Chronic myeloproliferative disease2
Download
Report
Transcript Chronic myeloproliferative disease2
CML: chronic myeloid leukemia
CNL: chronic neutrophilic leukemia
PV: Polycythemia vera
PMF: primary myelofibrosis
ET: Essential Thromboctthemia
CEL-NOS:chronic eosinophilic leukemia, not
otherwise spesified
Mastocytosis
Myeloproliferative neoplasm, unclassified
the recent World Health Organization (WHO)
classification of hematologic malignancies
has defined polycythemia as :
Hgb >18.5 g/dL for men, >16.5 g/dL for
women,
Hct >99th percentile of the method-specific
range,
or lower values but with a documented
unexplained Hgb increase of at least 2 g/dL
Polycythemia vera is a clonal stem cell
proliferation affecting primarily the erythroid
series, characterized by excessive
proliferation of erythroid and also usually
granulocytic and megakaryocytic elements in
the marrow(panmyelosis)
جهش در )Jak2 V617F(Jak2در همه بیماران پلی
سیتمی ورا مشاهده می شود.این جهش دارای ارزش تشخیصی
برای PVهست اما اختصاصی نیست.
گیرنده اریتروپویتین دارای میدان مثبت و میدان منفی است.
میدان منفی EPORنقش phosphataseداشته و موجب ارسال پیام منفی
می شود .میدان مثبت با آنزیم Jak2در تماس است و فسفریله شدن Jak2
موجب ارسال پیام مثبت می گردد.
کاهش گیرنده C-mpl
افزایش بیان ژن PRV-1
شایعترین اختالل کروموزومی ( del )20qمی باشد
PRV-1: polycythemia rubra vera gene
شیوع در مردان بیشتر از زنان می باشدو معموال در میانسالی آغاز
می گردد.
2/3بیماران اسپلنومگالی دارند.
سردرد ،تنگی نفس ،تاری دید ،عرق شبانه،خارش شدید بخصوص
متعاقب حمام گرم،قیافه برافروخته وپرخون،خونریزی از دستگاه
گوارش و ادراری – تناسلی ،خونریزی مغزی
خون محیطی:
RBC بین 12-6میلیون Hb ،بیشتر از 18.5در مردان و 16.5در
زنان
پان میلوز( 2/3بیماران شمارش پالکت بیشتر از 1میلیون )
در %80بیماران درمان نشده اختالل عملکردی پالکتها در پاسخ به
ADPواپی نفرین
افزایش NAP score
افزایش ترانس کوبال آمین ،مورامیداز واسید اوریک سرم.
مغزاستخوان:
پان میلوز و هایپر پالزی نرموبالستیک اریتروئیدی
کاهش یا فقدان آهن ذخیره ای
خوشه های مگاکاریوسیتی پلئومورفیک.
Polycythemia vera (PV).This blood smear
demonstrates hypochromic microcytes
(arrows), a feature of the iron deficiency
commonly associated with PV. Absent
stainable iron on marrow examination is
typical.
Major
A.
B.
A.
B.
C.
criteria:
Elevated Hb >18.5 (males) or 16.5 (females)
g/dL, or other evidence of increased red cell
volume.
Presence of JAK2 B617F or similar mutation
such as JAK2 exon 12 mutation.
Minor criteria:
BM biopsy showing panmyelosis with
prominent erythroid and megakaryocytic
proliferation,
low serum erythropoietin,
endogenous colony formation in vitro.
2 major criteria + 1 minor criteria
or
1major criteria + 2 minor criteria
.1
.2
.3
.a
.b
.c
.d
افزایش توده RBCدر مردان بیش از 36cc/kgوبیشتراز
32cc/kgدر خانمها
اشباع اکسیژن شریانی بیش از 92درصد
طحال بزرگ یا دو مورد از موارد زیر
افزایش پالکت بیش از400000
افزایش WBCبیش از12000
مقدار طبیعی یا افزایش یافته فعالیت فسفاتاز قلیاییWBC
افزایش ویتامین B12سرم بیش از900pgr/ccیا ظرفیت
پذیرش b12بیشتر از2200pgr/cc
Polycythemia vera is a chronic disease; patients
usually live 10–20 years under good control.
Phlebotomy,
chlorambucil,
radioactive
phosphorus(32P),
and
hydroxycarbamide
(hydroxyurea) have been used to control the
manifestations of the disease.
In about 20%–40% of patients, the spent or
postpolycythemic phase occurs with progressive
anemia, gradual splenic enlargement, and further
elevation of the leukocyte count, with more
immature granulocytes and more circulating
nucleated red cells. Manifestations at this stage
of the disease are indistinguishable from those of
myelofibrosis with myeloid metaplasia.
Another late complication of polycythemia vera is
acute leukemia or myelodysplastic syndrome
(MDS)
PV, post-polycythemic phase. The spent phase of PV is
associated with marrow fibrosis and shows peripheral blood and
bone marrow changes similar to or identical with changes seen in
chronic idiopathic myelofibrosis, including a leukoerythroblastic
smear with frequent dacrocytes and giant and bizarre platelets.
This blood smear shows a leukoerythroblastic picture with
dacrocytes and giant platelets. Differentiation between spentphase PV and idiopathic myelofibrosis may not be possible
without a history of PV.
Chronic idiopathic myelofibrosis (CIM)
Myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM)
Myelosclerosis with myeloid metaplasia
(MMM)
Agnogenic myeloid metaplasia
، کلونال پیشرونده ومزمن است، بیماری به صورت اختالل پان میلوز
وفیبروز در حالextramedullary hematopoiesis
. وجود داردBM پیشرفت
طبق شواهد مگاکاریوسیتها نقش مهمی در پاتوژنز استرومال
. دارندMMM درBM غیرنرمال
عالئم بالینی:
◦ شروع بیماری آرام ،هپاتواسپلنومگالی و عالئم ناشی از افزایش
متابولیسم(کاهش وزن ،بی اشتهایی ،تعریق شبانه ،تب)
عالئم آزمایشگاهی:
– آنمی نرموکروم نرموسیت ،آنیزوسیتوزمتوسط و پوئی کیلوسیتوز
شدید(داکروسیت،الیپتوسیت) لکواریتروبالستیک،افزایش LDHو اورات
سرم
سه ویژگی مهم:
Splenomegalyدر حد massive
Leukoerythroblastic reaction همرا با anisocytosis
وpoikilocytosis
مقادیر مختلف فیبروزBM
:CIM
:Pre fibrotic
عدم وجود آنمی یا آنمی خفیف ،پوئی کیلوسیتوز
خفیف،ترومبوسیتوز،لکوسیتوز ومیل به چپ،
BMهایپرسلوالر و وجود مگاکاریوسیتهای غیر طبیعی ،فیبروز ناچیز BM
بزرگی خفیف طحال
:Fibrotic
آنمی نرموسیت نرموکروم ،آنیزوسیتوز متوسط ،پوئی کیلوسیتوز شدید،
افزایش متوسط WBCو بازوفیلها ،لکواریتروبالستیک و مگاترومبوسیت،
کاهش شمارش پالکت ودر مواردی افزایش بیشتر از یک میلیون،
اسپلنومگالی،
سیتوکاین های مهم در تحریک فیبروبالستهابرای ترشح کالژن وبافت
رتیکولنPDGF,TGF-B1,VEGF,Calmodulin, BFGF :
• CIM, prefibrotic phase. The bone marrow biopsy may
show trilineage hyperplasia as shown here, particularly
early in the disease when marrow fibrosis is less
prominent
CIM, fibrotic phase. Bone marrow biopsies during
the fibrotic phase of CIM show a replacement of
marrow cellularity by fibrosis
Blood film shows blasts, neutrophilia,and teardrop
RBCs
50 درصد موتاسیون Jak2 V617Fدارند.
5 درصد موتاسیون Mpl W515L/Kدارند.
در بیماران PMFسلولهای CD34بیشتری نسبت به سایر
اختالالت میلو پرولیفراتیو در گردش خون مشاهده می شود.
اختالالت سیتوژنتیک+8, +9,del(20q), del(13q), :
)del(5q), t(1,6
پلگر کاذبANA ،و RFمثبت ،افزایش مونوکلونال
ایمونوگلوبولینها ،افزایش LDHو کاهش کلسترول در PMF
گزارش گردیده است.
تست تجمع پالکتی در پاسخ به اپی نفرین و کالژن در غالب موارد
اختالل دارد.
Treatment:
Androgen
preparations, corticosteroids, and
erythropoietin are helpful in control of
anemia.
Median survival has been about 5 years—
considerably less than that of polycythemia
vera; however, some patients live longer,
and in those patients, the terminal event is
frequently an acute leukemia.
Recent therapeutic advances with durable
remission of cytopenias have been reported
with thalidomide and prednisone.
Hydroxyurea is used in patients who require
control of excess myeloproliferation.
CIMF
M7
HCL
سندرم پالکت خاکستری
عفونت قارچی BM
فیبروز اتو ایمیون
متاستاز سرطان به BM
نارسایی کلیه
هایپر پاراتیروئیدیسم
لنفوم هاجکین
تشخیص CIMاز بقیه موارد
:PBافزایش مگاکاریوسیتهای dwarfوپالکتهای bizare
:BMافزایش خوشه های مگاکاریوسیتی و بازوفیل ها
موتاسیون Jak2یا گیرنده C-MPL
Thrombocythemia is a clonal myeloproliferative
disorder primarily affecting the megakaryocytic
lineage with the principal manifestation of
sustained thrombocytosis.
The most striking feature is the marked
increase in platelets (≥450 × 109/L; usually
>1000 × 109/L), often with abnormal and
giant forms, and usually accompanied by
fragments of megakaryocytes. Neutrophilic
leukocytosis is sometimes present.
Hypochromic microcytic anemia due to chronic
blood loss is present in many cases.
1.
2.
3.
4.
Sustained platelet count ≥450 × 109/L.
BM biopsy showing proliferation of mainly
megakaryocytes with enlarged mature nuclei, no
increase or left shift of granulopoiesis or
erythropoiesis.
Not meeting WHO criteria for polycythemia vera,
PMF, BCRABL1– positive CML, MDS, or other
myeloid neoplasm.
Demonstration of JAK2 V617F mutation or, in its
absence, no evidence of reactive thrombocytosis.
Essential thrombocythemia (ET). Peripheral blood findings in ET
include a
thrombocytosis with large and giant platelets and normal
erythrocytes (as shown here). A mild leukocytosis, usually less
than 30,000/μL, also may be present, as can circulating
megakaryocyte nuclear fragments or even micromegakaryocytes.
50-40 درصد موارد جهش Jak2 V617Fوجود دارد.
حدود 1درصد جهش MPL W515L/Kوجود دارد.
مهمترین عالمت بالینی خونریزی یا ترومبوز می باشد.
اختالل عملکرد پالکتها(تست تجمع پالکتی با محرکهای اپی نفرین ،کالژن
و ADPمختل می شود ).و کاهش اکتسابی ( VWFدر پالکت باالی یک
ونیم میلیون) وجود دارد.
افزایش پالکت عالوه بر در موارد واکنشی( آنمی فقرآهن ،برداشتن طحال،
بعد از جراحی ،عفونت و التهاب) در اختالالت دیگر
میلوپرولیفراتیو( ،CMLمیلوفیبروز در مرحله MDS ،pre fibroticها
بویژه ) )del(5qدیده می شود.
افزایش کاذب پتاسیم و فسفر در تستهای بیوشیمی در ETدیده می شود.
ET اغلب در دهه 5زندگی با توزیع برابر مرد وزن ودر دهه سوم با
شیوع بیشتر در زنان می باشد.
لکوسیتوز با ارجحیت سلولهای بالغ نوتروفیلی و افزایش نوتروفیل بدون علت
WBC بیشتر از %80(25000نوتروفیل وباند %10 ،سلولهای نارس
گرانولوسیتی) Shift to left ،گرانولوسیتی همراه باند و toxic
granulation
،Splenomegaly, hepatomegaly خونریزیهای پوستی -مخاطی،
خارش ونقرس
BM هایپرپالزی گرانولوسیتی با نسبت M/Eبیش از20/1
90 درصد سیتوژنتیک طبیعی ولی موارد گزارش شده+9,+8 , :
)del(20q), del(11q
Chronic neutrophilic leukemia (CNL). Peripheral
blood findings of CNL include a neutrophilia, A
bone marrow biopsy discloses a myeloid
hyperplasia with no increase in blasts
تکثیر کلونال و مزمن ائوزینوفیلها ،در PBبیش از 1500ائوزینوفیل غالبا
بالغ و کمتر از %20بالست در PBیاBM
با شرایط زیر بهتر است سندرم هیپرائوزینوفیلیک ایدیوپاتیک مورد استفاده
قرار بگیرد:
oتعداد بالست افزایش نیابد.
oافزایش ائوزینوفیلها کلونال نباشد.
oدرگیری واختالل عملکرد عضو باشد.
oمیزان ائوزینوفیلها حداقل به مدت 6ماه ثابت باشد.
ناهنجاریهای سیتوژنتیک کلونال در+8, i(17q) ,t(8,13), :CEL
t(8,9), t(6,8), jak2 V617F, +10
Marked eosinophilia of unknown cause, suggesting
hypereosinophilic syndrome, peripheral blood
(×1000).
This disease category was established in the 2008
WHO Classification for a group of myeloid
neoplasms associated with eosinophilia that have
genetic abnormalities resulting in abnormal
tyrosine kinases that may be successfully treated
with tyrosine kinase inhibitors, of which the
prototype is imatinib. It and related drugs have
been used successfully in the first two conditions
listed in this group.
شایعترین نئوپالسم میلوپرولیفراتیو ناشی از جابه جایی ژن PDGFRAدر نتیجه
حذف بینابینی 4q12می باشد.نمای بیماری CELوائوزینوفیلی با بیش از
1500در خون محیطی
17برابر بیشتر در آقایان و اوج سن درگیری 25تا 55
:PBائوزینوفیلی همراه با ائوزینوفیلهای دیسپالستیک
:BMافزایش سلوالریته و اشکال نارس ائوزینوفیلی واحتماال افزایش بالست و
ماست سل و کریستالهای شارکوت لیدن
جابه جاییهای دیگر PDGFRAمی تواند در مواردی تظاهرات AMLو
لوسمی/لنفوم لنفوبالستیک )T-LBL(Tداشته باشد.
در مواردی ) (BCR/PDGFRA) t(4,22با بروز لوسمی با مرفولوژی
بینابینی CMLو CELمشاهده می شود.
غالبا با جابه جایی )t(5,12با ادغام ژنهای ETV6/PDGFRBروی می دهد
و شبیه CMMLبا ائوزینوفیلی می باشد.
در این جابه جایی تکثیر گرانولوسیتها ،مونوسیتها و ائوزینوفیلها و گاهی
ماست سلها دیده می شود.
اغلب در سنین میانسالی اما با دامنه سنی گسترده روی می دهد.
نسبت مرد به زن 2به 1است.
بیماری بسیار حساس به imatinibمی باشد.
+21 بطور ثانویه شایع می باشد.
جابه جایهای دیگر PDGFBممکن است همراه سایر مرفولوژی ها ازجمله CEL
وافزایش ائوزینوفیل در نمای MDSیا CMLآتیپیک باشد.
FGFR1 در ناحیه 8p11قرار دارد.
اختالالت هماتولوژیکی آن ممکن است به صورت زیر باشد:
سندرمهای میلوپرولیفراتیو ،AML ،لوسمی با فنوتیپ مخلوط ،لوسمی
ولنفومهای Tوبه میزان کمتر Bکه در 90درصد موارد ائوزینوفیلی وجود
دارد.
پیش آگهی بیماری ضعیف است.
Mastocytosis is a clonal neoplastic proliferation of
mast cells involving skin, BM, lymph nodes, and/or
spleen.
Mast cells normally are mononuclear cells with central
nuclei, clumped chromatin, and dense basophilic
granules.
Mast cells may be identified in tissue using Giemsa or
toluidine blue stain and immunohistochemistry.
Mast cell tryptase is the most specific marker, but
cells also express CD117, as well as CD45, CD33,
CD68, CD2, and CD25.
Mast cells lack myeloperoxidase but often express
chloroacetate esterase.
Mastocytosis is associated with mutations of
the KIT proto-oncogene that encodes the
tyrosine kinase receptor for stem cell factor
(SCF), most frequently, KIT D816V with
CD117 expression.
Diagnostic testing should include
immunologic assays (immunohistochemistry
and/or flow cytometry) for CD117, CD2,
CD25, and tryptase, as well as assays for KIT
D816V mutation in marrow, blood, or other
extracutaneous organs for systemic disease.
Most mast cells are spindled in appearance with abundant
pink cytoplasm and elongated oval nuclei. Granules are not
readily apparent in this preparation. A rim of eosinophils
and scattered plasma cells encircle the nodule.
These are disorders with features of
myeloproliferative neoplasm (MPN) but which
do not meet criteria for a specific entity or
have intermediate features
به وسیله زحمت بسیار است که آدمی به
درجه های واال وآسایش همیشگی می رسد.
امام علی (ع)