دانلود اسلاید زایمان طبیعی
Download
Report
Transcript دانلود اسلاید زایمان طبیعی
)1(پرستاری بهداشت مادر و نوزاد
Hajnasiri.H
Master of Midwifery
زایمان طبیعی
natural vaginal delivery
اقطار سر جنین
اقطار لگن
وضعیت قرار گیری جنین نسبت به لگن
روش های تشخیص وضعیت جنین
حرکات اصلی( کاردینال) زایمان
مراحل زایمان
اداره ی زایمان
استخوان های سر جنین
•
•
•
•
دو استخوان فرونتال
دو استخوان پریتال
دو استخوان تمپورال
استخوان اكسي پیتال
سوچورهای سر جنین:
سوچور فرونتال بین دو استخوان فرونتال
سوچور ساژیتال بین دو استخوان پاریتال
دو سوچور كرونال بین استخوانهاي فرونتال و پاریتال
دو سوچور المبدوئید بین استخوانهاي پریتال واكسي پیتال
فونتال های سر جنین:
محل تالقي چند سوچور كه توسط غشایي پوشیده شده است.
فونتانل قدامي بزرگ و بیضي شكل و محل تالقي سوچورهاي
ساژیتال و كورونال و فرونتال
فونتانل خلفي ناحیه كوچك مثلثي شكل و محل تالقي سوچور
ساژیتال و المبدوئید
اقطار سر جنین:
اكسیپوتوفرونتال :خطي كه از باالي ریشه بیني تا برجسته
ترین بخش استخوان اکسی پوت ( 11/5سانتي متر)
باي پریتال :بزركترین قطر عرضي سر كه فاصله دو
برجستگي پریتال است ( 9/5سانتي متر)
باي تمپورال :بزرگترین فاصله بین دو سوچر تمپورال (8/5
سانتي متر)
اكسیپوتومنتال :از چانه تا برجسته ترین قسمت استخوان اكسي
پوت ( 12/5سانتي متر)
ساب اكسیپیتوبرگماتیك :از وسط فونتانل قدامي تا سطح
تحتاني اكسي پوت ( 9/5سانتي متر)
لگن:
اقطار لگن
ورودی لگن:
در 50درصد خانم ها گرد است.در خلف پرومنتوری و بالهای
ساکروم ،در الترال لینآترمینالیس و در قدام استخوان های
پوبیک و سمفیز آن را می سازد.
لگن میانی:
در سطح خارهای ایسکیال قرار دارد
خروجی لگن:
تشکیل شده از دو مثلث با قاعده ی مشترک ،که راس واضالع
مثلث خلفی را نوک ساکروم ولیگامان های ساکروسیاتیک می
سازند و مثلث قدام فضای زیر آرک پوبیس می باشد.
اقطار لگن...
-1کونژوگه ی دیاگونال :فاصله ی پرمونتوری تا زیر
سمفیز ( حدود 11.5سانتی متر و باالتر)
-2فاصله ی دو خار ایسکیال (حدود 10سانتی متر باشد)
-3فاصله ی توبروزیته های ایسکیال( بیشتر از 8سانتی
متر و یا قرار گرفتن یک مشت بسته در فاصله ی بین آن)
وضعیت قرارگیری جنین نسبت به مجرای
زایمان:
در آغاز لیبر وضعیت قرارگیري جنین نسبت به مجراي
زایمان اهمیت زیادي در روش زایمان دارد.
قرار جنین ):(Lieوضعیت محور طولی مادر و جنین نسبت به
هم است.كه به صورت طولي یا عرضي است .بیش از %99
لیبر در زمان ترم قرار طولي است.
عوامل زمینه ساز قرار عرضي:
مولتي پاریته
جفت سر راهي
هیدرآمنیوس
ناهنجاریهاي رحمي
قرار طولی
قرار عرضی
نمایش جنین
presentation
عضو نمایش قسمتي از بدن جنین است كه در مجراي زایمان
جلوتر از همه بخش هاي دیگر بدن قرار دارد و یا نسبت به
آنها در كوتاهترین فاصله مجراي زایمان واقع است.
عضو نمایش در قرار طولي :
سر جنین (سفالیك)
ته جنین (بریچ)
در قرار عرضي عضو نمایش شانه جنین است.
علل نمایش بریچ:
وجود سپتوم در حفره رحم كه از چرخش طبیعي
جنین جلوگیري مي كند.
النه گزیني جفت در سگمان تحتاني رحم
حالت یا شكل جنین ()habitus
در ماههاي آخر بارداري جنین توده تخم مرغي شكلي را
مي سازد كه تقریبا شكل حفره رحم است.
پشت تحدب پیدا مي كند میزان فلكسیون سر به حدي زیاد
است كه چانه با قفسه سینه تماس پیدا مي كند.رانها بر
روي شكم فلكسیون پیدا مي كند و و اندامهاي تحتاني از
زانو خم مي شوند.
اندامهاي فوقاني روي قفسه سینه روي هم قرار مي گیرند.
وضعیت جنین ()position
ارتباط بخشي از عضو نمایش جنین كه به طور قراردادي انتخاب
مي شود با طرف راست یا چپ مجراي زایمان مادر است.
بر همین اساس در هر نمایشي دو وضعیت راست یا چپ وجود
دارد.
نمایش ورتكس(اكسي پوت)
نمایش صورت ( منتوم یا چانه)
نمایش بریچ (ساكروم جنین)
انواع نمایشها و وضعیتها در نمایش اكسي پوت
• براي تعیین دقیق تر موقعیت جنین ارتباط بخش مورد نظر
با بخش قدامي ،خلفي یا عرضي لگن مادر مد نظر قرار
مي گیرد
OA
ROT
LOT
OP
ایستگاه
station
رابطه عضو نمایش با خط فرضی بین خارهای ایسکیال لگن
مادراست.
پیشرفت عضو نمایش به داخل لگن را توصیف می کند
وقتی عضو نمایش در حد خارهای ایسکیال باشدstation ،
صفر است و باالی آن منفی و پایین آن مثبت است.
در stationصفر آنگازمان اتفاق افتاده است.
آنگاژمان:
عبور بزرگترین قطر عرضی سر جنین ( قطر بای پاریتال)
از ورودی لگن
تشخیص نمایش و وضعیت جنین:
لمس شكم
معاینه واژینال
سمع
سونوگرافي
رادیوگرافي
CT scan
MRI
لمس شكم -مانور لئوپولد
در هنگام انجام مانور باید مادر در حالت خوابیده به پشت
قرار گیرد و شكم وي برهنه باشد.
در بیماران چاق ،در موارد افزایش حجم مایع آمنیون و یا در
مواردي كه جفت در دیواره قدامي قرار دارد ،انجام و تفسیر
این مانور دشوار یا غیر ممكن است.
شامل چهار مانور مي باشد كه در 3مانور اول رو به مادر و
در مانور آخر پشت به مادر قرار مي گیریم.
مانور اول لئوپولد
تعیین قطبي از جنین (سفالیك یا پودالیك) كه فوندوس رحم را
اشغال كرده است.
تعیین ارتفاع رحم
در هنگام لمس ته جنین جسمي بزرگ و ندوالر احساس مي
شود.در حالي كه در هنگام لمس سر جسمي سخت و
گرداحساس مي شود كه قابلیت تحرك بیشتري دارد.
مانور دوم لئوپولد
پس از تعیین قرار جنین با قرار دادن دست در طرفین شكم
مادر و فشار عمقي پشت جنین در بخشي كه سخت و مقاوم
است لمس مي شود و در طرف دیگر بخش هاي نرم و
متحرك و نامنظم احساس مي شود كه اندامهاي جنین مي
باشند.
طرفي كه پشت جنین است صداي قلب جنین شنیده مي شود.
مانور سوم لئوپولد
عضو نمایش جنین در باالي سمفیز پوبیس به طور محكم در
میان انگشتان گرفته مي شود.
این مانور در جهت ارزیابي مجدد نمایش و نیز بررسي میزان
نزول جنین به لگن مي باشد.
در صورت حركت آزادانه عضو نمایش انگاژه نشده است.
مانور چهارم لئوپولد
صورت فرد معاینه كننده به طرف پاهاي مادر قرار دارد.
معاینه كننده هر دو دستش را در قسمت تحتاني شكم مادر قرار
مي دهد به طوري كه انگشتانش در جهت سمفیز پوبیس قرار
داشته باشد.
با لمس برجستگي سفالیك موقعیت و نزول جنین را ارزیابي
مي كند.
حرکات کاردینال زایمان
شش حركت ،جنین را قادر مي سازد تا خود را با لگن مادر
وفق دهد:
نزول
فلكسیون
چرخش داخلي
اكستانسیون
چرخش خارجي
بیرون رانده شدن
حرکات کاردینال زایمان
1 ـ نزول
نزول توسط نیروي انقباضي رحمي عالوه بر تالش مادر و جاذبه
زمین ،در صورتي كه مادر ایستاده باشد ،صورت مي گیرد
2 ـ فلكسیون
فلكسیون ناقص قبل از زایمان و در نتیجه تون طبیعي عضالت جنین
بوجود مي آید ولي در طول زایمان مقاومت حاصل از سرویكس ،به
دیواره هاي لگن و كف لگن باعث فلكسیون بیشتر ستون فقرات گردني
مي شود و چانه جنین به قفسه سینه مي رسد .قطر ساب اکسی
پوتوفرونتال تبدیل به قطر ساب اکسی پوتوبرگماتیک می شود.
-3 چرخش داخلی:
برگشت سر به نحوی که اکسی پوت به تدریج به سمت سمفیز
پوبیس یا به ندرت به سمت ساکروم برگردد .این چرخش زماني
رخ مي دهد كه سر جنین به عضالت كف لگن برخورد مي كند و
هنگامي كه عضو نمایش به سطح خارهاي ایسكیال مي رسد تكمیل
مي شود.
-4 اکستانسیون:
بعد از چرخش داخلی و رسیدن سر شدیدا خم شده به ولو ،اکستانسیون
ایجاد می شود که برای تولد ضروری است.زمانی که سر به ولو فشار
می آورد ،کرونینگ ایجاد می شود( سر جنین به حدود 5سانتی متر
در دهانه ی واژن دیده می شود)
-5چرخش خارجی:
بعد از تولد سر ،تولد سرجنین به وضعیت اول خود
بر می گردد یعنی :به سمت یکی از توبروزیته ی
ایسکیال می چرخد.با این حرکت تنه ی جنین نیز
چرخیده و شانه های جنین در قدام و خلف لگن قرار
می گیرد.
-6خروج:
شامل تولد شانه ها و سایر قسمت های بدن
انقباضات رحمی:
از قله ی رحم آغاز می شود و در 15ثانیه کل رحم را در بر می
گیرد.
با هر انقباض عضالت صاف رحم ،فیبرهای عضالنی کوتاه و بعد از
انقباض مجددا شل می شوند ،اما به انداره ی قبلی بر نمی گردند و
طول آنها با هر انقباض کوتاهتر شده و بدین ترتیب ضخامت بافت
عضالنی به مرور بیشتر و اندازه ی رحم کوچکتر می شود
باعث نزول جنین می شود
تاثیر انقباضات بر سرویکس:
افاسمان:
کوتاه و نازک شدن سرویکس( طول سرویکس از 2سانتی
متر به مرحله ی غیر قابل لمس می رسد)
تاثیر انقباضات بر سرویکس:
دیالتاسیون سرویکس:
باز شدن دهانه ی سرویکس از صفر تا 10سانتی متر
نکات مورد بررسی در انقباضات:
فاصله ی بین انقباضات( :)intervalزمان استراحت رحم
طول مدت انقباض( :)durationفاصله زمانی شروع تا پایان
یک انقباض
شدت انقباضات( -1 :)Intensityخفیف :فوندوس به آسانی با
دست فرو می رود و قوامی شبیه نوک بینی دارد
-2متوسط :فوندوس با فشار بیشتر انگشت فرو می رود قوامی شبیه
چانه دارد
-3شدید :فوندوس با فشار دست به آسانی فرو نمی رود قوامی شبیه
به پیشانی دارد.
مراحل زایمان:
1ـ شروع زایمان حقیقي (دردهاي حقیقي) تا دیالتاسیون
كامل سرویكس ( مرحله اول)
2ـ دیالتاسیون كامل سرویكس تا تولد نوزاد( مرحله دوم)
3ـ تولد نوزاد تا خروج جفت ( مرحله سوم)
4ـ خروج جفت تا زمان تثبیت حال بیمار معموال 6ساعت
پس از زایمان
نحوه ی افتراق زایمان کاذب وواقعی:
خصوصیات
زایمان کاذب
زایمان واقعی
فواصل انقباضات
نامنظم ،طوالنی
باقی می ماند
بدون تغییر
محل احساس
ناراحتی
انبساط سرویکس
عمدتا زیر شکم
منظم ،به تدریج
کوتاه می شود
به تدریج افزایش می
یابد
پشت و شکم
اتفاق نمی افتد
اتفاق می افتد
تجویز آرامبخش
توقف درد
عدم توقف درد
شدت انقباضات
مرحله ی اول زایمان:
1ـ فاز نهفته( )latent phaseكه طي آن افاسمان سرویكس و
دیالتاسیون اوّ لیه رخ مي دهد (.تا دیالتاسیون )4cm
2ـ فاز فعال((active phaseكه در آن دیالتاسیون سرویكس
سریعتر صورت مي گیرد.
در نتیجه نیروهاي انقباضي عضله رحم (میومتر) و فشار
عضو نمایش و یا پرده هاي جنیني در مرحله اوّ ل سرویكس
بداخل سگمان تحتاني كشیده مي شود.
اداره ی زایمان:
-1بستری کردن
-2معاینات واژینال(موقع پذیرش معموال یک vaginal
examinationدر شرایط asepticانجام مي شود مگر اینکه
خونریزي بیشتر از bloody showباشد.
در این معاینه نشت مایع آمنیوتیک ،سرویکس ،وجود ورنیکس یا
مکونیوم،pelvic architecture ،presenting part ،
،stationبررسي مي شود.
باید به زن حامله آموزش داده شود که اگر قبل از شروع زایمان
دچار خروج مایع از واژن شد سریع گزارش دهد.
-3عالئم حیاتي مادر چک و ثبت مي شود.
پرونده زمان حاملگي را مرور مي کنیم تا عوارض احتمالي را
شناسایي کنیم.
4-Shaving of vulva & perineum Enema
استفاده از تنقیه و تراشیدن ناحیه عانه و آماده كردن پوست بسته به
نظر پزشك است.
تعداد معاینه واژینال با ابتال به عفونت همبستگي دارد( خصوصا در
موارد )PROM
در بیماراني كه دچار یبوست هستند و مقادیر زیادي مدفوع در
معاینه لگني در ركتوم لمس مي شود براي جلوگیري از آلودگي
مدفوعي در اوائل لیبرباید تنقیه( )cleansing enemaصورت
گیرد.
-5ارزیابي هاي آزمایشگاهي
ارزیابي هموگلوبین و هماتوكریت و Crossmatchو گروه
خون و RHدر صورت نامشخص بودن و نمونه ادراري از
نظر دفع پروتئین و گلوكز در زنان ()HTN
-6مراقبت منظم جنین و مادر حین لیبر
تمام مشاهدات باید دقیقا ثبت شود :فرکانس ،شدت و طول
انقباضات و پاسخ FHR
بالفاصله پس از یک انقباض به FHRگوش مي کنیم( نرمال
120 -160در دقیقه)
مونیتورینگ جنیني
در بیماران بدون عوامل خطر قابل مالحظه ،ضربان قلب جنین
در فاز فعال مرحله اوّ ل ،هر 30دقیقه و در مرحله دوّ م هر
10-15دقیقه یك بار باید سمع شود.
در بیماران داراي عوامل خطر در مرحله اوّ ل هر 15دقیقه و
در مرحله دوّ م هر 5دقیقه یك بار باید سمع گردد
فعالیت رحمی:
انقباضات رحمي باید هر 30دقیقه از لحاظ فركانس و مدت
و شدت ،ارزیابي شود .در بیماران پرخطر این انقباضات
همراه باضربان قلب جنین بررسي مي شود و این مورد در
بیماراني كه از اكسي توسین براي تسریع زایمان استفاده مي
شود واجد اهمیت است.
-8وضعیت مادر(مونیتورینگ مادري)
در زنان نرمال نیازي نیست در early laborبه رختخواب بچسبد( یک
صندلي راحت)
در رختخواب هر جور راحت است بخوابد
نبض و فشار خون و تعداد تنفس و درجه حرارت در زایمان طبیعي هر1-2
ساعت اندازه گیري شود .برونده ادراري و دریافت مایعات وریدي باید به
دقت تحت نظر باشد.
اگر مادر در وضعیت ایستاده باشد ارزیابي متناوب سالمتي جنین باید صورت
گیرد و عضو نمایش در زمان پارگي پرده باید آنگاژه شده باشد .در حالت
خوابیده باید تشویق به حالت خوابیده به پهلو شود ،تا از پرفوزیون واحد
رحمي جفتي اطمینان حاصل شود.
تجویز مایعات
به علت كاهش تخلیه معده در حین زایمان بهتر است كه
از مصرف مایعات خوراكي اجتناب شود براي هیدراته
كردن بیمار از كریستالوئیدها استفاده مي شود.
طي active laborو زایمان نباید غذا بخورد( زمان
تخلیه معده طوالني شده است و شانس استفراغ و آسپیره
باالست)
از اتساع و پري مثانه باید خودداري شود( بستن کانال
زایمان و بعد عفونت و آتوني رحم)
اقدامات بالیني در مرحله دوّ م :اقدامات زیر باید
صورت گیرد
وضعیت مادر
در هر وضعیتي به جز طاقباز مادر مي تواند زور بزند .بیمار پرایمي در
حالت Crowningو بیمار مولتي وقتي كه دیالتاسیون كامل شده به روي
تخت وضع حمل برده مي شود.
با هر انقباض مادر ،نفس خود را حبس كرده و زور مي زند به خصوص
در زناني كه بي حسي موضعي دریافت كرده اند چون حواس رفلكسي آن
ها مختل شده است ،باید از مادر خواست كه در هنگام انقباض رحم ،زور
بزند.
مونیتورینگ جنین:
ضربان قلب جنین هر 5دقیقه یك بار در بیماران پر
خطر باید ارزیابي شود .كند شدن ضربان قلب جنین
در حین انقباض (فشار روي سر یا بند ناف) و طبیعي
شدن آن بعد از انقباض طبیعي است.
مرحله ی سوم زایمان:
بالفاصله پس از وضع حمل نوزاد ،سرویكس و واژن باید از
نظر پارگي بررسي شوند .توصیه مي شود این معاینه قبل از
خروج جفت انجام شود زیرا پس از خروج جفت خونریزي
رحمي میدان دید را محدود مي كند.
معموال در عرض 10ـ 2دقیقه پس از پایان مرحله دوّ م،
صورت مي گیرد فشار روي فوندوس براي تسریع این كار
مناسب نیست چون ممكن است باعث عبور سلول هاي جنیني
بداخل جریان خون مادر شود.
عالیم جدا شدن جفت:
عالئم جدا شدن جفت
جریان خون تازه از واژن
· بلند شدن طول بندناف
· باال رفتن فوندوس رحم
· سفت و كروي شدن رحم
اداره ی مرحله ی چهارم:
فشار خون ،تعداد نبض و خونریزي رحمي باید به دقت
كنترل شود .خونریزي پس از زایمان به صورت شایع در
این دوران رخ مي دهد كه معموال به خاطر ُ
شل شدن رحم،
باقي ماندن قطعه هاي جفت یا پارگي هاي ترمیم نشده رخ
مي دهد .هماتوم واژن به صورت درد لگني ظاهر مي شود.
افزایش تعداد نبض كه نامتناسب با فشارخون است نشانه
هیپوولمي است.
عالئم خطر در حین زایمان
پروالپس بند ناف یا دست جنین
خونریزي زیاد
جدا نشدن جفت 0.5 – 1ساعت
پس از زایمان جنین
خونریزي پس از زایمان
درجه حرارت بیش از 38ضمن
لیبر
نامنظمي ضربان
Meconium stain
تکي کاردي یا برادي کاردي