Transcript Slide 1
بیماریهای مزمن ریوی • جراحی توراکس وفوقانی شکم در بیماران با بیــماری مزمن ریوی با خطر باالیی همراه است .بیــــــهوشی برای جراحی توراکس در این بیماران دارای خطرات خاص خود می باشد بیماریهای انسدادی ریه آسم وبیماری انسدادی مزمن ریه ( )copdدو دسته اصلی ازبیماریهاي ریه هستند این بیماریها از علل بارز مورتالیــته بیمـاران در جهان می باشند. آسم یک بیماری التهابـــی مزمن راهــــــــــهای هوایـــــــی است که با انسدادمتغیردربرابر جریان هوا ،التهاب راههای هوایی وتشــدید پاسخ برونشی همراه است .برعکس در copdانســـداد در برابر جریان هوا پیش رونده بوده قابل برگشت نیست. التهاب مزمن راه هوایی وپارانشیم ریه در ()copdاغلب ثانویه به در معرض قرار گیری با سیگار است بیش از ده میلیون آمریکایی از آسم رنج می برند تخمین زده می شود حدود 14میلیون نفر در آمریکا دچار copdهستند واین میزان به علت افزایش مصرف سیگار وآلودگی در جهان در حال افزایش است . آسم و copdیکی از مشکالت عمده سالمت جهانی هستند وآگاهی پایه این بیماریها مخصوصا ٌ وقتی نیازمند دریافت بیهوشی باشند مهم است. آسم آسم بیماری است که با موارد زیر مشخص می شود: )1تغییرات التهابی مزمن در زیر مخاط راه هوایی )2تشدید پاسخ دهی راه هوایی )3انسداد قابل برگشت در برابر هوای بازدمی • تشدید پاسخ دهي راه هوایي حتي در بیماران بدون عالمت ، مشخصه این بیماري است وبا افزایش انقباضات برونشي (برونكوكنستریكشن) به تحریكاتي كه (آلرژنها،ورزش، تحریكات مكانیكي راه هوایي ) اثرات اندك یا بي تاثیر در راههاي هوایي طبیعي هستند مشخص مي شود. • راه تشخيص • اگر FEVزیر حد نرمال باشد وبعد از استنشاق سالبوتامول به حد نرمال برگردد ،البته در مواردي مانند آسم خفیف باید از تست متاكولین استفاده كرد. عالیم بالیني عالیم بالیني همراه با آسم سرفه ،كوتاه شدن تنفس وویز مـي باشد .اگر چه عالیم آسم مي تواند از یك سرفه با یا بدون خلط تا درد یا سفتي قفسه سینه متغیرباشـــــد سرفه مزمن بدون خلط مي تواند تنها عارضه اولیه باشد . برخي از بیماران آسمي نیز عالئمي مانند تشدید حین فعالیت (آسم القایي با فعالیت )دارند واین تشخیص را نیز در اطفال وافراد جوان باید در نظر داشت ویز موزیكال با فركانس باال مشخصه آسم در سمع است اگر چه آنها اختصاصي نیستند بنابراین وجود ویز مطرح كننده باریك شدن راههاي هوایي است كه مي توان آن را با انجام اسپیرومتري تایید وانداره گیري كرد. درمان آگونیست هاي بتاي استنشــاقي از نوع كوتاه اثر باید بـراي درمان عالئم حاد تمام مراحل وشدتهاي آسم استفاده شود.كورتیكوستروئید استنشـــاقي در آنها یي كه معیـــارهاي آسم خفیــف پایدار را دارند شروع مي شود. درمان با برونكودیالتور طوالني اثر ( Bآگونیست) در بیماران با آسم متوسط پایدار تجویز مي گردد این بیماران عالئم را در صبح وشب بیش از یك بار در روز دارند .به عالوه تئوفیلین ،آگونیست هاي گیرنده لوكوترین وكرومولین سدیم را نیز مي توان به عنوان درمان هاي كمكي اضافه كرد حین حمله آســـم شدید ،درمان وریـــدي با گلوكوكورتیكوئیـــد وریدي یكـــي از اصــول درماني است .در موارد نادري وقتي علیرغم درمانهاي دارویي شــدید اگر بازهم عالئم آسم براي بیـــمار مخاطــــره آمیـــز بود مي توان بیهوشي عمومي را در نظر داشت (با ا یزوفلوران وسووفلوران) تا برونكودیالتاسیون انجام شود. اداره بیهوشي انجام مطالعات فعالیت ریوی (به ویژه (FEV1راقبــل وبعداز درمان با برونــكودیالتور براي بیــمار آسمي كاندیـــد عمـــل جراحي توراكــــس یا شكمي بایدانجام داد،اندازه گیــري گازهاي خوني شریانــي قبل از انجام جراحي الكتــیو در صورت احتـــمال نقص در تهویه مناسب واكسیژناسیون شریاني الزم است. تما م بیماران آسمي كه عالئم پایدار دارند باید با كورتیكوستروئید هاي استنشاقي یا سیستمیك درمان كرد . درمان باید در تمام دوره حول وحوش عمل ادامه یابد بی حسی ناحیه ای ممكن است بي حسي ناحیه ای در این بیماران براي جراحي هاي سطحي یا اندام ها ترجیح داده شود اگر چه بطور كلي پذیرفته شده كه برونكواسپاسم در بیماران تحت بیحسي ناحیه اي كمتر دیده شود اما مواردي از به وقوع پیوستن برونكواسپاسم طي بیحسي اسپاینال گزارش شده است. بیهوشي عمومي هدف كلي القا وحفظ بیهوشي عمومي در بیـــــــــماران آسمي سركوب رفلكس راه هوایي به منظوراجتناب از برونكو اسپاسم در تحریــــكات مكانیكي راه هوایي است .قبل از اینتو باسیون تراشــه یك عمق مناسب بیــهوشي جهت كاهش برونكوكنستریكشن مورد نیاز است القاي سریع با داروهاي وریـدي اغلب توسط تجویز پروپوفول یا تیوپـــــنتال انجام مي شود .پروپوفول ممكن است برونكواسپاسم حین انتوباســـــیون تراشه را در بیماران آسمي كم كند. كتامین یك انتخاب جایگزین براي القـــاي سریع بیــهوشي است زیرا این دارو اثرات سمپاتومیمتــیك بر عضالت صاف برونش دارد كه مقاومت راه هوایي را كاهش مي دهد .اگرچه افزایــش ترشحات حین استفاده از كتامین ممكن است در بیــماران آسمي مطلوب بودن دارو را كاهش دهد. سووفلوران وایزوفلوران هوشبر هاي استنشــاقي قوي هستند كه رفلكس راه هوایـــي را سركوب كرده وقلب را به اثرات محرك دستگاه عصبي سمپاتیك Bآگونیـست ها وآمینوفیلین حساس نمي كند . برونكودیالتاسیون با سووفلوران وایزوفلوران بسته به توانایي اپیتلـــــیوم طبیـــــعي راه هوایـــــي براي تولید اكســید نیتریك وپروستانوئید هاست. هالوتان نیز در برونكودیالتاسیون موثر است اما در حضــــور محرك هاي سیستم سمپاتیك با دیس ریتمي قلبي همراه مي شود. دســـفلوران با افزایـــش ترشحات ،ســـــرفه ،الرنگواســــپاسم وبرونكواسپاسم به علت تحریك راه هوایي همراه است . کاهش در FEV 1در بیماران آسمی خفیف که انتوباسیون تراشه می شوند با دریافت Bآگونیــســـت ولیـــدوکائین موضعی کاهش می یابد بنابراین در بیماران آسمی که انتوباسیون تراشه می شوند پیش درمانی با آلبوترول استنشاقی باید به عنوان انتخاب اول برای جلوگیری از برونکوکانستریکشن درنظر گرفته شود .مانور مهمی که در بیماران با مقاومت افزایش یافته راه هوایی وجود دارد ،حفظ pao2و paco2توسط تهویه مکانیکی با تعداد تنفس پایین به منظور دادن زمان کافی برای بازدم است . این تعداد تنفس پایین را می توان با استفاده از جریان باالی دمی که امکان افزایش بیشـــتر زمان بازدمی را به ما میـــدهد همراه کرد. PEEPرا باید با احتیاط تجویز کرد چون در حضور تنـــگ شدن راه هوایی اختالل در بازدم وجود دارد در پایان جراحی الکتیو ممکن است وقتی بیمار آنقدر بیهوش است که رفلکس راه هوایی وی سرکوب شده می باشد اکستوبه شود بعداز تجویز داروهای آنتی کولین استر از جهت ریـــورس اثرات شل کننده های غیر دپوالریزان احتمال وقوع برونکواسپاسم میرود ولی به علت اثرات محافظتی (کاهش مقاومت راه هوایی)تجویز داروهای آنتی کولینوژیک همزمان شایع نیست . وقتی به علت حفاظت راه هوایی اکستوبه کردن تا بیـــــــداری بیمار به تاخیر بیفتد (مثال معده پر) تجویز وریدی لیدوکائـــین می تواند از اثرات تحریکی لوله تراشه در بیمار بیدار جلوگیری کند. بیماریهای انسدادی مزمن ریه : آمفیزم وبرونشیت مزمن COPDدو زیر شاخه بنام های آمفیزم وبرونشیت مزمن دارد آمفیزم آمفیزم عبارت است از یک بیــــماری مزمن ریه که طی آن کیسه های هوایی در ریه بیش از اندازه گشـــــاد می شوند ودر نتیـــجه خاصــیت ارتجاعی رشته هایی که کیسه های هوایی را به هنگام تنفس بازوبسـته می کند از بین میرود ،این بیماری معموال در بزرگساالن وبین سنـــین 75-55وبیشتر در مردان شایع تر از زنان است . آمفیزم به صورت از دست دادن رکویل االستیک ریه که باعث کالپس راه هوایی حین بازدم همراه با افزایش مقاومت راه هوایــــــی می گردد ،تعریف می شود. برونشیت برونشیت به حالتــی اطالق می شود که درآن فرد بمدت حداقل 3ماه از سال ودر طی مدتی بیش از 2سال متوالی سرفه خلط دارداشته باشد که نتوان آن را به علل دیگری نسبت داد. برونشیت مزمن وآمفیزم به عنوان دو علت بیماری انسداد مزمن ریوی هستند ومعموال با هم بحث می شوند وبا کاهش حداکــــــثر حـــجم هوای بازدمی در طی بازدم پرقدرت مشخص می شوند. تخمین زده می شود که %25بیــــماران جراحی سیگاری و %25دیگر سیگاری قدیمی اند عالیم ونشانه ها تنگی نفس سرفه خس خس سینه تولید زیاد خلط کاهش سطح اکسیژن وافزایش سطح دی اکسید کربن خون عدم تحمل فعالیت تشخیص وآزمایش های تشخیصی اندازه گیری حجم های تنفسی که به نام اسپیرومتری خوانده می شود یکی از مهم ترین آزمون های تشخیص copDاست. یک داروی گشاده کننده برونش ممکن است به بیمار داده شود تا اندازه گیری با اسپیرو متر بهــــتر شود ABGگرفته می شود که نشان دهنده میزان اکسیژن ودی اکسید کربن موجود در جریان خون است . اداره بیهوشی • • • وجود COPDاستفاده از داروها یا روش های خاصی را در اداره بیهوشی این بیماران اجبار نمی کند .اگر بیــــهوشی عمومی انتخاب شود ،یک هوشبراستنشاقی با مرطوب کننده وتهویه مکانیـــکی مفید است . ممکن است از اکسید نیــــترو استفاده شود اما اشکاالت بالـــــقوه آن محدود کردن غلظت اکسیژن استنشاقی وورود اکسید نیـترو به داخل بولهای آمفیزماتو است . اکسید نیترو می تواند باعث بزرگ شدن وپارگی بوال شود ومنـــجر به پنوموراکس فشارنده شود. مخدرها قابل قبولند اما براي نگهداري بیهوشي مطلوب نیستند چون اغلب براي آمنزي مناسب همراه آنها ،نیـــاز به مصرف اكسید نیـــــترو با غلظت باال ودر نتیـــــجه كاهـــــش غلظت اكسیژن است. براي اجتناب ازاین مشكل تجویز استنشــــاقي ها با غلظت كم جایگزین اكسید نیــــترو مي شود .سركوب تــهویه اي پس از عمل مي تواند به علت باقي ماندن اثرات تجویـــــز حین عمل مخدرها باشد. اداره تهویه بیماران copdمانند بیــــــماران آسمي تهویه مي شوند .حجم جاري اندك مي تواند احتمال احتباس هوا وبارتروما را كاهش دهد .تعداد تنفس پاییـــن اجازه حداكثر زمان براي بازدم را به ما میدهد . اداره لوله گذاري تراشه وتهویه مكانیــــكي ریه ها بعداز عمل اغلب در بیـــماران با آمفــــیزم شدید كه تحت جراحي وسیعي قرار گرفته اند مورد نیاز است .سركوب تهــــویه بعداز عمل مي تواند به علت اثرات باقي مانده مخدر تجویز شده حیـــــن جراحي باشد. ها یپركاپنه ثانویه به هیپووینتالسیـــون مزمن را نباید طي عمل اصالح كرد چون ممكن اســـت باعث جداســــــــازي طوالني بیمار از ونتیالتور به علت كاهـــــش درایو تنفسي بیـــماري كه به طور مزمن هیپوونتیله بوده ،شود.