Transcript تفسیر پاپ اسمیر

‫به نام خداوند جان وخرد‬
‫آناتومی وبافت شناسی سرویکس‬
‫دکتر رکسانا دارابی‬
‫م ت خ ص ص ز ن ا ن ‪ -‬ع ض و ه ی ا ت ع ل م ی د ا ن ش گ ا ه آ ز ا د ا س ال م ی‬
‫امبریولوژی سرویکس‬
‫‪ ‬اتصال دو مجرای مولرین در حدود روز ‪ 54‬بعد از لقاح کانال‬
‫یوتروواژینال را تشکیل می دهد که پیش ساز جسم رحم‪،‬سرویکس و‬
‫فوقانی واژن است‪.‬‬
‫‪ ‬در هفته ‪ 18-20‬بارداری این اپی تلیوم استوانه ای به وسیله رشد رو به‬
‫باال اپی تلیوم سنگفرشی اندودرم کلوآک جایگزین می شود‪.‬‬
‫آناتومی سرویکس‬
‫‪ ‬رحم عضوی گالبی شکل است که دارای‬
‫دو قسمت تنه رحم ودهانه رحم است‪.‬‬
‫‪ ‬سرویکس نرمال عضوی دوکی شکل‬
‫است و در دو انتها ( ‪Ext &Internal‬‬
‫‪ )osteom‬کمترین قطررا دارد‪.‬‬
‫‪ ‬در سنین قبل ازقاعدگی سرویکس دو‬
‫برابرتنه رحم طول دارد ولی در سنین‬
‫بعد از قاعدگی ‪ 1/2-1/3‬طول رحم و‬
‫حدود ‪ 3-5‬سانتیمترطول و ‪ 2-3‬سانتی‬
‫مترقطردارد‪.‬‬
‫‪ ...‬آناتومی سرویکس‬
‫‪ ‬کانال سرویکس به طور متوسط ‪3‬‬
‫‪ cm‬طول دارد وارتباط واژن و‬
‫کاویتی آندومتررا برقرار میکند‬
‫‪ ‬مرز فوقانی سرویکس‪:‬سوراخ‬
‫داخلی(حداکثر ‪ 3‬میلیمتر)‪،‬تقریبا در‬
‫محاذات برگشت سروز رحم روی‬
‫مثانه‬
‫‪ ‬مرز تحتانی(سوراخ خارجی)‬
‫مرتبط با واژن است ودر خانم های‬
‫نولی پارکوچک‪،‬گرد وسانترال‬
‫ودر خانم های زایمان کرده‬
‫عرضی است‪.‬‬
‫‪...‬آناتومی سرویکس‬
‫‪ ‬اعصاب سرویکس ‪:‬از شبکه‬
‫رحمی واژنی‬
‫‪Frankenhauser‬‬
‫‪( Plexus‬سمپاتیک از‪T10-‬‬
‫‪ L1‬و پاراسمپاتیک از‪S2-S4‬‬
‫‪...‬آناتومی سرویکس‬
‫‪ ‬سرویکس به وسیله لیگامان یوتروساکرال وکاردینال تثبیت می شود‪.‬‬
‫‪ ‬لنف سرویکس‪:‬گرههای لنفاوی لگن از مسیرعروق همنام پیروی میکنند‪.‬‬
‫‪ ‬شریان سرویکس‪:‬از شریان رحمی (یکی از شاخه های قدامی شریان‬
‫اینترنال ایلیاک‬
‫بافت شناسی سرویکس‬
‫‪ ‬سرویکس از اپی تلیوم سنگفرشی که اگزوسرویکس را مفروش می کند و‬
‫اپی تلیوم استوانه ای که مجرای اندوسرویکس را می پوشاند‪،‬تشکیل می‬
‫گردد‪.‬‬
‫‪ ‬محل اتصال این دو بخش را ‪ S.C.J‬می نامند‪.‬‬
‫‪...‬بافت شناسی سرویکس‬
‫‪ ‬اپی تلیوم سنگفرشی اصلی واژن و اگزوسرویکس دارای چهار الیه است‪:‬‬
‫‪ (a‬الیه قاعده ای‪،‬یک ردیف سلول نابالغ با هسته بزرگ و سیتوپالسم ناچیز‬
‫‪ (b‬الیه پاربازال‪ 2-4،‬ردیف سلول نابالغ دارای اشکال میتوزی طبیعی که‬
‫سلولهای جایگزین برای اپی تلیوم رویی را فراهم می کند‪.‬‬
‫‪ (c‬الیه حد واسط‪ 4-6،‬ردیف سلول با مقادیر بیشتر سیتوپالسم وبا شکل‬
‫چند وجهی وبا فضای بین سلولی و پل های بین سلولی که با‬
‫میکروسکوپ نوری قابل شناسایی هستند و در آن ها تمایز جهت تولید‬
‫گلیکوژن رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ (d‬الیه سطحی‪ 5-8،‬ردیف سلول صاف با هسته های یک شکل کوچک و‬
‫سیتوپالسم مملو از گلیکوژن‪،‬با خاصیت ‪ Exfoliation‬که اساس تست‬
‫پاپ اسمیر را تشکیل می دهند‪.‬‬
‫‪....‬بافت شناسی سرویکس‬
‫‪ ‬اپی تلیوم استوانه ای‪:‬‬
‫یک الیه سلول استوانه ای با هسته گرد در قاعده سلول‬
‫وموکوس در راس سلول‬
‫‪ ‬با مفروش شدن این اپی تلیوم توسط سلول هایی که متاپالزی‬
‫سنگفرشی پیدا کرده اند نابوتین کیست ایجاد می شود‪.‬‬
‫محل اتصال سنگفرشی‪-‬استوانه ای‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ SCJ‬یک نقطه دینامیک است ومحل آن در پاسخ به بلوغ‪،‬تحریک‬
‫هورمونی ویائسگی تغییر می یابد‪.‬‬
‫پوزیشن ‪ original SCJ‬متغیراست‪،‬در ‪ %66‬موارد در حد‬
‫اکتوسرویکس در ‪%30‬موارد درحد اندوسرویکس و در ‪ %4‬موارد در حد‬
‫فورنیکس واژینال است‪.‬‬
‫در نوزادان دراگزوسرویکس قرار دارد‪.‬‬
‫درزمان منارک تولید استروژن سبب انباشته شدن اپی تلیوم واژن با‬
‫گلیکوژن می شود‪،‬الکتوباسیل ها با اثر بر روی اپی تلیوم واژن باعث‬
‫تغییر ‪ PH‬می شوند و سلول های ذخیره ای ‪ subcolumnar‬دستخوش‬
‫متاپالزی می شوند‪.‬‬
‫روند متاپالزی از ناحیه ‪ SCJ‬اولیه به طرف داخل به سمت منفذ خارجی‬
‫و بر روی ویلوس های استوانه ای‪،‬پیشرفت می کند‪.‬‬
‫محل اتصال اپی تلیوم استوانه ای وسنگفرشی‬
‫اپی تلیوم متاپالستیک‬
‫‪ ‬این اپی تلیوم که در ‪ SCJ‬یافت می شود‪،‬از سلول های ‪ subcolumnar‬یا ذخیره آغاز می‬
‫گردد‪.‬در اثر تحریک ناشی از اسیدیته پایین واژن‪،‬سلول های ذخیره ای تکثیر می یابند واپی‬
‫تلیوم استوانه ای را بلند می کنند‪.‬‬
‫سلول های متاپالستیک نابالغ دارای هسته های بزرگ و سیتوپالسم ناچیز وفاقد گلیکوژن هستند‬
‫‪ ‬با بلوغ طبیعی سلول ها ‪،‬این سلول ها چهار الیه می شوند و توانایی تولید گلیکوژن پیدا می‬
‫کنند‪.‬‬
‫‪ ‬با جانشین شدن اپی تلیوم استوانه ای‪،‬مویرگ مرکزی پرز پسرفت می کند‪،‬اپی تلیوم صاف می‬
‫شود و اپی تلیومی جدید با شبکه عروقی تیپیک برجا می ماند‪.‬‬
‫‪ ‬شکاف های عمیقتر ممکن است به طور کامل جای خود را به اپی تلیوم متاپالستیک ندهند‪،‬در‬
‫نتیجه اپیتلیوم استوانه ای ترشح کننده موکوس زیر اپی تلیوم سنگفرشی به دام می افتد‪،‬برخی به‬
‫سطح باز می شوند و برخی دیگر به طور کامل مدفون می شوند و موکوس آنها به صورت‬
‫کیست نابوتین تجمع می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬منافذ غدد و کیست های نابوتین‪ SCJ،‬اصلی و حاشیه خارجی ناحیه تغییر شکل اصلی‬
‫(‪)T.Zone‬را مشخص می کنند‪.‬‬
‫ناحیه تغییر شکل (‪)T.Zone‬‬
‫‪ T.Zone ‬از محل ابتدایی ‪ SCJ‬تا محل فیزیولوژیک فعال گسترش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬با بالغ شدن اپی تلیوم متاپالزی در ناحیه تغییر شکل(‪)T.Z‬این اپی تلیوم توانایی‬
‫تولید گلیکوژن را پیدا می کند و از نظر کولپوسکوپی و بافت شناسی شبیه اپی‬
‫تلیوم سنگفرشی بالغ می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در اغلب موارد ‪ CIN‬به‬
‫صورت یک کانون واحد از‬
‫ازناحیه تغییرشکل درمنطقه‬
‫در حال پیشرفت ‪ SCJ‬منشا‬
‫می گیرد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫لب قدامی سرویکس دو برابر لب خلفی دچار ‪ CIN‬می شود‪.‬‬
‫کل ناحیه ‪ SCJ‬وسلولهای واقع در مراحل اولیه متاپالزی در برابر عوامل‬
‫انکوژن آسیب پذیرند‪.‬‬
‫بعد از اینکه اپی تلیوم متاپالستیک بالغ شد و توانایی ساختن گلیکوژن را‬
‫پیدا کرد‪ Healed T.Zone،‬نامیده می شود و در برابر انکوژن ها‬
‫مقاومت نسبی دارد‪.‬‬
‫لذا خطر‪ CIN‬در یائسگی که میزان متاپالزی ناچیزاست‪ ،‬کمتر است وبا‬
‫بیشترین احتمال در هنگام منارک یا به دنبال حاملگی که متاپالزی‬
‫ازبیشترین فعالیت برخوردار است‪،‬اتفاق می افتد‪.‬‬
‫موارد خوش خیم سرویکس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عفونت های سرویکس‬
‫پولیپ های اندوسرویکس‬
‫اورزیون اپی تلیوم استوانه ای یا اکتروپیون‬
‫لیومیوما (فیبروم) سرویکس‬
‫اندومتریوزیس سرویکس‬
‫نابوتین کیست‬
‫پولیپ های اندوسرویکس‬
‫‪ ‬توده های پدانکوله اندوسرویکس‪،‬شکننده با سایز متغیر از چند میلیمتر تا چند‬
‫سانتیمتر‬
‫‪ ‬تشخیص افتراقی‪:‬‬
‫پروالپس لیومیومای رحمی‬
‫پولیپ اندومتر‬
‫کنسرسرویکس‬
‫نسج باقی مانده‬
‫‪ ‬عالئم بالینی‪:‬خونریزی غیرطبیعی واژینال‪،‬‬
‫خونریزی بعد از نزدیکی و لکوره‬
‫‪ ‬تشخیص‪:‬پاتولوژی‬
‫نابوتین کیست‬
‫‪Mucinous retention cyst or epithelial inclusion cyst ‬‬
‫‪ ‬اندیکاسیون درمان ندارد(پدیده فیزیولوژیک متعاقب متاپالزی سنگفرشی)‬
‫اکتروپیون‬
‫‪ ‬حجم سرویکس در مراحل مختلف زندگی به خصوص در زمان بلوغ و‬
‫اولین بارداری که افزایش ترشح استروژن وجود دارد‪،‬افزایش می یابد که‬
‫منجر به اورزیون اپی تلیوم استوانه ای اندوسرویکال به موقعیت‬
‫اکتوسرویکس می شود‪.‬‬
‫‪ ‬اورزیون مخاط اندوسرویکس و نمایان شدن اپی تلیوم استوانه ای به‬
‫واژن را اکتروپیون می نامند‪.‬‬
‫‪ ‬اکتروپیون به ندرت عالئم بالینی می دهد و معموال در معاینه بالینی‬
‫کشف می شود‪،‬ولی گاهی منجر به لکوره یا خونریزی بعد از تماس می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪...‬اکتروپیون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اکتروپیون در سنین ‪ adolesense‬شایع است‪،‬بعد از این سنین در خانم‬
‫های که ‪ ocp‬مصرف می کنند ویا در خانم های پاروس دیده می شود‪.‬‬
‫اپی تلیوم اورزیون یافته نمای قرمزمشابه گرانولیشن دارد و ممکن است با‬
‫ترشح زرد پوشیده شود‪.‬‬
‫اکتروپیون نیاز به درمان ندارد مگر در مواردی که منجر به ترشحات‬
‫شدید موکوئیدی‪ ،‬لکه بینی ویا خونریزی بعد از تماس شود‪.‬‬
‫درمان‪:‬کرایو‪،‬کوتریزاسیون که ‪ invasive‬هستند در این موارد بیمار باید‬
‫بررسی شده بدخیمی رد شود‬
‫آلترناتیو درمان‪:‬درمان دو هفته ای با ترکیبات اسیدی مثل شیاف های‬
‫بوریک اسید ‪ 600‬میلیگرم شبانه‬
‫سرویسیت‬
‫‪ ‬سرویسیت حاد‪:‬شایع ترین و اغلب تنها عالمت ترشح چرکی واژن‬
‫است‪،‬در مشاهده سرویکس با درجات مختلف ملتهب‪،‬ادماتو‪،‬شکننده ودارای‬
‫ترشحات موکوپروالنت است‪.‬‬
‫‪ ‬سرویسیت مزمن‪:‬یک اصطالح غلط هیستولوژیک در بیوپسی نمونه های‬
‫بیوپسی سرویکس به علت متاپالزی نابالغ است (انفیلتراسیون التهابی ساب‬
‫اپی تلیال) در واقع وجود لکوسیت ها در نمونه بیوپسی به علت عفونت‬
‫نمی باشد‪،‬بلکه قسمتی از پروسه طبیعی متاپالزی است‪.‬‬