درمان - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان
Download
Report
Transcript درمان - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان
بسمه تعالی
سمینار دانشجویی
موضوع INFECTIONS :
تهیه کننده :نیلوفر اصالوی
استاد راهنما :سرکار خانم پرمهر
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان
دانشکده پرستاری و مامایی بندرعباس
رشته مامایی ورودی سال 1390
ترشحات طبیعی واژن:
ترشحات ولو ،حاصل از غدد سباسه ،عرق ،بارتولن و اسکن
ترانسودای تراوش شده از دیواره واژن
سلول های ریزش یافته واژن و سرویکس
موکوس سرویکس
مایعات حاصل از اندومتر و لوله های رحم
میکروارگانیسم ها و فرآورده های متابولیک آنها
PHطبیعی واژن کمتر از 4.5است
واژینوز باکتریایی()BV
شایعترین شکل واژینیت در ایالت متحده
نوعی تغییر در فلور باکتریایی طبیعی واژن است که به از بین رفتن الکتوباسیل
های مولد پراکسیدهیدروژن و رشد بیش از حد باکتری ها باغلبه باکتری های
بیهوازی می انجامد.
در زنان مبتال به BVافزایش :
خطر PID ،PIDبه دنبال سقط،
عفونت های کاف واژن به دنبال هیسترکتومی،
غیرطبیعی بودن سیتولوژی سرویکس
تشخیص :
.1بوی بد ماهی از واژن به مشام میرسد ( به ویژه بعد از نزدیکی)
.2ترشحات واژن خاکستری رنگ
PH .3ترشحات بیش از ( 4.5معموال 4.7تا )5.7
.4در آزمایش میکروسکوپی ترشحات واژن ،افزایش تعداد سلول های CLUEدیده
می شود و لکوسیت ها عمدتا قابل مشاهده نیستند.
.5با افزودن KOHبه ترشحات واژن( ،)WHIFF TESTبوی آمین مانند شبیه بوی
ماهی متصاعد می شود.
درمان:
در شرایط مطلوب ،درمان BVباید بی هوازی ها را مهار کند اما اثر مهاری بر الکتوباسیل
های واژن نداشته باشد.
.1مترونیدازول 500میلی گرم خوراکی دوبار در روز به مدت 7روز
.2ژل مترونیدازول 0/75درصد به میزان یک اپلیکاتور( 5گرم) به صورت داخل واژنی
یکبار در روز به مدت 5روز
« .3اوول» کلیندامایسین 100میلی گرم داخل واژنی یکبار در هنگام خواب به مدت 3روز
.4کرم «بیوادهزیو» کلیندامایسین 2درصد ،به صورت دوز منفرد 100میلی گرمی داخل
واژنی
.5کرم کلیندامایسین 2درصد ،یک اپلیکاتور به صورت داخل واژنی در هنگام خواب به مدت
7روز
.6کلیندامایسین خوراکی 300 ،میلی گرم دوبار در روز به مدت 7روز
درمان شریک جنسی مذکر لزومی ندارد.
واژینیت تریکومونایی:
در اثر نوعی انگل فالژل دار منتقل شونده از طریق جنسی به نام تریکوموناس واژینالیس،
ایجاد می شود.
تشخیص:
.1با ترشح واژینال حجیم ،چرکی و بدبو همراه است که امکان دارد با خارش ولو همراه باشد.
.2ترشح چرکی واژن ممکن است از واژن به خارج تراوش کند.
.3در بیمارانی که دارای غلظتهای باالی ارگانیسم هستند ،ممکن است اریتم تکه ای واژن و
کولپیت ماکوالر(سرویکس توت فرنگی) قابل مشاهده باشد.
PH .4ترشحات واژن معموال باالی 5است.
.5در بررسی میکروسکوپی ترشحات تریکومونادهای متحرک و افزایش تعداد لکوسیت ها
دیده می شود.
.6ممکن است به علت شایعبودن همراهی با ،BVسلولهای CLUEنیز وجود داشته باشد.
WHIFF TEST .7ممکن است مثبت باشد.
درمان :
.1مترونیدازول دوز واحد ( 2گرم خوراکی) و هم رژیم چند دوزی ( 500میلی گرم دوبار در روز
به مدت 7روز)
.2شریک جنسی نیز باید درمان شود.
.3ژل مترونیدازول اگرچه در درمان BVموثر است ،نباید برای درمان تریکوموناز واژینال مورد
استفاده قرار گیرد.
.4زنانی که به درمان آغازین پاسخ نمی دهند ،باید مجددا با مترونیدازول به میزان 500میلی گرم
دوبار در روز به مدت 7روز درمان شوند .اگر تکرار درمان نیز موثر واقع نشود ،بیمار باید با دوز
واحد 2گرم مترونیدازول یکبار در روز به مدت 5روز و یا تینیدازول به صورت دوز واحد 2گرمی
به مدت 5روز ،تحت درمان قرار گیرد.
.5بیمارانی که به درمان مکرر با مترونیدازول یا تینیدازول پاسخ نمی دهند و در آنان احتمال عفونت
مجدد رد شده است ،باید برای مشاوره با متخصصان مجرب ارجاع شوند .در این موارد سرکش
نامعمول ،بخش مهمی از درمان ،کشت انگل به منظور تعیین حساسیت آن به مترونیدازول و تینیدازول
است.
کاندیدیاز ولوواژینال ( )VVC
75درصد زنان در طول زندگی خود حداقل یکبار دچار VVCمی شوند.
کاندیدا آلبیکانس مسئول 85-90درصد عفونت های قارچی واژن است .دیگر گونه
های کاندیدا مانند کاندیداگالبراتا و کاندیداتروپیکالیس نیز می توانند سبب بروز عالیم
ولوواژینال شوند و معموال در برابر درمان مقاوم هستند.
تعداد این میکروارگانیسم ها در بیماران مبتال به بیماری عالمتدار (بیش از104عدد
در میلی لیتر) معموال بیشتر از تعداد آنها در بیماران بدون عالمت( کمتر از 103
عدد در میلی لیتر) است.
عوامل مستعد کننده زنان برای ابتال به VVCعالمتدار ،شامل مصرف آنتی بیوتیک،
حاملگی و دیابت هستند.
تشخیص:
عالیم VVCعبارتند از :خارش ولو همراه با نوعی ترشح واژینال که به صورت تیپیک به پنیر
روستایی( )COTTAGEشباهت دارد.
.1ترشح واژینال ممکن است از حالت آبکی تا حالت غلیط هوموژن متغیر باشد .درد سوزشی واژن،
دیس پارونی ،سوزش ولو و احساس تحریک ولو نیز ممکن است وجود داشته باشد .دیزوری خارجی(
)SPLASH DYSURIAممکن است در هنگام تماس ادرار با اپی تلیوم ملتهب ولو و وستیبول رخ
بدهد .در معاینه اریتم و ادم لبها و پوست ولو دیده می شود .ممکن است ضایعات محیطی پوستولوپاپولر
مشخص وجود داشته باشند .واژن ممکن است اریتماتو و دارای ترشحی چسبنده و سفیدرنگ
باشد.سرویکس از نمایی طبیعی برخوردار است.
PH .2واژن معموال طبیعی است( کمتر از )4.5
.3عناصر قارچی تقریبا در 80درصد موارد وجود دارند.
WHIFF TEST .4منفی است.
.5برای تایید تشخیص کشت قارچی پیشنهاد می شود.
درمان:
.1داروهای موضعی آزول رایج ترین درمان موجود برای VVCهستند و تاثیر آنها از
نیستاتین بیشتر است( .جدول )18-2
.2فلوکونازول دوز واحد 150میلی گرمی
.3زنان مبتال به VVCعارضه دار از تجویز یک دوز دیگر فلوکونازول 150میلی گرمی
72ساعت بعد از دوز اول سود می برند .درمان کمکی با استروئیدهای موضعی ضعیف
مانند هیدروکورتیزون 1درصد ،ممکن است در برطرف ساختن برخی از عالیم تحریکی
خارجی مفید باشد.
کاندیدیاز
راجعه 4 :اپیزود یا بیشتر بیماری در طول یکسال
عالئم :تبدیل خارش به سوزش– عالئم تحریکی پابرجای وستیبول و ولو
بعضی از بیماران دچار د ماتیت آتوپیک مزمن یا ولوواژینیت آتروفیک هستند
درمان :فلوکونازول 150میلی گرم هر 3روز تا 3دوز
درمان SUPPRESSIVEتا 6ماه 150 ،میلی هر هفته
90درصد پاسخ به درمان و 50درصد عود بعد از اتمام درمان دیده می شود( درمان
ساپرسیو مجدد در صورت عود)
واژینیت التهابی( )DESQUAMATIVE
علت ناشناخته .سندروم بالینی :واژینیت منتشر اگزوداتیو -ریزش سلول های اپی تلیال -ترشح
شدید و چرکی واژن
فقدان نسبی الکتوباسیل ها و جایگزین شدن استرپتوکک ها
اریتم واژن و ولو و سرویکس توت فرنگی وجود دارد.
PHترشحات بیشتر از -4.5ترشح چرکی واژن -سوزش و تحریک ولوواژینال -دیسپارونی
خارش ولو کمتر شایع است
درمان :کرم وازینال کلیندامایسین %2روزانه به مدت 7روز
عود در %30بیماران ،درمان :کرم %2کلیندامایسین به مدت 2هفته
عود در زنان یائسه ،درمان هورمونی مکمل توصیه می شود
رژیم درمان موضعی کاندیدیازیس:
کلوتریمازول :کرم %1به مدت 1-2هفته
قرص واژینال 100میلی گرم 1 :قرص به مدت 7روز
2قرص به مدت 3روز
500 SINGLE DOSEمیلی گرم
نیستاتین :قرص واژینال 100هزار واحدی به مدت 2هفته
واژینیت آتروفیک
:در سن یائسگی( طبیعی یا اووفورکتومی) رخ می دهد.
عالئم :ترشحات واژینال افزایش یافته وچرکی –دیسپارونی-PCB -
معاینه:آتروفی دستگاه تناسلی وازبین رفتن چین های واژن
در بررسی میکروسکوپی افزایش سلولهای پارابازال ولکوسیت ها
درمان:کرم استروژن کنژوگه واژینال (هرروز بمدت 1-2هفته)
درمان نگهدارنده بااستروژن موضعی یا سیستمیک برای پیشگیری از عضو توصیه میشود.
سرویسیت
انواع اپی تلیوم:سنگفرشی:عفونت های مسیول واژینیت:تریکومونا-کاندیداHSV-
غده ای:گنوره-کالمیدیاتراکومایتیس
تشخیص:ترشحات چرکی اندوسرویکال:مشاهده رنگ سبز یا زرد موکوپاس روی
اسپاچوال
مشاهده زیر میکروسکوپPMN>30/HPF:
دیپلوکک GRمنفی داخل سلولی دال بر اندوسرویسیست گنوککی
رنگ آمیزی منفی از نظر گنوکک:کالمیدیا محتمل است.
بررسی گنوکک و کالمیدیا ترجیحا با تست تقویت اسید نوکلییک انجام شود.
شکننده بودن ناحیه اکتروپیون و خونریزی از این ناحیه در صورت دستکاری با سواپ پنبه
ای
درمان:مقاومت به فلوروکینون در ایزوله های گنوکک است:این دارو برای درمان
سرویسیت گنوککی توصیه نمیشود.
درمان پارتنر جنسی با رژیم آنتی بیوتیکی مشابه الزامی است.
معموآل BVهمراه با سرویسیت وجود دارد که باید همزمان درمان شود.
درمان اندوسرویسیت نایسریا گنوره:سفتریاکسون MG250:عضالنی تک دوز
MG400:CEFIXIMEتک دوز
رژیم های درمان اندوسرویسیت کالمیدتراکوماتیس:آزیترومایسین1گرم تک دوز
داکسی سیکلین BD:MG100تا 7روز
PID
علت :صعود میکروارگانیسم کولونیزه شده اندوسرویکس به اندومتر و لوله های فالوپ :التهاب قسمت
های فوقانی ژنیتال
عامل :گنوره -کالمیدیاتراکوماتیس
مایکوپالسماژنیتالیوم سبب PIDشبیه کالمیدیابا عالئم بالینی خفیف می شود.
اغلب BVهمراه وجود دارد ،PREVOTELLA :پپتواستر
توکک ها و گاردنال عامل آن هستند
پاتوژن های تنفسی عامل (PIDشیوع کم) :هموفیلوس آنفلوانزا -استرپتوکک -Aپنوموکک
تریاد عالئم.1 :درد لگنی .2-تندرنس آدنکس و تندرنس در حرکت سرویکس(:(CMTدال بر
حساسیت و التهاب صفاق .3تب
نکته مهم :در بعضی افراد ممکن است PIDفاقد عالمت باشد
تنوع در عالئم ،سبب تاخیر در تشخیص می شود
عالئم تناسلی ادراری با احتمال :PIDدرد پایین شکم -ترشح واژینال فراوان -منوراژی و
متروراژی -تب و لرز -عالئم ادراری
بررسی ترشحات واژن و سرویکس :بخش مهم در روند پیگیری درمان -افزایش PMNدر WET
MOUNTترشحات واژینال یا ترشحات چرکی وجود دارد
سایر تست ها :بیوپسی اندومتر -سونوگرافی یا رادیولوژی R/Oآبسه توبواوارین -الپاروسکوپی:
بررسی از نظر سالپنژیت
درمان
PID
تاثیر سفوکسیتین و داکسی سیکلین مشابه رژیم تزریقی در زمان بستری است.
اندیکاسیون بستری :قطعی نبودن تشخیص -شک به وجود آبسه لگنی -شدید بودن
بیماری -شک به مصرف دارو توسط بیمار
زمان ترخیص :دما کمتر از 37.5درجه به مدت بیش از 24ساعت -نرمال شدن -WBC
کاهش تندرنس و از بین رفتن تندرنس ریباند
پارتنر بررسی و درمان شود
رهنمودهای CDCبرای درمان :PIDسرپایی :سفوکسیتین 2گرم عضالنی +پروبنسید 1گرم
یا سفتریاکسون 250میلی گرم عضالنی +داکسی سیکلین 100میلی گرم BD ،تا دو هفته یا
آزیترومایسین 500میلی گرم ابتدا و سپس 250میلی گرم روزانه کال به مدت 7روز
تجویز ژل مترونیدازول در صورت تشخیص همزمان ،BVانجام شود
بستری :A :سفوکسیتین 2گرم وریدی هر 6ساعت یا سفوتتان 2گرم وریدی هر 12ساعت
+داکسی سیکلین 100 MG/BDخوراکی یا وریدی
:Bکلیندامایسین 900میلی گرم+ TDSجنتامایسین 2MG/KG LOADING DOSE،و سپس
دوز نگهدارنده 1.5MG/KG TDSیا سفتریاکسون 1-2گرم وریدی هر 12ساعت
معیارهای بالینی
تشخیص PID
وجود عالئم :ضروری نیست
نشانه ها :حساسیت اعضا لگن -لکوره و یا اندوسرویسیت موکوسی چرکی
معیارهای اضافی :اندومتریت در بیوپسی اندومتر ESR -یا CRPافزایش یافته -دمای بیشتر
از 38درجه -لکوسیتوز -تست مثبت گنوره یا کالمیدیا
معیارهای اختیاری :مشاهده آبسه لوله ای تخمدانی در سونوگرافی -تایید سالپنژیت در
الپاراسکوپی
آبسه لوله ای تخمدانی
تشخیص :لمس توده لگنی در معاینه
درمان :رژیم آنتی بیوتیکی در بیمارستان %75 ،پاسخ می دهند
شکست درمان طبی :ضرورت تخلیه آبسه :درناژ با گاید سونوگرافی یا CTاولین گزینه است
در کسانی که بعد از 72ساعت به درمان آنتی بیوتیک پاسخ نداده اند درناژبا تروکار با یا
بدون کار گذاشتن درن در 90درصد موارد موفقیت آمیز است
بیماری زخم تناسلی
اغلب موارد در آمریکا به علت HSVیا سیفلیس
سایر علل شایع به ترتیب :شانکروئید -لنفوگرانولوم ونروم -گرانولوم اینگوینال
تشخیص :شرح حال و PH EXAMبه تنهایی :ناکافی
آزمایشات الزم R/O :سیفلیس توسط تست سرولوژیک در همه افراد مبتال انجام شود
بررسی DARK-FIELDیا ایمونوفلورسانس مستقیم برای تروپونم پالیدوم
کشت یا تست آنتی ژنی HSV
کشت برای هموفیلوس دوکره ای
با وجود همه اقدامات در ¼ موارد علت مشخص نمی شود
تظاهر بالینی:
.1زخم بدون درد با تندنس خفیف به ویژه در صورت اندوراسیون :سیفلیس
.2وزیکول های گروهی در ترکیب با زخم کوچک :
پاتوگنوموتیک HSV
تایید تشخیص :کشت :مرحله وزیکول حساسیت -%100مرحله پوسچول حساسیت -%89
مرحله زخم حساسیت %33
تست سرولوژیک : TYPE-SPECIFICبه علت شایع بودن کشت منفی سودمند است
.3وجود 1-3زخم دردناک با لنفادنوپاتی حساس اینگوینال :نشان دهنده شانکروئید
در صورت وجود آدنوپاتی مواج تشخیص قطعی تر می شود
.4خیارک اینگوینال +یک یا چند زخم :شانکروئید( فقدان زخم )LGV :
درمان بیماری زخم تناسلی
شانکروئید :داروها :آزیترومایسین 1گرم تک دوز
سفتریاکسون 250میلی گرم تک دوز
سیپروفلوکساسین 500میلی گرم BDتا 3روز
اریترومایسین 500میلی گرم QIDتا 7روز
معاینه مجدد 3-7روز بعد از شروع درمان
ظرف 2هفته زخم باید از بین رود
هرپس :اولین دوره عفونت :آسیکلوویر 7-10 400 MG TDSروز یا تا زمان بهبودی
فامسیکلوویر 7-10 250 MG TDSروز یا تا زمان بهبودی
عود 6بار یا بیشتر در سال :درمان ساپرسیو روزانه :آسیکلوویر 400 MG BD
فامسیکلوویر 250 MG BD
نتیجه درمان :کاهش 75درصدی دفعات عود
کاهش نسبی احتمال سرایت
سیفلیس درمان ارجح در تمام مراحل :تجویز پارنترال پنی سیلین G
مراحل اولیه ،ثانویه یا نهفته زودرس 2.4 :میلیون واحد بنزاتین پنی سیلین عضالنی تک دوز
واکنش :JARISCH- HEXHEIMERبیمار از نظر تروپونماپالیدوم ،سروپازیتیو
است ولی عالئم بیماری دیده نمی شود
سیفلیس نهفته به مدت بیش از یکسال :بنزاتین پنی سیلین 3 ،Gدوز 2.4میلیون
واحدی با فاصله یک هفته تجویز می شود
تکرار تست های غیر تروپونمایی کمی در فواصل 6و 12ماه ،الزم است
تیتر 1/32در عرض 12-24ماه باید حداقل 4برابر کاهش یابد
GENITAL WARTS
عامل زگیل های تناسلی خارجی 6 :و 11
محل شایع ابتال :فورشت خلفی و مناطق جانبی ولو
تماس مستقیم بین ذرات ویروسی پارتنر مرد با الیه بازال اپیدرم پارتنر زن ،در اثر خراش های ناشی
از مقاربت رخ می دهد.
میزان انتقال جنسی %75
هدف درمان :از بین بردن زگیل ها( ریشه کنی عفونت امکان پذیر نیست)
بیشترین شانس موفقیت درمان :زگیل کوچک با مدت زیر یکسال
کاهش انتقال با درمان ضایعه اثبات نشده است
معاینه پارتنر ضروری نیست :عود بیشترناشی از فعال شدن مجدد عفونت تحت بالینی است نه انتقال
توسط پارتنر
تاثیرواکسن :تیپ 16 ،11 ،6و 18
درمان های :WART
کرایوتراپی
پودوفیلین %10-25 :موفقیت درمان
تری کلرواستیک اسید %80-90 :موفقیت درمان
پودوفیلوکس %0.5
لیزر :در مواردی که به سایر رژیم ها پاسخ نداده اند( احتمال عود زیاد)
اینترفرون
پماد%15 SINECATHECIN
HPV
HIV
%40-50مبتالیان را خانم ها تشکیل می دهند
ابتال به یکی از انواع :STIبررسی از نظر
HIV
تشخیص اولیه با روش ELISAبا یک روش سنجش سریع انجام می شود :نتیجه مثبت با
آزمایش WESTERN BLOTتایید میشود
غربالگری روتین :HIVزنان بین 19-64سال
غربالگری هدفمند :HIVوجود عوامل خطر خارج از محدوده سنی (مثال نوجوانان فعال از
نظر جنسی)
بررسی اولیه زنان HIVمثبت :غربالگری از نظر بیماری های مرتبط مثل TBو
STI
تجویز واکسن های توصیه شده( هپاتیت ،Bپنوموکک ،انفلوانزا)
مشاوره رفتاری و روانی اجتماعی
در افراد مبتال به عفونت همزمان ، HPVنئوپالزی داخل اپی تلیوم سرویکس شایع است
درمان
HIV
عوامل موثر بر تصمیم گیری جهت درمان-HIV RNA:تعداد سلولهای -TCD4+وضعیت
بالینی بیمار
اندیکاسیون درمان ضد رتروویروس:سابقه ناخوشی ناشی از -AIDSتعدادCD4کمتر
از350سلول در میلی متر مکعب-حاملگی-نفروپاتی-عفونت همزمان
هپاتیتB
تعداد سلولهایTCD4+کمتراز 200میکرولیتر:پروفیالکسی در برابر عفونتهای فرصت طلب
مثل پنوموسیستیس کارینی
تعداد سلولهایTCD4+کمتراز50میکرولیتر :پروفیالکسی با ازیترومایسین دربرابرعفونت
مایکوباکتریوم
سیستیت حاد:
عالیم:شروع ناگهانی دیزوری،فرکونسی وURGENSYهمراه با درد کمر یا سوپراپوبیک
معاینه فیزیکی:حساسیت سوپراپوبیک محتمل است
عوامل مستعد کننده:مقاربت جنسی-استفاده از دیافراگم ومواد اسپرم کش-تاخیر در دفع ادرار پس از
مقاربت-سابقهUTIاخیر
عامل میکروبی:اشریشیا کلی%80موارد-استافیلوکوک ساپروفیتیکوس%5-15
درمان:مقاومت E.COLIنسبت به فلوروکینولونها وکوتریموکسازول وجود دارد حدود%10
درمانهای تجربی:نیتروفورانتوئین 100میلی گرمBDتا 5روز
کوتریموکسازول BDتا 3روز
بررسی ازمایشگاهی:کشف پیوری در UAیا رنگ امیزی استراز لوکوسیتی:تشخیص سیستیت
کشت:ضروری نیست مگر در صورت مقاومت به درمان
نیاز به ویزیت پیگیری یا کشت در صورت پابرجاماندن یا عود عالئم
سیستیت راجعه
شیوع%20:درزنان قبل از یائسگی
علت %90موارد عفونت مجدد برون زا
انواع درمان-1:پروفیالکسی مداوم
-2پروفیالکسی پس از مقاربت
-3شروع درمان توسط بیمار به محض شروع عالئم
درمان در یائسگیHRT:یا کرم استروژن موضعی همراه با پروفیالکسی انتی
میکروبیال