Transcript الحموضة الكيتونية لمرض السكري وحالة الغيبوبة السكرية وارتفاع

‫الحموضة الكيتونية لمرض السكري وحالة الغيبوبة‬
‫السكرية وارتفاع نسبة السكر في الدم‬
‫المقرر ‪2-4‬‬
‫القسم ‪ 4/2‬من ‪4‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫األهداف‬
‫بعد إتمام هذا المقرر سيصبح المشاركون قادرين على‪:‬‬
‫‪ ‬مناقشة تعريف وحدوث الحموضة الكيتونية للسكري (‪ )DKA‬ومتالزمة الغيبوبة‬
‫السكرية وارتفاع نسبة السكر في الدم (‪)HHS‬‬
‫‪ ‬مناقشة عالمات وأعراض ‪ DKA‬و‪ HHS‬وطرق معالجتهما‬
‫‪ ‬مناقشة أهمية معالجة المرض واستراتيجياتها بالنسبة لمرضى السكري‬
‫‪2‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫ما هي الحموضة الكيتونية للسكري (‪)DKA‬‬
‫ارتفاع نسبة السكر والكيتونات والحموضة والجفاف في الدم‬
‫‪ ‬نفص األنسولين المطلق أو النسبي‬
‫‪ ‬زيادة الهرمونات المضادة لألنسولين‬
‫‪ ‬تدهور الشحوم والعضالت‬
‫‪ ‬الثالثية الكيميائية‬
‫ ارتفاع نسبة السكر في الدم عادة إلى أكثر من ‪ 13,8‬ميلي مول‪/‬ل (‪ 250‬ملغ‪/‬ديسي‬‫لتر)‬
‫ وجود حموض كيتونية‬‫ حموضة استقالبية‪ :‬درجة الحموضة ‪ pH‬أدنى من ‪7,3‬‬‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫حدوث ‪DKA‬‬
‫‪ ‬يحدث بمعدالت تختلف باختالف البلدان والبيئة المحيطة‬
‫‪ ‬يسرع في حدوث الوفاة‪ ،‬عدم توازن في حموضة الدم أو احتقان في الدماغ‬
‫‪ ‬أكثر شيوعا ً في بداية السكري من النوع األول‬
‫‪ ‬نوبات متكررة‬
‫‪ ‬يمكن أن يحدث في السكري من النوع الثاني‬
‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫العوامل المسرعة في حدوث ‪DKA‬‬
‫‪ ‬االلتهاب وهو األكثر شيوعا ً‬
‫‪ ‬تشخيص حديث للنوعين األول أو الثاني‬
‫‪ ‬قلة كمية األنسولين أو توقفه كليا ً‬
‫‪ ‬التهاب البنكرياس‬
‫‪ ‬احتشاء العضلة القلبية‪ ،‬السكتة الدماغية‬
‫‪ ‬العقاقير كالكورتيكوستيرود‪ ،‬والثيازيد‪ ،‬والمواد الفعالة نظيرة الودية‪ ،‬والبنتاميدين‬
‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫حدوث ‪DKA‬‬
‫عوز األنسولين‬
‫تحلل الشحوم‬
‫تحرر الحموض‬
‫الدهنية‬
‫تصنيع الكيتونات‬
‫امتصاص الغلوكوز‬
‫الغليسيرول‬
‫تصنيع السكر‬
‫البيلة السكرية‬
‫وجود الكيتونات بالدم‬
‫البيلة الكيتونية‬
‫االستنزاف الكهرليتي‬
‫التجفاف‬
‫مقتبسة من دافيدسون ‪2001‬‬
‫‪6‬‬
‫ارتفاع السكر في الدم‬
‫إدرار البول التناضحي‬
‫الفاقد من المياه البولية‬
‫ارتفاع نسبة الحموضة‬
‫في الدم‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫الكيتونات‬
‫‪ ‬تستخدم كوقود عند تقييد الحريرات‬
‫‪ ‬ال ُخالل (تراكم الكيتونات) الفيزيولوجي عند الصيام أو القيام بتمارين لفترة طويلة‬
‫‪ ‬عوز األنسولين ‪ ‬تحلل الشحوم وتصنيع الكيتونات ‪ ‬ارتفاع نسبة الحموضة‬
‫في الدم‬
‫ الكيتون األولي (‪)Beta-hydroxybutyrate‬‬‫ األسيتوأسيتات (‪)Acetoacetate‬‬‫‪ -‬األسيتون‬
‫‪7‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫الكيتونات‬
‫‪ ‬سيطرة الكيتون األولي – ال يمكن كشفه باستخدام شرائط االختبار أو أقراص‬
‫األسيتون‬
‫‪ ‬قد تتحدث الحموضة الكيتونية دون تشكل كيتونات بولية يمكن كشفها‬
‫‪ ‬قد يؤدي اختبار كيتونات الدم إلى الكشف المبكر عن ‪DKA‬‬
‫‪8‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫األعراض والمؤشرات السريرية األولية لـِ ‪DKA‬‬
‫‪ ‬فرط التبول‬
‫‪ ‬العُطاش‬
‫‪‬‬
‫ال ُنهام‬
‫‪ ‬اإلعياء‬
‫‪ ‬الشد العضلي‬
‫‪ ‬تورد الوجه‬
‫‪9‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫األعراض والمؤشرات السريرية الالحقة لـِ ‪DKA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪10‬‬
‫فقدان الوزن‬
‫الغثيان واإلقياء‬
‫ألم في البطن‬
‫النشفان‬
‫رائحة الحمض االسيتونية المنبعثة من الفم‬
‫انخفاض ضغط الدم‬
‫الصدمة‬
‫فقدان الوعي‬
‫الغيبوبة‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫إجراء التحاليل للكشف عن ‪DKA‬‬
‫إجراء التحاليل الفورية لـِ‪:‬‬
‫‪ ‬نسبة السكر في الدم‪ ،‬نسبة الغلوكوز والكيتونات في البول‬
‫التقييم والمعالجة الفوريين لـِ‪:‬‬
‫‪ ‬سكر (غلوكوز) الدم‬
‫‪ ‬الغاز الموجود في الدم‬
‫‪ ‬الكهرليتات‪ ،‬والبولة‪ ،‬والكرياتينين‬
‫‪ ‬خاليا الدم البيضاء‬
‫يجب إجراء ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬المراقبة القلبية‪ ،‬والمزرعة الدموية‪ ،‬والمزرعة البولية‪ ،‬وصورة للصدر‬
‫‪11‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫النتائج المخبرية لـِ ‪DKA‬‬
‫سكر الدم‬
‫أكبر من ‪ 13,8‬ميلي مول‪/‬ل (‪ 250‬ملغ‪/‬ديسي لتر)‬
‫الكيتونات‬
‫البول‪ :‬متوسط إلى مرتفع‬
‫الدم‪ :‬أكبر من ‪ 3‬ميلي مول‪/‬ل‬
‫األسمولية‬
‫ازدياد سكر الدم والبولة‪/‬الكرياتينين‪ ،‬والتجفاف‬
‫الكهرليتات‬
‫شوارد الصوديوم والكلور منخفضة‪/‬عادية‬
‫شوارد البوتاسيوم مخفضة‪/‬عادية‪/‬مرتفعة (غالبا ً ما تكون مضللة)‬
‫البيكربونات منخفضة (القيمة الطبيعية ‪)31-23‬‬
‫الفجوة األنيونية‬
‫أكبر أو تساوي ‪ 10‬معتدل‬
‫أكبر من ‪ 12‬متوسط إلى حاد‬
‫غازات الدم‬
‫درجة الحموضة أصغر أو تساوي ‪ ،7,3‬البيكربونات أصغر أو تساوي ‪( 15‬معتدل)‬
‫درجة الحموضة أصغر من ‪ ،7‬البيكربونات أصغر من ‪( 10‬حاد)‬
‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪12‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫معالجة ‪ DKA‬لدى البالغين (‪ 1‬من ‪)3‬‬
‫السوائل الوريدية‬
‫المصل (‪)K+‬‬
‫ارتفاع نسبة الحموضة‬
‫في الدم‬
‫السوائل الوريدية‬
‫‪ ‬الصدمة الحادة – يكون العالج بإعطاء ‪ 0,9‬من كلور الصوديوم (‪ )2-1‬ل‪/‬سا‬
‫لمعالجة انخفاض ضغط الدم‪/‬الصدمة ثم…‬
‫‪ ‬معتدلة إلى متوسطة – يكون العالج بإعطاء ‪ 0,9‬من كلور الصوديوم (‪500‬‬
‫مل‪/‬سا × ‪ 4‬سا ثم ‪ 250‬مل‪/‬سا × ‪ 4‬سا)‬
‫الجمعية الكندية للسكري ‪2008‬‬
‫‪13‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫معالجة ‪ DKA‬لدى البالغين (‪ 2‬من ‪)3‬‬
‫السوائل الوريدية‬
‫المصل (‪)K+‬‬
‫ارتفاع نسبة الحموضة‬
‫في الدم‬
‫المصل (‪)K+‬‬
‫‪ ‬إن كان أقل من ‪ 3,3‬ميلي مول‪/‬ل‪ ،‬أعط المريض ‪ 40‬ميلي مول‪/‬ل من كلور البوتاسيوم (‪40‬‬
‫ميلي مول‪/‬سا كحد أقصى) وال تعطه األنسولين حتى يصبح البوتاسيوم أكبر من ‪ 3,3‬ميلي‬
‫مول‪/‬ل‪.‬‬
‫‪ ‬إن كان أكبر من ‪ 3,3‬ميلي مول‪/‬ل وأقل من ‪ 5,5-5,0‬ميلي مول‪/‬ل‪ ،‬أعط المريض ‪40-10‬‬
‫ميلي مول‪/‬ل من كلور البوتاسيوم (‪ 40‬ميلي مول‪/‬سا كحد أقصى)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب إعطاء كمية أقل من كلور البوتاسيوم في حال الفشل الكلوي‪.‬‬
‫جمعية السكري الكندية ‪2008‬‬
‫‪14‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫معالجة ‪ DKA‬لدى البالغين (‪ 3‬من ‪)3‬‬
‫السوائل الوريدية‬
‫المصل (‪)K+‬‬
‫ارتفاع نسبة الحموضة‬
‫في الدم‬
‫ارتفاع نسبة الحموضة في الدم‬
‫‪ ‬إذا كان البوتاسيوم أقل من ‪ 3,3‬ميلي مول‪/‬ل عالج نقص بوتاسيوم الدم قبل إعطاء األنسولين‬
‫‪ ‬إذا كان البوتاسيوم أكبر من ‪ 3,3‬ميلي مول‪/‬ل أعط المريض أنسولين قصير المدى وريديا ً (‪0,1‬‬
‫وحدة‪/‬كغ‪/‬سا)‬
‫‪ ‬اضبط معدل الحقن لتفادي هبوط البوتاسيوم والسكر في الدم‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كانت درجة الحموضة أدنى من ‪ ،7,0‬أعط المريض ‪( NaHCO3‬أمبولة واحدة‪/‬سا) حتى‬
‫تصبح درجة الحموضة أكبر من ‪.7,0‬‬
‫جمعية السكري الكندية ‪2008‬‬
‫‪15‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫مضاعفات ‪DKA‬‬
‫‪ ‬هبوط سكر الدم ‪ -/+‬هبوط بوتاسيوم الدم‬
‫‪ ‬عدم ازدياد الحموضة – ربما بسبب استمرار التجفاف أو مرض آخر (سل أو‬
‫إيدز)‬
‫‪ ‬التهاب رئوي مرتبط باإلقياء وفقدان الوعي‬
‫‪ ‬صداع ‪ -/+‬تراجع مستوى الوعي – ادرس احتمال الوذمة الدماغية والمعالجة‬
‫الفورية بالمانيتول‪.‬‬
‫)‪(Canadian Diabetes Association, 2008‬‬
‫‪16‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫الشفاء من ‪DKA‬‬
‫‪ ‬تحسن سريع‬
‫‪ ‬االستمرار في حقن األنسولين وريديا ً أثناء وجود الكيتونات‬
‫‪ ‬جرعات فموية إن أمكن‬
‫‪ ‬إعطاء أنسولين سريع قبل وقف األنسولين الوريدي‬
‫‪ ‬عودة إلى حمية األنسولين المعتادة‬
‫‪ ‬تناول أطعمة ومشروبات تحتوي على البوتاسيوم‬
‫)‪(Kalra, Kalra, Sharma, Nanda, 2007‬‬
‫)‪(Kalra, Kalra, Nanda, 2006‬‬
‫‪17‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫ما هي متالزمة الغيبوبة السكرية – ارتفاع سكر الدم (‪)HHS‬‬
‫‪ ‬تحدث بشكل أساسي لدى كبار السن الذين يعانون أو ال يعانون من السكري من‬
‫النوع الثاني‪.‬‬
‫‪ ‬تنشأ الحالة على امتداد عدة أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬تترافق دائما ً مع تجفاف شديد وغيبوبة سكرية‪.‬‬
‫‪ ‬ال يحدث ال ُخالل دائما ً‪.‬‬
‫‪ ‬ال تحدث الغيبوبة دوما ً‪.‬‬
‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪18‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫ وخصائصها‬HHS ‫حدوث متالزمة‬
%20-5 ‫ يصل معدل الوفاة إلى‬
‫ يمكن أن تحدث لمرضى السكري من النوع األول ولصغار السن‬
(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009)
IDF Education Modules 2011
Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS
19
‫الوقاية من ‪HHS‬‬
‫‪ ‬المعالجة المبكرة لاللتهاب‬
‫‪ ‬الكشف المبكر عن مظاهر وأعراض السكري‬
‫‪ ‬الحفاظ على مستوى مناسب من عدم وجود نشفان‬
‫‪ ‬الكشف عن حالة تراجع الوعي وتقييم شدتها‬
‫‪ ‬مراقبة سكر الدم بعد الحوادث الطبية الكبيرة‬
‫‪20‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫الخصائص األساسية لمتالزمة ‪HHS‬‬
‫‪ ‬ارتفاع ملحوظ في سكر الدم‬
‫‪ ‬غيبوبة سكرية‬
‫‪ ‬عدم وجود ُخالل حاد‬
‫‪ ‬الوعي المتغير‬
‫‪21‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫العوامل المسرعة لـِ ‪HHS‬‬
‫‪ ‬االلتهاب وهو األكثر شيوعا ً‬
‫‪ ‬تشخيص حديث للنوع الثاني‬
‫‪ ‬قلة كمية األنسولين أو توقفه كليا ً‬
‫‪ ‬التهاب البنكرياس‬
‫‪ ‬احتشاء العضلة القلبية‪ ،‬السكتة الدماغية‬
‫‪ ‬األدوية كالكورتيكوستيرود‪ ،‬والثيازيد‪ ،‬والمواد الفعالة نظيرة الودية‪ ،‬والبنتاميدين‬
‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS 22‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫أعراض ومظاهر ‪HHS‬‬
‫‪ ‬البوال والعُطاش بشكل أولي‬
‫‪ ‬تدهور الحالة العقلية‬
‫‪ ‬نشفان حاد‬
‫‪ ‬عوامل مسرعة‬
‫‪23‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫متالزمة ‪ – HHS‬النتائج الحيوية الكيميائية‬
‫سكر الدم‬
‫أكبر من ‪ 33‬ميلي مول‪/‬ل (‪ 600‬ملغ‪/‬ديسي لتر)‬
‫الكيتونات‬
‫البول‪ :‬سلبي – قليل‬
‫الكهرليتات‬
‫الدم‪ :‬أقل من ‪ 0,6‬ميلي مول‪/‬ل‬
‫أكبر من ‪ 320‬ميلي أوسم‪/‬كغ (ارتفاع الصوديوم وسكر الدم‬
‫والبولة)‬
‫ارتفاع الصوديوم وسكر الدم وكرياتينين البولة‬
‫الفجوة األنيونية‬
‫متغيرة‬
‫غازات الدم‬
‫درجة الحموضة أكبر أو تساوي ‪7,3‬‬
‫األسمولية‬
‫البيكربونات طبيعية أو مرتفعة‬
‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪24‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫معالجة ‪HHS‬‬
‫إزالة‬
‫التجفاف‬
‫تحذير!‬
‫محلول ملحي طبيعي ‪ 1‬ل‪/‬سا بشكل أولي‬
‫ادرس إمكانية إعطاء محلول طبيعي ذو تأثير يعادل النصف‬
‫البوتاسيوم‬
‫فقط إذا حدث هبوط لبوتاسيوم الدم وكانت الكلى تعمل جيداً – أعط‬
‫البوتاسيوم قبل األنسولين‬
‫األنسولين‬
‫قد يكون من الضروري إعطائه بمعدل بطيء‬
‫(‪ 0,1‬وحدة‪/‬كغ‪/‬سا) يزداد مع االنتباه إلى انخفاض سكر الدم ببطء‪.‬‬
‫المراقبة‬
‫سكر الدم‪ ،‬وضغط الدم‪ ،‬والوظيفة العصبية على مدار الساعة حتى‬
‫تستقر‪.‬‬
‫الكهرليتات كل ساعتين‪.‬‬
‫‪(Kitabchi,‬‬
‫‪Guillermo,‬‬
‫)‪Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫مراقبة الضغط الوريدي المركزي‪.‬‬
‫القلبية أو‬
‫المراقبة‬
‫‪25‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫مضاعفات ‪HHS‬‬
‫المضاعفات‬
‫الوقاية‬
‫هبوط سكر الدم‬
‫حقن الغلوكوز عندما يصبح أدنى من ‪ 14‬ميلي مول‪/‬ل (‪250‬‬
‫ملغ‪/‬ديسي لتر)‬
‫هبوط بوتاسيوم الدم‬
‫التعويض والمراقبة المبكرين للبوتاسيوم‬
‫زيادة السوائل‬
‫المراقبة السريرية المتأنية والوريد المركزي عند الضرورة‬
‫اإلقياء‪/‬التهوية‬
‫أنبوب أنفي َمعدي‪/‬وضع المريض على جنبه‬
‫الوذمة الدماغية‬
‫تجنب الهبوط السريع لسكر الدم (يجب أن يكون أقل من ‪ 4‬ميلي‬
‫مول‪/‬ل (‪ 72‬ملغ‪/‬ديسي ل) في الساعة‪ ،‬ويُنصح بإعطاء كمية كبيرة‬
‫من المانيتول عند ظهور أولى العالمات على حدوث الوذمة‬
‫الدماغية)‬
‫)‪(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009‬‬
‫‪26‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫‪ DKA‬و‪ – HHS‬الوقاية هي المفتاح‬
‫‪ ‬إن توعية المريض واألسرة عامل هام‬
‫ تحقق من الكيتونات عندما يكون سكر الدم أعلى من ‪ 14‬ميلي مول‪/‬ل (‪252‬‬‫ملغ‪/‬ديسي ل)‬
‫ أبق المريض في حالة عدم وجود نشفان‬‫ راقب مستويات سكر الدم‬‫‪ -‬عند طلب المعونة الطبية‪ ،‬حدد األسباب الكامنة وعالجها‬
‫‪ ‬يمكن الوقاية منها من خالل‬
‫ زيادة الوعي العام‬‫‪ -‬االرتقاء بمستوى الخدمات الطبية‬
‫‪27‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫معالجة السكري أثناء المرض‬
IDF Education Modules 2011
Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS
28
‫السكري واألمراض األخرى‬
‫‪ ‬ال يزداد خطر حدوث التهاب لدى المرضى الذين يتحكمون بنسبة السكر في الدم‬
‫بشكل مالئم‪.‬‬
‫‪ ‬إن قلة التحكم االستقالبي تزيد الخطر‬
‫ ُتضعف المناعة‬‫‪ -‬تؤدي لحدوث بيلة سكرية وتجفاف متواصلين‬
‫‪29‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫تأثير المرض‬
‫‪ ‬المرض المُعدي‬
‫ازدياد هرمونات اإلجهاد ‪‬‬
‫تصنيع السكر ‪ +‬عدم فعالية األنسولين ‪‬‬
‫ارتفاع سكر الدم ‪ +‬الكيتونات‬
‫‪ ‬الغثيان واإلقياء واإلسهال‬
‫سوء إفراغ المعدة ‪ +‬االنتقال السريع في األمعاء‬
‫‪ +‬سوء امتصاص الطعام ‪ ‬هبوط سكر الدم‬
‫‪ ‬المرض األخف وطأة‬
‫تأثير قليل أو معدوم‬
‫‪30‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫معالجة المرض‬
‫‪ ‬يجب أخذ األنسولين حتى في حال لم يؤخذ الطعام أو اإلقياء‬
‫‪ ‬يجب شرب سوائل إضافية أثناء ارتفاع سكر الدم والبوال والحمى‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تناول كمية مناسبة من السكريات أثناء التهاب المعدة واألمعاء تجنبا ً لحدوث‬
‫هبوط في سكر الدم‬
‫‪ ‬التثقيف وتأمين إرشادات خطية حول طرق المعالجة‬
‫‪31‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫المرض وارتفاع سكر الدم‬
‫المعالجة العامة‬
‫‪ ‬حدد سبب المرض ثم عالجه‬
‫‪ ‬عالج األعراض كالحمى بالباراسيتامول‬
‫‪ ‬اطلب من المريض شرب كمية مالئمة من السوائل‬
‫‪ ‬تحقق من سكر الدم بشكل متكرر‬
‫‪ ‬تحقق من وجود الكيتونات في البول‬
‫‪ ‬تحقق من وجود الكيتونات في الدم إن أمكن‬
‫‪32‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫إدارة األنسولين‬
‫‪ ‬ال ُتوقف األنسولين على اإلطالق (الحمى واإلجهاد يزيدان الحاجة لألنسولين)‬
‫‪ ‬استمر في إعطاء األنسولين متوسط أو طويل األمد‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تعديل األنسولين ذو المدى األقصر (المنحل أو السريع) بحسب نسبة السكر‬
‫في الدم‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحتاج مرضى السكري من النوع الثاني للعالج باألنسولين ذو المدى القصير‬
‫إن كان المرض حاداً‪.‬‬
‫)‪(Hanas, 2004‬‬
‫‪33‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫مثال عن خوارزمية‬
‫الفطور‬
‫الغداء‬
‫العشاء‬
‫وقت النوم‬
‫الجرعة المعتادة (مثال)‬
‫سريع (‪)10‬‬
‫سريع (‪)8‬‬
‫سريع (‪)12‬‬
‫بطيء طويل األمد (‪)24‬‬
‫إن كان سكر الدم‪...‬‬
‫إنقاص (‪ )-‬أو إضافة (‪ )+‬وحدات من األنسولين إلى الجرعة المعتادة‬
‫≥ ‪)72( 4‬‬
‫‪ 5 -‬وحدات‬
‫‪ 4 -‬وحدات‬
‫‪ 6 -‬وحدات‬
‫‪)108-73( 6,0–4,1‬‬
‫‪ 2 -‬وحدة‬
‫‪ 2 -‬وحدة‬
‫‪ 2 -‬وحدة‬
‫‪)180-109( 10,0-6,1‬‬
‫الجرعة المعتادة‬
‫الجرعة المعتادة‬
‫الجرعة المعتادة‬
‫‪-181( 12,0-10,1‬‬
‫‪)216‬‬
‫‪ 2 +‬وحدة‬
‫‪ 2 +‬وحدة‬
‫‪ 2 +‬وحدة‬
‫‪-217( 14,0-12,1‬‬
‫‪)252‬‬
‫‪ 4 +‬وحدات‬
‫‪ 4 +‬وحدات‬
‫‪ 4 +‬وحدات‬
‫‪-253( 18,0-14,1‬‬
‫‪)324‬‬
‫‪ 8 +‬وحدات‬
‫‪ 6 +‬وحدات‬
‫‪ 10 +‬وحدات‬
‫‪ 10 +‬وحدات‬
‫‪ 8 +‬وحدات‬
‫‪ 12 +‬وحدة‬
‫‪(Meltzer,‬‬
‫)‪2007‬‬
‫‪)325( 18,1‬‬
‫<‬
‫‪34‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫استمر‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫المعالجة بمضخة األنسولين‬
‫‪ ‬تعرف إلى تأثير وحدة األنسولين على سكر الدم‪.‬‬
‫‪ ‬إن كانت الكيتونات موجودة‪ ،‬قد يكون من الضروري زيادة الجرعة المعتادة‬
‫المصححة الرتفاع سكر الدم‪.‬‬
‫‪ ‬قد تحتاج لزيادة األنسولين األساسي (‪)%100-25‬‬
‫‪ ‬تحقق من نسبة السكر في الدم كل ‪ 2-1‬ساعة أثناء المرض‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫التعويض عن الطعام (‪ 1‬من ‪)2‬‬
‫إن لم يكن سكر الدم مرتفعا ولم يكن المريض قادرا على األكل‬
‫‪ ‬يجب شرب حوالي ‪ 150‬مل من السوائل المحالة كل ساعة لتحقيق اإلماهة‬
‫وتجنب هبوط نسبة السكر في الدم‪.‬‬
‫‪ ‬إن كان المريض محموماً‪ ،‬قد يكون من الضروري تناول ‪ 150‬مل إضافي من‬
‫السوائل منخفضة الحريرات إلزالة التجفاف‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫التعويض عن الطعام (‪ 2‬من ‪)2‬‬
‫إن لم يكن سكر الدم مرتفعا ولم يكن المريض قادرا على األكل‬
‫‪ ‬أعط المريض ‪ 300-150‬مل من السوائل الخالية من السكر كل ساعة لتحقيق‬
‫اإلماهة‪.‬‬
‫‪ ‬راقب سكر الدم كل ‪ 2-1‬ساعة‪.‬‬
‫)‪(Canadian Diabetes Association, 2006‬‬
‫‪37‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫نشاط‬
‫اكتب الئحة بالمشروبات المتاحة بسهولة في مجتمعك والمناسبة‬
‫لمرضى السكري الذين يعانون من الغثيان وال يمكنهم تناول الطعام‬
‫‪38‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫متى يجب طلب المعونة المهنية‬
‫ُينصح باستدعاء الطبيب أو الممرضة في األحوال التالية‪:‬‬
‫‪ ‬إن لم تتأكد من التشخيص‬
‫‪ ‬إقياء أو إسهال مستمرين (نوبتين أو أكثر خالل ‪ 4‬ساعات)‬
‫‪ ‬التوعك مدة يومين دون أي تحسن‬
‫‪ ‬ال يزال سكر الدم أعلى من ‪ 15‬ميلي مول‪/‬ل (‪ 270‬ملغ‪/‬ديسي لتر) رغم إعطاء‬
‫سوائل إضافية واألنسولين‪.‬‬
‫‪ ‬استمرار وجود نسب متوسطة إلى مرتفعة من الكيتونات في البول‪ ،‬أو كانت‬
‫كيتونات الدم أعلى من ‪ 3‬ميلي مول‪/‬ل‪ ،‬رغم إعطاء سوائل إضافية واألنسولين‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫مؤشرات على ضرورة التوجه نحو المشفى‬
‫‪ ‬ألم في البطن يزداد سوءاً‬
‫‪ ‬صعوبة في التنفس أو فرط التهوية‬
‫‪ ‬أمراض خطيرة مرافقة‬
‫‪ ‬يبدو المريض متوعكا ً‪/‬منهكا ً على نحو مضطرد‬
‫‪ ‬االضطراب أو انخفاض مستوى الوعي‬
‫‪40‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫السكري من النوع الثاني‬
‫‪ ‬يعاني السيد إم من السكري منذ ‪ 20‬عاما ً‪.‬‬
‫ أكبر كمية من سلفونيل يوريا وميتفورمين‪.‬‬‫‪ -‬األنسولين متوسط المدى مرتين يوميا ً‪.‬‬
‫‪ ‬يعاني من اإلسهال والغثيان وفقدان الشهية منذ ‪ 12‬ساعة‪.‬‬
‫‪ ‬ماذا يجب أن تفعل؟‬
‫‪ -‬أن توقف األقراص وتستمر باألنسولين‪ ،‬أم العكس؟‬
‫‪41‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫السكري من النوع الثاني‬
‫‪ ‬يمكن أن يفاقم الميتفورمين من مشاكل القناة الهضمية‪.‬‬
‫‪ ‬من األسهل في أغلب األحيان التوقف عن أخذ العقاقير‪ ،‬واالستمرار باألنسولين‪.‬‬
‫‪ ‬من األسهل التحكم بنسبة السكر باستخدام األنسولين‪ ،‬وقد يحتاج لتخفيض‬
‫الجرعة‪.‬‬
‫‪ ‬عد إلعطاء العقاقير الفموية عندما يصبح المريض قادراً على تناول الطعام بشكل‬
‫طبيعي وتختفي األعراض‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
‫رسم خطط واضحة أليام المرض‬
‫‪ ‬االتصال المبكر بأخصائيي الرعاية الطبية‪.‬‬
‫‪ ‬أهمية االستمرار باألنسولين‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام األنسولين اإلضافي بنا ًء على نسبة السكر في الدم‪.‬‬
‫‪ ‬العقاقير المتوافرة في حالة الحمى‪.‬‬
‫‪ ‬أهمية التعويض عن السوائل عند عدم المقدرة على األكل – نوع وكميات‬
‫السوائل‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة سكر الدم والكيتونات‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫‪Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS‬‬
‫‪IDF Education Modules 2011‬‬
References – DKA and HHS
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.
Canadian Diabetes Association 2008. Clinical Practice Guidelines for
the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of
Diabetes 2008; 32 suppl 1.
Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for
Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American
Association of Diabetes Educators 2001:23.
Kalra S, Kalra B, Sharma A, Nanda G. Pre diabetes and ketosis:
treatment with aspart insulin. Diabetes Vasc Dis Res 2007; 4: S100.
Kalra S, Kalra B, Nanda G. OPD management of ketosis in pregnancy:
aspart vs. regular insulin. Diabetic Medicine 2006; 23 Suppl 4: 504.
Kitabchi AE, Guillermo E, Umpierrez GE, Fisher JN. Management of
hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 13351343.
IDF Education Modules 2011
Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS
44
‫المراجع – معالجة المرض‬
Canadian Diabetes Association. Beyond the Basics. Toronto, ON: Canadian
Diabetes Association; 2006.
Hanas R.Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd
edition. London: Publ Class Publishing; 2004.
Meltzer, S. Yale, J.F. et al. Practical Diabetes Management: Clinical Support for
Primary Care Physicians. Toronto, ON: Canadian Diabetes Association; 2007.
IDF Education Modules 2011
Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS
45