Transcript pap smear M. Bokaie (MS) Shahid sadougi university of medical sciences

pap smear
M. Bokaie (MS)
Shahid sadougi university of medical
sciences
5/24/2016
Bokaie
1
‫‪Pap smear‬‬
‫از سال ‪1950‬تا كنون پاپ اسمير توانسته است‬
‫ميزان بروز سرطان سرويكس را ‪ %79‬و مرگ و‬
‫مير آن را ‪ %70‬كاهش دهد‬
‫‪2‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫‪CERVIX‬‬
‫• اگزوسرویکس(اپیتلیوم اسکواموس)‬
‫• اندو سرویکس (اپیتلیوم استوانه ای)‬
‫• )‪TZ (SCJ‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
5/24/2016
Bokaie
4
Pap test
•
•
•
•
•
inflammation
infection
abnormal cells
precancerous cells
cancer
5/24/2016
5/24/2016
bokaie
Bokaie
5
5
‫توصیه انجمن سرطان امریكا‬
• three years after a woman begins having
sexual intercourse, but no later than at 21
years old.
• Every 1 year up 30 y (3 neg test every 2-3 y)
• Screening until 70 y if 3 neg test
5/24/2016
Bokaie
6
Scj •
5/24/2016
Bokaie
7
‫‪EVERSION‬‬
‫• دراین موارد ‪TZ‬به طرف اگزو سرویکس کشیده‬
‫میشود‪:‬‬
‫اوایل طفولیت‬
‫•‬
‫در طی حاملگی‬
‫•‬
‫با مصرف ‪OCP‬‬
‫•‬
‫‪8‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫‪ CIN‬با بیشترین احتمال در هنگام منارك یا بدنبال‬
‫حاملگي رخ مي دهد‪.‬‬
‫در مقابل بعد از یائسگي میزان متاپالزي ناچیز‬
‫و خطر ‪ CIN‬كمتر است‪.‬‬
‫میزان نئوپالزي داخل اپي تلیومي قابل انتساب به‬
‫عفونت ‪ HPV‬نزدیك ‪ %90‬است‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫فاکتورهای مستعد کننده نئوپالزی سرویکس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ coitus‬در سن پایین (كمتر از ‪)16‬‬
‫مولتي پاتنر‬
‫نژاد‬
‫پاریتي باال‬
‫سیگار‬
‫وضعیت اقتصادي‪-‬اجتماعي پایین‬
‫• ‪ 16(HPV‬و ‪) 18‬‬
‫• عفونت های مکرر (تریكومونا ‪ ،‬كالمیدیا ‪ ،‬ویروس هرپس سیمپلكس )و‬
‫ضعف سیستم ایمنی‬
‫• ‪(Smegma‬ترشح غدد سباسه در افراد ختنه نشده)‬
‫‪Bokaie‬‬
‫•‪ 10‬کمبود ‪DES OCP vit A,C‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫تشخیص های افتراقی کانسر سرویکس‬
•
•
•
•
•
•
5/24/2016
EVERSION
Cervical polyp
Chronic cervicitis
Papiloma
HPV
Cervical tuberclusis
Bokaie
11
‫تشخیص نئوپالزی سرویکس‬
Pap smear
Schiller test
Colposcopy
Cone biopsy
5/24/2016
Bokaie
•
•
•
•
12
5/24/2016
5/24/2016
bokaie
Bokaie
13
13
‫امادگي قبل از پاپ اسمیر و چگونگي جمع‬
‫اوري نمونه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪14‬‬
‫اسپاچوالي واژینال‬
‫سیتو برس‬
‫استفاده از محیط مایع‬
‫سیستم ‪AutoPap‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
broom
5/24/2016
Bokaie
15
‫اگر نمونه غیر رضایت بخش شد؟‬
‫‪16‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫لب قدامي سرویكس نسبت به لب خلفي آن با احتمال دو‬
‫برابر دچار ‪ CIN‬مي شود‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫• ابداع واكسن ویروس پاپیلوماي انساني در پیشگیري از‬
‫عفونت پابرجاي ‪ HPV‬كارآمد بوده است‪ .‬دوز واكسن‬
‫در روز صفر‪ ،‬ماه دو و ماه شش تجویز مي شود‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫بیشترین خطاهاي پاپ اسمیر خطا در نمونه برداري‪ ،‬فیكساسیون یا‬
‫تفسیر رخ داده است‪.‬‬
‫خطاي نمونه برداري‬
‫‪19‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
5/24/2016
Bokaie
20
‫• خطاي آماده سازي‬
‫‪21‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
5/24/2016
Bokaie
22
‫• خطاي تفسیر‬
‫•‬
‫استفاده از محیط مایع مي تواند از خطاي نمونه برداري‬
‫و آماده سازي جلوگیري كند‪ .‬با این تكنیك ‪ 80‬تا ‪%90‬‬
‫سلول ها به محیط مایع انتقال داده مي شود‪.‬‬
‫•‬
‫• در روش سیتولوژي مرسوم فقط ‪ 10‬تا ‪ % 20‬سلول‬
‫ها به الم شیشه اي منتقل مي شود‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
5/24/2016
5/24/2016
bokaie
Bokaie
24
24
• NORMAL (CLASS 1 pap)
‫تفسیر‬
• Infection)bethesda sys- 1988 ) OR
inflammation(dysplasia or CIN) (CLASS 2 pap)
5/24/2016
Bokaie
25
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪26‬‬
‫‪• ASC: ASC-US)Atypical squamous cell‬‬‫)‪undetminate significant) (CLASS 2R pap‬‬
‫‪10-20 % CIN 1 , 3-5 % CIN 2, 3‬‬
‫‪) PAP after 12 m),‬‬
‫اقدامات پيشنهاد شده براي ‪: ASC US‬‬
‫برنامه دو بار پاپ اسمير مكرر و در صورت هر گونه‬
‫ناهنجاري ارجاع به كولپوسكوپي ‪.‬‬
‫كولپوسكوپي فوري‬
‫انجام تست از نظر موارد پرخطر ‪HPV‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
ASC-H(COLPOSCOPY & BIOPSY)
, HPV (CLASS 2 R)(‫)دیس پالزي كویلوسیتوتیك‬
LSIL (CIN 1) (COLPOSCOPY & BIOPSY) , if
colposcopy NL , BIOPSY CIN :PAP EVERY
6-12 OR HPV DNA every 12 m
5/24/2016
Bokaie
27
• HSIL (CIN 2 , 3 , CIS) (CLASS 3,4 Pap smear)
( ‫فوري‬COLPOSCOPY & BIOPSY) LEEP
5/24/2016
Bokaie
28
• AGC(Atypical glandular cell- Favor
neoplasia
•
- (NOS)not otherwise
specified COLPOSCOPY & BIOPSY or
LEEP
5/24/2016
Bokaie
29
‫• گروه اختالالت غده اي ( ‪ )AGUS‬شامل موارد زير است ‪:‬‬
‫• "سلول هاي غده اي آتيپيك اعم از آندوسرويكال ‪،‬‬
‫آندومتري يا غده اي كه بصورت ديگري مشخص نشده‬
‫اند " و " سلول هاي غده اي آتيپيك ( آندوسرويكال يا‬
‫غده اي ) به نفع نئوپالزي "‬
‫‪30‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
Invasive carcinoma (CLASS 5)
CERVICAL BIOPSY
• micro invasive< , =3mm…….Cone
if margin +
1) repeat colposcopy
2) repeat cone
3) hystrectomy.
if margin _pap every 6 mon
• > 3 mm……..radical hystrectomy or
radiation
5/24/2016
Bokaie
31
5/24/2016
Bokaie
32
‫لب قدامي سرویكس نسبت به لب خلفي دو برابر دچار ‪CIN‬‬
‫عفونت پا بر جاي ‪ 300 HPV‬برابر احتمال ‪CIN‬را افزایش‬
‫میدهد‪.‬ولي اكثرا ظرف ‪ 9-15‬ماه در حال نهفته باقي مي ماند‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫كویلوسیتوز‪ :‬تغییرات سیتولوژیك ناشي از ‪HPV‬‬
‫واكسن ‪ HPV‬در پیشگیري از عفونت پابر جاي ‪HPV‬‬
‫موثربوده(واكسن ‪ 0‬و ‪ 2‬و ‪) 6‬‬
‫‪34‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫یافته هاي كولپوسكوپي ‪:‬‬
‫• اپي تلیوم استووایت‬
‫• لكوپالكي‬
‫•‬
‫‪35‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫• منقوط شدن‬
‫• حالت موزائیك‬
‫• الگوي عروقي غیر طبیعي‬
‫•‬
‫‪36‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫• كورتاژ آندوسرويكس‬
‫•‬
‫• بيوپسي سرويكس‬
‫‪37‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫‪: CIN1‬‬
‫• ميزان پس رفت خود بخود نمونه هاي ثابت شده با بيوپسي ‪ 60‬تا ‪ %85‬بوده‬
‫است‪ .‬بطور تيپيك پس رفت در عرض دو سال پيگيري با سيتولوژي و‬
‫كولپوسكوپي اتفاق مي افتد‪.‬‬
‫•‬
‫‪38‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪39‬‬
‫بيماراني كه پس از ‪24‬ماه دچار ‪ CIN1‬پابرجا هستند‬
‫نحوه درمان اختياري است‪:‬‬
‫الف ‪ :‬درمان انتظاري‬
‫ب ‪ :‬درمان تخريبي مانند كرايوتراپي يا تخريب ليزري‬
‫ج‪ :‬اكسزيون الكتروسرجيكال قوسي ( ‪) LEEP‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫• ‪ CIN2‬و ‪: CIN3‬‬
‫• تمام این ضایعات نیازمند درمان هستند‪ CIN2 .‬در ‪ %20‬موارد به‬
‫سمت ‪ CIS‬و ‪ %5‬به سمت تهاجم پیشرفت مي كند‪ .‬درمان ارجح‬
‫اكسزیون الكتروسرجیكال قوسي ( ‪ ) LEEP‬است‪.‬‬
‫•‬
‫‪40‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫• تحقیقات اخیر نشان داده كه ‪ LEEP‬با افزایش زایمان‬
‫پره ترم ‪ ،‬زایمان پره ترم بعد از پارگي پیش از موعد‬
‫پرده ها و وزن كم هنگام تولد همراه است‪.‬‬
‫• چون در همه روشهاي درماني بطور ذاتي عودي حدود‬
‫‪%10‬وجود دارد پیگیري سیتولوژیك در فواصل سه‬
‫ماهه تا یكسال ضرورت دارد‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
5/24/2016
Bokaie
42
‫در شرايط زير در زنان ‪ HSIL‬در پاپ اسمير ‪ ،‬مخلوط‬
‫برداري ضرورت دارد ‪:‬‬
‫• اگر محدوده ضایعه با كولپوسكوپي قابل مشاهده نباشد‪.‬‬
‫• اگر ‪ SCJ‬در كولپوسكوپي دیده نشود‪.‬‬
‫• اگر یافته هاي بافت شناسي نمونه كورتاژ آندوسرویكس از نظر‬
‫‪ CIN2‬یا ‪ CIN3‬مثبت باشد‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫موارد انجام هيستركتومي در درمان ‪: CIN‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪44‬‬
‫تهاجم میكروسكوپي‬
‫وجود ‪ CIN3‬در حاشیه نمونه مخروط برداري‬
‫عدم پذیرش پیگیري از طرف بیمار‬
‫وجود سایر مشكالت ژنیكولوژیك نیازمند هیستركتومي مانند‬
‫فیبروم ‪ ،‬پروالپس ‪ ،‬آندومتریوز و بیماري التهابي لگن‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
‫• اگر بین نتایج سیتولوژي ‪ ،‬بیوپسي و كولپوسكوپي‬
‫ناهماهنگي چشمگیر وجود داشته باشد‪.‬‬
‫• در صورتي كه بر اساس بیوپسي ‪ ،‬كولپوسكوپي یا‬
‫بررسي سیتولوژي تهاجم میكروسكوپي مورد شك باشد‪.‬‬
‫• اگر بررسي كولپوسكوپي نتواند احتمال سرطان مهاجم‬
‫را رد كند‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
5/24/2016
Bokaie
46
‫در موارد زير كرايوتراپي روش درماني قابل قبول در‬
‫نظر گرفته مي شود‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪47‬‬
‫‪)1‬نئوپالزي داخل اپي تلیومي سرویكس با درجه ‪1‬تا‪2‬‬
‫‪ )2‬كوچك بودن ضایعه‬
‫‪ )3‬قرار داشتن ضایعه فقط در اكتوسرویكس‬
‫‪ )4‬منفي بودن نمونه آندوسرویكس‬
‫‪ )5‬فقدان درگیري غدد آندوسرویكس در بیوپسي‬
‫‪Bokaie‬‬
‫‪5/24/2016‬‬
5/24/2016
Bokaie
48