QI (Quality Improvement
Download
Report
Transcript QI (Quality Improvement
QI
يکي از محورهاي اعتبار بخشي
شامل سنجه هاي عمومي مشترک ( 8گروه ) و اختصاصي ( 10گروه)
سنجه هاي عمومي :
برنامه استراتژيك 6:سنجه
مسئول واحد 2:سنجه
پرونده پرسنلي 3:سنجه
ليست كاركنان 4:سنجه
دوره توجيهی بدو ورود 4 :سنجه
آزمون صالحيت و توانمندی کارکنان 9:سنجه
آموزش و توانمندسازی کارکنان 16:سنجه
کتابچه/مجموعه ايمنی و سالمت شغلی و بهداشت محيط 6:سنجه
QI
سنجه هاي اختصاصي :
نمودار سازمانی 2 :سنجه
برنامه بهبود کیفیت فراگیر 19:سنجه
گزارش برنامه بهبود کیفیت 1:سنجه
سیستم ها و فرآیند های بیمارستان1:سنجه
فرایند عملیاتی و چرخه بازخورد برنامه بهبود کیفیت 1:سنجه
پایش مدیریتی 11:سنجه
سیستم پیشنهادات ،انتقادات و شکایات 12:سنجه
پایش مراقبت بالینی 18:سنجه
راهنماهای طبابت بالینی 2:سنجه
جمع آوری و تحلیل داده ها 11:سنجه
QI
گامهاي اجرائي:
مطالعه موضوع
تشکیل تیم:متشکل از کارشناس امور بیمارستاني ،رییس ،مدیر و مترون
بیمارستان ،همکاران داراي پتانسیل از واحدهاي پشتیباني ،اداري مالي و
بالیني بیمارستان (ترجیها از همکاران ثابت و ترکیبي از باتجربه ها و نیرهاي
جوان)
مشارکت تیم مدیریت ارشد
تعیین مکان مناسب و داراي امکانات کافي براي واحد
تعیین روزي به عنوان روز کیفیت در هر هفته
تعطیل نمودن فعالیتهاي روزمره (مسئولین ارشد بیمارستان)در روز کیفیت
مدیریت ارشد:
مطابق توضیحات پاورقي سنجه 1محور واحد مدیریت و رهبری :درصورتی که تیم مدیریت ارشد
بیمارستان دارای دو بخش مجزای حاکمیتی و اجرایی باشد ،این استانداردها مربوط به بخش حاکمیتی
)هیات امنا ،شورای راهبری ،مجمع یا هرگروه متناظر آن در بیمارستان( ،خواهد بود .در صورتی
که بیمارستان فاقد بخش حاکمیتی مجزا باشد ،مسئولیت اجرای این استانداردها در مواردی که
مغایرت قانونی وجود نداشته باشد ،بر عهده رییس ،مدیر عامل یا مسئول پست متناظر آن در
بیمارستان خواهد بود
سنجه 4-2تیم مدیریت اجرایی بیمارستان اعضای ثابتی دارد که حداقل شامل افراد ذیل است:
رییس ،مدیر عامل یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان
مدیر بیمارستان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان
مدیر پرستاری
معاون درمان یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان
معاون آموزشی یا مسئول پست متناظر آن در بیمارستان (در بیمارستان هاي غیرآموزشي مدیر بهبود
كیفیت)
مسئول واحد فناوري اطالعات ،بدون حق رأي و به عنوان مشاور
مدیر امور مالي بیمارستان ،بدون حق رأي و به عنوان مشاور
مدیر بهبود کیفیت در بیمارستان های آموزشی ،بدون حق راي و به عنوان مشاور ،در جلسات تیم
مدیریت اجرایي حضور دارند.
QI
گامهاي اجرائي:
مطالعه موضوع
تشکیل تیم:متشکل از کارشناس امور بیمارستاني ،رییس ،مدیر و مترون
بیمارستان ،همکاران داراي پتانسیل از واحدهاي پشتیباني ،اداري مالي و
بالیني بیمارستان (ترجیها از همکاران ثابت و ترکیبي از باتجربه ها و نیرهاي
جوان)
مشارکت تیم مدیریت ارشد
تعیین مکان مناسب و داراي امکانات کافي براي واحد
تعیین روزي به عنوان روز کیفیت در هر هفته
تعطیل نمودن فعالیتهاي روزمره (مسئولین ارشد بیمارستان)در روز کیفیت
سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت
برنامه بهبود کيفيت فراگير 19:سنجه
.1
.2
.3
.4
.5
.6
برنامه فراگير در موضوعات باليني و غيرباليني مديريت،امور مالی،خدمات پزشکی،خدمات پرستاری،خدمات
عمومی و پشتيبانی،خدمات پاراکلينيک
تمامی واحدها و بخش های بيمارستان را پوشش قرار دهد
برنامه ها خصوصيت SMARTداشته باشد
اهداف برنامه بهبودکيفيت و ايمنی در تمامی واحدها و بخشها ،همراستا و هماهنگ با اهداف کلی برنامه
بهبودکيفيت و ايمنی بيمارستان باشد
برنامه جامع بهبودکیفیت و ایمنی بیمارستان با هماهنگی تمامی واحدها و بخش ها تدوین شده است
پايش مستمر برنامه بهبودکيفيت و اقدامات اصالحی روش پایش(مانند چک لیست ،شاخص و ،)..مسئول پایش،
سمت یا نام پایش شونده یا پایش شوندگان در بخش و واحد مربوطه وزمان یا دوره زمانی انجام آن داده های حاصل
از پایش برنامه ،مورد تجزیه وتحلیل
سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت
برنامه بهبود کيفيت فراگير 19:سنجه
.7طراحي ،پایش و اجرای برنامه بهبودکیفیت و ایمنی بیمار با مشاركت مدیران ارشد بیمارستان
انجام می شود
.8اولویت بندي شاخصهای نیازمند پایش برنامه بهبودکیفیت و ایمنی بیمار ،توسط مدیران ارشد
بیمارستان و با همکاری صاحبان فرآیند (تعداد معدودی شاخص را به عنوان شاخص های
کلیدی)
.9تکنولوژی الزم و ابزارهای حمايت کننده برنامه های بهبودکيفيت و ايمنی بيمار توسط
مديران ارشد بيمارستان فراهم شد ه است(شناسائي فرايندها و رسم فلوچارت،تهيه چک
ليست پايش و پايش مطابق چک ليست)
.10رؤسای بخشها و واحد ها در برنامه ریزی ،اجرا و پایش برنامه بهبودکیفیت و ایمنی بیمار
مشارکت دارند
سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت
برنامه بهبود کيفيت فراگير 19:سنجه
گزارش برنامه بهبود کيفيت
.11واحد بهبودکیفیت گزارش ساالنه پیشرفت برنامه بهبودکیفیت و ایمنی را که حداقل شامل درصد تحقق
اهداف ،چالش ها ،فرصتها و نقاط قوت و ضعف سازمان می باشد به تیم مدیریت ارشد بیمارستان گزارش
میکند
سيستمها و فرآيندهای بيمارستان
.12فرایندها به شکل شفاف (با رسم فلوچارت) و با مشخص نمودن شاخصهاي عیني و قابل اندازه گیري
تدوین شده و نسخه ای از آن در این واحد موجود باشد
فرايند عملياتی و چرخه بازخورد برنامه بهبودکيفيت
.13برنامه عملیاتی تمام بخشها و واح دها برای دستیابی به اهداف برنامه بهبودکیفیت بیمارستان موجود است
پايش مديريتی
.14پایش داده ها ،اقدامات و مداخالت اصالحی در مورد پیشرفت برنامه استراتژیک ،بهبود
کیفیت،توانمندسازي نیروي انساني،ایمني بیمار و کارکنان،مدیریت خطر،تاسیسات،امورمالي ،تدارک مواد
مصرفی و داروهای مورد نیاز روزانه،رضایتمندي بیمار و همراهان،ترخیص با رضایت شخصي و
رضایت مندي کارکنان از طریق تعیین و تحلیل شاخص های عملكردي اختصاصی ،قابل اندازه گیری،
قابل دستیابی ،واقع بینانه و دارای زمان بندی صورت گیرد
سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت
برنامه بهبود کيفيت فراگير 19:سنجه
سيستم پيشنهادها ،انتقادها و شکايت ها
.15درواحد بهبودکيفيت ،خط مشی ها و روشهای مستند برای دريافت و رسيدگی به پيشنهادها ،انتقادها و شکايت ها،
حداقل برای بيماران ،کارکنان و مالقات کنندگان و همراهان وجود دارد
پايش مراقبت بالينی
.16پايش داده ها ،اقدامات و مداخالت مراقبتی ،از طريق تعيين و تحليل شاخصهای داراي خصوصيت smartبراي
رعايت حقوق گيرندگان خدمت ،رعايت اصول ايمنی بيمار و کارکنان ،ارزيابی بيمار ،ارايه مراقب تها براساس دانش
روز و ترجيحا ً براساس راهنماهای طبابت بالينی ،ارايه مراقبت به موقع ،مستمر و يکپارچه ،برنامه های کنترل
کيفيت و ايمنی تصوير برداری و آزمايشگاه ،اعمال جراحی تهاجمی ،کاربرد آنتی بيوتی کها و داروهای خطرناک،
خطاهای دارويی و کليه خطاهای مراقبتی ،کاربرد بيهوشی و آرام بخش های متوسط و عميق ،کاربرد خون و
فرآورده های خونی ،کنترل عفونت ،تبعيت از قوانين پژوهش های بالينی و مدارک پزشکی شامل محتوا و سطح
دسترسی ،شناسايی بيماران وجود داشته باشد
راهنماهای طبابت بالينی
.17بيمارستان از راهنماهای طبابت بالينی مورد تأييد وزارت بهداشت در ارايه خدمات مراقبتی استفاده مينمايد(کارکنان
آموزش ديده اند،جمع آوري و تجزيه و تحليل دادههای مربوط به اجرا و نتایج حاصل از به کارگیری راهنماهای
خدمات بالینی)
سنجه هاي اختصاصي بهبود کيفيت
برنامه بهبود کيفيت فراگير 19:سنجه
جمع آوری و تحليل داده ها
.18افراد دارای تجربه ،دانش و مهارت درزمينه تحليل داد هها ،با مشارکت صاحبان فرآيند ،مرتبا ً )حداقل فصلی( ،داده
های بيمارستان را گردآوری و تحليل مينمايند
.19گزارش تحلیل داده ،با مشارکت حداقل یکی از اعضای کمیته یا بخش /واحد مربوطه انجام شده و گزارش آن با امضای
تهیه کنندگان در اختیاررییس کمیته و مسئولین واح دها و بخش ها قرار میگیرد
.20داده های بیمارستانی تحلیل می شوند و به وسیله تیم مدیریت ارشد بیمارستان ،در تصمیم گیر یها به کارگرفته می شوند
.21هدف ازجمع آوري داده ها براي تمام افرادیكه درفرآیند جمع آوري و تحلیل شاخصها دخالت دارند ،روشن مي شود
.22چك لیست ممیزي داخلي (منظور از ممیزی داخلی در اولین ویرایش استانداردهای اعتباربخشی ،خودارزیابی براساس
استانداردهای ملی است که توسط بیمارستان با هدایت این واحد و مشارکت بخش ها و واحدهاانجام می شود) وکل
بیمارستان به منظور شناخت نقاط قوت و فرصت هاي بهبود )نقاط ضعف( براساس استانداردهاي اعتباربخشي
بیمارستان موجود است.
.23بیمارستان براساس كي فرآیند مدون و كیپارچه ممیزي داخلي وکل بیمارستان را در فواصل زماني منظم (حداقل هر
شش ماه)انجام میدهد.
.24تحليل نتايج مميزي داخلی و طراحی و اجرای برنامه مداخل هاي مناسب براساس آن ،مستند شد هاند
.25اقدامات اصالحی که براساس نتايج تحليل ها ،صورت گرفت ه اند ،مرتبا ً پايش ميشوند
.26در خصوص نتايج بررسيها و تحليل هاي صورت گرفته ،به مديران ودست اندركاران ،اطالع رساني ميشود
سوال؟
موفق و پيروز باشيد