اسلاید - دانشگاه علوم پزشکی اردبیل
Download
Report
Transcript اسلاید - دانشگاه علوم پزشکی اردبیل
دکتر مسعود انتظاری
دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل
ارزیابی قبل از عمل و انتخاب روش بیهوشی
ارزیابی قبل از عمل
استانداردها :
.1تعیین وضعیت پزشکی بیمار
.2طراحی طرحی جهت مراقبت بیهوشی
.3مرور کردن طرح پیشنهادی مراقبت با بیمار ویا
فرد مسئول
مسئولیت متخصص بیهوشی قبل از ارائه مراقبت:
.1
.2
.3
.4
.5
.6
مرور گزارش طبی موجود
مصاحبه و انجام معاینه دقیق بیمار جهت :
الف :موارد بیهوشی و درمانهای طبی قبلی
ب :ارزیابی وضعیت فیزیکی بیمار موثر برتصمیمات
پیش از عمل وخطرات و اداره آن
درخواست آزمایشات و مشاوره های الزم جهت
بیهوشی
درخواست دارویی مناسب قبل از عمل
اطمینان از اخذ رضایت جهت بیهوشی
ثبت موارد فوق در پرونده
حوادث حوالی عمل که قبل از عمل با بیمار مطرح
می گردد
.1
خطرات همراه با بیهوشی
تهوع و استفراغ
درد عضالنی
آسیب دندانی
نوروپاتی محیطی
اختالل ریتم قلبی
انفارکتوس میوکارد
آتلکتازی
آسپیراسیون
سکته مغزی
واکنش های آلرژیک دارویی
مرگ
ادامه حوادث
-2بی خوابی قبل از عمل و درمان دارویی موجود برای درمان
آن
-3زمان ،راه تجویز و اثرات مورد انتظار درمان قبل از عمل
-4زمان پیش بینی شده انتقال به اتاق عمل
-5مدت پیش بینی شده عمل
-6بیدار شدن بعداز عمل در واحد مراقبت پس از بیهوشی
() PACU
-7وجود احتمالی کاتترها هنگام بیدار شدن(تراشه ای ،معده
ای ،مثانه ای ،وریدی ،شریانی)
-8زمان مورد انتظار ترخیص به اتاق بخش بیمارستان یا خانه با
یک همراه پس از عمل جراحی
-9میزان ناراحتی پس از عمل و شیوه های موجود برای درمان
آن
شرح حال
جهت تعیین وضعیت سالمت بیماران بویژه تحمل به
ورزش و بیماری فعلی و واکنش متقابل با پزشک
ارزیابی وضعیت شعوری
مصرف داروها ،الکل و دخانیات
ثبت بیهوشی های قبلی ،جراحی های قبلی ،
بیماری های قبلی
ارزیابی آلرژی های دارویی ،تاریخچه فامیلی
هیپرترمی بدخیم
ثبت خواسته های بیمار مثل منع تجویز خون یا آویزان
کردن دستور احیاء نکنید
موارد خاص در شرح حال قبل از عمل
.1
.2
.3
.4
.5
.6
پاسخ های نامطلوب
قبلی مربوط به
بیهوشی
دستگاه عصبی مرکزی
دستگاه قلبی عروقی
ریه ها
کبد
کلیه ها
.7سیستم عضالنی و
اسکلتی
.8دستگاه غدد درون ریز
.9انعقاد – تاریخچه DVTو
PE
.10دستگاه تولید مثل
.11وضعیت دندانی
اهداف ارزیابی قبل از عمل
آگاه کردن بیمار از خطر و رضایت آگاهانه
تعلیم دادن بیماران در خصوص بیهوشی و حوادث
عمل
پرسیدن سواالت و اطمینان دادن مجدد به بیمار و
خانواده اش
مطلع کردن بیمار درباره ممنوعیت خوردن غذا
راهنمایی بیماران درباره مصرف بعضی داروهاو عدم
مصرف داروهای دیگر
هدف نهایی :استفاده از تجارب عملی برای رساندن
بیمار به سالمت ایده آل و بهبود در نتیجه
سواالت مهم
آیا سالمت بیمار در حد مطلوب است ؟
آیا باید یا می توان شرایط فیزیکی یا مغزی بیمار را
قبل از جراحی بهبود بخشید؟
آیا بیمار هیچگونه مشکل در سالمتی یا مصرف
دارویی که بتواند بطور ناگهانی حوادث حوالی
عمل را تحت تأثیر قرار دهد دارد؟
داروهای درحال مصرف و واکنش های متقابل
احتمالی با داروهای تجویزی حوالی عمل
دارو
اثرات نامطلوب
مسدودکننده های بتا
برادی کاردی
برونکواسپاسم
اختالل در پاسخ های دستگاه عصبی
سمپاتیک
تضعیف میوکارد
آنتی بیوتیک ها
طوالنی کردن اثر داروهای مسدود
کننده عصبی عضالنی
داروهای ضد فشار خون
اختالل در پاسخ به داروهای سیستم
عصبی سمپانیک
آسپرین
تمایل به خونریزی
بنزودیازپین ها
تحمل به داروهای بیهوشی
داروهای درحال مصرف و واکنش های متقابل
احتمالی با داروهای تجویزی حوالی عمل (ادامه)
داروها
اثرات نامطلوب
مسدودکننده های کانال کلسیمی
کاهش فشار خون
دیژیتال
اختالالت هدایتی یا دیس ریتمی قلبی
دیورتیک ها
کاهش پتاسیم سرم (هیپوکالمی)
کاهش حجم مایع در
گردش(هیپوولمی)
مهارکننده منوآمین اکسیداز
پاسخ های تشدید شده به داروههای
مقلد سمپاتیک در صورت مصرف
اخیر(حاد)
ضدافسردگی های سه حلقه ای
پاسخ های تشدید شده به داروههای
مقلد سمپاتیک در صورت مصرف
اخیر(حاد)
معاینه فیزیکی قبل از عمل
ارزیابی راه هوایی ،وضعیت قلبی عروقی(
شاخص توده بدنی ،فشار خون سیستمیک،
اشباع هموگلوبین با اکسیژن ،معاینه قلب و
ریه)
عدم لزوم تست های آزمایشگاهی معمول در
صورت بهینه بودن وضعیت پزشکی بیمار برای
زندگی روزمره
درخواست تست های آزمایشگاهی معمول در
بیماران عالمت دار یا دارای بیماری خاص
عرصه های ویژه در معاینه فیزیکی
: CNS
سطح هوشیاری شواهداختالل عملکردحس محیطی وعضالتاسکلتی
دستگاه قلبی عروقی :
سمع قلب( ، HRریتم ،سوفل) فشارخون سیستمیک( خوابیده و ایستاده) نبض های محیطی (مکان کانوالسیون شریانی) وریدها (مکان دستیابی) -ادم محیطی
عرصه های ویژه در معاینه فیزیکی
ریه ها :
سمع ریه ها (رال ،ویز) الگوی تنفسی آناتومی قفسه سینه( آمفیزم)راه هوایی فوقانی :
تحرک ستون فقرات گردنی تحرک گیجگاهی فکی دندان های پیشین مرکزی برآمده دندان های مصنوعی یا لق توانایی رویت زبان کوچک فاصله تیرومنتالانعقاد :
کبودی -پتشی
آزمایشات توصیه شده در بیماران بدون عالمت برای عمل جراحی الکتیو
)سن (سال
بیهوشی
عمومی زن
بیهوشی
عمومی مرد
آرامبخشی
وMAC جهت
regional تکنیک
)(مردوزن
بلوک عصبی
(موضعی
)مردوزن
< 40
Hb or Hct ? *
Pregnancy test
None
None
None
40-50
Hb or Hct ? *
Pregnancy test
ECG
None
None
50 – 64
Hb or Hct ?*
ECG
Hb or Hct ? *
ECG
Hb or Hct*
None
65 – 74
Hb or Hct
ECG
Creatinin
/BUN*
Glucose*
Hb or Hct? *
Hb or Hct ?
ECG
ECG†
Creatinin /BUN*
Glucose
Hb or Hct*
> 74
Hb or Hct*
ECG
Creatinin
/BUN*
Glucose*
Chest X – ray?
Hb or Hct*
ECG
Creatinin /BUN*
Glucose*
Chest X – ray?
Hb or Hct*
ECG†
Hb or Hct*
ECG†
Creatinin /BUN*
Glucose*
اختالالت در ECGقبل از عمل
فیبریالسیون دهلیزی
بلوک دهلیزی بطنی قلبی
تغییرات STپیشنهاد کننده ایسکمی میوکارد
انقباضات نارس دهلیزی
انقباضات نارس بطنی
هیپرتروفی بطن راست یا چپ
فاصله QTطوالنی شده
امواج Tبلند
شواهد سندرم Pre – excitation
شواهد انفارکتوس قبلی میوکارد
اختالالت غیر منتظره در CXRقبل از عمل
انحراف تراشه
توده های مدیاستن
توده های ریوی
حباب های ریوی
آنوریسم آئورت
ادم ریه
پنومونی
آتلکتازی
شکستگی دنده ها یا ستون فقرات
بزرگی قلب
دکستروکاردی
انتخاب روش بیهوشی
توسط متخصص بیهوشی بدون اجبار و تهدید
وجود مستنداتی دال بر کالس ASAو تکنیک
“ بیمار برنامه و خطرات همراه
بیهوشی وجمله
را دانسته و پذیرفته است ”
شامل -1 :بیهوشی عمومی
-2بی حسی ناحیه ای
-3بلوک اعصاب محیطی
-4مراقبت بیهوشی تحت مانیتور() MAC
انتخاب روش بیهوشی با مالحظات جراحی و بیمار
تعیین می شود
اغلب بیش از یک روش مناسب است
عوامل موثر در انتخاب روش بیهوشی
ترجیح بیمار و متخصص بیهوشی و جراح
بیماری های همراه با یا بدون ارتباط با علت جراحی
(ریفالکس ،دیابت ،آسم)
محل جراحی
نحوه قرارگیری بدن بیمار در خالل جراحی
جراحی الکتیو یا اورژانسی
احتمال افزایش میزان محتویات معده در زمان القاء بیهوشی
شک به اداره دشوار راه هوایی و انتوباسیون تراشه
مدت جراحی یا شیوه عمل
سن بیمار
زمان ریکاوری پیش بینی شده
معیارهای ترخیص از واحد مراقبت پس از بیهوشی()PACU
موضوعات مهم در انتخاب روش بیهوشی
ایمنی بیمار
توانایی جراح برای انجام عمل
آسودگی بیمار حین و پس از عمل
مونیتورینگ حین و پس از عمل
عوارض جانبی ناگوار همراه با بیهوشی
تعیین کننده اصلی روش بیهوشی انتخابی ←
رضایت بیمار
اهمیت زیاد پرهیز از درد و تهوع و استفراغ بعد از
آن و به میزان کمتر احتباس ادرار و درد عضالنی و
خارش
نگرانی از بیداری حین عمل
شیوه ایده آل بیهوشی
فراهم کننده ایمنی و رضایت بیماردر حد مطلوب
فراهم کننده شرایط بسیار خوب برای جراح
اجازه ریکاوری سریع
جلوگیری از عوارض بعداز عمل
هزینه پایین
اجازه انتقال یا ترخیص زودهنگام از واحد مراقبت
بعداز بیهوشی
بهینه کننده کنترل درد بعداز عمل
کارایی بهینه اتاق عمل شامل زمان جابجا شدن
بیمار
تأثیر خاطره بداز بیهوشی روی انتخاب روش
بیهوشی فعلی
ارجحیت بیهوشی عمومی به بی حسی
موضعی در صورت داشتن اضطراب شدید یا
هیجان شدید
غلظت باالی داروهای بیهوشی در افراد قوی
در افراد چاق به علت مشکالت تهویه و احتمال
بسته شدن راه هوایی نیاز به لوله گذاری
تراشه حتی در اعمال جراحی کوچک
اختالالت گردش خون
.1
.2
.3
هدف اجتناب از دو مورد مهم:
-1افزایش تحریک پذیری میوکارد و آریتمی ها
-2افت شدید فشار خون
به علت سوق دادن بیمار به سمت ایست قلبی
الزمه آن :
درک اختالالت قلبی عروقی موجود
دانستن کاربرد داروها در درمان بیماری های قلبی
درک کامل اثرات قلبی عروقی داروهای بیهوشی
برقراری اکسیژناسیون کافی و ایجاد تهویه مناسب و
حفظ فشار متوسط شریانی در حین عمل
نارسایی تنفسی
تشدید اختالالت تنفسی محیطی و مرکزی
(برونشیت ،برونکواسپاسم ،آمفیزم ،بیماری
های محدود کننده ریوی) در اثر بیهوشی
ناتوانی صفحه محرکه ثانویه به پولیومیلیت ،
دیستروفی عضالنی ،میاستنی گراو RA ،و
کیفواسکولیوز
تضعیف مرکزی تنفس ناشی از افزایش ، ICP
احتباس CO2یا داروها که باعث افزایش
استعداد به آتلکتازی و برونکوپنومونی می شود
لزوم انجام موارد تست های ریوی و ABGقبل از عمل
برای تعیین وسعت نارسایی و درمان برونکواسپاسم
وعفونت بوسیله:
منع مصرف سیگار و داروهای تنگ کننده برونش ها تنفس با فشار مثبت متناوبانجام فیزیوتراپی ریویتجویز آنتی بیوتیک در عفونت هانیاز به چندین روز وقت برای درمان
ABGتنفس کنترله درحین بیهوشی و انجام
لزوم تمرین تنفسی عمیق و فیزیوتراپی تنفسی بعداز
عمل
گاهی نیاز به لوله گذاری تراشه و تنفس کمکی بعد از
عمل
بیماری کبد
تأثیر داروهای بیهوشی روی اعمال کبد
علت - :اثر داروها روی جریان خون احشایی
خاصیت سمی کبدی قوی داروها نقش کبد در تجزیه شیمیایی داروهاتأثیر بیماری های شدید کبدی روی تجزیه داروهایی
مثل :باربیتوراتها ،ساکسینیل کولین ،اوپیات ها
مرگ جراحی باال در هپاتیت عفونی حاد و یا تومور های
اولیه یا متاستاتیک کبد
اصالح اعمال کبدی قبل از عمل مثل :پروترومبین،
آلبومین ،تست های عملکرد کبدی
ایجاد مشکل بیهوشی در مصرف داروی کورتون در
سیروز کبدی
بیماری کلیوی
ترشح و دفع داروهای بیهوشی و متابولیت های
آنها توسط کلیه و نقش آن در متابولیسم اسیدوباز
اجتناب از داروهای ترشح شونده از طریق کلیه در
بیماری های کلیه (باربیتورات های طوالنی اثر،
گاالمین ،انفوزیون ساکسینیل کولین )
مشکل زا بودن داروهای بیماران دیالیزی مثل:
داروهای ضدفشار خون ،دیژیتال ،آنتی بیوتیک ها و
کورتون
دیالیز در آماده سازی بیماران برای نفرکتومی یا
پیوند باعث حل مشکالت فیزیولوژیک و
بیوشیمیایی شده و ریسک بیهوشی را می کاهد
K باالی نرمال در حد 5/5-6در صورت مصرف
ساکسینیل کولین ،تزریق خون زیاد یا داروهای
ایست قلبی یا
سمپاتومیمتیک باعث :
فیبریالسیون بطنی می شود
افزایش Kدر صورت هیپوکسی ،هیپرکاربی،
جریان گازی کم
انتقال خون یا آزادی میوگلوبین از بافت صدمه
دیده و مصرف مقلد سمپاتیک همراه با جریان
کم گاز ← انقباض عروق کلیوی ← نکروز حاد
لوله های کلیوی یا نفروپاتی در اثر انقباض
عروق بعد از عمل
بیماری غدد داخلی
های
ایجاد مشکالت بیهوشی توسط هورمون
آلدوسترون ،آنژیوتانسین ،سروتونین و PG
حالت میاستنیک همراه با کارسینوم ریه یا
تیروتوکسیکوز
بیماری های محور هیپوفیز آدرنال ممکن است نیاز به
تصحیح تعادل الکترولیت ،درمان با کورتون و نیاز به
غیر استرس زا داشته باشد
بیهوشی
احتمال طوفان تیروئیدی درتیروتوکسیکوز←اجتناب از
آتروپین
استفاده از داروهای αبلوکر و βبلوکر برای
فئوکروموسیتوما
استفاده از داروهای غیر محرک بر سیستم اتونوم
نتیجه کلی
ارزیابی و معاینه قبل از بیهوشی باعث
بیهوشی سالم و بی خطر برای بیمار می شود
Thank you