Transcript حاكميت باليني در ليبر زايمان۱

‫بنام خدا‬
‫اثربخشی بالينی‬
‫اثربخشی بالينی حاصل کاربرد بهترين دانش برگرفته از پژوهش روزآمد و‬
‫تجربه برای انجام فرايند صحيح بالينی و دستيابی به نتايج مطلوب برای‬
‫بيمار است همچنين حکايت از مطلوبيت نتايج کاربرد يک دارو يا روش‬
‫تشخيصی درمانی در توليد بهترين نتايج بالينی در بيمار می نمايد‪.‬‬
‫داليل روی آوری به طبابت مبتنی بر شواهد‪:‬‬
‫*حجم دانش و شواهد پزشکی با سرعت سير نور در حال افزايش است پس هيچ دانش آموخته‬
‫ای‬
‫نمی تواند با اين حجم اطالعات مواجه شده وآن را در حافظه اش جای دهد ‪.‬‬
‫*پس از گذشت ‪ 5‬سال از فارغ التحصيلی تنها ‪ %20-10‬طبابت مبتنی بر شواهد و به عبارتی‬
‫کامال“ اثربخش است‪.‬‬
‫*بسياری از روشهای بالينی پس از گذشت زمان و با پژوهشهای بيشتر نقض می شوند‬
‫غير نافع يا مضر شناخته می شوند پس اشراف روز آمد به شواهد معتبر دانش ضروری است‪.‬‬
‫پزشکی مبتنی بر شواهد‪:‬‬
‫ اهمیت تجربه بالینی را انکار نمی کند ‪.‬‬‫ ارزشها و ترجیحات بیماران را نادیده نمی گیرد‪.‬‬‫‪ -‬توان تصمیم گیری را از پزشک یاسلب نمی کند ‪.‬‬
‫بلکه ‪-‬‬
‫با استناد به شواهد موجود چراغی روشن فراروی تیم بالینی قرار می دهد ‪-‬‬
‫تا در شعاع آن مهارت و تجربه خود را برای اخذ بهترین تصمیمات بالینی‬
‫بکار بندند‪.‬‬
Wisdom
Knowledge
Information
Data
‫راهکارهاي باليني مبتني بر شواهد از درجه علمي بسيار بااليي برخوردارند و در واقع در قله‬
‫اعتبار شواهد و مستندات پزشکي قرار دارند‪.‬‬
‫‪CPG‬‬
‫‪Synthesized‬‬
‫‪Evidence‬‬
‫‪Valid Evidence‬‬
‫‪Relevant Evidence‬‬
‫‪Research‬‬
‫راهنمای طبابت بالينی‬
‫به عنوان يکی از اجزای اصلی طبابت مبتنی بر شواهد هستند که به تشريح‬
‫توصيه های نظام مند به پزشک و بيمار برای تصميم گيری درمواجهه با‬
‫يک شرايط بالينی خاص می پردازند‪ .‬راهکارهای طبابت بالينی طراحی‬
‫می شوند تا کيفيت ارائه خدمات برای بيماران را بهبود بخشند ‪ ،‬اطالعات‬
‫مناسبی برای تشخيص و درمان در شرايط ويژه فراهم نمايند ‪ ،‬منجر به‬
‫ارتقاء سالمت شده و از تحميل هزينه های اضافی جلوگيری نمايند‪.‬‬
‫بومي‌سازي راهکارهاي علمي و مورد تاييد موجود‬
‫مفهوم بوميسازي راهکارها از اين تفکر سرمنشا گرفته است‬
‫که در اکثريت حيطههاي مورد نظر راهکارهاي مختلف و متنوعي‬
‫در نقاط مختلف دنيا تدوين شده است و کافي است که از اين‬
‫ميان‪ ،‬راهکارهاي معتبر با بيشترين شباهت ممکن با شرايط‬
‫مورد نظر جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با شرايط‬
‫همان منطقه بازنويس ي و به اصطالح بوميسازي گردد‬
‫اعتقاد بر اين است که در کشورهاي در حال توسعه مانند‬
‫کشور ما بوميسازي راهکارها از اولويت و اهميت بيشتري‬
‫برخوردار است‬
‫مراحل تدوين راهکارهاي باليني در يک نگاه‪:‬‬
‫انتخاب موضوع‬
‫تشکيل کارگروه تدوين کننده راهکار‬
‫هدف گذاري‬
‫يافتن منابع‬
‫تلفيق و پيوند شواهد‬
‫تفسير شواهد‬
‫تدوين توصيه ها‬
‫انتشار و اجرا‬
‫بازبيني راهکار‬
‫ارزشيابي‬
‫در تدوين راهکارهاي باليني توجه به اين نکات ضروري است‪:‬‬
‫اگرچه ممکن است براي درمان يک بيماري دهها راهکار وجود داشته باشد که همگي‬
‫علمي و مبتني بر شواهد باشند‪ ،‬ولي از آنجا که هدف از تدوين راهکارها تهيه يک‬
‫راهنماي علمي و جامع براي کاربر و کمک به وي براي تصميم گيري صحيحتر است‪،‬‬
‫بهتر است سعي شود براي يک موضوع يک راهکار علمي و مورد توافق تدوين گردد‪.‬‬
‫حصول توافق و اجماع بر سر تمامي توصيه هاي يک راهکار از سوي گروههاي علمي‬
‫مختلف بسيار با اهميت است‪.‬‬
Publishing the
Guidelines
Awareness
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preparation
Practice
Change
Reinforcement
As Booklets
In professional journals;
In professional associations’ newsletters and magazines;
In trade publications and industry newspapers;
In the popular media;
As brochures
On the Internet and linked to websites appropriate for the target audience;
As audio or video tapes;
On computer disks.
‫پلی هیدرآمنیوس‬
‫مادردیابتیک‬
‫درد شکمی و دیسترس‬
‫*اخذ شرح حال‬
‫*تعیین سن‬
‫بارداری‬
‫*ارزیابی عالئم‬
‫حیاتی‬
‫*سونوگرافی‬
‫(ارزیابی جنین)‬
‫*آزمایش‬
‫غربالگری‬
‫دیابت‬
‫*تست کومبس‬
‫غیر مستقیم‬
‫و‬
‫‪AFI>40‬تنفسی‬
‫نوع ایدیوپاتیک ‪.‬مادر بدون‬
‫دیسترس تنفسی و درد شدید‬
‫شکم‬
‫ناهنجاری های مادرزادی‬
‫کشنده‬
‫هیدروپس‬
‫کومبس غیر مستقیم ‪+‬‬
‫ترانسفوزیون یک قل به قل‬
‫دیگرناهنجاری مادرزادی‬
‫‪IUGR‬و‬
‫مراجعه به الگوریتم اداره دیابت‬
‫در بارداری‬
‫تا زمانی که تحت ‪Amnio Reduction‬‬
‫راهنمای سونوگرافی بزرگترین پاکه زیر ‪8‬‬
‫کنترل هفتگی میزان مایع و‬
‫بررسی مکرر سالمت جنین‬
‫ادامه مراقبت های معمول‬
‫ادامه مراقبت های‬
‫معمول‬
‫ختم بارداری در‬
‫هفته ‪39‬‬
‫جه‪AminoReduction‬‬
‫ت کاهش مایع برای القای‬
‫زایمان*‬
‫م‬
‫شاوره با خانواده‬
‫اخذ مجوز برای ختم قانونی بارداری‬
‫م‬
‫شاوره غیر حضوری با سطح ‪3‬‬
‫ارجاع به مراکز سطح ‪3‬‬
‫جهت بررسی‬
‫* با توجه به مشکالت زمان زایمان (جدا شدن‬
‫زودرس جفت ‪.‬عدم پیشرفت زایمان ‪.‬خونریزی‬
‫÷س از زایمان)‬
‫در نهايت‪:‬‬
‫در ساختار تعالي خدمات باليني‪ ،‬راهکارها يک جز کليدي و مهم هستند‪ :‬راهکارها مبناي استخراج‬
‫علمي مبتني بر شواهد و مورد توافقي وجود‬
‫استانداردها هستند؛ در صورتي که راهکارهاي‬
‫ِ‬
‫داشته باشد‪ ،‬استانداردها بر اساس آنها تدوين مي‌شوند و مميزي باليني به عنوان رکن اصلي‬
‫ارتقا کيفيت در ساختار تعالي خدمات سالمت‪ ،‬بر اساس آن استانداردها انجام مي‌شود‪.‬‬
‫از سوي ديگر وجود راهکارها منجر به ارائه درماني مشابه براي يک بيماري مشابه در مکانها و‬
‫شرايط متفاوت مي‌شود و همين امر پاسخگوئي متوليان و ارائه دهندگان خدمات سالمت را‬
‫که اساس حاکميت باليني است‪ ،‬افزايش مي‌دهد‪.‬‬
‫با استفاده از راهکارهاي باليني‪ ،‬روشهاي درماني صحيح‪ ،‬مناسب و مورد توافق مشخص و‬
‫شفاف مي‌شوند و خطاهاي پزشکي کاهش مي‌يابند‪ .‬بدين صورت نه تنها عوارض جانبي ناش ي‬
‫از خطاها براي بيمار و سيستم کاهش مي‌يابد‪ ،‬که محيط امن‌تري براي ارائه دهندگان خدمات‬
‫فراهم مي‌شود و خود‪ ،‬منجر به ارتقا کيفيت ارائه خدمات مي‌گردد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫(دستورالعمل)‪Protocol‬‬
‫در مقابل راهکار که راهنماي ارائه خدمت است و پذيرش آن اختياري بوده و‬
‫اجباري نيست‪ ،‬دستورالعمل (پروتکل) وجود دارد که فاقد انعطاف پذيري بوده‬
‫و عمل به آن الزام و التزام قانوني دارد‪.‬‬
‫تعريف‪ :‬دستورالعملها مجموعه اي از فرايندها و فعاليتها هستند که براي مواجهه‬
‫با يک وضعيت خاص ارائه شده و به طور متوالي و با ترتيب مشخص ي بايد‬
‫انجام پذيرند‪.‬‬
‫مثال دستورالعمل احياي نوزاد يک پروتکل است که توسط هر کس و در هر کجا بايد به‬
‫صورت يکسان انجام پذيرد‪.‬‬
‫بديهي است که تخطي از دستورالعمل‌ها چنانچه منجر به وارد آمدن آسيبي به‬
‫بيمار شود‪ ،‬پيگرد قانوني به دنبال خواهد داشت‪.‬‬
‫پایش‬
‫استاندارد‬
‫بکارگیری‬
‫استاندارد‬
‫شناسائی‬
‫استاندارد‬
input
process
feedback
output
‫‪ ‬ساماندهی نظام مراقبت براساس شواهد در لیبر و زایمان‬
‫‪ ‬برقراري سیستم جهت استفاده از راهنمای بالینی تدویني‬
‫‪ ‬رعایت استانداردهاي مربوط به اتاق زایمان و اتاق عمل ( فضا ‪،‬‬
‫تجهیزات ‪،‬نیروي انساني و‪)...‬‬
‫‪ ‬پایش شاخص هاي درون داد ‪،‬فرایند و برون داد‬
‫اقدامات الزم جهت اثرخبشی بالينی‪:‬‬
‫‪-1‬آشنائی متخصصین بالینی ‪ ،‬اعضای هیئت علمی وماما ها با طبابت مبتنی برعملکرد‬
‫‪-2‬ترویج فرهنگ مطالعه و مراجعه به متون معتبر‪.‬‬
‫‪ -3‬امکان دسترسی آنالین به بانکهای اطالعاتی معتبر در صورت امکان بر بالین بیمار‬
‫‪ -4‬شناسائی پروسیجرهای شایع بخش و استخراج معتبرترین شواهد مرتبط با آنها از میان‬
‫راهنماهای بالینی( مانند راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان) یا مرور نظام‬
‫مند شواهد قابل دسترس از منابع آنالین کتابخانه ‪.‬‬
‫‪ -5‬بومی سازی این پروسیجرها و مصوب نمودن درون گروهی‬
‫‪-6‬تعیین مشوق مالی و بودجه برای بومی سازی و کاربرد راهنمای بالینی در بخشها‬
‫‪-7‬تعیین شاخص های اثربخشی بالینی برای پروسیجرهای فوق‬
‫‪-8‬تنظیم فلوچارت ها و الگوریتم های بالینی برگرفته از منابع معتبر‬
‫‪-9‬تهیه و نصب کارت شیوه و دوز مصرف داروهای رایج در بخش (بویژه داروهای‬
‫خطر آفرین یا مشابه) و تعریفی از اختصارات مورد استفاده کلینیکی و پاراکلینیکی‬
‫برای پزشکان و ماماها‬
‫منونه ای از شاخص های مامايی‬
‫میزان مرگ و میر مادران‬
‫میزان انجام اپیزیوتومی‬
‫میزان انجام اینداکشن‬
‫میزان عوارض زایمانی مانند‪:‬‬
‫(میزان عفونت محل اپیزیوتومی‬
‫میزان عفونتهای نفاسی‬
‫میزان نیاز به تزریق خون‬
‫میزان خونریزی های پس از زایمان‬
‫میزان پارگی های درجه ‪ 3‬و ‪).... 4‬‬
‫میزان مرگ و میر جنین(قبل ‪.‬حین و پس از تولد)‬
‫میزان رضایت با میل شخصی از بخش زایمان ( به تفکیک علت)‬
‫میزان اعزام به سایر مراکز‬
‫میزان سزارین (برحسب علت)‬
‫میزان تجویز آنتی بیوتیک‬
‫متوسط زمان انتظار جهت بستری‬
‫متوسط زمان ارائه اولین ویزیت و ارائه مراقبت های مامائی‬
‫رضایت مادر از خدمات مامائی‬
‫مميزی بالينی‬
‫‪ -6‬مميزي باليين‬
‫تعريف‪:‬‬
‫مميزي باليني فرايندي است نظام مند که در قالب انجام مراحل‬
‫مختلف به ارتقا کيفيت خدمات سالمت در يک حيطه مشخص مي‬
‫پردازد‪.‬‬
‫(اندازه گیری(‪ Measurement‬‬
‫(اندازه گیری هدف مند)‪ Assessment‬‬
‫(ارزیابی وقضاوت ارزشی)‪ Evaluation‬‬
‫(مبنای قضاوت ارزشی یک استاندارد از پیش تعیین شده است)‪ Audit‬‬
‫(بدنبال قضاوت ارزشی تصمیم گیری دارد)‪ Accreditation‬‬
24
‫تنظيم طرح اطالعاتی‬
‫هدف‬
‫شاخص‬
‫ملزومات‬
‫اطالعاتی‬
‫منابع اطالعات‬
‫دسترسی‬
‫هزینه‬
‫اعتماد اعتبار‬
‫کیفیت‬
‫جمع آوری اطالعات‬
‫چگونگی جمع آوری نگهداری تحلیل‬
‫تواتر‬
‫جمع‬
‫آوری‬
‫هزينه‬
‫حفاظت داده ها‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫چرخه مميزي باليني‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫طراحي و انجام مداخله‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫طراحي و انجام مداخله‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫طراحي و انجام مداخله‬
‫بررس ي وضعيت موجود‬
‫جدول حصول اطمينان ازکيفيت داده‬
‫دقت داده ها‬
‫کامل بودن داده ها‬
‫يکپارچگی داده ها‬
‫روزآمدی داده ها‬
‫گامهاي برنامه ريزي‬
‫تعیین شاخص‬
‫تعیین اهداف‬
‫تعیین وضعیت موجود‬
‫شناسائي فرصتها و محدودیتها(موانع و امكانات)‬
‫گامهاي اجرائي‬
‫تعیین مسئول اجرا‬
‫تعیین زمان اجرا‬
‫مشخص نمودن نحوه ارزیابي‬
‫تعیین میزان موفقیت برنامه‬
35
‫مثال ‪:‬مميزي باليين‬
‫‪ ‬بررسي صورتجلسات كمیته مرگ مادر از جهت حضورافراد كلیدي‬
‫‪ ‬بررسي مداخالت تدویني كمیته مرگ مادري‬
‫‪ ‬بررسي میزان اجراي مداخالت تدویني كمیته مرگ مادري‬
‫‪ ‬انجام ممیزي بالیني زایشگاهها بر اساس اصول و راهنماهاي بالیني‬
‫در هر مرحله سفر به سوی تعالی و سرآمدی با حفظ فلسفه و هدف‬
‫بايد از ابزار مناسب بهره جست اين سفر از انطباق با استاندارد های‬
‫پايه شروع شده و با شيب مناسب به سمت تعالی سازمانی سير می‬
‫نمايد‬
‫‪37‬‬
‫با تشکر‬