Transcript TPN
خداوند وعده نکرده است که راه زندگی تا پایان گل و ریحان باشد ؛ خداوند وعده نکرده است شادی ِ بدون ِ غم آسایش بی رنج را . و ِ اما خداوند وعده کرده است که هر روز نیرو بخشد و با هر سختی ،آسانی و آسایش آورد و در راه زندگی ،چراغ هدایت آویزد ، بالها را به لطافت در آمیزد ، و یار تو باشد با شفقتی بی دریغ ، و عشقی بی کرانه . Parenteral Nutrition PN Definition of malnutrition • A body mass index (BMI) <18.5kg/m • Unintentional weight loss >10% in 3 – 6 months • A BMI <20kg/m and unintentional weight loss >5% in 3 – 6 months Malnutrition • Many people are malnourished prior to admission to hospital • People in hospital are at risk of becoming malnourished or further malnourished • Prevalence of malnutrition in hospital has been quoted as 40% (McWhirter & Pennington, 1994) • Up to 43% of patients in ICU are malnourished (Giner et al, 1996) Consequences of malnutrition • Weight loss • Weakness and fatigue • Impaired ventilatory drive DEATH • Depression / apathy • Poor wound healing • Impaired immune function ) Nutritional Requirements Energy Calculation of basal metabolic rate with additional factors for: • Stress • Activity • Energy required to metabolise food (diet induced thermogenesis) Protein Typically 0.8 – 1g protein/kg, increased during stress Fluid 30ml/kg for >60yrs and 35ml/kg for < 60yrs Nutritional requirements Basal Energy Expenditure: Harris-Benedict Equation Estimate basal energy expenditure using the Harris-Benedict equations. m Ma f Female le 172 cm 60 kg cm lb in 40 yr kg mo lb Input Height Input Weight Input Age Stress Factor in yrs Infection, severe br Activity Factor mos am Bedrest Calculate Ambulating Clear 1481 B.E.E. = Caloric Requirement = 2444 kcal/d kcal/d http://www-users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm Nutritional requirements • Energy requirements per day - rough calculations • Energy: 25 – 30 kcal / kg • Water: 30ml / kg (1ml per kcal) • Carbohydrate: 55- 70% of total energy • Minimum: > 100g per day to avoid ketosis • Fat: 15 – 30% of total energy • Saturated fat = 1/3 of total fat (= 0 – 10% of total energy) • Protein: 10 – 15% of total energy Metabolic consequences of overfeeding • Hyperlipidemia (increased fat levels in the blood) • Azotemia (increased urea) • Hyperglycaemia (high blood sugar levels) • Fluid overload • Hepatic dysfunction (abnormal liver function tests, fatty deposits in the liver) • Excess CO2 production • Respiratory compromise Klein (1998) Nutritional care plan Functional GI tract Yes No Enteral nutrition Parenteral nutrition Standard nutrients Speciality formulas Peripheral PN Central PN Artificial Nutrition Support Enteral Nutrition Parenteral Nutrition Nutritional Pharmacology اندیکاسیون های تغذیه مصنوعی Pre-existing nutrition deficiency Anticipated or actual inadequate energy intake Significant multiorgan system disease Pre-existing nutrition deficiency بستری در بیمارستان گرسنگی های یاتروژنیک Anticipated or actual inadequate energy intake بدن می تواند با شکستن ذخایر گلیکوژن ،گلوکونئوژنز ،لیپولیز محیطی و اکسیداسیون اسیدهای آمینه از ذخایر عضالنی ،دریافت ناکافی مواد مغذی را جبران کند . در بزرگساالنی که تغذیه خوبی دارند ،دریافت ناکافی مواد غذایی از راه دهان به مدت 7-14روز یک cut-offوسیع قابل قبول برای شروع مداخالت تغذیه ای است . در نوزادان و کودکان به دلیل کم بودن میزان ذخایر پروتئین ،کربوهیدرات و چربی ، دریافت ناکافی oralبه مدت 3 – 7روز مناسب ترین معیار برای مداخالت تغذیه ای است . Significant multiorgan system disease ● عملکرد غیر طبیعی معدی – روده ای ( ایلئوس بعد از جراحی ) ● بیماری شدیدکلیوی ،کبدی ،قلبی و ریوی ● بیماری های هماتولوژیک Route Of Artificial Nutrition Support تا زمانی که روده ها کار می کنند از آنها استفاده شود همیشه راه enteralبر راه parenteralارجحیت دارد . تغذیۀ enteralساختار اپی تلیال و عملکرد دستگاه گوارش را بهبود می بخشد . ایمنی مخاطی را افزایش داده و خطر انتقال باکتریال را کم می کند . مدت اقامت در بیمارستان را کاهش می دهد . Parenteral Nutrition CPN Central Parenteral Nutrition TPN Total Parenteral Nutrition PPN Peripheral Parenteral Nutrition وقتی مواد مغذی داخل یک ورید بزرگ ،مثل ورید اجوف فوقانی انفوزیون می شود TPNیا CPNنامیده می شود . زمانی که برای تغذیۀ وریدی از کاتتر داخل وریدی محیطی استفاده می شود PPN ،نامیده می شود . Vascular access PN باید از راه کاتتر ورید مرکزی انفوزیون شود چون بار اسموتیک باالیی دارد . PN کوتاه مدت عموما ً از راه کاتتر فمورال یا ژوگولر داخلی یا ساب کالوین انجام می شود . PN طوالنی مدت به یک کاتتر ورید مرکزی tunnledنیاز دارد . ترکیب محلول های تغذیۀ وریدی پروتئین کربوهیدرات لیپید الکترولیتها ،ویتامین ها و مواد معدنی پروتئین ها محلولهای استاندارد حاوی اسید آمینه های ضروری و غیر ضروری می باشند. غلظت اسیدهای آمینه بین %3تا %15می باشد . محلول اسید آمینۀ %10حاوی 100گرم پروتئین در لیتر می باشد . محتوای کالریک محلول های اسید آمینه 4cal/gمی باشد . 15تا 20درصد کل انرژی مورد نیاز باید توسط پروتئین ها فراهم شود . کربوهیدرات ها کربوهیدرات به صورت دکستروز مونوهیدرات ،در غلظت های %5تا %70تولید می شود . دکستروز مونوهیدرات 3.4cal/gانرژی تولید می کند . استفاده از کربوهیدرات تضمین می کند که پروتئین برای تولید انرژی ، کاتابولیزه نمی شود . حداکثر میزان کربوهیدرات تجویز شده نباید از 5mg/kg/minبیشتر شود . تجویز بیش از حد آن باعث هیپرگلیسمی ،اختالالت کبدی و افزایش بار تهویه می گردد . لیپیدها امولسیون های لیپیدی در غلظت های %10و %20در دسترس . می باشند این امولسیون ترکیبی از روغن دانۀ سویا با فسفولیپید زردۀ تخم مرغ می باشد . به این امولسیون گلیسرول اضافه می شود ؛ گلیسرول اکسید می شود و به ازای هر گرم گلیسرول 4.3kcal ،انرژی تولید می گردد . یک امولسیون %10معادل 1.1kcal/mlو امولسیون %20 2kcal/mlانرژی تولید می کند . دوز لیپید نباید از 2g/kgوزن روزانۀ بدن بیشتر باشد . معادل بعض ی از پزشکان %30کل کالری را به کمک لیپید ها تأمین می نمایند . این کار به بیماران هیپرگلیسمیک و بیمارانی که مشکل تنفس ی دارند ، کمک می کند . الکترولیتها ،ویتامین ها و مواد معدنی ً ● الکترولیت ها در بافر محلول اسیدهای آمینه و معموال به مقدار کم وجود دارند . ● مقدار ویتامین ها و مواد معدنی ،از میزان توصیه شده برای DRIsکمتر است . ● آهن به این محلول ها اضافه نمی شود . ● اضافه کردن ویتامین ها میزان مرگ و میر را کاهش داده و مدت ونتیالسیون مکانیکی را کم می کند . مایعات حداکثر حجم TPNبه ندرت از 3لیتر بیشتر می شود . در بیماران بدحال حجم تجویز شده باید به دقت با برنامۀ درمانی کلی بیمار هماهنگ شود . Compounding methods .1تمام محتویات غیر از امولسیون چربی را با هم در یک کیسه با نسبت حجم 1:1از آمینواسید و دکستروز مخلوط می کنند و امولسیون چربی را جداگانه تجویز می نمایند . .2امولسیون لیپید را با دکستروز و اسید آمینه ترکیب کرده و به عنوان محلول 3-in-1تجویز می نمایند . TNA ) ( Total Nutrition Admixture Administration Continuous infusion Cyclic infusion Continuous infusion ً در این روش معموال از پمپ انفوزیون استفاده می شود . تجویز محلول با سرعت کم آغاز می شود و به تدریج افزایش می یابد تا ظرف 2تا 3روز به سرعت هدف برسد . در بعض ی موارد تجویز محلول بر اساس میزان دکستروز آن تنظیم می شود به طوری که در اولین نوبت 100 – 200گرم دکستروز تجویز می گردد . در غلظت های باالی دکستروز ،قطع ناگهانی TPNممنوع است . Cyclic infusion در ، cyclic TPNمحلول ظرف 8 – 12ساعت و معموال ً در طول شب انفوزیون می شود . مونیتورینگ بیماران تحت TPN Later period variable وزن Initial period روزانه هفتگی الکترولیتهای سرم روزانه هر 1 – 2هفته BUN 3بار در هفته هفتگی کلسیم سرم 3بار در هفته هفتگی گلوکز سرم روزانه 3بار در هفته TG هفتگی هفتگی آنزیمهای کبدی 3بار در هفته هفتگی هموگلوبین و هماتوکریت هفتگی هفتگی پالکت هفتگی هفتگی WBC در صورت نیاز در صورت نیاز وضعیت بالینی روزانه روزانه محل کاتتر روزانه روزانه درجه حرارت روزانه روزانه I/O روزانه روزانه tpn complication ● Mechanical complication ● Metabolic complication ● Gastrointestinal complication ● Infection and sepsis Mechanical complication ● ترومبوفلبیت ورید مرکزی ● فیستول شریانی – وریدی ● آسیب مجرای توراسیک ● هیدرومدیاستینوم ● آمبولی هوا ● قرار گیری نادرست کاتتر ● سوراخ شدن قلب ● اندوکاردیت ● پنوموتوراکس ● هموتوراکس ● هیدروتوراکس ● پنوموتوراکس فشاری ● آمفیزم زیر جلدی ● آسیب شبکۀ عصبی آگزیالری ● آسیب شریان ساب کالوین ● هماتوم ساب کالوین Metabolic complication • دهیدراسیون • هیپومنیزمی • کومای HHS • هیپوگلیسمی ریباند • هیپوکلسمی /هیپرکلسمی • هیپرفسفاتمی /هیپوفسفاتمی • • • • • • اورمی هیپرآمونمی اختالل الکترولیتی کمبود عناصر کمیاب کمبود اسید چرب ضروری اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک Gastrointestinal complication • کلستاز • اختالالت کبدی • آتروفی ویلوس معدی – روده ای Sepsis and infection • عفونت محل ورود کاتتر • Seedingکاتتر • آلودگی محلول Refeeding syndrome تجویز سریع مواد مغذی به ویژه از راه وریدی ،می تواند عارضه ای با عنوان Refeeding syndromeایجاد کند که با نوسانات الکترولیتی شدید و مرگبار همراه است . • هیپوفسفاتمی • هیپوکاملی • هیپومنیزمی ما هرگز بلندای قامت خود را نمی دانیم مگر ما را فرا خوانند که برخیزیم و قد برافرازیم آنگاه اگر به طرح وجود خویش وفادار مانده باشیم قامت ما از آسمانها خواهد گذشت .