫الفحص السريري‬
‫جيب أن يكون الفحص السريري شامالً حىت لو بدت اإلصابة‬
‫موضعية للوهلة األوىل ‪.‬‬
‫التأمل‬
‫الجس‬
‫المدى الحرك‬
‫منفعل فاعل‬
GALS
GAIT
ARMS •
LEGS •
SPINE •
‫األعراض العامة‬
‫األجهزة األخرى‬
‫• الجلد واألغشية المخاطية‬
‫• العين‬
‫• السبيل المعدي المعوي‬
‫• الجهاز القلبي الوعائي‬
‫• جـهـاز الـتـنـفـس‬
‫• السبيل البولي التناسلي‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫الجلد‬
‫ملحقات الجلد‬
‫األظافر‬
‫األظافر‬
‫األغشية المخاطية‬
‫األغشية المخاطية‬
‫العين‬
‫العين‬
‫العين‬
‫العمود الفقري‬
‫• باالنحناء لنفي الجنف‬
‫• بالوقوف لفص البسط‪,‬‬
‫العطف‪,‬الحركات الجانبية و‬
‫الدورانية‬
‫• باالضطجاع لفحص‬
‫العجزيين الحرقفيين ‪,‬‬
‫والعالمات العصبية‬
‫التقييم المخبري للمريض المفصلي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نخل األمراض‬
‫تأكيد التشخيص‬
‫تحديد األجهزة المصابة‬
‫تحديد مرحلة اإلصابة ‪ ,‬تحديد الفعالية‬
‫تحديد اإلنذار‬
‫تخطيط المعالجة‬
‫التهاب‬
‫• سرعة التثفل وعيار ‪CRP‬‬
‫• نقص المتممة يدل على وجود حدثية مرضية متواسطة‬
‫بالمعقدات المناعية‪.‬‬
‫فحوص نوعية‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ Anti-CCP RF ،‬الداء الروماتويدي‬
‫‪ ، ANA‬تقريبا ً في كل المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية‬
‫والصالبة المجموعية‪SM .‬أقل حساسية و أكثر نوعية‬
‫أضداد ‪ ،SS/B ,SS/A‬داء جوغرن‬
‫‪ ANCA‬التهاب األوعيةويجب تأكيدها بـ ‪ ELIZA‬لألضداد‬
‫النوعية للبروتيناز والميلوبيروكسيداز‬
‫خمائر العضالت‬
‫سرعة التثفل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ :ESR‬تتعلق بقدرة الكبد على تركيب بروتينات كاستجابة لاللتهاب‬
‫كالفيبرينيوجين والبروتينات المناعية‪.‬‬
‫الرجال = العمر ‪2 /‬‬
‫النساء = العمر ‪2/ 10+‬‬
‫ترتفع في االصابات المعدية‪ -‬االلتهابية – الورمية‬
‫‪ ESR‬سوي يستبعد االلتهاب تقريبا‬
‫يتأخر في العودة الى السواء بعد زوال االلتهاب‬
‫يزداد في األمراض غير المفصلية التي يزداد فيها الفيبرينيوجين مثل‬
‫السكري‪ ،‬القصور الكلوي المتقدم‪ ،‬الحمل‪.‬‬
‫ينخفض في قصور القلب‪ ،‬فقر الدم المنجلي‪ ،‬وجود الغلوبولينيات‬
‫البردية‪.‬‬
‫البروتين االرتكاسي ‪C‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بروتين طور حاد يصنعه الجسم كاستجابة الذية نسيجية‬
‫يزداد بعد ساعات من االلتهاب يعود للسواء خالل اسبوع من‬
‫زواله‬
‫نظراً ألن األذية النسيجية يجب أن تكون معتبرة حتى يرتفع‬
‫‪ CRP‬فإن عدم ارتفاعه ال ينفي وجود االلتهاب‬
‫قد يرتفع في االصابات القلبية والورمية واألمراض المعدية‬
‫قد يرتفع بوجود البدانة والسكري والتدخين‬
‫‪ASLO‬‬
‫• ارتفاع عيار هذه األضداد يدل على عدوى بلعومية بالعقديات‬
‫العامل الروماتويدي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هو عادة ‪ IgM‬ولكن هناك‬
‫نظائر من نوع ‪ IgG‬و ‪IgA‬‬
‫اختار تثبيت الالتكس يكشف‬
‫‪ RF‬من نوع ‪ IgM‬فقط‬
‫حساسية في الداء الرثواني‬
‫حوالي ‪ %70‬وتكون هذه‬
‫النسبة أقل في بدء االصابة‪.‬‬
‫العيارات العالية تترافق بإصابة‬
‫شديدة عادة وبمظاهر خارج‬
‫مفصلية‬
‫العامل الروماتويدي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫يمكن أن يكون ايجابيا في ‪:‬‬
‫الكثير من األمراض االلتهابية المزمنة‬
‫الخباثات‬
‫األسوياء خاصة مع تقدم العمر‬
‫أضداد ‪CCP‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫أضداد موجهة للحموض األمينية المتكونة من تعديل االرجينين ما بعد‬
‫االنتقالي ‪Post translational modification‬‬
‫يعتقد أن لها دور في امراضية ‪ RA‬بسبب ظهورها قبل بدء االصابة‬
‫السريرية بمدة طويلة‬
‫حساسيتها تقارب حساسية ‪ RF‬ولكن النوعيه أفضل‬
‫مفيدة في المصابين بالتهاب مفاصل باكر أخرى‪ .‬وفي المصابين‬
‫بالتهاب كبد ‪ C‬أو االنتانات األخرى المسببة اليجابية ‪RF‬‬
‫تترافق عادة بإصابة مفصلية مؤتكلة‬
‫ايجابية ‪ RF‬و ‪ CCP‬ترتبط مع الترقي الشعاعي لالصابة‪.‬‬
‫أضداد النوى‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مجموعة من األضداد الذاتية تتفاعل مع مستضدات موجودة‬
‫في نوى الخاليا مثل الحموض األمنينة الهيستون والقسيم‬
‫المركزي‪.‬‬
‫موجودة في كل مرضى الذئبة تقريباً‪ ،‬ومعظم مرضى‬
‫التصلب المجموعي‬
‫تحدث في ‪ %30‬من األسوياء خاصة النساء وكبار السن‬
‫غير نوعية خاصة اذا كان العيار خفيفا ً او االيجابية عابرة‬
‫أضداد النوى‬
‫المتممة‬
‫• شالل من معقدات من طليعة أنزيمات محكمة التنظيم – تعمل‬
‫كبروتينات منظمة وكمستقبالت خلوية تتواسط وتزيد من االستجابات‬
‫المناعية الخلوية والخلطية‬
‫• تتفعل المتممة بوجود معقدات مناعية‪ ،‬بروتينات جرثومية سطحية‬
‫عديدات السكريد‬
‫• يقود تفعيل المتممة إلى‪:‬‬
‫زيادة النفوذية الوعائية‬
‫انجذاب الكريات البيض الكيمياوي‬
‫االنحالل الخلوي‬
‫التخلص من المعقدات المناعية‬
‫الطهاية‬
‫المتممة‬
‫‪ANCA‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫أضداد تتفاعل مع الحبيبات الهيولية ( السيتوبالزمية ) في العدالت‬
‫‪C - ANCA‬‬
‫هيولي‬
‫لها نموذج فلورة‪:‬‬
‫محيط بالنواة ‪P -ANCA‬‬
‫واغنر‬
‫يوجد في التهاب األوعية من نوع‬
‫شيرغ وستراوس‬
‫التهاب األوعية العديد المجهري‬
‫تتخفض العيارات مع المعالجة في معظم األحيان‬
‫قد تكون هذه األضداد ايجابية في بعض األمراض المعدية وباستعمال‬
‫بعض األدوية ( بروبيل ثيويوراسيل ) وبعض األمراض المناعية‬
‫األخرى‬
‫الغلوبولينات البردية‬
‫• هي غلوبولينات مناعية تترسب بشكل عكوس بالبرد وغالبا ً ما ترتبط مع المتممة‬
‫وبيتيدات أخرى مشكلة معقدات مناعية‬
‫• تصنف الى‪ - :‬النمط ‪ I‬غلوبولينات مناعية وحيدة النسيلة‬
‫ال تفعل المتممة‪ ،IgM ،‬وتترافق بالخباثات‬
‫•‬
‫•‬
‫• النمط ‪ 2‬خليط من ‪ IgM‬وحيد النسيلة و ‪ IgG‬عديد النسيلة‬
‫• النمط ‪ 3‬خليط من ‪ IgM‬و ‪ IgG‬عديد النسيلة‬
‫• في النمطين الثاني والثالث للجزء ‪ IgM‬فعالية كفالية ‪ ( RF‬ترتبط بالجزء ‪FC‬‬
‫من ‪ ) IgG‬وبالتالي يكون ‪ RF‬ايجابيا في هؤالء المرضى‬
‫• النمطين الثاني والثالث تفعل المتممة وتترافق بالتهاب الكبد ‪ C‬والتهاب األوعية‬
‫الصغيرة‪.‬‬
‫بزل المفصل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ التهاب مفصل وحيد ‪ :‬عدد الخاليا ‪,‬الزرع ‪ ,‬البللورات ‪،‬السكر‬‫بزل المفصل جزء من معالجة التهاب المفصل االنتاني للتخلص من‬
‫االنزيمات المفعلة المخربة الموجودة في السائل االنتاني‬
‫الرض يقود الى سائل دموي وتفريع الدم ضروري لمنع االلتصاقات‬
‫وتحدد الحركة وهذا ينطبق على األمراض النزفية‬
‫عند الشك بتدرن أو بعدوى مزمن يفضل اجراء خزعة زليل ايضا ً‬
‫بزل المفصل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫الال التهابي تعداد الكريات البيض أقل من ‪ 2000‬في‪ ،‬والعدالت أقل‬
‫من ‪ %25‬وتكون علقة المخاطين ثابتة فيها واللزوجة عالية‪.‬‬
‫االلتهابي تعداد الكريات البيض أقل من ‪ 50‬ألف والعدالت أقل من‬
‫‪%50‬‬
‫عندما يتجاوز عدد الكريات البيض ‪ 100.000‬كرية ‪ /‬ملم فإن‬
‫السبب غالبا ً هو العدوى ويجب البدء بالعالج حتى ظهور نتائج الزرع‬
‫التهاب المفصل بالبللورات قد يرفع عدد الكريات البيض الى أكثر من‬
‫‪/ 100.000‬ملم ولكن التشخيص هنا يعتمد على كشف البللورات في‬
‫السائل‪.‬‬
‫األشعة في أمراض المفاصل‬
‫• األشعة السينية هي الخطوة األولى في التصوير الشعاعي‬
‫وهي كافية في معظم االصابة لرؤية بنية العظم والتآكالت‬
‫• صورة الركبتين بالوقوف أساسية في تقييم الحاالت المتقدمة‬
‫من الفصال العظمي‬
‫• صورة العمود القطني بالوقوف ضرورية عند الشك‬
‫باالنزالق‬
‫األشعة البسيطة‬
‫التصوير الطبقي المحوري‬
‫• التصوير الطبقي المحوري‬
‫أفضل من األشعة في بعض‬
‫الحاالت مثل التهاب المفصل‬
‫العجزي الحرقفي ‪ ،‬النخرة‬
‫العقيمة واصابات المفصل‬
‫القصي الترقوي‬
‫• ‪.‬‬
‫• ‪.‬‬
‫التصوير الطبقي المحوري‬
‫• التصوير الطبقي المحوري‬
‫العالي الميز ( الدقة ) أساس في‬
‫تقييم االصابات الرئوية الخاللية‬
‫المرافقة للتصلب المجموع‬
‫والتهاب االوعية‬
‫الرنين المغناطيسي‬
‫• الرنين المغناطيسي أفضل في كشف اصابات األنسجة‬
‫الرخوة وآفات النقي العظمي ‪ ،‬وتمزق الغضروف وانفتاق‬
‫القرص‪ ،‬والنخرة العقيمة‬
‫النخرة العقيمة‬
‫تمزق الغضروف‬
‫فحوص اخرى‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تنظير الشعريات‬
‫تخطيط األعصاب والعضالت‬
‫ايكو المفاصل‬
‫ومضان العظام‬
‫قياس الكثافة العظمية‬
‫الخزعة‬