Transcript معاینه سیستم تنفسی

‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫معاینه سیستم تنفسی‬
The upper respiratory tract includes
 The nose
 pharynx
 adenoids
 tonsils
 epiglottis
 larynx,
 and trachea.
The lower respiratory tract
consists of
 the bronchi,
 Bronchioles
 alveolar ducts
 and alveoli
 With the exception of the right and left main-
stem bronchi, all lower airway structures are
contained within the lungs.
 The right lung is divided into three lobes (upper,
middle, and lower)
 the left lung into two lobes (upper and lower)
 The structures of the chest wall
 (ribs, pleura, muscles of respiration) are also
essential
Physiology of Respiration
 Ventilation. Ventilation involves inspiration (movement
of air into the lungs) and expiration (movement of air out
of the lungs). Air moves in and out of the lungs because
intrathoracic pressure changes in relation to pressure at
the airway opening.
 Contraction of the diaphragm and intercostal and
scalene muscles increases chest dimensions, thereby
decreasing intrathoracic pressure. Gas flows from an
area of higher pressure (atmospheric) to one of lower
pressure (intrathoracic)
‫برای ارزیابی سیستم تنفسی ‪:‬‬
‫‪ -1‬بیماردروضعیت نشسته قرار گرفته ویا در صورت امکان‬
‫در وضعیت ایستاده معاینه میشود‪.‬‬
‫‪ -2‬تمام قفسه سینه بدون پوشش باشد‬
‫‪ -3‬از یک گوشی پزشکی دارای بل و دیافراگم استفاده شود‬
‫روشهای معاینه قفسه سینه و ریه ها‬
‫‪‬مشاهده‬
‫‪‬لمس‬
‫‪‬دق‬
‫‪‬سمع‬
Health History
 Any risk factors for respiratory disease
 smoking



pack years ppd X # years
exposure to smoke
history of attempts to quit, methods, results
 sedentary lifestyle, immobilization
 age
 environmental exposure

Dust, chemicals, asbestos, air pollution
 obesity
 family history
Cough
 Type
 dry, moist, wet, productive, hoarse, hacking, barking, whooping
 Onset
 Duration
 Pattern
 activities, time of day, weather
 Severity
 effect on ADLs
 Wheezing
 Associated symptoms
 Treatment and effectiveness
sputum
 amount
 color
 presence of blood (hemoptysis)
 odor
 consistency
 pattern of production
Past Health History
 Respiratory infections or diseases (URI)
 Trauma
 Surgery
 Chronic conditions of other systems
 Family Health History
 Tuberculosis
 Emphysema
 Lung Cancer
 Allergies
 Asthma
Posterior imaginary lines and
landmarks
Suprascapular region
Interscapular region
Infrascapular region
Scapular line
Posterior midline
) ‫خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (قدامی‬
Suprasternal fossa
Infraclavicular fossa
Anterior midline
Supraclavicular fossa
Sternal line
Parasternal line
Midclavicular line
epigastric angle
Surface markings of the lobes of the lung:
(a) anterior, (b) posterior, (c) right lateral and (d) left lateral.
(UL, upper lobe; ML, middle lobe; LL, lower lobe).
ul
Ul
ml
ll
a
ul
ml
ll
ll
b
‫خطوط فرضی (جانبی ) قفسه سینه‬
Posterior axillary line
Anterior axillary line
Midaxillary line
)‫خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (خلفی‬
Suprascapular region
Interscapular region
Infrascapular region
Scapular line
Posterior midline
Anterior view of lobes
Posterior view of lobes
Right lateral view of lobes
Left lateral view of lobes
‫مشاهده‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Inspection‬‬
‫مشاهده قفسه سینه از نظر دفورمیتی و نامتقارن بودن‬
‫ارزیابی قطر قدامی – خلفی قفسه سینه و مقایسه آن با قطر عرضی قفسه سینه‬
‫یافته طبیعی‪ :‬قطر قدامی خلفی ‪ 2/1‬قطر عرضی است‬
‫در بچه ها قطر درور سینه ‪ 2-3‬سانتی متر از دور سر کمتر است‬
‫یافته های غیر طبیعی‪:‬‬
‫گوژ پشتی‬
‫قفسه سینه بشکه ای‬
‫سینه قیفی‬
‫سینه کبوتری‬
Thoracic deformity
Pectus excavatum
Barrel chest
Kyphosis
Funnel chest
Pectus excavatum
‫قفسه سینه کبوتری‬
Pectus carinatum
‫قفسه سینه شناور‬
‫مشاهده حرکات قفسه سینه‬
‫‪ ‬یافته طبیعی‪:‬‬
‫‪ ‬اتساع دوطرفه قفسه سینه بطور قرینه در هنگام دم‬
‫‪ ‬تنفس شکمی در بچه ها ‪ ،‬تنفس سینه ای در بزرگساالن‬
‫‪ ‬یافته غیر طبیعی‪:‬‬
‫‪ -1 ‬غیر قرینگی ‪ ،‬حرکات پارادوکسیکال قسمتی از قفسه سینه‬
‫‪ -2 ‬رتراکسیون (توکشیده شدن ) پوست در نواحی باالی ترقوه ‪،‬‬
‫شکاف باالی جناغ و بین دنده ها در حین دم که بیانگر مشکالت‬
‫تنفسی در بیماراست‬
‫مشاهده تعداد‪ ،‬ریتم و الگوی تنفس‬
‫‪ ‬یافته طبیعی‪:‬‬
‫‪ ‬تعداد برحسب سن متفاوت است‪.‬‬
‫‪ ‬تنفس منظم ‪،‬آسان و بدون کوشش و دیسترس‬
‫‪ ‬یافته غیر طبیعی‪:‬‬
‫‪ ‬تنگی نفس ‪ ،‬تاکی پنه ‪ ،‬برادی پنه ‪ ،‬تنگی نفس وضعیتی ‪ ،‬استفاده‬
‫از عضالت فرعی تنفس و رتراکسیون پوست‬
‫‪ ‬الگوی تنفسی‪ :‬تند وسطحی ‪ ،‬تند وعمیق ‪ ،‬آهسته و عمیق‬
‫لمس قفسه سینه‬
‫‪Palpation‬‬
‫‪ ‬نواحی قفسه سینه از نظر برآمدگی ‪،‬حساسیت به لمس ‪ ،‬حرکات‬
‫غیر طبیعی وقابلیت انعطاف قفسه سینه ارزیابی میگردد‪.‬‬
‫‪ ‬یافته طبیعی ‪:‬‬
‫‪ ‬قرینگی دو طرف ‪ ،‬قابلیت انعطاف ‪ ،‬عدم وجود حساسیت به‬
‫لمس ‪ ،‬توده و برآمدگی ‪ ،‬فرو رفتگی و دفورمیتی‬
‫تست اتساع قفسه سینه‬
‫‪ ‬روش انجام ‪:‬‬
‫‪ ‬کف دو دست برروی قسمت پایین قفسه سینه بطوریکه انگشتان شست‬
‫دست نزدیک ستون فقرات قرار گرفته وبقیه انگشتان به سمت طرفین کشیده‬
‫شده باشد قرار می گیرد و پس از انجام تنفس عمیق توسط بیمار ‪،‬حرکت‬
‫دستان معاینه کننده مشاهده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬یافته طبیعی‪:‬‬
‫‪ ‬در قسمت خلفی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان ‪3-5‬‬
‫سانتی متر ازهم جدا میشوند ‪.‬‬
‫‪ ‬در قسمت قدامی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان ‪4-5‬‬
‫سانتی متر ازهم جدا میشوند ‪.‬‬
‫‪ ‬یافته غیر طبیعی‪:‬‬
‫‪ ‬عدم تغییر اندازه در بیماران آمفیزماتو ‪ ،‬آتلکتازی ‪ ،‬پنومونی و هیدرو‬
‫توراکس ‪،‬‬
‫تست اتساع قفسه سینه‬
‫لرزش لمسی )‪(tactil fermitus‬‬
‫‪ ‬لرزش لمسی وقتی ایجادمیشود که امواج صوتی حاصله در حنجره از راه‬
‫برونش ها بطرف پائین رفته و جدار قفسه سینه را به ارتعاش در می آورد‪.‬‬
‫شدت ارتعاشات در نواحی مختلف قفسه سینه با هم فرق دارد وبا مقدار‬
‫هوای موجود در ریه تغییر می کند‪.‬‬
‫‪ ‬روش انجام‪:‬‬
‫‪ ‬با قرار دادن کف دست وانگشتان یا لبه دست بر روی قفسه سینه از‬
‫بیمارخواسته میشود که صحبت کرده وکلمات یا یک عدد را مثال ‪ 44‬یا‬
‫‪ Blue moon‬را تکرا کند‪.‬‬
‫‪ ‬این کار از قله ریه ها شروع شده و تا قاعده ریه ها ادامه می یابدو‬
‫ارتعاشات نواحی مختلف با هم مقایسه میشوند‪.‬‬
‫یافته های غیر طبیعی در لرزش لمسی‬
‫‪ ‬کاهش یا فقدان لرزش لمسی ‪:‬‬
‫‪ ‬پنوموتوراکس‬
‫‪ ‬تجمع مایع پلوربین ریه ها و جدار قفسه سینه‬
‫‪ ‬ضخیم شدن پلور‬
‫‪ ‬افزایش ‪:‬‬
‫‪ ‬در پنومونی بدلیل تراکم بیشتر بافت ریه‬
‫دق‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Percussion‬‬
‫به منظور تعیین چگونگی پر شدن بافتهای ریه با هوا ‪ ،‬مایع یا مواد جامد و همچنین‬
‫تعیین وضعیت ارگانهای زیرین وتعیین حدود ریه ها ودیافراگم انجام میشود‪.‬‬
‫روش انجام ‪:‬‬
‫برای دق قسمت خلفی قفسه سینه ‪ ،‬بیمار در وضعیت نشسته قرار داده میشود بطوریکه‬
‫سر ودستان او جلو باشد‪.‬وبرای دق نواحی قدامی و طرفی به بیمار می گوییم که بازوها‬
‫را در دوطرف سر خود باال ببرد‪.‬‬
‫دق قدامی از باالی ترقوه شروع شده تا ناحیه دیافراگم ادامه می یابد‪.‬‬
‫دق قفسه سینه با فواصل ‪ 5‬سانتی متری در خط میدکالویکوالر از باال تا به پائین انجام‬
‫میشود‪ .‬سپس صداهای حاصله هر سمت با سمت مقابل مقایسه میشوند‪.‬‬
‫دق قفسه سینه‬
‫یافته های طبیعی در دق‬
‫‪ Resonance ‬صدای رزونانس‪:‬‬
‫‪ ‬صدای بلند و سونور ( زیر ) که در منطقه باالی ریه شنیده‬
‫میشود‬
‫‪: Dullness ‬صدای گنگ ‪ ،‬مبهم یا خفه در باالی قلب (فضای‬
‫سوم تا پنجم بین دنده ای ) و در باالی کبد‬
‫‪ : Flatness ‬صدای خمیری ‪،‬مات وبم در نواحی باالی‬
‫عضالت‬
‫‪ : Tympani ‬بر روی معده‬
‫یافته های غیر طبیعی در دق‬
‫‪ ‬عدم تقارن صدا در دوطرف قفسه سینه‬
‫‪ ‬عواملی که سبب اختالل در انتقال ارتعاش صدا به خارج شوند یا تولید‬
‫ارتعاش طبیعی ریه ها رامختل نمایند باعث کاهش سونوریته نواحی ریه‬
‫میشوند‪:‬‬
‫‪ ‬پنومونی وآتلکتازی ‪ ،‬تومور وفیبروز ریوی ‪ ،‬سل و آمبولی وسیع ریوی‬
‫بعلت متراکم نمودن بافت ریه صدای گنگ یا مات تولید میکنند‪.‬‬
‫‪ ‬پنوموتوراکس وآمفیزم ریوی بعلت زیاد بودن یامحبوس شدن هوا در ریه ها‬
‫یا قفسه سینه سبب سونوریته شدید یا هیپررزونانس ‪ Hyperresonance‬در‬
‫دق میشوند‪.‬‬
‫تعیین حدود ریه ها‬

Shifting range of bottom of lung
Along the scapular line
s
Percussing bottom of lung, marking
Shifting range of
bottom of lung
Asking the pat. to inspire deeply and hold
6-8 cm
Percussing bottom of lung, marking
Asking the pat. to expire deeply and hold
Percussing bottom of lung, marking
Measuring the dist. between upper and lower lines


Decreased: emphysema, atelactasis,
fibrosis, pulmo. edema, pneumonia
Detected impossibly: pleura adhesion,
massive hydrothorax, pneumothorax,
diaphragmatic paralysis
‫سمع قفسه سینه و ریه ‪Auscultation :‬‬
‫‪ ‬در این روش قفسه سینه با دیافراگم گوشی از راس به قاعده مورد بررسی‬
‫قرار میگیرد‪.‬‬
‫‪ ‬بیمار در وضعیت نشسته قرار گرفته و سه قسمت قدام ‪ ،‬طرفی و خلفی‬
‫قفسه سینه سمع میشود‪.‬‬
‫‪ ‬از بیمار خواسته میشود که آهسته و عمیق و از راه دهان نفس بکشد‪.‬‬
‫نواحی سمع قفسه سینه و ریه ها‬
‫صداهای تنفسی طبیعی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ -1‬صدای وزیکوالر ‪:vesicular breath sound‬‬
‫بطور طبیعی برروی قسمت اعظم ریه شنیده میشود ودر اثر هجوم هوا بداخل و خارج‬
‫آلوئول در حال تهویه ایجاد میشود‪.‬صدای کم اتفاع (زیر ) ونرم وفش فش مانندی است‬
‫که در دم و قاعده ریه بهتر شنیده میشود‪.‬‬
‫‪ -2‬صدای برونکوویزیکوالر ‪:bronchovesicular breath sound:‬‬
‫صدایی است که در اثر حرکت هوا در مجاری هوایی بزرگتر( برونش ها ) درفضای‬
‫اول ودوم بین دنده ای در دوطرف استرنوم و بین استخوان کتف شنیده میشود‪.‬‬
‫‪ -3‬صدای توبوالر ‪:‬‬
‫الف ‪ -‬برونشیال‪ :)Bronchial breath sound) :‬این صدای بم و بلند در قسمت قدام‬
‫قفسه سینه و برروی جناغ در اثر حرکت هوا از طریق تراشه شنیده میشود‪.‬این صدا از‬
‫صدای وزیکولی بلندتر بوده و در بازدم بهتر شنیده میشود‪.‬‬
‫ب ‪ -‬تراکیال‪ :) Tracheal breath sound ) :‬این صدا خیلی بلند بوده ‪ ،‬برروی‬
‫تراشه شنیده میشود ودر دم و بازدم برابر است‪.‬‬
‫صداهای تنفسی طبیعی‬
 Tracheal breath sound
Bronchial
 Bronchial breath sound
 Larynx, suprasternal fossa,
around 6th, 7th cervical
vertebra, 1st, 2nd thoracic
vertebra
Bronchovesicular
 Bronchovesicular breath
sound

1st, 2nd intercostal space
beside of sternum, the level of
3rd, 4th thoracic vertebra in
interscaplar area, apex of lung
 Vesicular breath sound
 Most area of lungs
Bronchial
Bronchovesicular
‫یافته های غیر طبیعی در صداهای تنفسی‬
‫‪ ‬ضعیف شدن یا عدم سمع صدای وزیکوالر‪:‬‬
‫‪ ‬انسداد راه هوایی ‪،‬ضعف عضالت تنفسی ‪،‬پنوموتوراکس ‪،‬هیدروتوراکس‬
‫‪ ‬طوالنی شدن صدای وزیکوالر در بازدم‪:‬‬
‫‪ ‬برونشیت ‪ ،‬آسم و آمفیزم ریوی‬
‫‪ ‬خشن شدن صدای وزیکوالر ‪:‬‬
‫‪ ‬مراحل اولیه برونشیت یا پنومونی‬
‫‪ ‬شنیده شدن صدای برونشیال در مناطقی که باید صدای وزیکوالر سمع شود‪:‬‬
‫‪ ‬پنومونی ‪ ،‬آ؛بسه ریوی ‪ ،‬سل ‪،‬آتلکتازی‬
‫رال‬
‫‪Rale‬‬
‫‪ ‬ریشه کلمه فرانسوی است و به معنای سر وصدا بوده و در بافت ریه سالم‬
‫سمع نمیشود‪.‬‬
‫‪ ‬بعبارتی رال یعنی تمامی سر وصداهایی که در خالل تنفس توسط عبور هوا‬
‫از البالی مایعات و ترشحات موجود در بافت ریه یا برونش بطور غیر‬
‫طبیعی سمع میشود‪.‬‬
‫‪ ‬انواع صداهای غیر طبیعی‪:‬‬
‫‪ -1 ‬کراکل ‪crackles‬‬
‫‪ -2 ‬رونکای ‪Rhonchi‬‬
‫‪ -3 ‬استریدور ‪Stridor‬‬
‫‪wheezes‬‬
‫‪ -4 ‬ویز‬
‫‪ -5 ‬صدای ملشی پلور ‪Pleural friction rub‬‬
‫کراکل ( رال مرطوب)‬
‫‪ ‬در اثر عبور هوااز درون مایع ‪ ،‬ترشحات رقیق یا سیستم مرطوب راه هوایی و در‬
‫هنگام دم ومعموال در قاعده ریه شنیده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬صدای ترق ترق وبدون آهنگی که شبیه به صدای ترکیدن است (صدای غلتاندن مقداری‬
‫مو در نزدیکی گوش )‪.‬‬
‫‪ ‬این صدا با سرفه پاک نمیشود‬
‫‪ ‬علل ایجاد کننده‪:‬‬
‫‪ ‬نارسایی بطن چپ وادم ریه‬
‫‪ ‬برونشیت‬
‫‪ ‬برونکوپنومونی‬
‫‪ ‬نواحی سمع کراکل‪:‬‬
‫‪ ‬کراکل موضعی ‪ :‬درپنومونی ‪ ،‬سل وبرونشکتازی‬
‫‪ ‬کراکل در قاعده هردو ریه‪ :‬در ادم ریه و برونکوپنومونی‬
‫‪ ‬کراکل منتشر درتمام ریه ‪ :‬ادم حاد ریه ‪ ،‬برونشیت مزمن و برونکوپنومونی شدید‬
‫رونکای ‪Rhonchi‬‬
‫‪ ‬این صدا در اثر عبور هوا از البالی ترشحات و تشکیل جریان گردابی هوا‬
‫در راههای هوایی بزرگتر( تراشه و برونشها) ایجاد میشود‪.‬‬
‫‪ ‬صدای ممتد ‪ ،‬بلند ‪،‬ناهنجار وشبیه خرناس یا جرنگ جرنگ بهم خوردن‬
‫بطریها ست‪.‬‬
‫‪ ‬در دم و بازدم شنیده میشود‬
‫‪ ‬صدا در اکثر نواحی تراشه و برونش سمع میشود‬
‫‪ ‬رونکای ممکنست با سرفه زدن از بین برود‬
‫‪ ‬علل ایجاد کننده‪:‬‬
‫‪ ‬برونشیت‬
‫‪ ‬پنومونی‬
‫‪ ‬ترشحات غلیظ مجاری هوایی بزرگ‬
‫استریدور ‪Stridor‬‬
‫‪ ‬صدای پر طنین که در اثر انسداد نسبی حنجره یا تراشه شنیده میشود‬
‫‪ ‬صدا به قار قار تشبیه شده است‬
‫‪ ‬عمدتا در دم شنیده میشود‬
‫‪ ‬علل ایجاد کننده ‪:‬‬
‫‪ ‬احتقان و ادم مجاری هوایی‬
‫‪ ‬اسپاسم مجاری هوایی‬
‫‪ ‬فشاربر روی مجاری هوایی ناشی از تومور‬
‫‪ ‬جسم خارجی‬
‫ویز ‪Wheezes‬‬
‫‪ ‬صدای ناشی از حرکت هوا در راههای هوایی کوچک که بطور نسبی بسته‬
‫شده اند(انسداد نسبی راههای هوایی کوچک )‬
‫‪ ‬صدا پرطنین وموزیکال و شبیه سوت زدن است‬
‫‪ ‬در تمامی نواحی ریه شنیده میشود‬
‫‪ ‬در دم و بازدم شنیده میشود و در بازدم واضح تر بوده حتی ممکنست بدون‬
‫گوشی سمع شود‪.‬‬
‫‪ ‬ویزینگ با سرفه تغییر نمی کند‬
‫‪ ‬علل ایجاد کننده ‪:‬‬
‫‪ ‬آسم‬
‫‪ ‬برونکواسپاسم‬
‫‪ ‬جسم خارجی‬
‫صدای مالشی پلور ‪Pleural friction rub‬‬
‫‪ ‬صدای غژ غژ مانند ی که براثر سائیده شدن و مالش دو الیه پلور برروی‬
‫هم ایجاد میشود‪.‬در هنگامی که الی های پلور ملتهب شده وحالت لغزندگی‬
‫خود را ازدست داده اند بوجود میآید‪.‬‬
‫‪ ‬در قسمت طرفین و قاعده ریه ها بیشتر شنیده میشود‬
‫‪ ‬در دم و بازدم شنیده میشود‬
‫‪ ‬با حبس تنفس از بین میرود‬
‫‪ ‬با سرفه پاک نمیشود‬
‫‪ ‬علل ایجاد کننده‪:‬‬
‫‪ ‬پلورزی سلی‬
‫‪ ‬اورمی‬
‫‪ ‬بدخیمی پلور‬
‫‪ ‬آمبولی ریه‬