اختلالات اسید باز
Download
Report
Transcript اختلالات اسید باز
اختالالت اسید و باز
PH
:PHقدرت ئيدروژن ( )power hydrogenاست و بيانگر غلظت يون
هيدروژن در بدن است PH.بصورت لگاريتم منفي بيـــان مي شـــود
. PH = -log (H). مثال\" اگر غلظت يون هيدروژن برابر 0.01 mol
باشد PHآن برابر با 2مي شود
هــرچه غلظــت يــون H+زياد شــود ميزان اسيديته خون بيشتر و PH
كمتر مي شود.هنگامي كه غلظت يون H+كم شود خون بازي شده و PHباال
مي رود .از روي PHاختالالت تعادل اسيد و باز تشخيص داده مي شود (
اسيدوز و آلكالوز)
PHمايعات بدن تاثير عمده ای بر عملکرد طبيعی بدن دارد.
PHخون بين 7.35 – 7.45است.
PH> 7.8
PH< 6.9
کشنده است
سيستم های تنظيم کننده ی PHدر بدن
-Aتامپون (بافری)
-Bتنفسی
-Cکلیوی
تامپون
سريعترين پاسخ را در مقابل تغييرات PHدارد بنحوی که در 4الی 5
ساعت به حداکثر کارايی خود ميرسد.
بدن دارای چهار سیستم بافری است : -Aبيکربنات ( :)HCo3-مايعات خارج سلول
-Bهموگولوبين ( :)Hb-درون گلبول قرمز
-Cفسفات (:)Po43-, HPo42-داخل سلول ها و توبول های ادراری
-Dپروتئين ( :)Pr-در پالسما و درون سلول ها
سيستم تنفسی
عملکرد فوری در اصالح PHاز طريق اقتباس يا دفع Co2و يا
واکنش زير :
H+ + Hco3-
H2Co3
Co2 + H2o
سيستم کليوی
سلولهای توبوالر کليه ،اسيدهای متابوليک آزاد شده توسط سلولهای بدن
را توسط ترشح يون هيدروژن و باز جذب يون بيکربنات دفع ميکنند
و عملکرد تاخيری در اصالح PHدارند.
تنفسی،گويند.
باشد(اسيدوز
به حالتی که PH<7.35
متابوليک)
اسيدوز
الف -اسیدوز تنفسی :ناتوانی ريه در دفع Co2
عوامل ایجاد کننده ی اسیدوز تنفسی : -1هيپوونتيالسيون ( ،CopDپنومونی ،ARDS ،ادم ريوی)
-2اختالل در عملکرد عصبی عضالنی (ترومای شديد قفسه سينه ،پوليوميليت،
گلين باره ،چاقی شديد ،مياستنی گراو)
-3اختالل در مراکز تنفسی (تروما ،مصرف داروها)
عالئم بالینی :سر درد ،گيجی ، ،افزايش ،Icpکاهش Loc درمان :رفع عالمت زمينه ای +استفاده از برنکوديالتور ها ،C.P.T ،تهويهمکانيکی
ب) اسيدوز متابوليک
افزايش اسيد الکتيک ،پيروئيک ،کلريدريک ،سولفوريک
علل ایجاد اسیدوز متابولیک :
-Aاحتباس اسيد بواسطه خوردن مواد اسيدی ،آسپرين ،متانول
-Bاحتباس اسيد بواسطه ساخته شدن :کتواسيدوز ديابتی ،کتواسيدوز
الکلی ،اسيدوز الکتيک
-Cاحتباس اسيد بواسطه اختالل در دفع اسيد -CRF -ATN :شوک
-Dکاهش بيکربنات :اسهال شديد ،وجود ژژنوستومی
عالئم بالينی :سر درد ،هايپرکالمی ،هايپرونتيالسيون ،آريتمی قلبی درمان :رفع علت اوليه ،تجويز NaHco3-
الکالوز
زمانی که PH>7.45شود :
-Aتنفسی :کاهش اسيد کربنيک خون
-Bمتابوليک :کاهش ساير اسيدهای خون يا افزايش HCo3-
ج) الکالوز تنفسی
افزايش دفع Co2از ريه
علل ايجاد الکالوز تنفسی :اضطراب ،درد ،تب ،هيپوکسی ،عفونتها عالئم بالينی :احساس سبکی سر ،پاراستزی انگشتان ،کرامپهایعضالنی ،آريتمی قلبی ،کاهش کلسيم ،کاهش پتاسيم
-درمان :رفع علت اوليه ،اصالح وضعيت هايپرونتيالسيون
الکالوز متابوليک
)
د
علل ايجاد الکالوز متابوليک :
-Aکاهش ساير اسيدها در خون :استفراغ ،ساکشن معده ای
( ،(N.G.Tubeديورتيکها و کورتونها
-Bافزايش يون بيکربنات :مصرف بی رويه ،NaHCo3الکتات،
ترانسفوزيون وسيع خون
عالئم بالينی :هيپوونتيالسيون ،تهوع و استفراغ ،کاهش کلسيم درمان :رفع علت اوليه ،استفاده از استازوالميد جهت افزايش دفعHCo3-
پارامترهای abg
: PaO2 فشار سهمي اكسيژن خون شريـاني اســت و نشـانگر درجه
اكسيژناسيون خون مي باشد .ميزان طبيعي PaO2برابر mm Hg
80-100است.اگر از 80 mm Hgكمتــر شــود فرد مبتال به هيپوكسي
خفيف است .اگر از 60 mm Hgكمتـر باشد ،هيپوكسي متوسط و اگر
از 40 mm Hgكمتر شود هيپوكسي شديد است كه بايد بدون ترس از
مسموميت با O2بدون دريغ O2داده شود.
PaCO2
: PaCO2 - فشار سهمي CO2خون شرياني است و معيارجهت
بررسي كفايت تهويه آلوئولي است ميزان نرمال PaCO2برابر mm
35-45 Hgاست.اگر از 35كمتر شود فرد مبتال به آلكالوز تنفسي است
و اگر از 45بيشترشود فرد مبتال به اسيدوز تنفسي است.
O2 saturation
: O2 saturation درصد اشباع هموگلوبين با اكسيژن را نشان مي
دهـد.حد طبيعي در حدود %96 -99است معموال %100نداريم مگر
اكسيژن درماني كنيــم .ايــن ميــزان بــا كاهــش PaO2كاهش مي يابد
بطوري كه دربيماراني كه PaO2كمتر از mm Hg 50دارند
O2 satبا سرعت خيلي زياد كاهش مي يابد
-
( HCO3بي كربنات)
( HCO3- بي كربنات):بيانگر ميزان يون بي كربنات در خون است.
ميزان طبيعي آن برابر 22-26 meq/ litمي باشد.
افزايش HCO3-بيانگر آلكالوز متابوليك و كاهش آن بيانگر اسيدوز
متابوليك است
)Base exess ( BE
: )Base exess ( BE افزايش يا كاهش سـطح بافري استBE .
روش ديگر براي توصيف وضعيت متابوليك خون به جاي HCO3-بوده
و گاهي هم به جــاي آن بـــه كار مي رود.
حد نرمال آن -2 Meq/litتا +2مي باشد .اگر از -2پايين تر رود
اسيــدوز متــابوليــك و اگــر از +2بـاالتر رود سبب آلكالوز متابوليك مي
شود
) total Buffer Base ( total B.B
: ) total Buffer Base ( total B.B
مجموع غلظتهاي همه آنيونهاي بافري ، HCO3- ( :فسفات ،پروتئين و
هموگلوبين و )...در خون مي باشد.
حد نرمال آن 40-44 meq / litاست
مراحلآلن)انجام ABG
-Aانتخاب محل مناسب (تست
-Bآماده نمودن محل
-Cانتخاب سرنگ مناسب
-Dهپارينه کردن سرنگ
-Eروش اخذ نمونه
-Fمراقبت از محل نمونه گيری شده
-Gنحوه ی حمل سرنگ
-Hنوشتن نکات مهم در برگه درخواست
گرفتن نمونه خون شریاني جهت ABG
از طريق شريان زيرپوســتي مثــل راديـال ،اولنار ،بازويي و راني تهيه
مي شود.
متداولترين شريان ،شريان راديال است زيرا به راحتي در دسترس بوده و
قــابــل لمــس مي بــاشد ضمنـا عوارض شديد محلهاي ديگر را ندارد.
نمونه خون بوسيله يك سرنگ هپارينه متــصل به ســر سوزن ريز
استــريل تهيه مي شود.درصورت نيازبه ABGمكرر Arterial line
گذاشته مي شود
توجه
در گرفتن نمونه خون شرياني از شريان راديال به نكات زير بايد توجه
داشت:
-1 براي كاهش اضطراب بيمار هدف كار خود را براي وي توضيح مي
دهيم.
-2 قبل از گرفتن نمونه ،حتما ً تست آلن براي بررسي كفايت خون
شرياني راديال و اولنار انجام شود
نمونه گيری
جهت گرفتن نمونه بايد اطالع كافي از آناتومي محل داشتــه تـا آسيب
كمتري به بيمار وارد شود.
شريان راديال روي استخوان راديوس در 1-2اينچي شيار مچ قرار
دارد.با لمــس دو انــگشــت اشــاره و ميانه محل نبض آن را مي توان
مشخص كرد.
بيمار را در وضعيت راحت قرار مي دهيم.ساعد و مچ را با زوايه حدود
30درجه نسبت به هم قرار مي دهيم
نمونه گيری
با پنبه آغشته به الكل يا بتادين ناحيه را ضدعفوني و تميز مي كنيم.
سرسوزن را با زوايــه 60درجــه به طرف پايين و محل نبض شريان وارد
كرده و با دقت سرسوزن را تا زمان ورود خون به سرنگ به جلو مي بــريم و
در همين حين ،پيستون سرنگ را به عقب كشيده و اجازه مي دهيم خون وارد
سرنگ شود .سرسوزن نبايد بــيشتر از 0.5سانتيمتر وارد شود چون احتمال
پاره كردن جدار زيرين رگ و عدم موفقيــت در خون گيــري وجــود دارد
نمونه گيری
فشارخون در شريان ها زياد است.براي جلوگيري از خونريزي زير
جلدي و هماتوم بيــش از يكبــار سرسوزن را در ناحيه نبايد وارد كرد و
در خونگيري متعدد ،محل ورود سرسوزن بايد عوض شود.
پس از گرفتن نمونه ،محل را به مدت 5دقيقه بايد فشار داد .درصورت
استفاده از شريان فمـورال 10دقيقه بايد محل را فشار داد.
نمونه گيری
حبابهاي هواي موجود در سرنگ را تخليه مي كنيم.سرسوزن را گـــذاشته
و يا خم مي كنيــم .مشخصات بيمار ،ميزان اكسيژن دريافتي ،درجه
حرارت و Hbبيمار را روي سرنگ مي نويسيــم.نمــونه بايد سريعا ً
فرستاده شود.
اگر از نظر مسافت دور باشد سرنگ را در محيط سرد ( ليوان يخ)
نگهداري مي كنيــم.زيــرا ســرما باعث كاهش متابوليسم سلولي شده و
تغييرات كمتري در گازهاي خون نمونه ايجاد مي شود.
مراحل تفسير ABG
PaO2
ابتدا به PaO2توجه شود كه آيا بيمار دچار هايپوكسمي است؟
80ميلي متر جيوه )
PaO2بين 60تا 79ميلي متر جيوه را هايپوكسي خفيف
PaO2بين 40تا 59ميلي متر جيوه را هايپوكسي متوسط
PaO2كمتر از 40ميلي متر جيوه را هايپوكسي شديد مي نامند.
مقادير زير 40ميلي متر جيوه بسيار مخاطره آميز است.
(- 100
O2 Satيا درصد اشباع هموگلوبين از اكسيژن مي باشد كه به مقدار PaO2
و عوامل موثر بر منحني شكست اكسي ـ هموگلوبين وابسته است .بجز در افراد
مبتال به COPDميزان O2 Satزير %80احتمال خون وريدي را مطرح
مي نمايد.
مرحله دوم PH
با توجه به PHمشخص مي شود كه در وضعيت نرمال يا اسيدي يا بازي
قرار داريم.
PH زير 7.40اسيدي و پايين تر از 7.35اسيدوز خوانده مي شود.
همچنين PHباالي 7.40قليايي و باالتر از 7.45آلكالوز تلقي مي
شود.
مرحله سوم PaCO2
با توجه به PaCO2مشخص شود كه اسيدوز تنفسي يا آلكالوز تنفسي يا
حالت نرمال وجود دارد.
PaCO2 كمتر از 35آلكالوز تنفسي و باالتر از 45اسيدوز تنفسي
است.
مرحله چهارم - HCO3
به يون بيكربنات توجه مي شود تا مشخص گردد كه اسيدوز متابوليك يا
آلكالوز متابوليك يا حالت نرمال وجود دارد.
مقادير بيش از 26ميلي اكي واالن در ليتر نمايانگر آلكالوز متابوليك و
كمتر از 22ميلي اكي واالن در ليتر نشان دهنده اسيدوز متابوليك است.
مرحله پنجم BE
به مقدار BEتوجه شود ،اين معيار براي تفسير اسيدوز و آلكالوز با منشا
متابوليك دقيق تر از يون بيكربنات است.
در صورتيكه بيش از +2باشد نمايانگر آلكالوز متابوليك و اگر كمتر از
-2باشد نمايانگر اسيدوز متابوليك است
مرحله ششم
جبران یا عدم جبران
آيا PHجبران شده است يا بدون جبران؟
در بدن مكانيزمهاي جبراني (بافري ،تنفسي ،متابوليك) در زمان
اختالالت اسيدو باز فعال ميشوند پس يكي از سه حالت زير وجود دارد
الف) بدون جبران
ب ) جبران ناقص
ج ) جبران كامل
الف) بدون جبران
PHغير طبيعي PaCO2 ،يا HCO3نيز غير طبيعي
در اين حالت با توجه به .PHنوع اختالل (اسيدوز يا آلكالوز) مشخص مي گردد و
PaCO2بيانگر اختالل تنفسي و HCO3نمايانگر اختالل متابوليك خواهد بود.
مثال:
PaCO2 = 50 ,
, PaO2 = 60
PH = 7.25
HCO3 = 22
تشخيص اسيدوز تنفسي جبران نشده ميباشد.
قانون : I
اگر تغييرات PHو PaCO2در جهت مخالف يكديگر باشد ،يك بيماري تنفسي
وجود دارد :
PH = 7.32
PaCO2 = 50
= HCO3
24
قانون : II
اگر تغييرات PHو -HCO3هم جهت باشند ،يك بيماري متابوليك وجود دارد :
PH = 7.32
PaCO2 = 40
HCO3- = 18
ب ) جبران ناقص
در اين حالت HCO3 ،PHو PaCO2هر سه غير طبيعي هستند .بدين
معني كه مكانيسمهاي جبراني فعال شده اند اما موفق به اصالح كامل PHنشده
اند .براي تشخيص اختالل اوليه و مكانيسم جبراني ،ابتدا به مقادير HCO3و
PaCO2توجه مي شود و سپس PHمد نظر قرار مي گيرد و قانون سوم
مطرح ميشود :
قانون : III
اگر تغييرات PaCO2و -HCO3هم جهت باشند ،بدن در حال جبران عدم
تعادل است :
HCO3- = 12 l PH = 7.30
PaCO2= 25
در اين مثال يك بيماري متابوليك وجود دارد .كاهش PaCO2يك مكانيسم
جبراني است و تشخيص اسيدوز متابوليك با جبران ناقص سيستم تنفسي مي
باشد.
ج ) جبران كامل
در اين حالت PHطبيعي ،ولي PaCO2و -HCO3هر دو غير طبيعي
هستند.
قانون : IV
در وضعيت جبران كامل ،براي تشخيص اختالل اوليه و مكانيسم جبراني ابتدا با
نگاه كردن به مقادير HCO3- BEو PaCO2نوع اختالل را مشخص كرده،
سپس به مقدار PHتوجه مي كنيم:
1ـ در صورتيكه ميزان PHبين 7.40 – 7.35بود ،علت اوليه اسيدوز است.
2ـ در صورتيكه ميزان PHبين 7.45 – 7.40بود ،علت اوليه آلكالوز است.
مثال :
PH = 7.42
PaCO2 = 50 mmHg
HCO3- = 32
تشخيص :آلكالوز متابوليك ،اسيدوز تنفسي ،جبران كامل
بيماري اوليه :آلكالوز متابوليك (با جبران كامل )
پارامترهای اصلی جهت تفسير ABG
الف) : PH
PH>7.45
PH<7.35
محدوده طبيعی 7.35<PH<7.45
آلکالمی
اسيدمی
ب) : PCo2
PCo2>45
اسيدوز تنفسی
PCo2<35
الکالوز تنفسی
محدوده ی طبيعی 35<PCo2<45
ج) :HCo3-
الکالوز متابوليک HCo3->26
اسيدوز متابوليک HCo3-<22
محدوده ی طبيعی 22<HCo3-<26
د) )base excess( :BEميزان اسيد يا بازی که برای حفظ PH
طبيعی مورد نياز است
الکالوز متابوليک BE>+2
اسيدوز متابوليک BE<-2
محدوده ی طبيعی -2<BE<+2
س) )Buffer Base): BB
حاصل جمع آنيونهای پالسما ،بيکربنات ،پروتئين ،هموگلوبين ،فسفاتها
حد نرمال آن 40-44 meq / litاست
ه) Pao2= 95- : Pao2
60<Pao2<80هيپوکسی خفيف 89<Sat<95
40<Pao2<60هيپوکسی متوسط 75<Sat<89
Sat<75
هيپوکسی شديد
Pao2<40
محدوده ی طبيعی 80<Pao2<100
شکاف آنيونی Anion Gap
در حالت طبيعی کل آنيونها با تعداد کل کاتيونها برابر و در حالت تعادل
است.
: AGروشی جهت کشف علت اسيدوز متابوليک است
AG : (Na+K) - (Cl+HCo3)
AG = 8-16 meq/lit
در حالت افزايش اسيدهای ارگانيک ( الکتيک ،کتواسيد) ،افزايش AGرا
داريم.
در حالتی که کاهش HCo3-و يا افزايش HClداريمAG ،طبيعی است.
اختالالت PH
-Aحاد :عدم وجود مکانيزمهای جبرانی
-Bتحت حاد :فعاليت مکانيزمهای جبرانی
-cمزمن :جبران PHتوسط مکانيزمها
انواع اختالالت اسيد و باز
الف) ساده
ب) مرکب ()MIXE
ج) جبرانی :وضعيتی که PHدر محدوده ی طبيعی است و همزمان
وضعيت اسيدوز و الکالوز داريم.
نکته :در صورتی که PHبين 7.35-7.4باشد علت اوليه اسيدوزاست و اگر بين 7.4-7.45باشد علت اوليه الکالوز است
مثالهايی از اختالل مرکب
-Aاسيدوز تنفسی +الکالوز متابوليک (+CopDاستفراغ)
-Bاسيدوز تنفسی +اسيدوز متابوليک (ايست قلبی ،تنفسی+اسهال)
-Cالکالوز تنفسی +الکالوز متابوليک
(هايپرونتيالسيون+ترانسفوزيون وسيع خونی)
قانونهای طالئی در تفسير ABG
در صورتی که اختالل صرفا تنفسی باشد
-Aبه ازاء افزايش CO2 ،20mmHg
-Bبه ازاء کاهش CO2 ،10mmHg
0.1 ، PHکاهش مييابد
0.1 ، PHافزايش مييابد
در هيپوونتيالسيون:
به ازاء افزايش CO2 ،10mmHgدر هيپرونتيالسيون:
-به ازاء کاهش Co2 ،10mmHg
1meq ،HCo3افزايش مييابد
1.5meq ،HCo3کاهش مييابد
در صورتی که اختالل صرفا متابوليکی باشد:
تغيير در PHبه ميزان 0.15تغيير در باز 10meg/litايجاد ميکند
Example 1
Pao2 :90 mmhg
Ph: 7.25
Paco2 : 50 mmhg
Hco3: 22 mEq/L
Interpretation:
uncompensated respiratory acidosis
Example 2
Pao2 :90 mmhg
Ph: 7.25
Paco2 :40 mmhg
Hco3: 17 mEq/L
Interpretation:
uncompensated metabolic acidosis
Example 3
Pao2 : 90 mmhg
Ph: 7.37
Paco2:60 mmhg
Hco3:38 mEq/L
Interpretation:
compensated respiratory acidosis with metabolic
alkalosis
Example 4
Pao2 :90 mmhg
Ph:7.42
Paco2:48 mmhg
Hco3: 35 mEq/L
Interpretation:
compensated metabolic alkalosis with respiratory
acidosiso
Example 5
Pao2 :56 mmhg
Ph:7.25
Paco2:50mmhg
Hco3: 23 mEq/L
Interpretation: ?
Example 6
Pao2 :40 mmhg
Ph:7.15
Paco2:40mmhg
Hco3: 15 mEq/L
BE=-6
Interpretation: ?
Example 7
Pao2 :85 mmhg
Ph:7.55
Paco2:35mmhg
Hco3: 30 mEq/L
BE=+8
Interpretation: ?
Example 8
Pao2 :90 mmhg
Ph:7.1
Paco2:60mmhg
Hco3: 16 mEq/L
BE=-6
Interpretation: ?
Example 9
Pao2 :55 mmhg
Ph:7.6
Paco2:20mmhg
Hco3: 32 mEq/L
BE=+8
Interpretation: ?
Example 10
Pao2 :65 mmhg
Ph:7.35
Paco2:25mmhg
Hco3: 12 mEq/L
BE=-10
Interpretation: ?
Example 11
Pao2 :80 mmhg
Ph:7.36
Paco2:55mmhg
Hco3: 33 mEq/L
BE=+9
Interpretation: ?
Example 12
Pao2 :70 mmhg
Ph:7.30
Paco2:70mmhg
Hco3: 30 mEq/L
BE=+6
Interpretation: ?
با تشکر از همراهی شما