Transcript اسلاید - دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

‫دکتر مسعود انتظاری‬
‫دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل‬
‫آماده سازی برای القاء بیهوشی‬
‫‪ ‬مشابه بودن آماده سازی برای بیهوشی بعد از‬
‫تجویز داروهای قبل از عمل و انتقال بیمار به اتاق‬
‫عمل صرف نظر از روش بیهوشی انتخابی‬
‫‪ ‬تعیین هویت بیمار و تأیید مجدد برنامه جراحی‬
‫هنگام ورود بیمار به اتاق عمل‬
‫‪ ‬بررسی یادداشت های پزشکی بیمار و مالحظات‬
‫پرستاری توسط متخصص بیهوشی برای مشخص‬
‫شدن هرگونه تغییرات دور از انتظار در شرایط طبی‬
‫بیمار و عالیم حیاتی یا دمای بدن و تعیین درمان‬
‫دارویی قبل از عمل و تجویز آنتی بیوتیک قبل از‬
‫عمل در صورت لزوم و مرور تستهای آزمایشگاهی‬
‫آماده شده‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اولین قدم آماده سازی ←وارد کردن برانول در ورید‬
‫محیطی و بستن کاف فشارسنج (در اتاق انتظار یا اتاق‬
‫عمل)‬
‫لزوم انجام القاء بیهوشی در اتاق عمل (استثنا در مورد‬
‫بلوک عصب محیطی یا بی حسی اپیدورال) وامکان‬
‫انجام بی دردی بعد از عمل با کاتتر اپیدورال در اتاق‬
‫انتظار‬
‫بکار بردن مونیتورها مثل پالس اکسیمتر‪ ECG ،‬و دستگاه‬
‫محرک اعصاب محیطی در موقع بیدار بودن بیمار‬
‫ثبت عالیم حیاتی پایه (‪،RR ،SPO2، HR ، SBP‬ریتم‬
‫قلبی) و زمان شروع بالفاصله قبل از القاء بیهوشی‬
‫در دسترس بودن دائمی وسایل ساکشن و لوله گذاری‬
‫با لوله کاف دار و آماده بودن دستگاه بیهوشی و داروها‬
‫و تجهیزات خاص‬
‫آماده سازی متداول قبل از القاء بیهوشی‬
‫‪.1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬دستگاه بیهوشی ‪:‬‬
‫چک کارکرد مناسب دستگاه و اعمال فشار مثبت اکسیژن‬
‫امتحان دریچه های سیستم تنفسی‬
‫کالیبره کردن آنالیزور اکسیژن و فعال کردن آالرم آن‬
‫بررسی رنگ سداالیم‬
‫بررسی سطح مایع هوشبر تبخیری‬
‫تأیید فعالیت ونتیالتور‬
‫تأیید کارکرد ساکشن‬
‫بررسی تنظیم فلومترها‬
‫برسی تبخیر کننده و مانیتور دستگاه و آالرم آنها‬
‫ادامه‬
‫‪ .2‬مانیتورها‪:‬‬
‫‪ ‬فشار خون‬
‫‪ ‬پالس اکسیمتر‬
‫‪ECG ‬‬
‫‪ ‬کاپنوگرافی‬
‫‪ .3‬تجهیزات ‪:‬‬
‫‪ ‬محلول های داخل وریدی و لوله های اتصال‬
‫‪ ‬برانول ها‬
‫‪ ‬کاتتر ساکشن‬
‫‪ ‬ماسک حنجره ای( ‪( LMA‬‬
‫‪ ‬لوله تراشه و‪NGT‬‬
‫‪ ‬پروب درجه حرارت‬
‫‪ ‬راه هوایی دهانی و بینی‬
‫ادامه‬
‫‪ .4‬داروها‪:‬‬
‫‪ ‬بی حس کننده های موضعی( لیدوکائین)‬
‫‪ ‬داروهای القاء(پروپوفول‪ ،‬تیوپنتال‪ ،‬اتومیدات)‬
‫‪ ‬مخدرها (فنتانیل‪ ،‬سوفنتانیل‪ ،‬آلفنتانیل‪ ،‬رمی فنتانیل)‬
‫‪ ‬بنزودیازپین ها( میدازوالم ‪ ،‬دیازپام)‬
‫‪ ‬آنتی کولینرژیک ها(آتروپین ‪ ،‬گلیکوپیروالت)‬
‫‪ ‬مقلدهای سمپاتیک ( افدرین ‪ ،‬فنیل افرین )‬
‫‪ ‬ساکسینیل کولین‬
‫‪ ‬مسدود کننده عصبی عضالنی غیر دپوالریزان( میواکوریوم‪،‬‬
‫روکورونیوم‪ ،‬آتراکوریوم‪ ،‬وکورونیوم‪ ،‬سیس آتراکوریوم‪،‬‬
‫پانکرونیوم)‬
‫‪ ‬آنتی کولین استراز (نئوستیگمین ‪ ،‬ادروفونیوم)‬
‫‪ ‬آنتاگونیست مخدر‬
‫‪ ‬آنتاگونیست بنزودیازپین‬
‫‪ ‬کاتکول آمین جهت درمان واکنش آلرژیک (اپی نفرین)‬
‫اصول القاء بیهوشی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫القاء بیهوشی عمومی در بزرگساالن با داروهای وریدی‬
‫(پروپوفول‪ ،‬تیوپنتال ‪ ،‬اتومیدات) بوده که بیهوشی سریع‬
‫ایجاد می کند‬
‫گذاشتن ‪ LMA‬و یا استفاده از داروی مسدود کننده‬
‫عصبی عضالنی وریدی برای ایجاد شلی عضالنی جهت‬
‫تسهیل در الرنگوسکوپی مستقیم قبل از لوله گذاری‬
‫تراشه‬
‫تجویز سریع داروهای شل کننده عضالنی (سوکسینیل‬
‫کولین ‪ ،‬روکورونیوم‪ ،‬میواکوریوم) و بیهوش کننده وریدی‬
‫رابه عنوان القاء بیهوشی با توالی سریع می نامند‬
‫‪Preoxygenation‬‬
‫هشت تنفس اکسیژن ‪ %100‬در حد ظرفیت حیاتی و‬
‫طی دوره ‪ 60‬ثانیه یا تنفس معمولی در عرض ‪ 3‬دقیقه‬
‫از اکسیژن ‪%100‬‬
‫القاء بیهوشی با توالی سریع‬
‫‪ ‬پره اکسیژناسیون و تجویز مقدار غیر فلج کننده‬
‫(دفاسیکوالسیون) داروی غیردپوالریزان (پانکرونیوم‬
‫‪ 1-2mg‬وریدی)و سوکسینیل کولین (‪1-2mg/kg‬‬
‫وریدی)و فشار بر روی کریکوئید‬
‫‪ ‬تجویز مخدر (فنتانیل‪ 1-2 µg/kg‬وریدی)یک تا سه‬
‫دقیقه قبل از داروی القاء بیهوشی جهت کندکردن‬
‫پاسخ فشار و ضربان به الرنگوسکوپی و لوله‬
‫گذاری و شروع بی دردی ترجیحی‬
‫‪ ‬قابل اعتمادتر بودن رمیفنتانیل و آلفنتانیل نسبت‬
‫به فنتانیل به علت ایجاد تعادل سریع تر خونی –‬
‫مغزی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قرار دادن سر بیمار در وضعیت مناسب جهت بازماندن‬
‫راه هوایی فوقانی و تهویه ریه های بیمار با فشار مثبت‬
‫توسط اکسیژن‬
‫انجام الرنگوسکوپی ‪ 45-90‬ثانیه بعد از تجویز‬
‫ساکسینیل کولین یا روکرونیوم اغلب بعداز تأیید شلی با‬
‫محرک عصبی محیطی‬
‫انتظار ‪ 3-5‬دقیقه ای در صورت استفاده از دیگر شل‬
‫کننده ها‬
‫لزوم پایش مداوم پالس اکسیمتری در طول مدت لوله‬
‫گذاری برای هشدار مشکل تنفسی در زمان آپنه‬
‫استفاده از ‪ NGT‬برای رفع فشار معده و خارج کردن‬
‫مایعات و لزوم خروج آن در انتهای بیهوشی و جاگذاری‬
‫لوله از بینی به معده در صورت لزوم بعداز عمل‬
‫شواهد باز بودن راه هوایی فوقانی پس از القاء‬
‫بیهوشی‬
‫‪ ‬اتساع قسمت فوقانی سینه و خالی شدن‬
‫ناکامل کیسه ذخیره در حین دم‬
‫‪ ‬در طی بازدم کیسه ذخیره (‪ )reservoir bag‬مجددا‬
‫پر می گردد‬
‫‪ ‬کاپنوگراف امواج دوره ای را آشکار می نماید که در‬
‫خالل دم به سمت صفر کاهش و در طی بازدم به‬
‫یک حداکثر پالتو (‪)>20mmHg‬می رسد‬
‫‪ ‬پالس اکسیمتر بیش از ‪ %95‬است‬
‫‪ ‬صداهای ریوی دو طرفه موجود هستند‬
‫القاء استنشاقی بیهوشی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سووفلوران با یا بدون اکسید نیترو جایگزینی برای القاء‬
‫بیهوشی با توالی سریع‬
‫استفاده از دوز خواب آوری داروی القاء وریدی در بعضی‬
‫موارد‬
‫دسفلوران سریع ولی تحریک کننده است‬
‫معموال در بچه ها و در صورت عدم امکان رگ گیری‬
‫تجویز شل کننده دپوالریزان یا نان دپوالریزان وریدی بعداز‬
‫القاء برای لوله گذاری‬
‫ادامه بیهوشی با ماسک یا ‪ LMA‬در صورت عدم لوله گذاری‬
‫سوفلوران با غلظت ‪%8‬باعث بیهوشی طی یک دقیقه می‬
‫شود‬
‫اصول نگهداری هوشبری و سطوح مختلف آن‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اهداف‪ :‬حفظ فراموشی ‪ ،‬بی دردی ‪ ،‬شلی عضالت‬
‫اسکلتی ‪ ،‬کنترل پاسخ های سمپاتیک ناشی از تحریک‬
‫ناخوشایند‬
‫حاصل استفاده همزمان از هوشبر استنشاقی یا داروی‬
‫هوشبر تزریقی با یا بدون شل کننده عضالنی‬
‫تجویز هر دارویی بر اساس هدف مشخص مربوط به اثر‬
‫فارماکولوژیک آن است‬
‫عدم پنهان کردن عمق ناکافی بیهوشی با تزریق شل‬
‫کننده‬
‫رایج ترین هوشبر تبخیری تجویزی = ‪N2O‬‬
‫تجویز ‪ N2O‬با غلظت ‪ %50-70‬همراه با هوشبرهای‬
‫تبخیری یا مخدرها یا هردو‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کاهش اثرات فارماکولوژی هوشبرهای استنشاقی در‬
‫ارتفاعات به علت فشار نسبی کمترهوشبر در مغز‬
‫مزیت هوشبر های استنشاقی ‪:‬‬
‫قدرت اثر باال‬‫ قابل کنترل بودن غلظت آنها‬‫امکان ایجاد بیداری فوری با کاهش دوز‬‫تضعیف پاسخ بیش از حد سیستم سمپاتیک ناشی از‬‫محرک ناخوشایند توسط هوشبرهای استنشاقی‬
‫اشکال اصلی هوشبرهای استنشاقی ← تضعیف قلبی‬
‫وابسته به دوز‬
‫تضعیف قلبی کمتر با تجویز همزمان با ‪N2O‬‬
‫احتمال ایجاد بی دردی کمتر ‪ ،‬اختالل عملکرد کبدی و‬
‫احتمال تولید ‪CO‬‬
‫‪ ‬تجویز شل کننده عضالنی برای اطمینان از بی‬
‫حرکتی بیمار به خصوص در پاسخ به تحریک‬
‫دردناک و کاهش غلظت هوشبر استنشاقی‬
‫‪ ‬کافی بودن مقدار هوشبر برای جلوگیری از آگاهی‬
‫حین عمل‬
‫‪ ‬افزایش غلظت هوشبر تبخیری حین عمل در‬
‫صورت افزایش فشار خون‬
‫نگه داری بیهوشی وریدی‬
‫‪ ‬انفوزیون مداوم با سرعت مشخص داروی وریدی‬
‫برای نگهداری بیهوشی‬
‫‪ ‬مفید بودن پایش شاخص ‪ Bispectral‬در تیتراسیون‬
‫مقدار هوشبر استنشاقی یا وریدی برای تضعیف‬
‫‪CNS‬‬
THANK YOU