دانلود جزوه ی معاینه ی فیزیکی قلب
Download
Report
Transcript دانلود جزوه ی معاینه ی فیزیکی قلب
معاينه فيزيكي
سيستم قلبي
عروقي
آناتومي و فيزيولوژي
بطن راست اكثر سطح قدامي قلب را اشغال مي كند.
لبه تحتاني بطن راست در محل اتصال زائده گزيفوييدو استرنوم
قرار دارد.
بطن چپ در پشت بطن راست و چپ آن و لبه خارجي قلب را
تشكيل مي دهد
قسمت تحتاني و باريك شونده آن كه راس قلب ناميده مي
شود كه ضربه راسي قلب يا ( PMIنقطه حداكثر ضربه)
محل اين ضربه :در فضاي 5اينتر كوستال و در 7-9سانتي خط
ميد استرنال درست در كنار داخلي يا روي خط ميدكالويوكوالر
قرار دارد.
PMI بزرگتر از 2.5سانتي متر يا جابجايي به كنار خط خارجي
ميدكالويوكوالر يا بيش از 10سانتي خارج تر از خط ميد استر
نال= هيپرتروفي بطن چپ()LVH
در بيماران انسدادي مزمن ريه به دليل هيپرتروفي بطن راست
PMIدر اپيگاستر يا گزيفوئيد لمس مي شود
حفرات قلبي و وقايع چرخه قلبي
2 حفره دهليزي
2حفره بطني
2 دريچه دهليزي-بطني(ميترال -تريكوسپيد)
2 دريچه نيم هاللي( آئورتي -ريوي)
چرخه قلبي:
صداهاي قلبي
S1
یک صدای کم ارتفاع ،مات و طوالنی تر از S2که در ناحیه Apexو
با استفاده از دیافراگم گوشی بهتر شنیده میشود ( .شبیه ) Lub
بیانگر بسته شدن دریچه های میترال و تریکوسپید است.
S2
یک صدای با ارتفاع بلند وکوتاهتر از ( S1شبیه صدای
)dubکه ناشی از بسته شدن دریچه آئورت و پولمونر است
و در ناحیه قاعده قلب و توسط دیافراگم گوشی بهتر شنیده
میشود.
ارتباط يافته هاي سمعي با
ديواره قفسه سينه
بهترين محل براي سمع سوفل ها و صدا هاي مربوط به دريچه
ميترال= در apex
تريكوسپيد=انتهاي حاشيه چپ جناغ
دريچه ريوي= فضاي بين دنده ايي دوم و سوم نزديك به جناغ
آئورت= در هر جايي از فضاي 2در سمت راست تا ناحيه راس
قلبي
اين صدا ها با هم همپوشاني دارند
سيستم هدايتي قلب
P
QRS
T
فشار وريد ژوگولر يا وداجي)(JVP
بازتاب فشار دهليز راست = فشار وريد مركزي( =)CVPفشار
پايان دياستولي بطن راست
محل آن وريد ژوگولر داخلي
شرایط معاینه فیزیکی قلب و عروق
انجام معاینه در شرایطی که بیمار پیراهنش را دربیاورد واز گان مخصوص معاینه استفاده
شود
محیط کامال ساکت و خلوت باشد
بسته به نوع معاینه بیمار در وضعیت مناسب قرار داده شود
از گوشی پزشکی شخصی استفاده شود
گوشی دارای دو قسمت بل و دیافراگم باشد
طول لوله گوشی 16تا 18اینچ باشد
انواع معاینه قلب وعروق
-1معاینه پره کوردیال
-2معاینه نبض شریانی
-3معاینه وریدگردنی
-4معاینه و ارزیابی وریدهای محیطی
-5معاینه ازنظر ادم و سیانوز و تغییر رنگ پوست
معاینه پره کوردیال
تمرکز بر روی قسمت قدامی قفسه سینه و تعیین وضعیت ساختمانهای زمینه ای
قلب و عروق
مراحل معاینه:
مشاهده Inspection
Palpation
لمس
دق
percussion
سمع
Auscultation
مشاهده
بیمار در وضیت صاف به پشت قرار داده میشود
توجه به تعداد و عمق تنفس و منظم بودن
کوششی بودن تنفس در دم و بازدم
بررسی دیواره قفسه سینه از نظر تقارن و دفورمیتی
بررسی پره کوردیوم از نظر لرزش و نبض های قابل
رویت
بررسی ضربان نوک قلب ) )Apexدرناحیه PMI
توجه به اینکه تراشه در خط وسط است یا خیر؟
بررسی ضربان ورید ژوگوالر
بیمار در وضعیت خوابیده با زاویه 30-45درجه قرار میگیرد
سر بیمار به آرامی بطرف چپ چرخانده میشود وورید ژوگوالر راست از نظر اتساع و
برجسته شدن مورد مشاهده قرار میگیرد.
علل برجستگی ورید ژوگوالر:
نارسایی بطن راست ،هیپرتانسیون و تنگی پولمونر ،تنگی دریچه تریکوسپید
اندازه گیری میزان برجستگی ورید ژوگوالر
تخمین فشار ورید مرکزی )(CVP
افتراق نبض ژوگولر داخلي و كاروتيد
بندرت قابل لمس است
قابل لمس
ارتفاع نبض با وضعيت تغيير كرده و سطح نبض با وضعيت تغيير نمي
كند
با ايستادن افت مي كند
ارتفاع نبض با دم كاهش مي يابد
سطح نبض تحت تاثير دم قرار
نمي گيرد
نبض با فشار در باالي انتهاي
جناغي استخوان ترقوه محو مي
شود
نبض با فشار محو نمي شود
بررسی نبض ها
نبض کاروتید :برای لمس نبض از فشار اندک و بصورت یکطرفه چک میشود
نبض براکیال :در اطفال محل مناسبی برای بررسی نبض است.
نبض رادیال :بیشترین مورد استفاده چک نبض را دارد
نبض فمورال :در مواردیکه فشار خون خیلی پایین باشد بررسی میشود
نبض رکبی ( :(Poplitealبررسی این نبض مشکل است ونیاز به اعمال فشار زیاد در فضای رکبی
دارد.زانو بایستی کمی خمیده باشد.
نبض پشت درشت نئی :)Posterior Tibialis ( :در پشت و پائین قوزک پا قابل لمس است
نبض پشت پایی ()Dorsal pedis
جهت ارزيابي دامنه و طرح موج نبض بيمار دراز بكشد بطوريكه
سر تخت 30درجه باال باشد
نبض در سمت داخلي عضالت جناغي – پستاني قابل رويت
هستند
انگشت اشاره و مياني و يا شصت در يك سوم تحتاني گردن
گذاشته به طرف خلف فشار دهيد و نبض را احساس كنيد
ابعاد بررسی نبض
تعداد :مقایسه تعداد نبض شریانی با تعداد ضربان قلب
ریتم :منظم ،نامنظم
شدت :قوی یا ضعیف بودن نبض بر اساس معیار زیر:
: Absent غیر قابل لمس )0 ( :
:Thready ضعیف یا نخی شکل ( : Pulsus parvus : ) +به سختی
لمس میشود در شوک وتامپوناد قلبی
:Normal طبیعی ( :)+ +به آسانی قابل لمس است
:Full پر ( :)+ + +شدت نبض افزایش یافته :در ورزش ،استرس
:Bounding قوی و جهنده ( ) + + + +یا
: Pulsus magnus که محو شدنی نیست ودر هیپرتانسیون و نارسایی
آئورت وجود دارد
طرح نبض:
نبض متغیر : Pulsus Alternansضربان منظم ولی شدت نبض تغییر می کند :در نارسایی بطن چپ
و هیپرتانسیون شدید
نبض متناقض : Pulsus paradoxusکاهش شدت نبض در هنگام دم :در تامپوناد ،نارسایی شدید قلبی
االستیسیته دیواره شریان( :نرم وانعطاف پذیر یاسفت و طناب مانند)
کلیه نبض ها از نظر تقارن و برابری با نبض مشابه خود در سمت مقابل سنجیده میشوند.
مقایسه نبض اندامهای فوقانی و تحتانی ( :کوارکتاسیون آئورت)
بررسی نبض آپیکال
در حال طبیعی نبض آپیکال یا PMIدر منطقه میترال دیده میشود
به منظور تشخیص بزرگی بطن چپ و یا ضخیم شدن عضله بطن
چپ مورد بررسی قرار میگیرد
بطور طبیعی قطر نبض آپیکال از 3-2سانتی متر بیشتر نیست
در افراد چاق ،عضالنی و آمفیزماتو قابل رویت نیست
افزایش قدرت نبض در این ناحیه بیانگرافزایش برون ده قلبی یا
هیپرتروفی بطن چپ است
اگر قطر نبض آپیکال از محدوده یک فضای بین دنده ای بیشتر
شده وبه سمت چپ و پایین کشیده شده باشد میتواند بیانگر بزرگی
بطن چپ باشد
لمس قفسه سینه
بیمار در حالت طاقباز و همچنین به پهلوی چپ خوابیده و معاینه کننده
در سمت راست او قرار میگیرد.
به هر گونه دفورمیتی ،کریپتوس ،ضربان و تریل بایستی توجه شود
برای لمس ضربانات و حرکات قلب و عروق از نوک انگشتان یا گردی
کف دست استفاده میشود.
پاشنه دست راست در حاشیه چپ استرنوم قرار داده میشود بطوریکه
نوک انگشتان بطرف ناحیه زیر بغلی باشند
حرکات جلوی قلبی باید با نبض کاروتید یا سمع صداهای قلبی بطور
همزمان مقایسه و بررسی شوند
ضربه آپیکال در داخل و باالی تقاطع فضای پنجم بین دنده ای و خط مید
کالویکوالر چپ بصورت حرکتی منفرد لمس میشود.
ایمپالس بطن چپ
ضربه آپیکال در افراد چاق ،مسن ،آمفیزماتو و عضالنی ضعیف و غیر قابل
لمس است
ایمپالس قوی بطن چپ بیانگرافزایش برون ده قلبی یا هیپرتروفی بطن چپ است
تغییر مکان ایمپالس بطن چپ به سمت پایین وچپ میتواند بیانگر بزرگی بطن
چپ با یا بدون هیپرتروفی باشد
دق
PERCUSSION:
معموال در ناحیه روی قلب انجام نمیشود.
دق قفسه سینه برای بررسی و معاینه فیزیکی ریه ها کاربرد بیشتری دارد
AUSCULTATION :سمع قلب
روش سمع قلب
بیمار بدون پیراهن بوده وسمع در یک اتاق کامال آرام انجام گیرد.
سمع قلب بطور معمول در سه وضعیت نشسته ،طاقباز و خوابیده به
پهلوی چپ انجام میشودو معاینه کننده در سمت راست بیمار قرار
میگیرد.
سمع قلب از ناحیه Apexشروع میشود و بتدریج حاشیه تحتانی و چپ
استرنوم ،حاشیه فوقانی وچپ استرنوم و سپس حاشیه فوقانی و راست
استرنوم را مورد معاینه قرار میدهیم
نواحی ذکر شده بایستی توسط دیافراگم و بل گوشی سمع شوند.
برای سمع صداهای با فرکانس باال از دیافراگم و برای صداهای با
فرکانس پایین از بل گوشی استفاده میشود.
یاید توجه داشت که هنگام استفاده از دیافراگم ازفشار محکم و در حین
استفاده از قسمت بل فشار اندکی برروی گوشی اعمال میگردد.
نواحی سمع قلب
صداهای قلبی ارتعاشات سمعی مجزا ،کوتاه مدت با شدت ،فرکانس
وکیفیت متفاوت هستند که بوسیله حرکات دریچه ها وجریان خون درقلب
ایجاد میشوند .
جاهاییکه صداهای قلبی شنیده میشوند ممکنست با منشاء صداهای قلبی
متفاوت باشد زیرا جریان خون صداها را از منشاء آنها دور میکند.این
نواحی عباتند از:
ناحیه آئورت :دومین فضای بین دنده ای سمت راست استرنوم
ناحیه ششی :دومین فضای بین دنده ای سمت چپ استرنوم
ناحیه تریکوسپید :پنجمین فضای بین دنده ای سمت چپ استرنوم (
دربرخی منابع چهارمین فضا ذکر شده)
ناحیه میترال :پنجمین فضای بین دنده ای سمت چپ استرنوم ،درست
برروی خط میدکالویکول
شناسایی صداهای قلبی
صداهای اصلی قلب شامل صدای اول ،دوم ،سوم وچهارم هستند که هرکدام ازاین
صداها میتوانند طبیعی یا غیر طبیعی باشند.
اولین قدم در سمع قلب شناسایی صدای اول یا S1است.برای اینکار بیماربه پهلوی
چپ خوابیده و گوشی بر روی Apexقرار میگیرد.به منظور شناسایی بهتر S1
وافتراق آن از ، S2همزمان با سمع قلب بیماربا دست دیگرنیز کاروتید لمس میشود.
پس از شناسایی صدای اول قلب که شروع سیستول است ،بایستی معاینه کننده توجه خود
را بطور منظم وسیستماتیک به وقایع ابتدا ،میانه و انتهای سیستولی معطوف نماید.
سپس صدای دوم قلب و وقایع ابتدا ،میانه و انتهای دیاستولی مورد شناسایی قرار گیرد.
در مرحله بعدی بیمار در حالت طاقباز قرار گرفته و حاشیه تحتانی و فوقانی سمت چپ
استرنوم وسپس حاشیه فوقانی راست استرنوم و قاعده قلب مورد سمع قرار میگیرد.
صداهای طبیعی قلب
غیر طبیعیS1
کوتاه شدن صدای اول قلب در :
شوک ،کاردیومیوپاتی ،نارسایی میترال ،نارسایی آئورت ،پریکاردیال افیوژن ،
افزایش ضخات دیواره قفسه سینه ،بلوک درجه یک دهلیزی -بطنی ،بلوک شاخه
چپ
دو جزیی شدن صدای اول در :
بلوک شاخه راست ،اکتوپی بطنی
دو جزیی شدن صدای دوم قلب
دوجزیی شدن صدای دوم در حین دم طبیعی است
دوجزیی شدن غیر طبیعی در موارد زیر:
RBBB
PS
WPW
ASD
صداهای اضافی قلب
صداهای اضافی قلب در طی دیاستول سمع میشوند
وفرکانس پایین داشته که با بل گوشی در ناحیه آپیکال
و در وضعیتی که بیمار به سمت چپ خوابیده بهتر
شنیده میشوند.
)S3 (gallop
صدای سوم یا گالوپ بطنی که در ابتدای دیاستول شنیده
میشود بیانگر پرشدن سریع بطنی و مربوط به لرزشی
است که در اثر جریان یافتن خون و برخورد آن با
دیواره بطن پیش می آید.
این صدا در زمان دم شبیه صدای ken-tuc-ky
شنیده میشود.
این صدا در حالتهای زیر بهتر شنیده میشود:
ورزش وتغییر وضعیت بیمار ،باال آوردن پاهای بیمار
و فشردن شکم بیمار
S3سمع
سمع صدای سوم در حالت زیر پاتولوژیک است:
افراد باالی 40سال
نارسایی احتقانی قلب
نارسایی میترال و تریکوسپید
بعد از سکته قلبی سمع این صدا ممکنست اولین نشانه نارسایی قلبی باشد.
نکته S3 :در بچه ها و بالغین جوان ممکنست بطور طبیعی شنیده شود.
S3 (gallop):
گالوپ دهلیزی S4 (gallop):
صدای چهارم قلب که در انتهای دیاستول شنیده میشود بعد از
انقباض دهلیزی و در اثر لرزش ناشی از جریان یافتن سریع
خون بداخل بطن ها ایجاد میشود .لرزش در اثر جریان یافتن
حجم زیادی از خون یا در اثر کاهش ظرفیت بطنی تولید
میشود.
S4در زمان دم بلند تر و شبیه صدای Ten-nes-see
می باشد.
S4سمع
سمع صدای چهارم در حالت زیر پاتولوژیک است:
بیماریهای ایسکمیک قلبی
هیپرتانسیون سیستمیک شدید
تنگی آئورت وشریان پولمونر
کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک
نارسایی احتقانی قلب
کوارکتاسیون آئورت
نکته :در سالمندان و ورزشکاران ممکنست بطور طبیعی شنیده شود
نکته :در بعضی حالتها ی خاص نظیر ریتم Afشنیده نمیشود.
: Summation gallopریتم چهار گانه
هنگامیکه S3 , S4بطور همزمان در یک بیمار وجود داشته باشدریتم
چهار گانه نامیده میشود که این حالت در CHFشدید سمع میشود.
Summation gallop
Opening snap
یک صدای غیر طبیعی در اوایل دیاستول که کوتاه بوده و
بالفاصله بعد از S2شنیده میشود.صدا از S3قویتر است و
ناشی از باز شدن دریچه سفت وتنگ میترال است.
Ejection Click
صدایی با فرکانس باال که بالفاصله پس از S1شنیده میشودو ناشی از بسته شدن
دریچه آئورت و ششی تنگ یا تزریق سریع خون در دریچه های سالم می باشد.
Midsystolic click
یک صدای با فرکانس باال که در وسط یا آخر سیستول در ناحیه میترال یا آپیکال شنیده میشود .ناشی از
پروالپس دریچه میترال است.
Pericardial Friction rubs:
صدایی خشن و بلند که در نتیجه التهاب غشاء
پریکارد و مالش غیر طبیعی دوالیه پریکاردایجاد
میشود و شبیه صدای مالش دوالیه چرم تازه (
خش خش یا غژ غژ ) است.
صدای مالشی پریکارد در فضاهای دوم تا چهارم
بین دنده ای چپ بلند تر سمع شده و معموال در
سراسر سیکل قلبی قابل سمع است.
این صدا در بازدم و در وضعیت خوابیده با دیافراگم
گوشی بهتر شنیده میشود.
سوفل Murmur:
سوفل ها مجموعه ای ازارتعاشات صوتی هستند که از صداطوالنی تر می باشندوممکنست در هر نقطه از
سیکل قلبی اتنفاق بیافتد.
این صداها بوسیله افزایش میزان جریان خون یا جریان گردابی خون در بیماریهای دریچه ای ایجاد میشوند.
عواملی نظیر :افزایش جریان خون از طریق دریچه های طبیعی یا غیر طبیعی ،تنگی یا نارسایی دریچه ها،
نقص دیواره بین حفرات قلب یا PDAمیتواند سوفل تولید نماید.
Murmurبررسی سوفل :
همه سوفل ها بایستی از جنبه های زیرمورد بررسی قرار گیرند:
-1 زمان سمع سوفل در سیکل قلبی:
هولوسیتولیک یا پان سیستولیک :سوفل در سراسر سیستول تداوم دارد
نظیرسوفل
سوفل مید سیستولیک :
سوفل پروتو دیاستولیک :در اوائل دیاستول سمع میشود:
I سوفل پره سیستولیک :در اواخر دیاستول رخ میدهد :سوفل مداوم :
-2 شدت :از درجه 6/1تا 6/6
-3 کیفیت :بلندی یا کوتاهی سوفل و الگوی سوفل :
شامل تغییر شدت و بلندی سوفل است :کرچندو ،دکرچندو ،کرچندو -
دکرچندو
-4 موقعیت :سوفل در کدام ناحیه قفسه سینه بلندتر سمع میشود
-5 انتشارسوفل :سوفل معموال در جهت جریان خون منتشر میشود
سوفل های شایع
-1سوفل های فیزیولوژیک یا بی ضرر :فقط در سیستول سمع میشوند :در بچه ها و
اواخر حاملگی ووضعیت های که با افزایش بازده قلبی همراه است :آنمی
،هیپرتیروئیدیسم
-2سوفل نارسایی میترال :در سراسر سیستول ،دروضعیت خوابیده به سمت چپ و در
ناحیه Apexسمع میشود
-3سوفل تنگی آئورت :در میانه سیستول و در ناحیه آئورت ودر وضعیت نشسته و خم
شدن فرد به سمت جلو بهتر سمع میشود.
-4سوفل نارسایی آئورت :پان دیاستولیک ودر وضعیت نشسته با خم شدن به سمت جلو
بهتر شنیده میشود
سوفل :Machineryکه در سراسر سیستول و دیاستول تداوم دارد نظیر PDA