Transcript اسلاید - دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

‫دکتر مسعود انتظاری‬
‫دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل‬
‫ارزیابی قبل از عمل و انتخاب روش بیهوشی‬
‫ارزیابی قبل از عمل‬
‫‪ ‬استانداردها ‪:‬‬
‫‪ .1‬تعیین وضعیت پزشکی بیمار‬
‫‪ .2‬طراحی طرحی جهت مراقبت بیهوشی‬
‫‪ .3‬مرور کردن طرح پیشنهادی مراقبت با بیمار ویا‬
‫فرد مسئول‬
‫مسئولیت متخصص بیهوشی قبل از ارائه مراقبت‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫مرور گزارش طبی موجود‬
‫مصاحبه و انجام معاینه دقیق بیمار جهت ‪:‬‬
‫الف‪ :‬موارد بیهوشی و درمانهای طبی قبلی‬
‫ب ‪ :‬ارزیابی وضعیت فیزیکی بیمار موثر برتصمیمات‬
‫پیش از عمل وخطرات و اداره آن‬
‫درخواست آزمایشات و مشاوره های الزم جهت‬
‫بیهوشی‬
‫درخواست دارویی مناسب قبل از عمل‬
‫اطمینان از اخذ رضایت جهت بیهوشی‬
‫ثبت موارد فوق در پرونده‬
‫حوادث حوالی عمل که قبل از عمل با بیمار مطرح‬
‫می گردد‬
‫‪.1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خطرات همراه با بیهوشی‬
‫تهوع و استفراغ‬
‫درد عضالنی‬
‫آسیب دندانی‬
‫نوروپاتی محیطی‬
‫اختالل ریتم قلبی‬
‫انفارکتوس میوکارد‬
‫آتلکتازی‬
‫آسپیراسیون‬
‫سکته مغزی‬
‫واکنش های آلرژیک دارویی‬
‫مرگ‬
‫ادامه حوادث‬
‫‪ -2‬بی خوابی قبل از عمل و درمان دارویی موجود برای درمان‬
‫آن‬
‫‪ -3‬زمان‪ ،‬راه تجویز و اثرات مورد انتظار درمان قبل از عمل‬
‫‪ -4‬زمان پیش بینی شده انتقال به اتاق عمل‬
‫‪ -5‬مدت پیش بینی شده عمل‬
‫‪ -6‬بیدار شدن بعداز عمل در واحد مراقبت پس از بیهوشی‬
‫(‪) PACU‬‬
‫‪ -7‬وجود احتمالی کاتترها هنگام بیدار شدن(تراشه ای ‪ ،‬معده‬
‫ای ‪ ،‬مثانه ای‪ ،‬وریدی ‪ ،‬شریانی)‬
‫‪ -8‬زمان مورد انتظار ترخیص به اتاق بخش بیمارستان یا خانه با‬
‫یک همراه پس از عمل جراحی‬
‫‪ -9‬میزان ناراحتی پس از عمل و شیوه های موجود برای درمان‬
‫آن‬
‫شرح حال‬
‫‪ ‬جهت تعیین وضعیت سالمت بیماران بویژه تحمل به‬
‫ورزش و بیماری فعلی و واکنش متقابل با پزشک‬
‫‪ ‬ارزیابی وضعیت شعوری‬
‫‪ ‬مصرف داروها ‪ ،‬الکل و دخانیات‬
‫‪ ‬ثبت بیهوشی های قبلی ‪ ،‬جراحی های قبلی ‪،‬‬
‫بیماری های قبلی‬
‫‪ ‬ارزیابی آلرژی های دارویی ‪ ،‬تاریخچه فامیلی‬
‫هیپرترمی بدخیم‬
‫‪ ‬ثبت خواسته های بیمار مثل منع تجویز خون یا آویزان‬
‫کردن دستور احیاء نکنید‬
‫موارد خاص در شرح حال قبل از عمل‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫پاسخ های نامطلوب‬
‫قبلی مربوط به‬
‫بیهوشی‬
‫دستگاه عصبی مرکزی‬
‫دستگاه قلبی عروقی‬
‫ریه ها‬
‫کبد‬
‫کلیه ها‬
‫‪ .7‬سیستم عضالنی و‬
‫اسکلتی‬
‫‪ .8‬دستگاه غدد درون ریز‬
‫‪.9‬انعقاد – تاریخچه ‪DVT‬و‬
‫‪PE‬‬
‫‪ .10‬دستگاه تولید مثل‬
‫‪ .11‬وضعیت دندانی‬
‫اهداف ارزیابی قبل از عمل‬
‫‪ ‬آگاه کردن بیمار از خطر و رضایت آگاهانه‬
‫‪ ‬تعلیم دادن بیماران در خصوص بیهوشی و حوادث‬
‫عمل‬
‫‪ ‬پرسیدن سواالت و اطمینان دادن مجدد به بیمار و‬
‫خانواده اش‬
‫‪ ‬مطلع کردن بیمار درباره ممنوعیت خوردن غذا‬
‫‪ ‬راهنمایی بیماران درباره مصرف بعضی داروهاو عدم‬
‫مصرف داروهای دیگر‬
‫‪ ‬هدف نهایی ‪ :‬استفاده از تجارب عملی برای رساندن‬
‫بیمار به سالمت ایده آل و بهبود در نتیجه‬
‫سواالت مهم‬
‫‪ ‬آیا سالمت بیمار در حد مطلوب است ؟‬
‫‪ ‬آیا باید یا می توان شرایط فیزیکی یا مغزی بیمار را‬
‫قبل از جراحی بهبود بخشید؟‬
‫آیا بیمار هیچگونه مشکل در سالمتی یا مصرف ‪‬‬
‫دارویی که بتواند بطور ناگهانی حوادث حوالی‬
‫عمل را تحت تأثیر قرار دهد دارد؟‬
‫داروهای درحال مصرف و واکنش های متقابل‬
‫احتمالی با داروهای تجویزی حوالی عمل‬
‫دارو‬
‫اثرات نامطلوب‬
‫مسدودکننده های بتا‬
‫برادی کاردی‬
‫برونکواسپاسم‬
‫اختالل در پاسخ های دستگاه عصبی‬
‫سمپاتیک‬
‫تضعیف میوکارد‬
‫آنتی بیوتیک ها‬
‫طوالنی کردن اثر داروهای مسدود‬
‫کننده عصبی عضالنی‬
‫داروهای ضد فشار خون‬
‫اختالل در پاسخ به داروهای سیستم‬
‫عصبی سمپانیک‬
‫آسپرین‬
‫تمایل به خونریزی‬
‫بنزودیازپین ها‬
‫تحمل به داروهای بیهوشی‬
‫داروهای درحال مصرف و واکنش های متقابل‬
‫احتمالی با داروهای تجویزی حوالی عمل (ادامه)‬
‫داروها‬
‫اثرات نامطلوب‬
‫مسدودکننده های کانال کلسیمی‬
‫کاهش فشار خون‬
‫دیژیتال‬
‫اختالالت هدایتی یا دیس ریتمی قلبی‬
‫دیورتیک ها‬
‫کاهش پتاسیم سرم (هیپوکالمی)‬
‫کاهش حجم مایع در‬
‫گردش(هیپوولمی)‬
‫مهارکننده منوآمین اکسیداز‬
‫پاسخ های تشدید شده به داروههای‬
‫مقلد سمپاتیک در صورت مصرف‬
‫اخیر(حاد)‬
‫ضدافسردگی های سه حلقه ای‬
‫پاسخ های تشدید شده به داروههای‬
‫مقلد سمپاتیک در صورت مصرف‬
‫اخیر(حاد)‬
‫معاینه فیزیکی قبل از عمل‬
‫‪ ‬ارزیابی راه هوایی ‪ ،‬وضعیت قلبی عروقی(‬
‫شاخص توده بدنی ‪،‬فشار خون سیستمیک‪،‬‬
‫اشباع هموگلوبین با اکسیژن ‪ ،‬معاینه قلب و‬
‫ریه)‬
‫‪ ‬عدم لزوم تست های آزمایشگاهی معمول در‬
‫صورت بهینه بودن وضعیت پزشکی بیمار برای‬
‫زندگی روزمره‬
‫‪ ‬درخواست تست های آزمایشگاهی معمول در‬
‫بیماران عالمت دار یا دارای بیماری خاص‬
‫عرصه های ویژه در معاینه فیزیکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪: CNS‬‬
‫ سطح هوشیاری‬‫ شواهداختالل عملکردحس محیطی وعضالت‬‫اسکلتی‬
‫دستگاه قلبی عروقی ‪:‬‬
‫ سمع قلب(‪ ، HR‬ریتم‪ ،‬سوفل)‬‫ فشارخون سیستمیک( خوابیده و ایستاده)‬‫ نبض های محیطی (مکان کانوالسیون شریانی)‬‫ وریدها (مکان دستیابی)‬‫‪ -‬ادم محیطی‬
‫عرصه های ویژه در معاینه فیزیکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ریه ها ‪:‬‬
‫ سمع ریه ها (رال ‪ ،‬ویز)‬‫ الگوی تنفسی‬‫ آناتومی قفسه سینه( آمفیزم)‬‫راه هوایی فوقانی ‪:‬‬
‫ تحرک ستون فقرات گردنی‬‫ تحرک گیجگاهی فکی‬‫ دندان های پیشین مرکزی برآمده‬‫ دندان های مصنوعی یا لق‬‫ توانایی رویت زبان کوچک‬‫ فاصله تیرومنتال‬‫انعقاد ‪:‬‬
‫ کبودی‬‫‪ -‬پتشی‬
‫آزمایشات توصیه شده در بیماران بدون عالمت برای عمل جراحی الکتیو‬
)‫سن (سال‬
‫بیهوشی‬
‫عمومی زن‬
‫بیهوشی‬
‫عمومی مرد‬
‫آرامبخشی‬
‫ و‬MAC ‫جهت‬
regional ‫تکنیک‬
)‫(مردوزن‬
‫بلوک عصبی‬
(‫موضعی‬
)‫مردوزن‬
< 40
Hb or Hct ? *
Pregnancy test
None
None
None
40-50
Hb or Hct ? *
Pregnancy test
ECG
None
None
50 – 64
Hb or Hct ?*
ECG
Hb or Hct ? *
ECG
Hb or Hct*
None
65 – 74
Hb or Hct
ECG
Creatinin
/BUN*
Glucose*
Hb or Hct? *
Hb or Hct ?
ECG
ECG†
Creatinin /BUN*
Glucose
Hb or Hct*
> 74
Hb or Hct*
ECG
Creatinin
/BUN*
Glucose*
Chest X – ray?
Hb or Hct*
ECG
Creatinin /BUN*
Glucose*
Chest X – ray?
Hb or Hct*
ECG†
Hb or Hct*
ECG†
Creatinin /BUN*
Glucose*
‫اختالالت در ‪ ECG‬قبل از عمل‬
‫‪ ‬فیبریالسیون دهلیزی‬
‫‪ ‬بلوک دهلیزی بطنی قلبی‬
‫‪ ‬تغییرات ‪ ST‬پیشنهاد کننده ایسکمی میوکارد‬
‫‪ ‬انقباضات نارس دهلیزی‬
‫‪ ‬انقباضات نارس بطنی‬
‫‪ ‬هیپرتروفی بطن راست یا چپ‬
‫‪ ‬فاصله ‪ QT‬طوالنی شده‬
‫‪ ‬امواج ‪ T‬بلند‬
‫‪ ‬شواهد سندرم ‪Pre – excitation‬‬
‫‪ ‬شواهد انفارکتوس قبلی میوکارد‬
‫اختالالت غیر منتظره در ‪ CXR‬قبل از عمل‬
‫‪ ‬انحراف تراشه‬
‫‪ ‬توده های مدیاستن‬
‫‪ ‬توده های ریوی‬
‫‪ ‬حباب های ریوی‬
‫‪ ‬آنوریسم آئورت‬
‫‪ ‬ادم ریه‬
‫‪ ‬پنومونی‬
‫‪ ‬آتلکتازی‬
‫‪ ‬شکستگی دنده ها یا ستون فقرات‬
‫‪ ‬بزرگی قلب‬
‫‪ ‬دکستروکاردی‬
‫انتخاب روش بیهوشی‬
‫‪ ‬توسط متخصص بیهوشی بدون اجبار و تهدید‬
‫‪ ‬وجود مستنداتی دال بر کالس ‪ ASA‬و تکنیک‬
‫“ بیمار برنامه و خطرات همراه‬
‫بیهوشی وجمله‬
‫را دانسته و پذیرفته است ”‬
‫‪ ‬شامل‪ -1 :‬بیهوشی عمومی‬
‫‪ -2‬بی حسی ناحیه ای‬
‫‪ -3‬بلوک اعصاب محیطی‬
‫‪ -4‬مراقبت بیهوشی تحت مانیتور(‪) MAC‬‬
‫‪ ‬انتخاب روش بیهوشی با مالحظات جراحی و بیمار‬
‫تعیین می شود‬
‫‪ ‬اغلب بیش از یک روش مناسب است‬
‫عوامل موثر در انتخاب روش بیهوشی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ترجیح بیمار و متخصص بیهوشی و جراح‬
‫بیماری های همراه با یا بدون ارتباط با علت جراحی‬
‫(ریفالکس‪ ،‬دیابت‪ ،‬آسم)‬
‫محل جراحی‬
‫نحوه قرارگیری بدن بیمار در خالل جراحی‬
‫جراحی الکتیو یا اورژانسی‬
‫احتمال افزایش میزان محتویات معده در زمان القاء بیهوشی‬
‫شک به اداره دشوار راه هوایی و انتوباسیون تراشه‬
‫مدت جراحی یا شیوه عمل‬
‫سن بیمار‬
‫زمان ریکاوری پیش بینی شده‬
‫معیارهای ترخیص از واحد مراقبت پس از بیهوشی(‪)PACU‬‬
‫موضوعات مهم در انتخاب روش بیهوشی‬
‫‪ ‬ایمنی بیمار‬
‫‪ ‬توانایی جراح برای انجام عمل‬
‫‪ ‬آسودگی بیمار حین و پس از عمل‬
‫‪ ‬مونیتورینگ حین و پس از عمل‬
‫‪ ‬عوارض جانبی ناگوار همراه با بیهوشی‬
‫‪ ‬تعیین کننده اصلی روش بیهوشی انتخابی ←‬
‫رضایت بیمار‬
‫‪ ‬اهمیت زیاد پرهیز از درد و تهوع و استفراغ بعد از‬
‫آن و به میزان کمتر احتباس ادرار و درد عضالنی و‬
‫خارش‬
‫‪ ‬نگرانی از بیداری حین عمل‬
‫شیوه ایده آل بیهوشی‬
‫‪ ‬فراهم کننده ایمنی و رضایت بیماردر حد مطلوب‬
‫‪ ‬فراهم کننده شرایط بسیار خوب برای جراح‬
‫‪ ‬اجازه ریکاوری سریع‬
‫‪ ‬جلوگیری از عوارض بعداز عمل‬
‫‪ ‬هزینه پایین‬
‫‪ ‬اجازه انتقال یا ترخیص زودهنگام از واحد مراقبت‬
‫بعداز بیهوشی‬
‫‪ ‬بهینه کننده کنترل درد بعداز عمل‬
‫‪ ‬کارایی بهینه اتاق عمل شامل زمان جابجا شدن‬
‫بیمار‬
‫‪ ‬تأثیر خاطره بداز بیهوشی روی انتخاب روش‬
‫بیهوشی فعلی‬
‫ارجحیت بیهوشی عمومی به بی حسی ‪‬‬
‫موضعی در صورت داشتن اضطراب شدید یا‬
‫هیجان شدید‬
‫‪ ‬غلظت باالی داروهای بیهوشی در افراد قوی‬
‫‪ ‬در افراد چاق به علت مشکالت تهویه و احتمال‬
‫بسته شدن راه هوایی نیاز به لوله گذاری‬
‫تراشه حتی در اعمال جراحی کوچک‬
‫اختالالت گردش خون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪‬‬
‫هدف اجتناب از دو مورد مهم‪:‬‬
‫‪ -1‬افزایش تحریک پذیری میوکارد و آریتمی ها‬
‫‪ -2‬افت شدید فشار خون‬
‫به علت سوق دادن بیمار به سمت ایست قلبی‬
‫الزمه آن ‪:‬‬
‫درک اختالالت قلبی عروقی موجود‬
‫دانستن کاربرد داروها در درمان بیماری های قلبی‬
‫درک کامل اثرات قلبی عروقی داروهای بیهوشی‬
‫برقراری اکسیژناسیون کافی و ایجاد تهویه مناسب و‬
‫حفظ فشار متوسط شریانی در حین عمل‬
‫نارسایی تنفسی‬
‫‪ ‬تشدید اختالالت تنفسی محیطی و مرکزی‬
‫(برونشیت‪ ،‬برونکواسپاسم‪ ،‬آمفیزم‪ ،‬بیماری‬
‫های محدود کننده ریوی) در اثر بیهوشی‬
‫‪ ‬ناتوانی صفحه محرکه ثانویه به پولیومیلیت ‪،‬‬
‫دیستروفی عضالنی‪ ،‬میاستنی گراو‪ RA ،‬و‬
‫کیفواسکولیوز‬
‫‪ ‬تضعیف مرکزی تنفس ناشی از افزایش ‪، ICP‬‬
‫احتباس ‪ CO2‬یا داروها که باعث افزایش‬
‫استعداد به آتلکتازی و برونکوپنومونی می شود‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫لزوم انجام موارد تست های ریوی و ‪ ABG‬قبل از عمل‬
‫برای تعیین وسعت نارسایی و درمان برونکواسپاسم‬
‫وعفونت بوسیله‪:‬‬
‫ منع مصرف سیگار و داروهای تنگ کننده برونش ها‬‫ تنفس با فشار مثبت متناوب‬‫انجام فیزیوتراپی ریوی‬‫تجویز آنتی بیوتیک در عفونت ها‬‫نیاز به چندین روز وقت برای درمان‬
‫‪ABG‬تنفس کنترله درحین بیهوشی و انجام ‪‬‬
‫لزوم تمرین تنفسی عمیق و فیزیوتراپی تنفسی بعداز‬
‫عمل‬
‫گاهی نیاز به لوله گذاری تراشه و تنفس کمکی بعد از‬
‫عمل‬
‫بیماری کبد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تأثیر داروهای بیهوشی روی اعمال کبد‬
‫علت‪ - :‬اثر داروها روی جریان خون احشایی‬
‫ خاصیت سمی کبدی قوی داروها‬‫ نقش کبد در تجزیه شیمیایی داروها‬‫تأثیر بیماری های شدید کبدی روی تجزیه داروهایی‬
‫مثل ‪ :‬باربیتوراتها‪ ،‬ساکسینیل کولین‪ ،‬اوپیات ها‬
‫مرگ جراحی باال در هپاتیت عفونی حاد و یا تومور های‬
‫اولیه یا متاستاتیک کبد‬
‫اصالح اعمال کبدی قبل از عمل مثل ‪ :‬پروترومبین‪،‬‬
‫آلبومین‪ ،‬تست های عملکرد کبدی‬
‫ایجاد مشکل بیهوشی در مصرف داروی کورتون در‬
‫سیروز کبدی‬
‫بیماری کلیوی‬
‫‪ ‬ترشح و دفع داروهای بیهوشی و متابولیت های‬
‫آنها توسط کلیه و نقش آن در متابولیسم اسیدوباز‬
‫‪ ‬اجتناب از داروهای ترشح شونده از طریق کلیه در‬
‫بیماری های کلیه (باربیتورات های طوالنی اثر‪،‬‬
‫گاالمین‪ ،‬انفوزیون ساکسینیل کولین )‬
‫‪ ‬مشکل زا بودن داروهای بیماران دیالیزی مثل‪:‬‬
‫داروهای ضدفشار خون‪ ،‬دیژیتال‪ ،‬آنتی بیوتیک ها و‬
‫کورتون‬
‫‪ ‬دیالیز در آماده سازی بیماران برای نفرکتومی یا‬
‫پیوند باعث حل مشکالت فیزیولوژیک و‬
‫بیوشیمیایی شده و ریسک بیهوشی را می کاهد‬
‫‪ K ‬باالی نرمال در حد ‪ 5/5-6‬در صورت مصرف‬
‫ساکسینیل کولین ‪ ،‬تزریق خون زیاد یا داروهای‬
‫ایست قلبی یا‬
‫سمپاتومیمتیک باعث ‪:‬‬
‫فیبریالسیون بطنی می شود‬
‫‪ ‬افزایش ‪ K‬در صورت هیپوکسی ‪ ،‬هیپرکاربی‪،‬‬
‫جریان گازی کم‬
‫‪ ‬انتقال خون یا آزادی میوگلوبین از بافت صدمه‬
‫دیده و مصرف مقلد سمپاتیک همراه با جریان‬
‫کم گاز ← انقباض عروق کلیوی ← نکروز حاد‬
‫لوله های کلیوی یا نفروپاتی در اثر انقباض‬
‫عروق بعد از عمل‬
‫بیماری غدد داخلی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫های‬
‫ایجاد مشکالت بیهوشی توسط هورمون‬
‫آلدوسترون ‪ ،‬آنژیوتانسین ‪ ،‬سروتونین و ‪PG‬‬
‫حالت میاستنیک همراه با کارسینوم ریه یا‬
‫تیروتوکسیکوز‬
‫بیماری های محور هیپوفیز آدرنال ممکن است نیاز به‬
‫تصحیح تعادل الکترولیت ‪ ،‬درمان با کورتون و نیاز به‬
‫غیر استرس زا داشته باشد‬
‫بیهوشی‬
‫احتمال طوفان تیروئیدی درتیروتوکسیکوز←اجتناب از‬
‫آتروپین‬
‫استفاده از داروهای ‪ α‬بلوکر و ‪ β‬بلوکر برای‬
‫فئوکروموسیتوما‬
‫استفاده از داروهای غیر محرک بر سیستم اتونوم‬
‫نتیجه کلی‬
‫‪ ‬ارزیابی و معاینه قبل از بیهوشی باعث‬
‫بیهوشی سالم و بی خطر برای بیمار می شود‬
Thank you