Transcript دکتر رضایی -مهارتهای ارتباطی با کودکان

1
COMMUNICATING WITH CHILDREN AND
FAMILIES: FROM EVERY DAY
INTERACTIONS TO SKILL IN CONVEYING
DISTRESSING INFORMATION
Marcia Levetown, MD, and the Committee on Bioethics
2
‫‪ ‬ارتباط در مراقبتهای سالمتی یک مهارتی است برای بی خطر بودن وموثر بودن عملکرد پزشکی‪.‬‬
‫‪‬مهارتهای ارتباطی در آشکارسازی برای بیمار ‪،‬پایبندی به درمان ونتایج درمان ‪،‬تطابق با بیماری‬
‫وسوگ تاثیر میگذارد‪.‬‬
‫‪‬این مقاله مروری است برشواهدی درباره ارتباط بالینی کودکان که طیفی از مشاوره در مراقبتهای‬
‫اولیه سرپایی تا اطالع رسانی در مورد مرگ را فراهم میکند‪.‬‬
‫‪ ‬پیشنهادات عملی برای بهبود ارتباط با بیماران وخانواده هایشان ارائه میکند تا ‪health care‬‬
‫دراطفال همدالنه تر ‪،‬موثرتر ‪،‬کارامد تر شود‪.‬‬
‫‪‬ارتباطات در مراقبتهای بهداشتی درمانی یک امر حیاتی است اما مورد غفلت واقع میشود‪.‬‬
‫‪‬توانایی پزشک بالینی برای برقراری ارتباط باز ومهربانانه در مراقبتهای بهداشتی معمول‪،‬ضروری است‪.‬‬
‫‪‬این توانایی یک شاهرگ حیاتی است برای والدین واطفالی که در مواجهه با شرایط سخت ‪،‬پایان دادن به‬
‫حیات وتغییر دادن زندگی میباشند‬
‫‪3‬‬
‫هدف‪:‬‬
‫ارائه گایدالین عملی وپژوهشی برای توانا کردن ارتباط موثر با‬
‫بیماران ووالدین در شرایط مشترک‬
‫•برقراری ارتباط رایج ترین روش در طب است ‪.‬ارتباطات در مراقبتهای بهداشتی درمانی‬
‫متفاوت از گفتمان اجتماعی هست‪ .‬زیرا که بحث های خصوصی وصمیمانه اغلب بحث میشود‪.‬‬
‫•بحث‪:‬امیدها‪،‬ترسها‪،‬رشدونمو‪،‬نگرانی ها‪،‬تمایالت جنسی‪،‬اختالالت سالمت روان‬
‫•بحث های دردناک‪:‬سواستفاده ‪،‬ناتوانی درمدرسه‪،‬استفاده ازمواد مخدر‪،‬بیماریهای ترمینال‬
‫‪4‬‬
‫ارتباط در مراقبتهای بهداشتی ودرمانی ‪:‬‬
‫ پایه واساس رابطه درمانی ‪،‬امانتداری‪،‬تعهدات اخالقی پزشکان به بیماران وخانواده‬‫ یک ابزار ضروری برای تشخیص دقیق وتوسعه یک طرح درمانی موفق‬‫ خانواده را قادر میسازد تا بهتر با موقعیت به چالش کشیده شده تطابق یابد‪.‬‬‫ارتباط ضعیف‪:‬‬
‫میتواند خشم طوالنی وپشیمانی را تحریک کند وعواقب پزشکی قانونی را برای پزشک به‬
‫همراه دارد‪.‬‬
‫ارتباط چیست؟‬
‫ارتباط موثر‪،‬پاسخگویی به همه نیازهای پویای بیماروخانواده میباشد‪.‬‬
‫مراقبتها باید بیمار محور وخانواده محورباشد‪.‬‬
‫تفاهم بین طرفین‬
‫زمانی اعتماد ایجاد میشود‬
‫رضایتمندی بیمار‬
‫بهبود ارتباطات‬
‫افزایش نتایج درمانی موفق‬
‫درک کودک وخانواده اش‬
‫‪5‬‬
‫عناصرموجود در ارتباطات کودک‪-‬والدین‪-‬پزشک‬
‫ ارزشمندی اطالعات‪:‬کمیت وکیفیت اطالعات مربوط به سالمتی که توسط پزشکان جمع آوری میشود‬‫ حساسیت بین فردی‪:‬رفتارهای عاطفی که منعکس کننده توجه وعالقه پزشک به احساسات ونگرانی‬‫های کودک ووالدین‬
‫ مشارکت در ساخت‪:‬تا چه حد پزشک ‪،‬والدین وکودک را برای بیان نگرانی هایشان‪ ،‬پیشنهاداتشان‪،‬‬‫دیدگاههایشان دعوت به گفتگو میکند‬
‫نیازهای بیمار در طول مصاحبه پزشکی‪:‬‬
‫نیاز شناختی(ارائه دهنده خدمات نیاز به دانستن ودرک دارد)‬‫‪-‬نیاز عاطفی(ارائه دهنده خدمات نیاز به احساس شناخته شده وقابل فهم دارد)‬
‫پزشکان باید هم رفتار حرفه ای وهم رفتار رابطه ای داشته باشند‬
‫‪6‬‬
‫‪-1‬شامل پرسیدن سئواالت وجمع آوری اطالعات‬
‫‪-2‬انعکاس احساسات‪،‬احترام گذاشتن‪،‬نشان دادن نگرانی ومهربانی که اغلب بصورت غیر کالمی با حرکات‪،‬طرز‬
‫ایستادن‪،‬یا نشستن یا تماس چشمی واستفاده از سکوت‪،‬اجازه دادن برای پردازش واکنشهای احساسی‬
‫آموزش پزشکی وارتباط‪:‬با وجود ماهیت ضروری ارتباطات در‪،H.C‬برنامه‬
‫ریزی یا تاکید بر روی آموزش آن در ساخت مهارتهای بین فردی در سرویس‬
‫اطفال وجود دارد‪.‬‬
‫‪ AAP‬پیشنهاد میکند كه آموزش این مهارتها شامل عمل تحت نظارت‪،‬‬
‫‪،FEED BACK‬مربی گری است‪.‬‬
‫پزشکانی که همدل با بیمارمیشوند برای خروج بیمار از نگرانی ها ونیازها‬
‫بطور دقیق ترعمل میکنند که باعث افزایش بهره وری هزینه ها میشود و‬
‫روی كیفیت مراقبت ورضایت بیمار اثرمیگذارد‬
‫اما‬
‫مطالعات این روند بهبود را در طی ‪ 15‬سال اخیر نشان نمیدهد‬
‫‪7‬‬
‫‪‬برای آموزش در این زمینه در بخش اطفال دو راهکار وجود دارد‪:‬‬
‫فداکاری طوالنی مدت برای کودکان‪،‬خانواده‪،‬محیط اجتماعی که در سیاستهای آشکار واهداف‬
‫‪AAP‬تجلي پیدا کرده است‬
‫کوریکولوم غیررسمی یا پنهان(مشاهده رفتار روزانه متخصصین اطفال هم خوب یا بد)‬
‫تاكید روی چنین آموزشی ‪،‬توانایی پزشک را برای برآورده کردن کامل نیازهای اطفال‬
‫وخانواده افزایش نمیدهد‪.‬‬
‫‪‬بررسی در سال ‪ 2003‬نشان میدهد که اعضای هیئت علمی دانشکده پزشکی‬
‫خودشان نیاز به آموزش مهارتهای ارتباطی دارند‬
‫‪‬در کل اینگونه مهارتهای ارتباطی به عملکرد مراقبین متعددی که ارتباط‬
‫برقرار میکنند بستگی دارد و‪team work‬وهمكاری میان رشته ای را‬
‫میطلبد‬
‫‪8‬‬
‫مطالعات نشان میدهدكه ‪70-35‬درصد فعالیت پزشكي‬
‫قانوني نتیجه تحویل ضعیف اطالعات‪،‬نارسایی درک‬
‫بیمار ودیدگاههای خانواده ‪،‬نارسایی در درخواست‬
‫وترکیب ارزشهای بیماران در طراحی مراقبت درمانی‬
‫وترک خدمت میباشد‪.‬‬
‫تکنیک مصاحبه بسته مثل پرسیدن سئواالتی که جواب بله یا خیردارند ممکنه‬
‫توسطپزشکان استفاده شود چون مدت زمان مصاحبه را کنترل میکنند‬
‫وخانواده ها این استیل را نشانه فقدان عالقه فردی درک میکنند وپزشکان‬
‫بدلیل بی میلی به فاش کردن حقایق در جستجوی مشاوره اند‬
‫‪9‬‬
‫متدولوژی های موثر برای آموزش مهارتهای ارتباطی‪:‬‬
‫یک دوره ارتباطی طراحی شده دروسط سال اول رزیدنتی اطفال آموزش داده‬
‫میشود‬
‫ابزار آموزشی‪:‬جلسات آموزشی ‪،‬بحث های تعاملی‪،‬بحث های پانل‪-‬‬
‫والدین‪،ROLE PLAY،‬مشاهده مدل‪،‬بازدید از ‪MEDICAL HOME‬با محوریت‬
‫بیمار وخانواده محوری ومهارتهای ارتباطی موثر‬
‫متاسفانه تالش برای باال بردن ارتباطات ‪،h.c‬همدلی‪،‬مراقبت بیمار محور‪ ،‬والدین‬
‫محور بعنوان ظرفیت های اساسی در فرایندآموزش وعملکرد میباشند که تاکنون‬
‫شکست خورده است‬
‫باوجود شواهدی از سودرسانی به بیمار ‪،‬پزشکان وپرسنل در این ارتباطات بوسیله‬
‫ارتقائ علمی یا مالی پاداش داده نشده اند‪.‬‬
‫‪10‬‬
11
‫عوامل موثر در برقراری ارتباط دلسوزانه وتمایل پزشکان وتیم مراقبتی به صرف زمان‪:‬‬
‫ فواید درازمدت‪:‬نتیجه بهتر ورضایت بیمار وکاهش ریسک ورضایت حرفه ای‬‫‪ -‬نیاز به تحقیق درمورد آموزش برقراری ارتباط‬
‫•توصیه میشود‪:‬باید بدانیم چه تکنیکهایی موثرترند که مطابق با نیازهای مشخص شده توسط‬
‫والدین باشد؟‬
‫•چه زمانی در طول دوره آموزشی به احتمال زیاد منجر به تغییرات با دوام میشود؟‬
‫•کدام تکنیک ارتباطی بهترین است تا مانع بروز خشم وبی میلی شود ومنجر به نتایج ضعیف یا‬
‫‪12‬‬
‫قصور نشود؟‬
‫•چه تغییراتی در فرهنگ سازمانی یا مکانیسم های پرداخت باید ایجاد شود؟‬
‫بحث های مربوط به عملكردبالیني‪:‬‬
‫ارتباط با والدین‪،‬عوامل پیش بینی کننده ارتباطات‬
‫موثر بین پزشک ووالدین‪،‬درک عالقه ‪...،‬‬
‫والدین کودکان مبتال به بیماریهای مزمن اطالعات بیشتری در مورد شرایط فرزندشان‪،‬درمان‪،‬پیامدهای آن‬
‫میخواهند‪،‬میخواهند در اطالعات شریک باشند مشاوره در مورد رفتار ورشد و نمو فرزندشان‪ ،‬پیامدهای‬
‫ژنتیکی و تماس اجتماعی باوالدینی که موقعیتهای مشابه دارند‪ .‬فرصت برای برنامه ریزی در مراقبت‬
‫پیشرفته‪...‬‬
‫راه حل‪:‬‬
‫‪AAP‬‬
‫‪medical home‬‬
‫جلسات گفتگو با والدین وپزشک برای بحث‬
‫‪13‬‬
‫ارتباطات درون حرفه ای‪:‬کودکان با بیماریهای مزمن‪،‬‬
‫ارتباط بین پزشک مراقبتهای اولیه ومتخصص برای‬
‫مراقبتهای موثر و کارآمد‪ ،‬حیاتی است‪.‬‬
‫‪:TELEMEDICINE‬‬
‫در تنظیم مراقبتهاي بهداشتي روستایی با تعداد محدودی از متخصصان اطفال‪،‬ارتباطات‬
‫‪H.C‬میتوانى از طریق ویدئو كنفرانس و صوتي باشد ‪.‬‬
‫ارتباط امن وبه روز رسانی مکرر اطالعات با والدین و دیگر همکاران زمانی که کودک‬
‫‪14‬‬
‫در ‪ICU‬است‪.‬‬
‫ارتباط با والدین کودک‪:‬مالحظات فرهنگی ارتباطی‪،‬اخالقی‪:‬‬
‫تعهد اخالقی است که در رابطه با مراقبتهای درمانی کودک با والدین بحث تبادل نظر شود‪.‬‬
‫کودکان شرکت کننده در طراحی برنامه مراقبتی شان در واقع احترام به اتونومی آنها را نشان‬
‫میدهد‪.‬نشانه احترام به ظرفیتها‪ ،‬مهارتهای کودکان است‪.‬‬
‫در جایی که بیمار ووالدین در ارزشهای فامیلی ‪،‬فرهنگی‪،‬نقش ها وساختارها توافق‬
‫ندارند باید با احترام به دالیل‪ ،‬درمان شود‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫ارتباط بعنوان فرایند فرهنگی ‪،‬ارتباطی‪ ،‬توسعه دهنده‪:‬‬
‫در هسته این تصمیم گیری برای مراقبتهای ‪H.C‬اطفال‪ ،‬با محوریت والدین است‪.‬زمانی که‬
‫اطفال نیز در جمع آوری اطالعات وطراحی شروع درمان مورد خطاب قرار میگیرند‪،‬‬
‫پایبندی به درمان افزایش میابد‪.‬‬
‫ارزشهای فرهنگی خانواده‬‫خصوصیات اخالقی‬‫نیازهای تکاملی کودک‬‫تعیین دیدگاه والدین در طراحی برای نحوه ارائه اطالعات به کودک‬‫ والدین وپزشکان باهم تصمیم میگیرند که آیا کودک در مشاوره اطالعاتی شرکت کند یا‬‫خیر؟‬
‫آیا والدین ترجیح میدهند خودشان به کودک بگویند یا فرد دیگر‬‫‪-‬آیا مصاحبه اطالعاتی با حضور یا بدون حضور والدین خواهد بود‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫بررسي نشان میدهد که کودکان باالی ‪7‬سال دقیق ترند نسبت به والدینشان در ارائه اطالعات اما‬
‫در سوابق پزشکی والدین دقیقترند‪.‬‬
‫پس کمک کردن به کودک برای دستیابی تدریجی به ظرفیت افزایش یافته برای داشتن‬
‫مسئولیت در جهت حفظ وبقای سالمتی ودرمان یک وظیفه مهم برای متخصصان اطفال‬
‫میباشد‪.‬‬
‫مطالعات جدید نشان میدهد ‪:‬‬
‫کودکان به طور کلی بصورت ‪ Passive‬مراقبتها را دریافت میکنند وآنها فرصتی برای بیان‬
‫نگرانیهایشان ندارند‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫مشارکت فعال وموثر کودکان هنوز هم چالش بر انگیز است‬
‫‪‬دالیل چالش‪:‬‬
‫کمبود ابزارها برای روشن کردن فهم کودک از بهداشت و سالمتی و بیماری‬
‫کمبود ابزارها برای ارزیابی ظرفیت کودک در تصمیم گیری وارزیابی تصمیم گیری مشترک‬
‫در کودک بیمار‬
‫در بسیاری موارد والدین به اشتباه فکر میکنند که عدم اطالع رسانی به کودک بهتر است‪.‬‬
‫بعضی متخصصان استدالل میکنند که تصمیمات ‪PATERNALISTIC‬براي خودداري‬
‫ازاطالعات مضر برای کودک ‪ ،‬توجیه میشود‬
‫بنابراین‪:‬‬
‫بچه ها به اطالعات مفید نیازمندند تا انتخابهایی داشته باشند‬
‫عقیده شان پرسیده شود حتی اگر تصمیم شان تعیین کننده نباشد‬
‫‪18‬‬
‫افزایش درک‪ ،‬یک حس کنترل فراهم میکند که به نوبه خود ترس را کاهش میدهد و اگر‬
‫کودک در مورد شرایط سئوال کند او اغلب میداند جواب اشتباه است وچک میکند تا ببیند به‬
‫چه کسی اعتمادکند‪.‬‬
‫پس به آنها فرصت بدهید تا اطالعات را دریافت و درک کنند اگر اطالعات را رد کردند هرگز‬
‫نباید به آنها تحمیل شود‪.‬‬
‫در مورد سودرسانی به کودک با فاش کردن اطالعات برای او‪ ،‬باید با والدین مشورت شود‬
‫‪19‬‬
‫نقش نوجوانان در ارتباطات مربوط به مراقبت بهداشتی‬
‫ومقامات تصمیم گیر‪:‬‬
‫اگر به جوانان قدرت تصمیم گیری داده شود‪:‬‬
‫ باید دریافت کاملی از اطالعات داشته باشند‬‫ مناسب با رشد وسطح درک وفهم آنها باشد‬‫ قادر به درک شرایط ووضعیت باشد‬‫ انتظارات خود را از درمانهای مختلف وبرنامه های مراقبت جایگزین قابل‬‫قبول ارائه دهد‬
‫‪ -‬نتایج وپیامدهای گزینه ها هم برایش بیان شود‬
‫‪20‬‬
‫اگر انتخاب کودک وانتخابهای والدین هماهنگ‬
‫نباشد‪:‬‬
‫انتظار میرود کودکان به اولویت های بزرگترها که ممکنه برایشان غیر منطقی باشد احترام بگذارند‪.‬‬
‫در واقع درحال حاضر پدرساالری‪ ،‬احترام به اتونومی را تضعیف میکند‪ .‬اطفال سرمایه گذاري عاطفی‬
‫را بر ارزشهای فعلی خود مقدم میدانند‬
‫‪21‬‬
‫نوجوانان وصرفنظر کردن ازدرمانهای طوالنی‬
‫کننده حیات‪:‬‬
‫زمانی که نوجوان قادر به درک منافع وضررهای درمانهای طوالنی کننده حیات باشد‬
‫وتصمیماتش با تصمیم پزشک مخالف باشد حکم دادگاه در تعیین شرایط کمک کننده‬
‫است‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫از نظر مسایل قانونی و اخالقی درآمریکا نوجوانان کمتر از ‪ 18‬سال نمیتوانند برای سالمت‬
‫خود بدون اجازه والدین تصمیم گیری کنند‪.‬‬
‫بجز در موارد زیر‪:‬‬
‫ افراد زیر سن قانونی که مستقل از والدین زندگی میکنند ومسئولیت های یک فرد بزرگسال‬‫را دارند مثل استقالل مالی‪،‬والدینی‬
‫‪ -‬کسیکه توسط دادگاه آزاد ومستقل معرفی شده است‬
‫نوجوانانی که دوشرط باال را ندارند از سوی برخی ایاالت اجازه داده شده اند که رضایت‬
‫الزام آوربرای درمان با دالیل محدود بدون اطالع والدین بدهند‪ :‬آزمایش ودرمان بیماریهای‬
‫مقاربتی‪،‬عفونت‪،HIV‬سوء مصرف مواد مخدر یا الکل‪ ،‬برنامه ریزی خانواده‪ ،‬اهدای‬
‫خون‪ ،‬خدمات بهداشت روان‬
‫‪23‬‬
‫مالحظات فرهنگی‪:‬‬
‫اقلیتهاو فامیل های غیر انگلیسی زبان اغلب بدلیل عدم درک وتوجه درست از اطالعات‬
‫وانتظارات فرهنگی وآداب و رسوم خاصی که دارند ممکن است در مراقبتهای پزشکی شان‬
‫اختالل ایجاد شود ‪.‬‬
‫نگرانی ها‪:‬‬
‫به چه کسی باید اطالعات را داد؟‬
‫چه کسی تصمیم بگیرد؟‬
‫میزان تماس چشمی؟‬
‫چه موضوعاتی باید بیان شود؟‬
‫چه میزان نیاز به بحث غیر مستقیم وجود دارد؟‬
‫‪24‬‬
‫استفاده از مترجم‬
‫دسترسی به مترجمان آموزش دیده در کمسیون نیاز میباشد‪ .‬این مترجمان عالوه بر مهارت در‬
‫زبان خود با نرم های فرهنگی آشنایند‪.‬‬
‫پس باید پزشک با نرم های فرهنگی آشنا باشد و بهتراست که از فامیل در مورد‬
‫قوانین ونیز طرز برقراری ارتباط با آنها پرسیده شود‪ .‬این نوعی احترام فرهنگی‬
‫است‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫اخبار بد‪:‬مربوط به شرایطی است که احساس نا امیدی وجود دارد ویک‬
‫تهدید برای روح یا جسم فرد یا یک ریسک ناراحت کننده وجود دارد‬
‫مثال‪ :‬بیماری نوروفیبروماتوز نوع ‪1‬به نظر پزشک خبر بد نیست‪ .‬ولی‬
‫متغیر بودن نتیجه وفقدان پیش بینی بیماری برای والدین دشوار است‪.‬‬
‫آزمایش خون پیش بینی نشده برای کودکی که فوبیا به سوزن دارد‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫در چنین شرایطی باید به همدلی بیشتر توجه شود‪.‬انکولوژیست ها ی کودکان ناراحتی عمیق‬
‫و قابل توجهی در بحث پروگنوز و مرگ زود هنگام دارند و این نشان دهنده همدلی و همراه‬
‫شدن با والدین میباشد‬
‫بیان خبر بد به روش خوب‪:‬‬
‫اورژانس‬‫‪ICU‬‬‫اتاق زایمان‬‫بیماران ترمینال‬‫‪27‬‬
‫چارچوب بیان یکی است فقط زمان بیان آن وشدت احساسات در هر کدام متفاوت است‬
‫پزشکی که نگرش دلسوزانه دارد ‪ ،‬اجازه میدهد که والدین هم صحبت کنند واحساساتشان را ابراز‬
‫کنند‪ ،‬زمانی را برای بحث وگفتگو باز میکند‪ .‬والدین به این پزشک ارزش میدهند‪.‬‬
‫آیا شما میدانید در حال حاضر چه اتفاقی برای بیمارتان افتاده است؟‬
‫وقتی نظرات مطرح میگردد سوء تفاهم ها اصالح می شود‪.‬‬
‫آیا فرد دیگری را با این تشخیص و یا با این وضعیت اطالع دارید؟‬
‫بچه های مبتال به کانسر در دهه ‪: 1980‬والدین بچه های کانسری زمانی که تشخیص اولیه را‬
‫تاکید روی‬
‫شنیدند تمایل داشتند اطالعات کمتری را درآن لحظه داشته باشند‬
‫ایجاد اعتماد واطمینان با مراقبین جدید (مشاوره)‬
‫اضطراب‬
‫اعتراف به غم واندوه و‬
‫سئواالت را میپرسیدند ودر جلسات شرکت میکردند‬
‫شریک در اطالعات مربوط به بیماری ودرمان‬
‫‪28‬‬
‫برقراری تماس با پزشک‬
‫در طول مذاکره اطالع رسانی دستمال کاغذی وسیله ضروری است وبه والدین فرصت داده‬
‫میشود تا احساسات را بیان کنند ومنتظر شوند تا توجهشان به بحث برگردد ‪.‬با گذشت زمان‬
‫وحمایت عاطفی از والدین‪ ،‬طرح درمانی ومراقبت روتین میشود‪.‬اظهارات تند در مورد کودک‬
‫ووالدین مضر است‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫ارتباطات در اورژانس ‪ICU,‬‬
‫والدین اغلب جدا ازهمند و با تلفن در دسترس میباشند‪ .‬باید آنها بدانند فرزندشان بصورت‬
‫جدی بیمار یا آسیب دیده است‪ ،‬ولی خبر مرگ را با تلفن نباید فاش کنند مگر والدین‬
‫اصرار کنند‪ ،‬باید در اسرع وقت والدین به همراه یک دوست یا نزدیکان بیایند و توصیه‬
‫کنید که فرد دیگری رانندگی کند‪ .‬باید در اورژانس والدین درکنارفرزندشان باشند‪ .‬تا‬
‫احساس بهتری داشته باشند وبدانند که هر کاری که الزم بوده انجام شده در لحظات‬
‫پایانی کنار فرزندشان بوده اند‪ .‬به انتخاب والدین میتوانند به اتاق احیا بروند‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫مهمترین رفتار در ارتباطات‬
‫درک والدین‬‫رفتار اطالع دهنده‬‫شفاف سازی پیام‬‫حریم خصوصی برای مذاکره کردن‬‫توانایی اطالع دهنده برای پاسخ به سئواالت والدین‬‫اکثر والدین تجربیات مثبت را در ذهن دارند وبه یاد می آورند‬‫خبر مرگ را نباید سریع اطالع داد‬‫شرح اعمال انجام شده وآسیب های شدید کودک واطمینان دادن به آنها که هر کاری برای‬‫نجات کودک انجام شده است‬
‫از ابتدا به والدین گفته شود که کودک به شدت آسیب دیده ودر خطرمردن است و هر کاری که‬‫ممکنه او را نجات دهد در حال انجام است ‪.‬‬
‫پیشرفت تیم احیا چک شود و با کشیش و مددکار اجتماعی تماس گرفته شود ‪.‬‬‫‪31‬‬
‫ از شوک عصبی عاطفی والدین مطلع شدن‪.‬‬‫ به خانواده اجازه داده شود که زمان خصوصی با جسد داشته باشد در یک محیط مناسب‬‫وافراد فامیل حمایت کنند‪ 3-2( .‬ساعت ماکزیمم زمان برای در کنار جسد بودن)‬
‫ارتباطات در بیماران ترمینال‬
‫هیچ ارتباطی مشکل تر از این نیست که به والدین گفته شود فرزندتان خواهد مرد‪.‬‬
‫در این شرایط‪:‬‬
‫والدین ممکنه به پزشکان امیدوار باشند که روش درست را انجام خواهند داد‪.‬‬‫والدین و کودکان انتظار دارند درمورد تغییراهداف مراقبتی بحث کنند‪.‬‬‫اکثر پزشکان منتظر میمانند تا زمانی که وضعیت را آنها درک کنند و خانواده یا‬‫بیمار آماده شوند‪.‬‬
‫پیام های مختلط از مشاوران متعدد در ‪ICU‬میتواند بسیار گیج كننده وناراحت‬‫كننده براي خانواده ها و منجر به تصمیم گیریهای ضعیف برای پدر ومادر شود‪.‬‬
‫‪32‬‬
33
‫خبر بد در اتاق زایمان‬
‫با وجود افزایش دقت ودردسترس بودن تشخیص قبل از تولد یک متخصص اطفال در‬
‫اتاق زایمان بایک نوزاد پره مچور ویا دارای آنومالی روبرو میشود ‪ ،‬والدین نیز اکثرا‬
‫ازاین مساله آگاهند‪.‬‬
‫سئوال‬
‫پزشک باید در مورد اینکه چه موقع مادر متوجه پره مچور ‪ labor‬شده‬
‫یا‬
‫عواملی که باعث زایمان زودرس شده‬
‫‪34‬‬
‫آنومالی نوزاد‬
‫ آنها چه میدانند؟‬‫ در حال حاضر اهداف مراقبتی باید ایجاد شود‬‫ برنامه ‪PRENATAL HOSPICE‬تنظیم شود و در دسترس باشد‬‫همدلی با والدین‬‫‪ -‬روشن کردن مساله برای والدین‬
‫اگر تشخیص نوزاد مشخص نیست ‪:‬‬
‫نوزاد به ‪NICU‬برود برای ارزیابی‬‫شرحی از کارهایی که انجام میشود ومدت زمان آن به والدین گفته شود‬‫ اگرآنومالی کشنده دارد نباید از والدین جدا کرد مگر خود والدین اجازه بدهند‬‫ آغاز مراقبت ‪palliative‬‬‫برادرنظر سنجی کنند‬
‫ ازوالدین درمورد حمام كردن ولباس پوشاندن نوزاد ‪،‬درآغوش گرفتن توسط خواهر یا‬‫‪35‬‬
‫پیشنهاد برقراری ارتباط با یک روحانی‬‫ در فرایند تصمیم گیری برای استفاده از ابزار طوالنی کننده عمر‪ ،‬والدین را شرکت دهید‬‫‪ -‬با روابط دلسوزانه و موثر در مورد توقف مداخالت مراقبتی حیاتی‬
‫رضایت آگاهانه‪ ،‬خطرات برقراری ارتباط‬
‫ومنافع پژوهش‬
‫گاهی درمان متعارف شکست میخورد ووالدین فرزندشان را در پژوهش بالینی ثبت نام میکنند‬
‫انگیزه‪:‬‬
‫نوع دوستی‬
‫یاد گیری بیشتر در مورد بیماری‬
‫تصور نادرست‪:‬درمان بیماران به جای سود رساندن به بیماران آینده‬
‫در کارآزمایی بالینی که احتمال مرگ بیمار بسیار زیاد است ‪ ،‬احساسات قوی حاکم است و نیاز به توضیح‬
‫بیشتر در مورد خطرات ومنافع و تالش شجاعانه برای کسب رضایت آگاهانه را می طلبد‪36‬‬
‫توانایي والدین وپزشک برای قضاوت در مورد وضعیت مزیتهای هدف جایگزین با چارچوب ارزشهای‬
‫طوالنی به شدت به چالش کشیده و بندرت انجام میشود مگر نوع دوستی کودک و سودرسانی به دیگران‬
‫فرایند ارتباطی در کارآزمایی بالینی‬
‫رضایت ‪،‬اجازه ‪،‬موافقت‬
‫پژوهش اضافی جهت حصول اطمینان از یک‬
‫فرایندی که قادر است رضایت آگاهانه واقعی را‬
‫بگیرد‬
‫‪37‬‬
‫ارتباطات در زمان مرگ‬
‫والدین توسط خانواده‪،‬پزشکان ‪medical home‬وجماعت روحانیت حمایت میشوند‬
‫مطالعه انجام شده در بازماندگان سوگوار‪:‬‬
‫با ارسال یک کارت تسلیت با امضا مستقیم تیم ارائه دهنده خدمات درمانی از طریق پست دو هفته پس‬
‫از مرگ ‪:‬‬
‫باعث تاثیر عمیق در خانواده‬‫احساس اینکه کودکشان در میان مردم دلسوز در گذشت‬‫‪38‬‬
‫‪ -‬خانواده احساس میکنند که نگرانی و دلسوزی پزشک واقعی بوده است‬
‫کالبد شکافی بعنوان فرصت طالیی‬
‫در صورت انجام کالبد شکافی باید یک جلسه با والدین گذاشته شود‪8-6(.‬هفته پس از مرگ)‬
‫والدین حوادث روزهای پایانی خود با فرزندشان را منعکس کنند و سئواالت متعددی بوجود‬‫میاید وبا توجه به اتوپسی پاسخ داده شود‪.‬‬
‫ ترجمه یافته های اتوپسی به زبان قابل فهم برای والدین‬‫ کمک به برنامه ریزی برای فامیل یا مشخص کردن نیاز به اسکرین‬‫‪39‬‬
‫افشای خطای پزشکی‬
‫ارتباطات در زمینه افشای خطاهای پزشکی یک موضوع چالش برانگیز است‬
‫آموزش در رابطه با اینکه چگونه با بیمار وهمراهان در مورد رخداد خطای پزشکی‬‫گفتگو شود تا منجر به افزایش رضایت بیمار وهمراهان گردد‬
‫ مراقبت از خود پزشک‪:‬پزشکی یک حرفه چالش برانگیز وبا ارزش است که نیاز به‬‫یادگیری مدام العمر دارد وباید به تعامالت با بیماران وبستگان توجه شود ‪ .‬شغل سختی‬
‫است ومسئولیت برقراری ارتباط موثر برای روشن شدن تشخیص ‪ ،‬نگرانی های روانی‬
‫وتکریم فامیل ونیازهای حمایتی را بر عهده دارد‬
‫عمل کردن به یک روش توافقی مراقبتی خسته کننده است‬‫‪40‬‬
‫برقراری ارتباط موثر وهمدلی ومهربانی‬
‫یک مهارت ضروری برای متخصصین اطفال ‪،‬بیماروخانواده اش است‪.‬‬
‫که منجر به بهبود نتایج درمانی ومراقبتی برای کودکان ‪،‬والدین وخود پزشک میشود‪.‬‬
‫جهت ارتباطات شایسته باید مکانی در مرکز برای آموزش‪،‬عمل وپژوهش‬
‫متخصصین اطفال باشد‬
‫‪41‬‬