myeloma main
Download
Report
Transcript myeloma main
بسم هللا الرحمن الرحيم
1
اختالالت
پالسماسل
2
3
B cell
Plasma Cell
Lymphoma
Myeloma
اختالالت پالسما سل
حاصل پرولیفراسیون بدخیم و کلونال سلولهای Bترشحی
شامل:
ـ مولتیپل میلوم
ـ ماکروگلوبولینمی والد نشتروم
ـ آمیلوئیدوز اولیه
ـ بیماریهای زنجیره سنگین
5
اختالالت پالسما سل
نام های دیگر:
ـ گاموپاتی مونوکلونال
ـ پارا پروتئینمی
ـ دیسکرازی پالسما سل
ـ دیس پروتئینمی
6
اختالالت پالسما سل
مکانیزم تظاهرات بالینی:
ـ ارتشاح سلولهای بدخیم در بافت ها
ـ ترشحات غیر طبیعی ایمون گلوبولین توسط این سلولها
ـ واکنش بدن به این ترشحات
7
اختالالت پالسما سل
الکتروفورزیس و ایمونو الکتروفورزیس
طبیعی:
گاما B
آلبومین1 2
گاموپاتی پلی کلونال:
8
گاما B
آلبومین
1 2
اختالالت پالسما سل
گاموپاتی مونوکلونال
گاما B
آلبومین
1 2
M-Component
M-Componentمی تواند در منقطه
M-Componentباید حداقل
9
B نیز باشد.
2یا
0.5 mg/dlباشد تا قابل تشخیص باشد.
Serum Protein
Electrophoresis
• Note sharp peak in
the gamma region
indicative of a
monoclonal protein
10
11
Serum Immunoelectrophoresis
12
اختالالت پالسما سل
سایر بیماریهایی که در آنها ممکن است M-Componentدیده شود.
CLL -1
-2لنفوم های Tو B
CML -3
-4سرطان پستان
-10بیماری پیودرماگانگرونورزوم
-11آرتریت رماتوئید
-12میاستنی گراو
-5سرطان کولون
-13بیماری اگلوتینین سرد
-6سیروز
-14بیماری لیکن میگزوماتوزیس
-7سارکوئیدوز
13
-9بیماری گوشه
-8بیماریهای انگلی
مولتیپل میلوم
تعریف:
پرولیفراسیون بدخیم پالسماسل ها همراه با ترشحات غیر طبیعی آنها و
پاسخ میزبان به آنها که باعث اختالل عملکرد اعضاء به خصوص
سیستم استخوانی ،کلیه ها ،سیستم خونساز و سیستم ایمنی می شود.
14
مولتیپل میلوم
اتیولوژی:
ناشناخته است .در کشاورزان ،کارگران صنایع چوب و چرم و افرادی که در صنعت نفت
هستند بیشتر گزارش شده است.
اختالالت کروموزومی:
13 q 14
Del
Del 17 p 13
) t ( 11 : 14
) t ( 6: 14
) t ( 4 : 14
) t ( 14 : 16
Hyperdiploidy
Hypodiploidy
15
نقش انترلوکین 6
مولتیپل میلوم
بروز و شیوع:
ـ 20180مورد تشخیص در سال2010
ـ 10650مورد مرگ درسال 2010
ـ میانگین سنی 70سال
ـ زیر 40سالگی نادر است.
ـ بروز ساالنه 4در صد هزار نفر
ـ در مردان شایعتر از زنان
ـ در سیاه پوستان دو برابر سفید پوستان
ـ %1تمام بدخیمی های سفید پوستان و %2سیاه پوستان
16
ـ %13بدخیمی های خونی سفید پوستان و %33سیاه پوستان
مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی
درد استخوانی
ـ شیوع
ـ کانونهای درگیر
ـ خصوصیات بالینی
ـ پاتوژنز
ـ روش های تشخیص ی (عکس ساده و اسکن رادیوایزوتوپ)
ـ هیپرکلسمی
17
Skull x-rays
• Randomly distributed, rounded, punched out lytic lesions
throughout the skull. Multiple myeloma could also resemble
metastatic breast carcinoma. Treated breast carcinoma,
however, often appears sclerotic rather than lytic.
18
19
20
21
مولتیپل میلوم ـ خصوصیات بالینی
افزایش حساسیت به عفونت:
ـ محلهای شایع عفونت.
ـ ارگانیزم های شایع.
ـ درصد شیوع ( %25تابلوی اولیه %75 ،در کل).
ـ پاتوژنز.
22
Culture results
• Gram positive cocci
in pairs and chains
• Consistent with:
Streptococcus
pneumoniae
23
مولتیپل میلوم ـ خصوصیات بالینی
درگیریهای کلیوی
ـ شیوع ( %25نارسایی کلیه %50 ،آسیب کلیوی)
ـ هیپرکلسمی شایعترین علت نارسایی کلیه
ـ رسوب آمیلوئید در گلومرول
ـ هیپراوریسمی
ـ عفونت های مکرر
ـ ارتشاح سلولهای میلومی در کلیه
ـ دفع زنجیره سبک و RTAتیپ 2
ـ آنیون گپ کاهش یافته
ـ نارسایی حاد کلیه
24
مواد حاجب رادیولوژیکNSAIDS,Bisphosphonate.ـ هیپوناترمی کاذب
مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی
اختالالت هماتولوژیک:
ـ کم خونی:
شیوع
علل
ـ گرانولوسپتوپنی
ـ ترومبوسیتوپنی
ـ ترومباستنی
ـ اختالالت انعقادی (فاکتور )VIII ،VII ،V ،II ،I
ـ کرایوگلوبولینمی و سندرم رینود
-ترومبوفلبیت وریدی عمقی.
25
مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی
هیپرویسکوزیته
ـ تعریف
ـ شیوع
ـ IgA ، IgG3 ، IgM
ـ عالئم بالینی :سردرد ،خستگی ،اختالالت بینایی و رتینوپاتی
ـ درمان
26
مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی
عالئم نورولوژیک:
ـ هیپرویسکوزیته
ـ هیپرکلسمی
ـ ضایعات استخوانی و کالپس مهره ها
ـ توده های نخاعی
ـ ارتشاح آمیلوئید در اعصاب محیطی
27
مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی
اورژانسهای مولتیپل میلوم
ـ شکستگی های پاتولوژیک
ـ هیپرویسکوزیته
ـ هیپرکلسمی
ـ سپتی سمی
ـ نارسایی حاد کلیوی
ـ عالئم فشاری بر نخاع
28
مولتیپل میلوم
پالسموسیتوم منفرد استخوانی و پالسموسیتوم خارج مغز استخوان
ـ در کمتر از %30موارد با M-Componentهمراه است.
ـ در افراد جوان تر دیده می شوند.
ـ بقای میانگین 10سال یا بیشتر دارند.
ـ به پرتو درمانی حساس هستند.
ـ در صورت پاسخ به درمان M-Component ،از بین می رود.
ـ پالسموسیتوم منفرد استخوانی احتمال عود در سایر نقاط و یا تبدیل به میلوم را
دارد.
ـ محل شایع پالسموسیتوم خارج مغز استخوان سینوسهای
29
پارانازال و نازونارفکس است.
مولتیپل میلوم
گاموپاتی مونوکلونال خوش خیم با اهمیت ناشناخته ()MGUS
ـ در %1جمعیت باالی 50سال و تا %10جمعیت باالی 75سال دیده میشود.
ـ پالسماسل کمتر از %10در مغز استخوان دارند.
ـ M-Componentکمتر از 2 gr/dlدارند.
ـ پروتئین بن جونز ادراری ندارد.
ـ کم خونی ،هیپرکلسمی ،ضایعات استخوانی و نارسایی کلیه در آنها دیده نمی شود.
ـ LIکمتر از %1دارند.
ـ ساالنه حدود %1آنها به میلوم تبدیل می شوند.
ـ نیاز به درمان ندارند
ـ در مقایسه با افراد سالم ،بقای 2سال کمتر دارند.
30
مولتیپل میلوم
معیارهای تشخیص ی
-1پالسموسیتوز بیش از %10در مغز استخوان
-2ضایعات لیتیک استخوانی
M-Component -3
31
Diagnostic Criteria for Multiple
Myeloma
Major criteria
I. Plasmacytoma on tissue biopsy
II. Bone marrow plasma cell > 30%
III. Monoclonal M spike on electrophoresis IgG > 3,5g/dl,
IgA > 2g/dl, light chain > 1g/dl in 24h urine sample
Minor criteria
a. Bone marrow plasma cells 10-30%
b. M spike but less than above
c. Lytic bone lesions
d. Normal IgM < 50mg, IgA < 100mg, IgG < 600mg/dl
32
Diagnostic Criteria for Multiple
Myeloma
Diagnosis:
•
•
•
•
I + b, I + c, I + d
II + b,
II + c,
II + d
III + a,
III + c, I II + d
a + b + c,
a +b + d
33
مولتیپل میلوم
مرحله بندی
: Iتمام معیارهای زیر
-1هموگلوبین بیش از 10گرم در دس ی لیتر
-2کلسیم سرم کمتر از 12میلی گرم در دس ی لیتر
-3عدم وجود ضایعه استخوانی یا یک ضایعه منفرد
-4کم بودن تولید جزء M
الف) سطح IgGکمتر از 5گرم در دس ی لیتر
ب) سطح IgAکمتر از 3گرم در دس ی لیتر
ج) میزان زنجیره سبک ادراری کمتر از 4گرم در 24ساعت
34
مولتیپل میلوم
مرحله بندی
: IIعدم تناسب با معیارهای Iو یا III
: IIIیک یا چند مورد از معیارهای زیر
-1هموگلوبین کمتر از 5/8گرم در دس ی لیتر
-2کلسیم سرم بیشتر از 12میلی گرم در دس ی لیتر
-3ضایعات لتیک پیشرفته استخوانی
-4باال بودن سطح M-Component
الف) IgGبیش از 7گرم در دس ی لیتر
ب ) IgAبیش از 5گرم در دس ی لیتر
ج ) زنجیره سبک ادراری بیش از 12گرم در 24ساعت
: Aکراتینین کمتر از 2میلی گرم در دس ی لیتر
35
: Bکراتینین بیشتر از 2میلی گرم در دس ی لیتر
مولتیپل میلوم
Stage میزان میانگین بقاء بر اساس
IA
61 months
II A, B
55 months
III A
30 months
III B
15 months
36
International Staging
I
B2 Microglobalin < 3.5 mg/L and
62 months
Albumin > 3.5 gr/l
II
Not I or III
III B2
Microglobalin > 5.5 mg/L
44 months
29 months
37
مولتیپل میلوم
تعیین ریسک بر اساس اختالالت کروموزومی
High risk
(25%)
Del 17 pt ( 4 : 14 )
t ( 14 : 16 )
Del 13
Hypodiploidy
PCLI >= 3%
Standard risk (75%)
Hyperdiploidy
t ( 11 : 14 )
t ( 6 : 14 )
38
مولتیپل میلوم
یافته های آزمایشگاهی و پاراکلنیک
CBC – PLT - WBC
PT
- PTT – BT
Ca – Alkp
ESR – LDH – CRP
BUN – Cr – Uric acid
Na – K – CL
B2 Microglobalin
Serum protein electrophoresis
Immuno electrophoresis
BMA – BMB
Bone Survey
Bone Scan
Light Chain Survey
Cytogenetic Study
39
Peripheral Blood Smear
Normal
Patient
Normochromic,
normocytic
anemia
Rouleaux
40
41
42
43
مولتیپل میلوم
Plasma Cell Leukemia=
Plasma Cell > 2000/mL
(peripheral Blood)
IgD (12%) – IgE (25%)
44
مولتیپل میلوم
درمان:
-1درمان خود بیماری
-2درمان و کنترل عوارض بیماری
45
مولتیپل میلوم
درمان خود بیماری:
ـ شیمی درمانی سیستمیک
ـ تالیدوماید و Lenalidomide
ـ )Velcade) Bortezomib
Corticosteroidـ پیوند اتولوگ سلولهای بنیادی
46
Treatment of Multiple
Myeloma
• Patients < 65 - 70 years
– high-dose therapy with autologous stem cell
transplantation
– allogeneic stem cell transplantation (
conventional and „mini”)
• Patients > 65 years
– conventional chemotherapy
– non-myeloablative therapy with allogeneic
transplantation („mini”)
47
Treatment of Multiple
Myeloma
• Supportive treatment
– biphosphonates, calcitonin
– recombinant erythropoietin
– immunoglobulins
– plasma exchange
– radiation therapy
48
مولتیپل میلوم
درمانهای جانبی:
ـ درمان عفونت های فرصت طلب
ـ هیپرکلسمی
ـ هیپرویسکوزیته
ـ نارسایی کلیه
ـ سندرم های نخاعی
ـ کم خونی و اختالالت انعقادی
49
مولتیپل میلوم
علت مرگ:
%15بیماران در سه ماه اول تشخیص و سپس ساالنه %15فوت میکنند.
ـ میلوم پیشرفته
ـ نارسایی کلیه
ـ سپتی سمی
ـ تبدیل به لوکمی های میلوپبالستیک یا مونوستیک
ـ سایر علل (انفارکتوس قلبی ،بیماریهای مزمن ریوی،
دیابت ،سکته مغزی)
50
اختالالت پالسما سل
ماکروگلوبولینمی والد نشتروم
ـ لفنادنوپاتی
ـ هپاتواسپلنومگالی
ـ ترشح IgM
ـ هیپرویسکوزیته
51
اختالالت پالسما سل
ماکروگلوبولینمی والد نشتروم
ـ سن متوسط 64سال
ـ درگیری مغز استخوان با عناصر لنفوپالسموسیتر
ـ عدم وجود ضایعات استخوانی یا هیپرکلسمی
ـ %20دفع زنجیره سبک بدون درگیری کلیه
ـ زنجیره سبک در %80موارد کاپا است.
52
اختالالت پالسما سل
ماکروگلوبولینمی والد نشتروم
عالئم بالینی:
ـ ضعف ،خستگی ،عفونت های مکرر
ـ خونریزی از بینی ،اختالالت بینایی
ـ عالئم نورولوژیک؛ نوروپاتی محیطی ،گیجی ،سردرد ،پارزی گذرا
ـ آدنوپاتی و هپاتواسپلنومگالی
ـ قطعه قطعه شدن عروق ته چشم و اتساع وریدهای شبکیه
53
اختالالت پالسما سل
ماکروگلوبولینمی والد نشتروم
عالئم آزمایشگاهی:
ـ کم خونی نرموکروم ،نرموسیتر
ـ تست کومس مثبت
ـ رولوفورمیشن
ـ کرایوگلوبولینمی
54
اختالالت پالسما سل
ماکروگلوبولینمی والد نشتروم
درمان:
ـ پالسمافرزیس در موارد هیپرویسکوزیته
ـ فلودارابین Fludarbine
ـ کالدر یبن Cladribine
ـ Rituximab
ـ Median Survival
55
بیش از سه سال
اختالالت پالسما سل
سندرم POEMS
ـ پلی نوروپاتی ؛ حس ی و حرکتی شدید و پیشرونده
ـ ارگانومگالی ؛ هپاتواسپلنومگالی و لنفادنوپاتی
ـ اندوکرینوپاتی ؛ آمنوره ،ناتوانی جنس ی ،هیپرپروالکتیمنی
دیابت ،کم کاری تیروئید ،نارسایی آدرنال.
ـ M-Componentو میلوم ؛ ضایعات استخوانی
ـ تغییرات پوستی ؛ هیپرپیگمانتاسیون ،کلفت شدن موها ،ضخیم شدن پوست،
Clubbing
56
-ترومبوسیتوز