Transcript الداء الزلاقي - Damascus Hospital

Celiac DISEASE
‫تعريف‬
‫سوء امتصاص باالمعاء الدقيقة بعد‬
‫ادخال غلوتن القمح أو بروتينات‬
‫الشعير و الشوفان‬
‫يتميز بــ‬
‫‪‬ضمور زغابي مميز وليس نوعي‬
‫‪‬تراجع سريري ونسيجي بعد االلتزام‬
‫بالحمية‬
‫‪‬نكس بعد ادخال الغلوتين‬
‫الداء الزالقي النموذجي‬
‫سوء امتصاص باألمعاء الدقيقة يترافق مع األعراض الوصفية‬
‫لسوء االمتصاص ( اسهال ‪ ,‬اسهال دهني ‪ ,‬انتفاخ بطن ‪,‬‬
‫نقص وزن ‪... ,‬‬
‫الداء الزالقي الغير نموذجي‬
‫يترافق مع أعراض غير نموذجية للداء الزالقي مثل ( قصر قامة ‪,‬‬
‫عقم ‪,‬فقر دم )‬
‫الداء الزالقي الصامت‬
‫يظهر بعد المسح المصلي لمرضى غير عرضيين‬
‫داء زالقي كالسيكي‬
‫تضاهرات نموذجية‬
‫وجود ‪EMA‬‬
‫خزعة مشخصة‬
‫داء زالقي غير كالسيكي‬
‫تظاهرات غير نموذجية‬
‫وجود ‪EMA‬‬
‫خزعة مشخصة‬
‫داء زالقي صامت‬
‫غير عرضي‬
‫وجود ‪EMA‬‬
‫خزعة مشخصة‬
‫الباثولوجيا‬
‫‪ ‬يصيب الداء الزالقي الطبقة المخاطية بينما تكون تحت‬
‫المخاطية والعضلية و الطبقة المصلية غير مصابة‬
‫‪ ‬االصابة تكون متنوعة من حيث الشدة و االمتداد‬
‫‪ ‬طول األمعاء الدقيقة المصاب يختلف من مريض ألخر‬
‫ويتناسب مع شدة االعراض (المريض الذي لديه اصابة بكامل‬
‫األمعاء يكون لديه سوء امتصاص أشد من المريض الذي لديه‬
‫اصابة عفجية فقط )‬
‫‪ ‬شدة االصابة تتناقص كلما ابتعدنا ولكن اصابة القسم البعيد‬
‫دون القريب التحدث‬
‫تصنيف مارش ‪ Marsh‬الصابة النسيجية‬
‫‪ ‬درجة ‪ 0‬ماقبل ارتشاح المخاطية‬
‫‪ ‬درجة ‪ 1‬زيادة الخاليا اللنفاوية بالظهارية – وارتشاح الصفيحة‬
‫الخاصة باللنفاويات‬
‫‪ ‬درجة ‪ 2‬فرط تنسج الخبيئات‬
‫‪ ‬درجة ‪ 3‬ضمور جزئي للزغابات‬
‫‪ ‬درجة ‪ 4‬ضمور تام للزغابات ‪ ,‬وضمور مخاطية تام ‪ ,‬مع فرط‬
‫تنسج الخبيئات‬
March claciffication
‫‪ ‬تتحسن الموجودات النسيجية بعد الحمية الخالية‬
‫من الغلوتن خالل أيام حيث ‪:‬‬
‫‪ ‬أول مايتحسن المظهر الخلوي لسطح االمتصاص‬
‫‪ ‬تطاول الزغابات‬
‫‪ ‬تقصر الخبيئات‬
‫‪ ‬تقل الخلوية بالصفيحة الخاصة‬
‫‪ ‬تستبدل الخاليا المكعبة بخاليا اسطوانية امتصاصية‬
‫‪‬‬
‫تتحسن مخاطية القسم البعيد من األمعاء بشكل أسرع‬
‫من القسم القريب‬
‫‪ ‬بعض المرضى يحتاجون شهور إلى سنوات للتحسن بعد‬
‫سحب الغلوتن حتى تعود المخاطية للطبيعي‬
‫االلية االمراضية‬
‫‪ ‬التفاعل مابين البروتين المنحل بالماء ( الغلوتين ) ومخاطية االمعاء الدقيقة هو‬
‫اساس االلية االمراضية للداء الزالقي‬
‫عوامل بيئية‬
‫‪ ‬جزيئات الغلوتن الموجودة بالقمح والشعير و الشوفان هي المسؤولة عن الداء‬
‫الزالقي‬
‫‪ ‬من المحتمل وجود تشابه مابين جزيئة الغليادين و الخاليا المعوية هو المسؤول عن‬
‫االستجابة المناعية‬
‫عوامل وراثية‬
‫‪ ‬اصابة قريب من الدرجة االولى لمريض الداء الزالقي ‪ % 18 – 8‬وتصل لـ ‪ % 70‬في‬
‫التوائم وحيدة النسيلة‬
‫‪ ‬يترافق الداء الزالقي مع ‪HLA DQ 2 – HLADQ 8‬‬
‫‪ ‬بعد امتصاص الغلوتن يصل للصفيحة الخاصة و يرتبط مع ‪DQ2- DQ8‬والذي بدوره‬
‫يحسس الخاليا اللنفاوية ‪ ,T‬بدورها تفعل الخاليا اللنفاوية األخرى ‪ .‬يؤدي ذلك إلى‬
‫توليد مركب مناعي من السيتوكيناز و ‪TNF@1‬وهذا يؤدي الى تحرب الخاليا المعوية‬
‫عوامل مناعية‬
‫‪ ‬ان وجود أضداد ‪ IgA‬للغالف العضلي الذي يحيط بالعضالت الملساء هي بالواقع‬
‫مرضية للداء الزالقي و نادراً ماتوجد بغياب المرض‬
‫‪ ‬ان المستضد الهدف الموجود داخل الليف العضلي ‪Ttg‬والذي يلعب دور أساسي في‬
‫تحريض استجابة قوية ( تكاثرية ) بواسطة الخاليا ‪T‬الخاصة بالغليادين‬
‫األعراض السريرية‬
‫األعراض الهضمية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اسهال ‪ ,‬اسهال دهني ‪ ,‬ليلي أو في الصباح الباكر ‪ ,‬ويكون نوبي أكثر منه مستمر‬
‫نقص وزن‬
‫القهم نادراً مايحدث وبعض المرضى لديهم قابلية شديدة للطعام‬
‫انزعاج بطني مبهم و انتفاخ بطني‬
‫االعياء والتعب أعراض شائعة‬
‫الغثيان و االقياء غير شائعين عند المرضى الغير مختلطين‬
‫التهاب فم قالعي شديد ناكس قد يكون التظاهرة االولى للمرض‬
‫‪ ‬دموية – فقر دم ‪ ,‬نزف ‪ ,‬فرط صفيحات (نقص الحديد ‪ ,‬نقص الفوليك و ‪ Vit B12‬و‬
‫‪VitK‬‬
‫‪‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫عصبية –‬
‫اعتالل عصبي محيطي ( عوز فيتامين ‪ B12 ,‬و التيامين )‬
‫رنح ( أذية العمود الخلفي )‬
‫زوال النخاعين لألعصاب المركزية‬
‫نوبات اختالجية‬
‫‪‬‬
‫الجهاز العظمي‬
‫•‬
‫تخلخل عظمي ( سوء امتصاص الكالسيوم و فيتامين ‪)D‬‬
‫الكسور المرضية ( التخلخل العظمي )‬
‫االعتالل العظمي المفصلي‬
‫‪‬‬
‫الجهاز العضلي‬
‫‪‬‬
‫ضمور عضلي ( سوء التغذية )‬
‫التكزز ( سوء امتصاص الكاسيوم و فيتامين ‪) D‬‬
‫الضعف ( الضمور العضلي المعمم ‪ ,‬نقق البوتاسيوم )‬
‫•‬
‫•‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬الجهاز الغدي‬
‫‪‬‬
‫فرط نشاط جارات الدرق الثانوي ( سوء امتصاص الكالسيوم و ‪) Vit D‬‬
‫‪‬‬
‫انقطاع الطمث ‪ ,‬عقم ‪ ,‬عنانة ( اضطراب المحور النخامي المهادي )‬
‫‪ ‬التظاهرات الجلدية‬
‫‪‬‬
‫التهاب جلد عقبولي الشكل ‪ ,‬فرط تقرن حويصلي ‪,‬نمشات ’ كدمات ‪,‬‬
‫وذمات‬
‫التشخيص‬
‫ان خزعة األمعاء الدقيقة ‪ +‬ايجابية أضداد ‪IgEMA + Ttg‬‬
‫أكثر االختبارات دقة في التشخيص‬
‫‪ ‬االختبارات المصلية‬
‫تستخدم لتشخيص الداء الزالقي حيث أن‬
‫‪ IgEMA + Ig A Ttg ‬تعتمد على المستضد الهدف ‪Ttg‬‬
‫‪ ‬بينما ‪ IgG AGA , Ig A AGA ,‬تعتمد على مستضد‬
‫الغليادين‬
‫حيث ان هذه االضداد تفيد في‬
‫‪ .I‬تأكيد التشخيص‬
‫‪ .II‬مسح المرضى الغير عرضين‬
‫‪ .III‬مراقبة االستجابة للحمية ( ‪AGA‬هو االختبار االكثر‬
‫انتشار ًا لمراقبة الحمية حيث أن نسبة االضداد تنخفض‬
‫بالحمية )‬
‫‪ ‬الحساسية و النوعية في االختبارات المصلية‬
‫للداء الزالقي‬
‫النوعية‬
‫الحساسية‬
‫االختبارات المصلية‬
‫‪97 – 100 %‬‬
‫‪85 – 98 %‬‬
‫‪IgA EMA‬‬
‫‪94 – 97 %‬‬
‫‪90 – 98 %‬‬
‫‪IgA TtG‬‬
‫‪82 – 95 %‬‬
‫‪75 – 90 %‬‬
‫‪IgA A G A‬‬
‫‪73 – 90 %‬‬
‫‪69 – 85 %‬‬
‫‪IgG A G A‬‬
‫‪‬‬
‫خزعة االمعاء الدقيقة‬
‫‪‬‬
‫بالرغم أن اثبات الداء الزالقي يشتبه به بناء على االعراض السريرية ‪ +‬نتائج‬
‫الفحوص المصلية‬
‫إال أن التشخيص يحتاج الجراء خزعة‬
‫االختبار القياسي الثبات التشخيص‬
‫تؤخذ الخزعة من العفج البعيد ( القطعة الثانية أو الثالثة‬
‫الفحوص الدموية الكيماوية‬
‫فقر دم ( عوز حديد ‪ ,‬عوز ‪)Vit B12‬‬
‫فرط صفيحات‬
‫نقص كالسيوم ‪ ,‬نقص ‪Vit D‬‬
‫ارتفاع خمائر الكبد ‪Alt , Ast‬‬
‫فحص البراز ‪ ....‬زيادة كمية الدسم بالبراز ‪ ..‬اختبار صعب االجراء‬
‫دراسة شعاعية‬
‫الصورة الضليلة لألمعاء ‪ ..‬تستخدم فقط في حال حدوث االختالطات ( لمفوما ‪ ,‬ادينوكارسينوما‬
‫‪ ..‬توجية التشخيص ألمراض أخرى (كرون ‪ ,‬رتوج أمعاء دقيقة‬
‫‪ CT – MRI‬في اظهار ضمور الطحال ‪ ,‬الحبن ‪ ,‬اعتالل العقد اللنفاوية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تشخيص الداء الزالقي‬
‫احتمال المرض متوسط إلى عالي (أعراض‬
‫‪GI‬قصة عائلية ’اسهال دهني ‪ ,‬عوز حديد‪,‬أو‬
‫فوالت ‪ ,‬فشل نمو عند األطفال‬
‫احتمال المرض منخفض‬
‫‪IgA EMA or Ig tTG‬‬
‫ايجابية‬
‫سلبية‬
‫التشخيص مستبعد‬
‫سلبية االضداد و‬
‫الخزعة سلبية‬
‫خزعة أمعاء دقيقة‬
‫سلبية األضداد‬
‫والخزعة ايجابية‬
‫أسباب أخرى للضمور الزغابي‬
‫•عدم تحمل حليب البقر‬
‫•الجيارديا ‪ ,‬التهاب العفج ‪ ,‬التهاب االمعاء بالحامضات ‪,‬‬
‫االشعاع ‪ ,‬الذرب االستوائي ‪ ,‬سوء التغذية الشديد ‪,‬‬
‫لمفوما االمعاء الدقيقة ‪ ,‬نقص الغلوبيولينات ‪ ,‬كرون ‪,‬‬
‫التهاب المعدة و االمعاء الحاد ‪............‬‬
‫‪IgA EMA or Ttg‬‬
‫مع خزعة أمعاء‬
‫ايجابية‬
‫االثنين‬
‫ايجابية االضداد‬
‫والخزعة سلبية‬
‫معالجة‬
‫مراجعة أو‬
‫اعادة الخزعة‬
‫عند‬
‫استبعادها‬
‫‪+‬‬
‫‪ ‬األمراض المرافقة للداء الزالقي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫الداء السكري المعتمد على األنسولين‬
‫أمراض الغدة الدرقية‬
‫نقص ‪Ig A‬‬
‫التهاب جلد حلئي الشكل‬
‫امراض االمعاء االلتهابية‬
‫الصرع مع تكلسات دماغية‬
‫التهاب الكولون المجهري‬
‫االعتالل الكلوي بالـ ‪Ig A‬‬
‫التهاب الكولون المجهري‬
‫التهاب المفاصل الرثياني‬
‫الساركوئيد‬
‫متالزمة داون‬
‫التهاب األسناخ التليفي‬
‫التهاب التامور الناكس‬
‫الهيموسيدروز الغامض‬
‫العالج ‪Treatment‬‬
‫مدى الحياة‬
‫‪ ‬حمية خالية من الغلوتن‬
‫‪ ‬حمية من الحليب فقط في البداية ( بسبب ترافق‬
‫الزالقي مع عوز الكتاز يؤدي إلى عدم تحمل االكتوز‬
‫‪ ‬التحسن يحدث خالل ‪ 48‬ساعة أو أيام أو أسابيع‬
‫‪ ‬عدم التحسن‬
‫‪ (1‬عدم االلتزام بالحمية‬
‫‪ (2‬أسباب أخرى للضمور الزغابي‬
‫‪ (3‬أمراض مرافقة للداء الزالقي ( قصور بنكرياس ‪IBS ,‬‬
‫‪ ‬داء زالقي معند (ضمور زغابي شديد اليستجيب‬
‫لحمية الغلوتن الصارمة على األقل لمدة ستة أشهر‬
‫‪ ,‬اليفسر باالسباب األخرى للضمور الزغابي أو‬
‫اللمفوما )‬
‫المعالجة المثبطة للمناعة‬
‫‪ ‬الستيروئيدات‬
‫‪ ‬التستطب في التدبير الروتيني للداء الزالقي ‪ ,‬تستطب‬
‫‪ ‬نوبة شديدة للداء الزالقي ( االصابة الشديدة )‬
‫‪ ‬ذرب صدمة الغليادين‬
‫‪ ‬مثبطات المناعة ( أزاثيوبرين ‪ 6 ,‬مركبتو بورين )‬
‫‪ ‬تستخدم عندما يصبح جرعة ‪ 10‬ملغ الداعمة من الكورتيزون (‬
‫بريدنيزولون ) أو أكثر يومياً نحتاج اليها للمحافظة على الحالة تحت‬
‫السيطرة‬
‫‪ ‬معالجة تكميلية ( لمعالجة النقص الغذائي )‬
‫‪ ‬اظافة الحديد ‪ ,‬الفوليك ‪ ,vit B12 ,‬الكلس ‪ ,‬المغنزيوم ‪, Vi B12,‬‬
‫‪, Vit D‬‬
‫‪ ‬يجب اعطاء الفيتامينات المتعددة العاضة فيتامين ‪ ,A‬التيامين ‪,‬‬
‫نياسين ‪ ,‬الريبوفالفين ‪ ,‬فيتامين ‪E ,C‬‬
‫االختالطات‬
‫‪ ‬الخباثة‬
‫‪‬‬
‫نسبتها ضعفين األشخاص الطبيعين‬
‫‪‬‬
‫تشكل ‪3%‬خالل المتابعة لـ ‪ 5‬سنوات أحد الدراسات)‬
‫‪ ‬لمفوما األمعاء الدقيقة متعددة البؤر و المنتشرة‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تشكل أكثر من نصف الخباثات‬
‫تحدث بعد ‪ 40 – 20‬سنة من الداء الزالقي‬
‫من النوع ‪T Cell‬‬
‫كارسينوما ‪ ,‬في البلعوم الفموي ‪ ,‬المري ‪ ,‬االمعاء‬
‫‪‬‬
‫تشكل باقي الخباثات‬
‫المظاهر الموجهة للخباثة‬
‫انسداد امعاء ‪ ,‬نزف ‪ ,‬حرارة ‪ ,‬اعتالل عقد لمفاوية ‪,‬نقص ألبومين‬
‫‪ ‬التهاب الصائم التقرحي‬
‫‪ ‬الذرب الكوالجيني‬
‫وشـكــرا‬
Thank you