Transcript 1-آناتومی و روش های تشخیصی

‫اهداف آموزشی در این واحد‪:‬‬
‫‪‬آشنایی با آناتومی و فیزیولوژی دستگاه تناسلی و پستان‬
‫‪‬بررسی سالمتی و ارزشیابی تشخیصی اختالالت اندام‬
‫تناسلی و پستان‬
‫‪‬آشنایی با عفونت ها ‪ ،‬نقایص ساختمانی و تومورهای شایع‬
‫دستگاه تناسلی و پستان‬
‫فیزیولوژیک زنان‬
‫بررسی و درمان مربوط به فرایندهای‬
‫ِ‬
‫در پایان فراگیر قادر باشد‪:‬‬
‫ساختمان و عملکرد سیستم تولید مثل زنان را شرح دهد ‪.‬‬
‫چگونگی بررسی موثر فعالیت های جنسی را شرح دهد‪.‬‬
‫عالئم و نشانه های تجاوز به عنف و خشونت خانگی را شرح دهد‬
‫روش های تشخیصی و درمانی در خشونت خانگی را توضیح دهد‪.‬‬
‫اقدامات قبل حین و بعد از معاینات و آزمایشات تشخیصی اختالالت تناسلی را‬
‫شرح دهد‪.‬‬
‫‪ ‬آناتومی و فیزیولوژی دستگاه تولید مثل زنان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪:‬‬
‫شامل ساختمان های داخلی و خارجی است ‪.‬‬
‫دستگاه تناسلی خارجی ‪:‬‬
‫ولو‬
‫ساختارهاي خارجي ‪ ،‬شامل كلیتوریس لب ها‬
‫زیر کلیتوریس مجرای ادراری با طول ‪ 3‬سانت‬
‫‪ ‬و در زیر مجرای ادراری مجرای واژن قرار دارد‪.‬‬
‫‪ ‬در هر یک از طرفین دهانه واژن یک غده وستیبولی قرار دارد‪.‬‬
‫‪ ‬غدد بارتولن كه مایعي را براي لیز كردن در حین مقاربت جنسي‬
‫ترشح مي كنند‪ ،‬درست در داخل ورودي مهبل قرار دارند‪ .‬و خارج‬
‫از پرده بکارت قرار گرفته‬
‫‪ ‬فضایی که بین مقعد و واژن قرار گرفته پرینه نام دارد‪.‬‬
Female Reproductive Anatomy
Figure 28.11
‫‪ ‬ساختمان های داخلی تولید مثل‪:‬‬
‫‪ ‬واژن‪:‬‬
‫‪ ‬مهبل كه مسیري با جدار عضالني است و پوشیده از‬
‫غشای مخاطی با طول ‪ 7/5-10‬سانت ارتباط رحم را‬
‫با خارج بدن برقرار مي سازد‪.‬‬
‫‪ ‬در قدام آن مثانه و رحم‬
‫‪ ‬در خلف آن رکتوم‬
‫‪ ‬قسمت فوقانی واژن فورنیکس است که سرویکس را‬
‫احاطه کرده است‪.‬‬
Uterus
28-8
‫‪ ‬رحم‪:‬‬
‫‪‬‬
‫گالبی شکل‪ -‬باطول ‪ 7/5‬و عرض ‪ 5‬سانت و ضخامت ‪1/25‬‬
‫‪‬‬
‫درپشت مثانه‬
‫‪ ‬لیگامان گرد‪ :‬از قسمت قدامی و جانبی به سمت اینگوینال و اتصال به بافت لب های بزرگ‬
‫‪ ‬لیگامان پهن‪ :‬چین خوردگی هایی از صفاق از دیواره های جانبی لگن امتداد یافته و لوله های رحمی‬
‫را در بر می گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬لیگامان یوترو ساکرال (رحمی – خاجی) از خلف به ساکرال اتصال دارد‪.‬‬
‫‪ ‬رحم‪:‬‬
‫‪ ‬دهانه رحم یا سرویکس‬
‫‪ ‬جسم رحم یا فوندوس‬
‫‪ ‬خلف و بخش از قدام توسط صفاق پوشیده شده است‪.‬‬
‫‪ ‬قسمت مثاث شکل داخل فوندوس به سمت سرویکس باریک شده و دارای دهانه داخلی و خارجی است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫قسمت فوقانی و جانبی رحم ‪ cornua‬نام دارد‪.‬‬
The Ovaries
Figure 28.14a
‫‪ ‬تخمدان ها‬
‫‪ ‬در پشت لیگامان پهن و لوله های رحمی‬
‫‪ ‬بیضی شکل‬
‫‪ 3 ‬سانت طول‬
‫‪ ‬تخمدان لوله هاي رحمی را مجموعا آدنکس می‬
‫نامند‪.‬‬
Ovaries
Figure 28.12a
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تخمک گذاری‬
‫بین سن ‪ 10-14‬سالگی‬
‫در مرحله فولیکوالر تخمک با رشد حالت کیستی شده‬
‫(فولیکول گراف) و در سطح تخمدان پارگی رخ داده و‬
‫تخمک یا اووسیت به حفره صفاق آزاد می شود‪ .‬و به‬
‫طرف لوله های رحمی می رود در صورت برخورد با‬
‫اسپرم لقاح صورت گرفته بعد از رهایی تخمک سلول‬
‫های فولیکول گراف زرد شده و جهت آمادگی پذیرش‬
‫تخم توسط رحم پروژسترون ترشح می کند‪.‬‬
‫آزاد شدن دوره ای تخمک ‪ :‬تخمک گذاری ‪ 2 :‬هفته‬
‫قبل از قاعدگی بعدی‬
Gonadotropins, Hormones, and the Ovarian
and Uterine Cycles
Figure 28.22a, b
Ovarian Cycle - Luteal Phase
Corpus luteum - forms from ruptured follicle, under 
influence of LH; secretes progesterone
28-15
‫‪‬‬
‫سیکل قاعدگی ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ترشح هورمون های تخمدان از یک الگوی دوره ای که منجر به تغییراتی در آندومتررحم و‬
‫قاعدگی می شود پیروی می کند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫سیکل معموال ‪ 28‬روزه است ولی از ‪ 21-42‬روز متغیر است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫فاز تکثیری‪ :‬بالفاصله بعد از قاعدگی و در ابتدای سیکل شروع می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ترشح ‪ FSH‬افزایش یافته و سبب تحریک ترشح استروژن می شود‪ .‬و استروژن سبب ضخیم و‬
‫پر خون شدن آندومتر می گردد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫فاز ترشحی‪ :‬تقریبا در اواسط سیکل قاعدگی رخ می دهد ترشح‪ LH‬افزایش یافته و موجب‬
‫تحریک تخمک گذاری می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در صورت لقاح سطح دو هورمون باال ست در غیر این صورت ترشح ‪ FSH‬و‪ LH‬کاهش یافته‬
‫و سطح هورمون ها افت می کند‪ .‬سلول تخمک تجزیه شده و اندومتر ریزش می کند‪.‬‬
‫‪ ‬یایسگی منوپوز‬
‫‪ ‬نشانه پایان قابلیت باروری زن است ‪.‬‬
‫‪ ‬معموال ‪)42-55(45-52‬‬
‫‪ ‬بخش از فرایند رشد و تکامل است ‪.‬‬
‫‪ ‬قاعدگی متوقف‪ -‬اندام های تولید مثل کوچکتر شده‬
‫‪ ‬تخمک رشد نکرده و هورمون ها ی تخمدانی ترشح‬
‫نمی شوند‪.‬‬
‫‪ ‬جراحی – رادیوتراپی‬
‫‪ ‬همراه با تغییراتی در غدد‪ -‬تغییرات بیوشیمیایی و‬
‫متابولیکی است‪.‬‬
‫‪ ‬بررسی و تاریخچه سالمتی‬
‫‪ ‬در حین گرفتن معاینات فیزیکی موقعیت مناسبی جهت‬
‫بحث در مورد مسایل عمومی سالمت می اورد‪:.‬‬
‫‪ ‬تناسب جسمانی‬
‫‪ ‬تغذیه‬
‫‪ ‬خطرات قلبی عروقی‬
‫‪ ‬غربالگری بهداشتی‬
‫‪ ‬روابط جنسی‬
‫‪ ‬یایسگی‬
‫‪ ‬آزارها‬
‫‪ ‬رفتارهای پرخطر و ایمنی‬
‫‪‬تاریخچه سالمتی ؟‬
‫‪ PLISSIT‬؟‬
‫‪‬‬
‫تاریخچه سالمتی‬
‫‪‬‬
‫سابقه قاعدگی ‪ :‬شروع‪ -‬طول دوره – مدت و میزان خونریزی – وجود درد‬
‫‪‬‬
‫خونریزی بعد از مقاربت و یایسگی‬
‫‪‬‬
‫تاریخچه حاملگی ها ‪ :‬تعداد و نتایج‬
‫‪‬‬
‫داروها ‪ :‬دی اتیل استیل بسترول – سرکوب کننده سیستم ایمنی‬
‫‪‬‬
‫درد ‪ :‬قاعدگی – مقاربت – لگنی‬
‫‪‬‬
‫ترشح و بو‬
‫‪‬‬
‫مشکالت ادراری‬
‫‪‬‬
‫فعالیت جنسی‬
‫‪‬‬
‫بیماری های آمیرشی‬
‫‪‬‬
‫تجاوز جنسی و ضرب و شتم‬
‫‪‬‬
‫اعمال جراحی روی اندام تناسلی‬
‫‪‬‬
‫بیماری های مزمن و ناتوانی‬
‫‪‬‬
‫اختالالت ژنتیکی‬
‫‪‬‬
‫در صورت عدم رسیدگی و درمان این مسایل موجب‬
‫نگرانی و اضطراب بیمار و ایجاد مشکالت بعدی می‬
‫شوند‪.‬‬
‫‪ ‬تاریخچه مسایل جنسی‬
‫‪ ‬هدف ‪ :‬ارتقا سالمت جنسی‬
‫‪ ‬پرستار از مواردی که حساسیت کمتری دارند‬
‫شروع و به تدریج بعد از ارتباط اولیه به نکات‬
‫حساستر نزدیک می شوند‬
‫‪ ‬فرصتی برای روشن کردن نکات مبهم و باورهای‬
‫نادرست و پی بردن به نگرانی های بیمار است ‪.‬‬
‫‪PLISSIT ‬‬
‫‪ :P:Permission ‬اجازه‬
‫‪ ‬من از تمام بیماران در زمینه سالمت جنسی سوال می‬
‫کنم آیا می توانم از شما هم در این زمینه سوال کنم ؟‬
‫‪ :Limited information ‬اطالعات محدود حاضر‬
‫‪ ‬آیا در ارتباط با روابط جنسی خود مشکلی دارید؟‬
‫‪ :Specific suggestion ‬پیشنهادات ویژه‬
‫‪ ‬اقدامات خاصی را به بیمار پیشنهاد می دهید‪.‬‬
‫‪ :Intensive therapy ‬درمان شدید‬
‫‪ ‬بررسی مشکالت سالمتی جنسی زنان؟‬
‫‪ ‬بررسی مشکالتی نظیر‪:‬‬
‫‪ ‬نامنظم شدن قاعدگی‬
‫‪ ‬بیماری های آمیزشی‬
‫‪ ‬روش های پیشگیری‬
‫‪ ‬خشکی واژن و مقاربت دردناک‬
‫‪ ‬تعداد شرکای جنسی‬
‫‪ ‬آیا شما درباره سالمت جنسی سوال یا نگرانی خاصی‬
‫دارید؟‬
‫‪ ‬برداشتن دستگاه تولید مثل‬
‫‪FGM: Female Genital Mutilation ‬‬
‫‪ ‬هدف‪ :‬ارتقا بهداشت‪ -‬پیشگیری از بی قیدی‬
‫‪ ‬افزایش قدرت باروری‬
‫‪ ‬مغایر با حقوق بشر‬
‫‪ ‬چهار نوع ‪ :‬سونا‪ :‬پوست و انتهای کلیتوریس‬
‫‪ ‬برداشتن کامل کلیتوریس و نسبی لب های کوچک‬
‫‪ ‬فارانویک ‪ :‬برداشتن کامل کلیتوریس و لب های کوچک‬
‫و کوچک کردن مدخل واژن‬
‫‪ ‬وارد کردن مواد فاسد کننده به داخل واژن‬
‫‪ ‬خشونت خانگی‪:‬‬
‫‪ ‬ترس ازشرکای جنسی‬
‫‪ ‬کنترل با تهدید‬
‫‪ ‬به علت نابرابری نقش های جنسی معموال ادامه یافته و‬
‫بر شدت آن نیز افزوده شده ( مشاوره و انگیزه )‬
‫‪ ‬پرسش مستفیم برای پی بردن به وجود خشونت روش‬
‫موثری است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬شواهد سوء رفتار ؟‬
‫‪ ‬شواهد سوء رفتار‬
‫‪ ‬مشاهده عالیمی که با گفته ای بیمار هماهنگی ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬اقدام به خودکشی‬
‫‪ ‬مصرف دارو‬
‫‪ ‬مراجعه مکرر به بخش اورژانس‬
‫‪ ‬دردهای مبهم لگنی‬
‫‪ ‬افسردگی‬
‫‪ ‬تجاوز به محارم‬
‫‪ ‬بیشتر دچار افسردگی‬
‫‪ ‬چاقی مرضی‬
‫‪ ‬اختالالت گوارشی‬
‫‪ ‬در معاینات لگنی و پستان مشکل دارند ‪.‬‬
‫‪ ‬تجاوز و آزار جنسی‬
‫‪ ‬شواهد الزم برای ارایه به دادگاه جمع آوری گردد‪.‬‬
‫‪ ‬کشت ادرار و بیماری های منتقله از راه جنسی‬
‫‪ ‬تجویز آنتی بیوتیک پروفیالکسی‬
‫‪ ‬تزریق واکسن هپاتیت ( ‪4-2-0‬و ‪ 6‬ماه )‬
‫‪‬آزمایش ایدز و تکرار ‪ 3‬و ‪ 6‬ماه بعد‬
‫‪ ‬روش های اورژانسی پیشگیری از بارداری‬
‫‪ ‬مشاوره روانی‬
‫‪ ‬واکنش عاطفی‪ :‬شوک و اختالالت خواب – کابوس های‬
‫شبانه‬
‫‪ ‬موارد بهداشتی برای زنان دچار ناتوانی‬
‫‪ ‬زنان معلول مراقبت های اولیه کمی را دریافت می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬بررسی موانع عدم دسترسی زنان به مراقبت های بهداشتی‬
‫‪ ‬نیاز به کمک دیگران و وقت بیشتر جهت جمع آوری اطالعات‬
‫درزنان ناتوان‬
‫‪ ‬بررسی جسمانی‬
‫‪ ‬معاینات جسمی ساالنه از لگن و پستان برای همه‬
‫زنان ‪ 18‬سال به باال و کسانی که از نظر جنسی‬
‫فعال هستند‪ .‬بدون توجه به سن ضروری است‪.‬‬
‫‪ ‬مسایل شخصی و خصوصی باید محرمانه باقی بماند‬
‫باید برای بیمار توضیح داده شود‪ .‬این امر سبب‬
‫‪ ‬آگاهی از چگونگی روش کار و واکنش های منفی‬
‫را به حداقل می رساند‪.‬‬
‫‪ ‬قبل از معاینه لگن مثانه خالی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬وضعیت لیتوتومی برای معاینات استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در این وضعیت بیمار و معاینه کننده راحت‬
‫‪ ‬برقراری ارتباط چشمی‬
‫‪ ‬دیدن اندام تناسلی توسط آینه‬
‫‪ ‬در صورت عدم توانایی قرار گرفتن در حالت‬
‫‪ sims:‬خوابیده به پهلوی چپ و پای راست با زاویه‬
‫‪ 90‬درجه خم می شود‪.‬‬
‫‪ ‬نور مطلوب‬
‫‪ ‬اسپکولوم‬
‫‪ ‬دستکش معاینه و ماده نرم کننده‬
‫‪ ‬الم شیشه ای‬
‫‪ ‬محلول یا اسپری ثابت کننده‬
‫‪‬‬
‫مشاهده‬
‫‪ ‬پوست داخلی واژن صورتی‬
‫‪ ‬در زایمان لب های کوچک از هم باز شده و بافت واژن نیز به‬
‫بیرون برآمدگی داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ ‬سیستوسل‪ :‬مثانه به زیر بافت های دیواره قدامی واژن نفود‬
‫کرده‬
‫‪ ‬رکتوسل ‪ :‬دیواره خلفی واژن سست شده‬
‫‪ ‬پروالپس رحم ‪ :‬دهانه رحم تحت فشار پایین امده و داخل حفره‬
‫واژن قابل رویت باشد‪.‬‬
‫‪ ‬مدخل واژن باید عاری از ضایعات سطحی مخاطی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬آبسه غدد بارتولن موجب بروز ناراحتی شده و نیاز به برش‬
‫جراحی و تخلیه ترشحات دارد ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫معاینه با اسپکولوم‬
‫دو تیغه – فلزی – پالستیکی‬
‫نباید با مواد لغزنده استفاده کرد ( تداخل در نتایج‬
‫آزمایشات )‬
‫در دست غالب – و به حالت بسته وارد و جهت خالف‬
‫عقربه های ساعت چرخانده شده در دهانه رحم باز شده‬
‫مشاهده سرویکس‬
‫سرویکس صاف و ‪ 3‬سانت عرض دارد‬
‫بعد از زایمان ممکن است اثاری از خراشیدگی و زخم‬
‫مشاهده شود‪ .‬بافت اپی تلیوم ممکن است به طرف‬
‫سرویکس رشد کرده باشد و تمام محیط اطراف‬
‫سرویکس را فرا گرفته‬
‫‪ ‬رشد غیر طبیعی بافتی به صورت کیست های خوش خیم‬
‫کوچکی به چشم می خورد معموال به رنگ سفید یاآبی است‬
‫( کیست نابوتین )‬
‫‪‬‬
‫پولیپ ها قرمز تیره سبب خونریزی های نامنظم شده و‬
‫به ندرت بدخیم می شوند ‪.‬‬
‫‪ ‬عالمت چادو ویک آبی شدن رنگ سرویکس عالمت اولیه‬
‫حاملگی است ‪.‬‬
‫‪ ‬پاپ اسمیر‬
‫‪ ‬با استفاده از اسپاچوالی چوبی از دهانه داخلی رحم‬
‫‪ ‬با یک حرکت دورانی نمونه بافت جمع اوری می شود‪ .‬روی الم پخش‬
‫و با اسپری ثابت می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬در عفونتهای باکتلایر ترشحات کدر و چرکی و به رنگ خاکستری‬
‫‪ ‬تریکوموناس‪ :‬بدبو و کف آلود‬
‫‪ ‬کاندیدا‪ :‬غلیظ و سفید مایل به زرد‬
‫‪ ‬معاینه دو دستی‬
‫‪ ‬معاینه کننده در وضعیت ایستاده‬
‫‪ ‬دستکش استریل آغشته با لوبریکنت‬
‫‪ ‬داخل کردن انگشت میانی و اشاره و شست به حالت‬
‫عمودی‬
‫‪ ‬معاینه و لمس سرویکس‬
‫‪ ‬قوام به طور یکنواخت محکم است ولی سفت نیست‬
‫‪ ‬سفتی سرویکس و عدم تحرک سرویکس‪ :‬نئوپالسم‬
‫‪ ‬حساسیت و درد رحم در مقابل حرکت ‪ :‬چاندالیر‬
‫مثبت و معرف وجود عفونت لگنی است ‪CMT.‬‬
‫‪Positive Cervical Motion Tenderness ‬‬
‫‪ ‬معاینه و لمس رحم‬
‫‪ ‬یک دست در ناحیه واژن و دست دیگر بین ناف و‬
‫پوبیس فشار داده‪ :‬شکل – حرکت تخمین زده می‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪ ‬عدم امکان حرکت ‪ :‬اندومتریوز‬
‫‪ ‬جسم رحم ‪ 2‬برابر طول سرویکس‬
‫‪ ‬انحراف رحم معموال به قدام‬
‫‪ ‬معاینه و لمس آدنکس‬
‫‪ ‬احساس ناراحتی خفیف ممکن است طبیعی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬معاینه و لمس واژن و رکتوم‬
‫‪ ‬احساس دفع مدفوع‬
‫‪ ‬مالحظات سالمندی‬
‫‪ ‬نقش پرستار‪ :‬تشویق زنان برای معاینات سالیانه زنانه‬
‫و موقعیتی برای آموزش و اطمینان بخشی مبدل شود‪.‬‬
‫‪ ‬خارش پرینه سالمندان ‪ :‬دیابت و سرطان‬
‫‪ ‬دیستروفی ولوا‪ :‬ضخیم شدن و بی رنگ شدن بافت‬
‫های پرینه‬
‫‪ ‬پروالپس رحم‪:‬‬
‫‪ ‬بررسی عفونت و حساسیت‬
‫‪ ‬ارزشیابی تشخیصی‬
‫‪ ‬آزمایشات سلول شناسی به منظور تشخیص سرطان‬
‫‪ ‬پاپ اسمیر ‪ :‬آزمایش سلول هایی که از سرویکس ریزش می‬
‫کنند ‪ .‬در صورت مثبت بودن ویروس پاپیلومای انسانی بررسی‬
‫می شود ‪.‬‬
‫◦ از دوش استفاده نکند‬
‫◦ در زمان خونریزی قاعدگی نباشد‪.‬‬
‫‪ ‬طبقه بندی پاپ اسمیر‬
‫‪ ‬خفیف‪ :‬نیوپالزی بافت اپی تلیال داخلی سرویکس ‪C1N1‬‬
‫‪ ‬ضایعات شدید تر سلول های اسکواموسی اپی تلیال‬
‫دیسپالزی متوسط و شدید ‪C1N3 C1N2‬‬
‫‪ ‬درجه ‪ 1‬و ‪ 2‬ممکن است خود به خود فرو کش کند ‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله پیش سرطانی سرطان مهاجم سرویکس‬
‫‪ ‬در التهاب خفیف بدون خطر باال‪ :‬یک سال بعد تست انجام‬
‫می شود ‪ .‬در صورت نتایج غیر طبیعی کولپوسکوپی انجام‬
‫می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬ترس‪ -‬عدم درک – مراقبت از فرزندان ‪ :‬پیگیری ضعیف‬
‫‪ ‬مشاوره تلفی و آموزش ویدیویی و کمک های مالی و‬
‫حمایت عاطفی کمک کننده است ‪.‬‬
‫‪ ‬کولپوسکوپی‪ :‬ابزار بصری مجهز به میکروسکوپ قابل حرکت با بزرگ‬
‫نمایی ‪ 25‬برابر‬
‫‪ ‬مشاهده دقیق سرویکس و انجام نمونه برداری به منظور تجزیه سلولی‬
‫در صورت شک به پاپ اسمیر کولپوسکوپی همراه با کورتاژ‬
‫اندوسرویکال الزم است‬
‫و در صورت تغییرات سلولی بیمار نیاز به انجماد درمانی – لیزر درمانی‬
‫و مخروط برداری دارد ‪.‬‬
‫با تشکر‬