Transcript Health Care Personel/provider

‫تهیه و تنظیم‪:‬‬
‫هادی صبا‬
‫شهریور ‪1393‬‬
‫مقدمه‬
‫در روند ارائه خدمات بهداشتي درماني در محیط بیمارستان‬
‫بدلیل نوع اشتغال و مواجهات مختلف محیطي و حرفه اي‬
‫افراد در معرض حوادث و بیماري هاي متعدد قرار دارند‪ ،‬در‬
‫نتیجه بیشتر از دیگران آسیب دیده و یا ممكن است بیمار‬
‫شوند‪ .‬از طرف دیگر وضعیت سالمت پرسنل نیز مي تواند بر‬
‫كمیت و كیفیت خدمات آنها نیز تأثیر گذارد‪.‬‬
‫کارکنان مراقبت بهداشتی ‪HCP‬‬
‫)‪(Health Care Personel/provider‬‬
‫اصطالح کارکنان مراقبت بهداشتی ‪HCP‬‬
‫به تمامی افرادی گفته می شود که با دستمزد و یا بدون دستمزد مراقبت‬
‫بهداشتی ارائه می نمایند و احتمال مواجهه با مواد عفونی (مانند خون‬
‫‪ ،‬بافتها و مایعات خاص بدن و وسایل پزشکی ‪ ،‬تجهیزات و یا سطوح‬
‫محیطی آلوده به این مواد) دارند‪.‬‬
‫• ‪HCP‬ممکن است شامل کارکنان خدمات‪ ،‬اورژانس‬
‫پزشکی ‪ ،‬کارکنان دندانپزشکی ‪ ،‬کارکنان آزمایشگاه ‪،‬‬
‫کارکنان اتوپسی ‪ ،‬پرستاران‪ ،‬بهیاران‪ ،‬پزشکان ‪ ،‬تکنسین‬
‫ها‪ ،‬درمانگر ها‪ ،‬داروسازان ‪ ،‬دانشجویان و کار آموزان و‬
‫ارائه دهندگان خدمات مراقبتی در منزل ‪ ،...‬و افرادی که‬
‫به طور مستقیم در مراقبت بیمار دخالت ندارند اما بصورت‬
‫بالقوه در معرض آن هستند‪ ,‬باشد‪.‬‬
‫تعریف مواجهه‬
‫مواجهه یعنی تماس خون‪ ،‬بافت یا سایر مایعات بالقوه عفونی بدن‬
‫از طریق فرو رفتن سوزن در پوست یا بریدگی با شیء تیز یا‬
‫تماس این مواد با غشای مخاطی یا پوست آسیب دیده ( مانند‬
‫پوست ترک خورده ‪ ،‬یا خراشیده شده یا مبتال به درماتیت ) که‬
‫ممکن است )‪HCP (Health Care Personel/provider‬‬
‫را در معرض عفونت ‪ HBV ،HIV‬و ‪ HCV‬قرار دهد‪.‬‬
‫شايع ترين مشكالت گروه شاغلين در بيمارستان‬
‫‪ -1‬ارگونومی ( ‪) LBP - ...‬‬
‫‪ -2‬بیولوژیک (‪) HIV – HBV - ...‬‬
‫‪ -3‬فیزیکی (‪) LASER – Ionization – noise - ...‬‬
‫‪ -4‬شیمیایی (‪) Latex – ETO – Formalin - ...‬‬
‫‪ -5‬سایکولوژی(‪( Shift Work - ...‬‬
‫‪ -6‬مکانیکی(‪)Falls – Sharps - ...‬‬
‫بيماريهای شايع در پرسنل بيمارستانی‬
‫‪ -1‬بیماریهای عضالنی اسکلتی‬
‫‪ -2‬درماتیتهای تماسی‬
‫‪ -3‬بیماریهای عفونی ‪ :‬از راه ریه – از راه خون – از راه پوست‬
‫‪ -4‬بیماریهای تنفسی‬
‫‪ -5‬عوارض ناشی از کار شیفتی‬
‫راههای پيشگيری از بيماريهای شغلی‬
‫پیشگیری اولیه ‪:‬‬
‫ شناسایی عوامل زیان آور محیط کار و اندازه گیری آنها‬‫ اقدامات مهندسی‬‫ اقدامات مدیریتی‬‫‪ -‬استفاده از وسایل حفاظت فردی‬
‫پیشگیری ثانویه ‪:‬‬
‫‪ -‬انجام معاینات ادواری – غربالگری و ارجاع بیماران به مراکز تخصصی‬
‫پیشگیری ثالثیه ‪:‬‬
‫ بازتوانی و نوتوانی افراد آسیب دیده‬‫‪ -‬غرامت‬
‫مایعات بالقوه عفونت زا‬
‫‪ ‬خون مهمترین مایع بدن است که می تواند عفونت زا باشد‪.‬مایعات زیر نیز‬
‫بالقوه آلوده محسوب می شوند‪:‬‬
‫› مایع مغزی نخاعی‬
‫› مایع سینوویال‬
‫› مایع پلور‬
‫› مایع صفاقی‬
‫› مایع پریکارد‬
‫› مایع آمینوتیک‬
‫میزان خطر انتقال عفونت ‪ HBV ، HIV‬و ‪HCV‬از این مایعات مشخص نیست ‪.‬‬
‫ادامه‬
‫• ادرار‪ ،‬بزاق ‪،‬خلط ‪ ،‬مدفوع‪ ،‬مواد استفراغی‪ ،‬ترشحات بینی ‪،‬اشک‪،‬‬
‫عرق عفونت زا نیستند‪،‬مگر اینکه آشکارا خونی باشند‪.‬‬
‫• انتقال عفونت ‪ HIV‬از راه گاز گرفتگی به ندرت گزارش شده است‪.‬‬
‫• عالوه بر خون و مایعات آشکارا خونی ‪ ،‬منی و ترشحات واژن نیز‬
‫بالقوه آلوده در نظر گرفته می شوند‪.‬‬
‫عوامل افزایندۀ خطر انتقال‬
‫• وجود خون واضح بر روی وسایل‬
‫• فرو رفتن مستقیم سوزن در شریان یا ورید‬
‫• جراحت عمیق‬
‫• بیماری پیشرفته یا با بار ویروسی باال در فرد منبع‬
‫• فرو رفتن سوزنهای توخالی‬
‫محافظت نخستین اقدام‬
‫پیشگیری است‬
‫محافظت‬
‫• دستها را به دفعات و به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بیمار با آب‬
‫وصابون بشویند‪.‬‬
‫• از وسایل حفاظت فردی مناسب با وضعیت مراقبت استفاده کنند (‬
‫گان ‪ ,‬ماسک ‪ ,‬عینک ‪.)...‬‬
‫• در زمان هر گونه رگ گیری شامل شریانی یا وریدی باید دستکش‬
‫بپوشند‪.‬‬
‫ادامه‬
‫• در هنگام کارکردن با وسایل تیز به موارد زیرتوجه کنند‪:‬‬
‫– فراهم کردن فضای امن با دسترسی راحت به ظرف مخصوص‬
‫دور انداختن وسایل تیز‪.‬‬
‫– دور ا نداختن وسایل نوک تیز استفاده شده در ‪. Safety Box‬‬
‫– عدم سرپوش گذاری مجدد سوزنها‪.‬‬
‫– استفاده از وسایل ایمنی مناسب‪.‬‬
‫مداوای محل مواجهه‬
‫‪ ‬در اولین فرصت محل مواجهه را بااستفاده از آب معمولی شستشو دهید‪.‬‬
‫‪ ‬غشاهای مخاطی مواجهه یافته را با آب معمولی و فراوان شستشو دهید‪.‬‬
‫‪ ‬چشم مواجهه یافته را با آب فراوان یا محلول نرمال سالین شستشو دهید‪.‬‬
‫‪ ‬از هر گونه دست کاری محل مواجهه خودداری نمایید و از مواد گند زدا یا‬
‫ضد عفونی کننده برای تمیز کردن زخم استفاده نکنید‪.‬‬
‫‪ ‬از فشردن یا مکیدن محل آسیب خودداري كنید‪.‬‬
‫‪ ‬گرفتن ‪ 5-10‬سی سی خون از منبع و ‪. HCP‬‬
‫براي پاشیدن به دهان‬
‫• فوراً مایع را به خارج دهان بیرون بریزید‪.‬‬
‫• با آب یا سرم نمكي دهان را كامل بشویید و بیرون بریزید‬
‫و چندین بار تكرار كنید (در دهان صابون یا مواد ضد‬
‫عفوني كننده بكار نبرید)‪.‬‬
‫ثبت وگزارش دهی‬
‫• تاریخ و زمان مواجهه‬
‫• جزئیات مواجهه ( چگونگی مواجهه‪ ،‬محل وقوع حادثه‪،‬‬
‫منطقه مواجهه یافته روی بدن‪ ،‬نوع ترشحات‪ ،‬حجم‬
‫ترشحات‪ ،‬در صورت تماس با ابزار تیز عمق تماس و‪)...‬‬
‫ارزیابی مواجهه‬
‫‪ ‬نوع مواجهه‬
‫› آسیب پوستی‬
‫› مواجهه غشای مخاطی‬
‫› مواجهه پوست ناسالم‬
‫‪ ‬نوع مایع ‪ /‬بافت‬
‫‪ ‬شدت مواجهه‬
‫› شامل مقدار خون‬
‫› عمق مواجهه در تماس های پوستی‬
‫نوع ‪ :‬مایع ‪ /‬بافت‬
‫‪ ‬خون‬
‫‪ ‬مایعات حاوی خون قابل رویت‬
‫‪ ‬مایع یا بافت بالقوه عفونی (منی‪ ،‬ترشحات واژینال‪ ،‬مایع‬
‫مغزی نخاعی ‪ ،‬مایع سینوویال ‪ ،‬مایع پلور‪ ،‬مایع صفاقی ‪،‬‬
‫مایع پریکارد و مایع آمینوتیک)‬
‫‪ ‬تماس مستقیم با ویروس در آزمایشگاه‬
‫ارزیابی منبع مواجهه‬
‫• مشخص بودن منبع مواجهه (گرفتن ‪ 5-10‬سی سی‬
‫خون از منبع)‬
‫• منبع مشخص نیست(نیازمند ارزیابی است)‬
‫وضعیت منبع مواجهه‬
‫– اگر فرد منبع مبتال به ‪ HIV‬باشد ‪ ،‬مرحله بیماری‪ ،‬تعداد سلول ‪ ،CD4‬بار‬
‫ویروسی ‪ ، HIV‬تاریخچه درمان ضد رترویروسی و در صورت دسترسی‬
‫اطالعاتی در باره مقاومت به داروهای ضد رتروویروسی؛‬
‫– سوابق ‪ HCP‬مواجهه یافته‪:‬‬
‫• وضعیت واکسیناسیون هپاتیت ‪ B‬و پاسخ به واکسن؛‬
‫• سابقه قبلی عفونت ‪ HBV، HIV‬یا ‪ HCV‬و سایر بیماریها؛‬
‫• داروهای مورد استفاده و آلرژی های دارویی؛‬
‫• بارداری یا شیردهی؛‬
‫مواجهه با‬
‫‪HBV‬‬
‫خطر انتقال شغلی ‪HBV‬‬
‫• در صورتیکه ‪ HBS Ag‬و ‪ HBe Ag‬منبع هر دو مثبت‬
‫باشد خطر ایجاد هپاتیت بالینی ‪ ، %31-22 ،‬و احتمال ایجاد‬
‫تغییرات سرولوژیک‪ % 62-37 ،‬برآورد شده است‪.‬‬
‫• چنانچه ‪HBe Ag‬منفی و ‪ HBS Ag‬مثبت باشد‪ ،‬خطر ایجاد‬
‫هپاتیت بالینی از سوزن آلوده ‪ % 1-6 ،‬و خطر ایجاد شواهد‬
‫سرولوژیک عفونت ‪ % 23-37 ،HBV‬است‪.‬‬
Recommended Postexposure Management:
(PEP for Exposure to HBV(
Vaccination and
exposed person
Unvaccinated
Previously
vaccinated
Known responder
Known
nonresponder
Antibody response
unknown
source is HBsAg positive
HBIG x 1 and initiate
hepatitis B
vaccine series
No treatment
HBIG x 1
and initiate
re-vaccination or
HBIG x 2
Test exposed person for antiHBs
1. If adequate, no treatment
2. If inadequate, HBIG x 1
and vaccine booster
Recommended Postexposure Management:
)PEP for Exposure to HBV(
exposed person
source is not tested or
status unknown
Unvaccinated
Initiate hepatitis B vaccine
series
Previously vaccinated
Known responder
Known nonresponder
Antibody response
unknown
No treatment
If known high-risk source treat
as if source were HBsAg
positive
Test exposed person for antiHBs
1. If adequate, no treatment
2. If inadequate, vaccine
booster and recheck titer
in 1-2 m
‫مواجهه با‬
‫‪HCV‬‬
‫خطر انتقال شغلی ‪HCV‬‬
‫• بطور متوسط تغییرات سرمی در ‪ 1.8‬در صد ( محدوده‬
‫‪ 0-7‬در صد ) موارد بعد از مواجهه پوستی اتفاقی با منبع‬
‫‪ HCV‬مثبت‪ ،‬بروز میکند‪.‬‬
‫• انتقال به ندرت در اثر مواجهه غشاهای مخاطی با خون‬
‫صورت می گیرد و هیچ انتقالی در اثر تماس پوست سالم یا‬
‫غیر سالم با خون در ‪ HCP‬به اثبات نرسیده است‪.‬‬
‫ادامه‬
‫• در حال حاضر هیچ توصیه ای برای پروفیالکسی دارویی‬
‫بعد از تماس برای ‪ HCV‬وجود ندارد ‪ .‬ایمنوگلوبولین‬
‫موثر نیست ‪.‬واکسن نیز وجود ندارد‪ .‬برای کارکنان‬
‫مواجهه یافته باید مشاوره مناسب‪ ،‬آزمایش و پیگیری‬
‫انجام شود‪.‬‬
‫مواجهه با‬
‫‪HIV‬‬
‫خطر انتقال ‪ HIV‬در انواع مواجهه ها‬
‫• بیشترین میزان خطر تخمیني انتقال‪ HIV‬در هر نوبت‬
‫مواجهه به ترتیب در تزریق خون ‪،‬استفاده از سوزن‬
‫مشترك در مصرف كنندگان تزریقي مواد ‪ ،‬مفعول بودن‬
‫در یک آمیزش مقعدي و جراحتهاي ناشي از فرورفتن‬
‫سوزن در پوست مشاهده شده است‪.‬‬
‫خطر عفونت در موارد زیر باالتراست‬
‫‪‬مواجهه با مقادیر بیشتر خون یا سایر مایعات عفوني‪.‬‬
‫‪‬مواجهه با خون و یا مایعات عفوني بدن یك منبع مبتال به بیماري پیشرفته ‪،HIV‬‬
‫یا مرحله حاد‪.‬‬
‫‪‬آسیب عمیق از طریق پوست‪.‬‬
‫‪‬مواجهه با منبع مبتال به عفونت هم زمان هپاتیت ‪ C‬در مواجهه های با خون‪.‬‬
‫‪‬وجود عفونت آمیزشي در هر یك افراد منبع یا مواجهه یافته‪.‬‬
‫‪‬تجاوز جنسي به دلیل آسیب مخاطي بیشتر‪ ،‬تعداد مهاجمان و یا مقاربت تروماتیك‪،‬‬
‫سن کم فرد مواجهه یافته‪.‬‬
‫خطر انتقال شغلی‪HIV‬‬
‫• بعد از مواجهه پوستی با خون آلوده به ‪ ،HIV‬حدود ‪0.3‬‬
‫در صد و بعد از مواجهه غشای مخاطی حدود ‪ 0.09‬در صد‬
‫برآورد شده است‪.‬‬
‫• خطر انتقال بعد از مواجهه با مایعات و بافتها بجز خون‬
‫آلوده به ‪ HIV‬اندازه گیری نشده است‪ ،‬ولی احتماال بسیار‬
‫کمتر از خون آلوده است‪.‬‬
‫تخمین خطر انتقال ‪ HIV‬در انواع مواجهه ها‬
‫• استفاده از کاندوم ‪ ،‬خطر هر مواجهه را ‪ 20‬برابر‬
‫کم می کند‪.‬‬
‫معیارهای شروع پروفیالکسی‬
‫• مواجهه در ‪ 72‬ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد‬
‫و‬
‫• فرد مواجهه یافته مبتال به عفونت ‪ HIV‬نیست‬
‫و‬
‫• مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی‬
‫بدن قرار گرفته اند‬
‫و‬
‫• منبع مبتال به عفونت ‪ HIV‬است و یا جزء گروههای پر خطر‬
‫قرار دارد‬
‫(‪)GOLDEN TIME = 6 hr‬‬
‫ادامه‬
‫• نامشخص بودن وضعیت ‪HIV‬در فردی که دچار‬
‫مواجهه شده‪ ،‬مانعی برای شروع پروفیالکسی با‬
‫‪ ARV‬نیست‪ .‬نتیجه آزمایش تصمیم برای ادامه‬
‫درمان را مشخص خواهد کرد‪.‬‬
‫ادامه‬
‫• اگر منبع در اختیار می باشد اما وضعیت ‪HIV‬وی نامشخص‬
‫اما سابقه رفتارهای پر خطر داشته است‪:‬‬
‫– اگر در ظرف ‪ 48-24‬ساعت انجام آزمایش الیزا امکان پذیر نیست‬
‫تست هاي تشخیصي ‪ Rapid‬انجام شود‪.‬‬
‫– الیزا مثبت یا ‪ rapid‬تست مثبت پیشنهاد كننده شروع پروفیالکسی‬
‫در صورت وجود اندیکاسیون می باشد‪.‬‬
‫– شروع پروفیالكسي نباید تا آماده شدن جواب آزمایشات به تاخیر‬
‫بیافتد‪.‬‬
‫منابع پرخطر‬
‫– مصرف کنندگان مواد مخدر تزریقی‪.‬‬
‫– افرادیکه سابقه زندان داشته اند‪.‬‬
‫– افرادیکه سابقه رفتارهای جنسی پرخطر دارند‪.‬‬
‫– همسر یا شریک جنسی هر یک از گروههای‬
‫فوق‪.‬‬
‫زمانی که منبع مشخص نیست‬
‫• احتمال مواجهه با عوامل منتقل شونده از راه خون را با توجه به‬
‫شیوع این پاتوژن ها در جمعیتی که فرد منبع از آن جمعیت بوده ‪،‬‬
‫ارزیابی کنید‪.‬‬
‫• آزمایش سوزنهای دور ریخته شده برای پاتوژنهای خونی ممنوع است‪.‬‬
‫• سوزن هایی که در پارکهای که محل تردد معتادین تزریقی می باشند‬
‫آلوده محسوب شده و مواجهه جلدی با آنها نیازمند شروع پروفیالکسی‬
‫می باشد‪.‬‬
‫رژیم دارویی انتخابی‬
Zidovudine (AZT) 300 mg BID •
Lamivudine (3TC) 150 mg BID •
)‫• ترودا (روزانه‬
‫مدت زمان زنده ماندن ویروسها در خارج از‬
‫بدن‬
‫• ‪..............HIV‬تا چند دقیقه‬
‫‪............. HBV‬تا یک هفته‬
‫‪ 3............HCV‬تا ‪ 6‬ماه‬
‫درصد انتقال‬
‫• ‪ 30 HBV‬درصد‬
‫• ‪ 3 HCV‬درصد‬
‫• ‪ 0/3 HIV‬درصد‬
‫راههای مواجهه با داروهای شيمی درمانی‬
‫ مواجهه در جریان باز شدن ویال این داروها در کنار تخت بیمار‪.‬‬‫‪ -‬مواجهه حین تخلیه هوای موجود در سرنگ تزریق‪.‬‬
‫ مواجهه در جریان تماس پوستی با داروها یا تماس پوستی با ادرار‬‫بیماران‪.‬‬
‫‪ -‬مواجهه در اثر تماس با مالفه بیماران که آلوده به دارو شده باشد‪.‬‬
‫نكات ايمني هنگام آماده كردن دارو داروهای‬
‫شيمی درمانی‬
‫‪ -1‬دستها را بطور كامل بشویید‪.‬‬
‫‪ -2‬از گان مخصوص با نفوذ پذري كم ‪ ،‬بدون پرز ‪ ،‬جلو بسته با آستینهاي بلند و‬
‫مچ كشي استفاده كنید‪.‬‬
‫‪ -3‬از دستكش جراحي التكس پودر نزده استفاده كنید ( دستكشهاي پودر زده مي‬
‫تواند باعث تماس دست با دارو از طریق باقیمانده پودر شوند )‪.‬‬
‫‪ -4‬در صورت امكان از دو جفت دستكش استفاده شود‪.‬‬
‫‪ -5‬ماسكهاي جراحي مانع استنشاق دارو نمي شوند ‪ ،‬بنابراین اتاق مخصوص آماده‬
‫كردن دارو باید داراي تهویه مناسب به سمت خارج باشد‪.‬‬
‫‪ -6‬استفاده از قفسه ایمني بیولوژیك ) ‪)Biological safety cabinet‬هنگام آماده كردن دارو‬
‫ضروري است ‪ .‬در صورت عدم وجود این سیستم از یك رسپیراتور با فیلترهاي قوي به همراه‬
‫پوششهاي پالستیكي صورت استفاده گردد‪ Type B of Class 2 (.‬و یا ‪) Class 3‬‬
‫‪ -7‬تمام سطوح قفسه و مكان آماده سازي دارو قبل و بعد از آماده سازي با الكل ‪ % 70‬و حوله یكبار‬
‫مصرف تمیز كنید‪.‬‬
‫‪ -8‬در تمام مراحل آماده سازي دارو از روش آسپتیك استفاده كنید‪.‬‬
‫‪ -9‬از پر نمودن بیش از حد ظروف دارو خودداري كنید و حالل را به آهستگي به ظرف اضافه كنید‬
‫‪ -10‬هنگام باز كردن آمپولهاي شیشه اي ‪ ،‬از یك گاز استریل یا پنبه آغشته به الكل در اطراف گردن‬
‫آمپول استفاده كنید ‪ ،‬آمپول را در فاصله اي دورتر از بدن باز كنید‪.‬‬
‫‪ -11‬از تماس دست با دهان و چشم اجتناب كنید‪.‬‬
‫‪ -12‬از خوردن ‪ ،‬آشامیدن ‪ ،‬استعمال سیگار ‪ ،‬جویدن آدامس و نگهداري غذا در محل آماده سازي‬
‫دارو یا نزدیك آن خودداري كنید‪.‬‬
‫نکته‬
‫در یک تحقیق که در ایاالت متحده آمریکا و کانادا انجام شده نشان داد ‪:‬‬
‫‪ %75‬اتاق های تهیه داروها‬
‫و‬
‫‪ %65‬بخش های انکولوژی‬
‫دارای آلودگی سطوح (‪ ) surface contamination‬با داروهای خطرناک‬
‫هستند‪.‬‬
‫موفق باشید‬