Transcript myeloma main

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫‪1‬‬
‫اختالالت‬
‫پالسماسل‬
‫‪2‬‬
3
B cell
Plasma Cell
Lymphoma
Myeloma
‫اختالالت پالسما سل‬
‫حاصل پرولیفراسیون بدخیم و کلونال سلولهای ‪ B‬ترشحی‬
‫شامل‪:‬‬
‫ـ مولتیپل میلوم‬
‫ـ ماکروگلوبولینمی والد نشتروم‬
‫ـ آمیلوئیدوز اولیه‬
‫ـ بیماریهای زنجیره سنگین‬
‫‪5‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫نام های دیگر‪:‬‬
‫ـ گاموپاتی مونوکلونال‬
‫ـ پارا پروتئینمی‬
‫ـ دیسکرازی پالسما سل‬
‫ـ دیس پروتئینمی‬
‫‪6‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫مکانیزم تظاهرات بالینی‪:‬‬
‫ـ ارتشاح سلولهای بدخیم در بافت ها‬
‫ـ ترشحات غیر طبیعی ایمون گلوبولین توسط این سلولها‬
‫ـ واکنش بدن به این ترشحات‬
‫‪7‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫الکتروفورزیس و ایمونو الکتروفورزیس‬
‫طبیعی‪:‬‬
‫گاما ‪B‬‬
‫آلبومین‪1  2‬‬
‫گاموپاتی پلی کلونال‪:‬‬
‫‪8‬‬
‫گاما ‪B‬‬
‫آلبومین‬
‫‪1  2‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫گاموپاتی مونوکلونال‬
‫گاما ‪B‬‬
‫آلبومین‬
‫‪1  2‬‬
‫‪M-Component‬‬
‫‪ M-Component‬می تواند در منقطه‬
‫‪ M-Component‬باید حداقل‬
‫‪9‬‬
‫‪ B ‬نیز باشد‪.‬‬
‫‪ 2‬یا‬
‫‪ 0.5 mg/dl‬باشد تا قابل تشخیص باشد‪.‬‬
Serum Protein
Electrophoresis
• Note sharp peak in
the gamma region
indicative of a
monoclonal protein
10
11
Serum Immunoelectrophoresis
12
‫اختالالت پالسما سل‬
‫سایر بیماریهایی که در آنها ممکن است ‪ M-Component‬دیده شود‪.‬‬
‫‪CLL -1‬‬
‫‪ -2‬لنفوم های ‪ T‬و ‪B‬‬
‫‪CML -3‬‬
‫‪ -4‬سرطان پستان‬
‫‪ -10‬بیماری پیودرماگانگرونورزوم‬
‫‪ -11‬آرتریت رماتوئید‬
‫‪ -12‬میاستنی گراو‬
‫‪ -5‬سرطان کولون‬
‫‪ -13‬بیماری اگلوتینین سرد‬
‫‪ -6‬سیروز‬
‫‪ -14‬بیماری لیکن میگزوماتوزیس‬
‫‪ -7‬سارکوئیدوز‬
‫‪13‬‬
‫‪ -9‬بیماری گوشه‬
‫‪ -8‬بیماریهای انگلی‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫تعریف‪:‬‬
‫پرولیفراسیون بدخیم پالسماسل ها همراه با ترشحات غیر طبیعی آنها و‬
‫پاسخ میزبان به آنها که باعث اختالل عملکرد اعضاء به خصوص‬
‫سیستم استخوانی ‪ ،‬کلیه ها‪ ،‬سیستم خونساز و سیستم ایمنی می شود‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫اتیولوژی‪:‬‬
‫ناشناخته است‪ .‬در کشاورزان‪ ،‬کارگران صنایع چوب و چرم و افرادی که در صنعت نفت‬
‫هستند بیشتر گزارش شده است‪.‬‬
‫اختالالت کروموزومی‪:‬‬
‫‪13 q 14‬‬
‫‪Del‬‬
‫‪Del 17 p 13‬‬
‫) ‪t ( 11 : 14‬‬
‫) ‪t ( 6: 14‬‬
‫) ‪t ( 4 : 14‬‬
‫) ‪t ( 14 : 16‬‬
‫‪Hyperdiploidy‬‬
‫‪Hypodiploidy‬‬
‫‪15‬‬
‫نقش انترلوکین ‪6‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫بروز و شیوع‪:‬‬
‫ـ ‪20180‬مورد تشخیص در سال‪2010‬‬
‫ـ ‪10650‬مورد مرگ درسال ‪2010‬‬
‫ـ میانگین سنی‪ 70‬سال‬
‫ـ زیر ‪ 40‬سالگی نادر است‪.‬‬
‫ـ بروز ساالنه ‪ 4‬در صد هزار نفر‬
‫ـ در مردان شایعتر از زنان‬
‫ـ در سیاه پوستان دو برابر سفید پوستان‬
‫ـ ‪ %1‬تمام بدخیمی های سفید پوستان و ‪ %2‬سیاه پوستان‬
‫‪16‬‬
‫ـ ‪ %13‬بدخیمی های خونی سفید پوستان و ‪ %33‬سیاه پوستان‬
‫مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی‬
‫درد استخوانی‬
‫ـ شیوع‬
‫ـ کانونهای درگیر‬
‫ـ خصوصیات بالینی‬
‫ـ پاتوژنز‬
‫ـ روش های تشخیص ی (عکس ساده و اسکن رادیوایزوتوپ)‬
‫ـ هیپرکلسمی‬
‫‪17‬‬
Skull x-rays
• Randomly distributed, rounded, punched out lytic lesions
throughout the skull. Multiple myeloma could also resemble
metastatic breast carcinoma. Treated breast carcinoma,
however, often appears sclerotic rather than lytic.
18
19
20
21
‫مولتیپل میلوم ـ خصوصیات بالینی‬
‫افزایش حساسیت به عفونت‪:‬‬
‫ـ محلهای شایع عفونت‪.‬‬
‫ـ ارگانیزم های شایع‪.‬‬
‫ـ درصد شیوع (‪ %25‬تابلوی اولیه‪ %75 ،‬در کل)‪.‬‬
‫ـ پاتوژنز‪.‬‬
‫‪22‬‬
Culture results
• Gram positive cocci
in pairs and chains
• Consistent with:
Streptococcus
pneumoniae
23
‫مولتیپل میلوم ـ خصوصیات بالینی‬
‫درگیریهای کلیوی‬
‫ـ شیوع (‪ %25‬نارسایی کلیه ‪ %50 ،‬آسیب کلیوی)‬
‫ـ هیپرکلسمی شایعترین علت نارسایی کلیه‬
‫ـ رسوب آمیلوئید در گلومرول‬
‫ـ هیپراوریسمی‬
‫ـ عفونت های مکرر‬
‫ـ ارتشاح سلولهای میلومی در کلیه‬
‫ـ دفع زنجیره سبک و ‪ RTA‬تیپ ‪2‬‬
‫ـ آنیون گپ کاهش یافته‬
‫ـ نارسایی حاد کلیه‬
‫‪24‬‬
‫ مواد حاجب رادیولوژیک‪NSAIDS,Bisphosphonate.‬‬‫ـ هیپوناترمی کاذب‬
‫مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی‬
‫اختالالت هماتولوژیک‪:‬‬
‫ـ کم خونی‪:‬‬
‫شیوع‬
‫علل‬
‫ـ گرانولوسپتوپنی‬
‫ـ ترومبوسیتوپنی‬
‫ـ ترومباستنی‬
‫ـ اختالالت انعقادی (فاکتور ‪)VIII ،VII ،V ،II ،I‬‬
‫ـ کرایوگلوبولینمی و سندرم رینود‬
‫‪-‬ترومبوفلبیت وریدی عمقی‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی‬
‫هیپرویسکوزیته‬
‫ـ تعریف‬
‫ـ شیوع‬
‫ـ ‪IgA ، IgG3 ، IgM‬‬
‫ـ عالئم بالینی‪ :‬سردرد‪ ،‬خستگی‪ ،‬اختالالت بینایی و رتینوپاتی‬
‫ـ درمان‬
‫‪26‬‬
‫مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی‬
‫عالئم نورولوژیک‪:‬‬
‫ـ هیپرویسکوزیته‬
‫ـ هیپرکلسمی‬
‫ـ ضایعات استخوانی و کالپس مهره ها‬
‫ـ توده های نخاعی‬
‫ـ ارتشاح آمیلوئید در اعصاب محیطی‬
‫‪27‬‬
‫مولتیپل میلوم ـ تظاهرات بالینی‬
‫اورژانسهای مولتیپل میلوم‬
‫ـ شکستگی های پاتولوژیک‬
‫ـ هیپرویسکوزیته‬
‫ـ هیپرکلسمی‬
‫ـ سپتی سمی‬
‫ـ نارسایی حاد کلیوی‬
‫ـ عالئم فشاری بر نخاع‬
‫‪28‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫پالسموسیتوم منفرد استخوانی و پالسموسیتوم خارج مغز استخوان‬
‫ـ در کمتر از ‪ %30‬موارد با ‪ M-Component‬همراه است‪.‬‬
‫ـ در افراد جوان تر دیده می شوند‪.‬‬
‫ـ بقای میانگین ‪ 10‬سال یا بیشتر دارند‪.‬‬
‫ـ به پرتو درمانی حساس هستند‪.‬‬
‫ـ در صورت پاسخ به درمان‪ M-Component ،‬از بین می رود‪.‬‬
‫ـ پالسموسیتوم منفرد استخوانی احتمال عود در سایر نقاط و یا تبدیل به میلوم را‬
‫دارد‪.‬‬
‫ـ محل شایع پالسموسیتوم خارج مغز استخوان سینوسهای‬
‫‪29‬‬
‫پارانازال و نازونارفکس است‪.‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫گاموپاتی مونوکلونال خوش خیم با اهمیت ناشناخته (‪)MGUS‬‬
‫ـ در ‪ %1‬جمعیت باالی ‪ 50‬سال و تا ‪ %10‬جمعیت باالی ‪ 75‬سال دیده میشود‪.‬‬
‫ـ پالسماسل کمتر از ‪ %10‬در مغز استخوان دارند‪.‬‬
‫ـ ‪ M-Component‬کمتر از ‪ 2 gr/dl‬دارند‪.‬‬
‫ـ پروتئین بن جونز ادراری ندارد‪.‬‬
‫ـ کم خونی‪ ،‬هیپرکلسمی‪ ،‬ضایعات استخوانی و نارسایی کلیه در آنها دیده نمی شود‪.‬‬
‫ـ ‪ LI‬کمتر از ‪ %1‬دارند‪.‬‬
‫ـ ساالنه حدود ‪ %1‬آنها به میلوم تبدیل می شوند‪.‬‬
‫ـ نیاز به درمان ندارند‬
‫ـ در مقایسه با افراد سالم‪ ،‬بقای ‪ 2‬سال کمتر دارند‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫معیارهای تشخیص ی‬
‫‪ -1‬پالسموسیتوز بیش از ‪ %10‬در مغز استخوان‬
‫‪ -2‬ضایعات لیتیک استخوانی‬
‫‪M-Component -3‬‬
‫‪31‬‬
Diagnostic Criteria for Multiple
Myeloma
Major criteria
I. Plasmacytoma on tissue biopsy
II. Bone marrow plasma cell > 30%
III. Monoclonal M spike on electrophoresis IgG > 3,5g/dl,
IgA > 2g/dl, light chain > 1g/dl in 24h urine sample
Minor criteria
a. Bone marrow plasma cells 10-30%
b. M spike but less than above
c. Lytic bone lesions
d. Normal IgM < 50mg, IgA < 100mg, IgG < 600mg/dl
32
Diagnostic Criteria for Multiple
Myeloma
Diagnosis:
•
•
•
•
I + b, I + c, I + d
II + b,
II + c,
II + d
III + a,
III + c, I II + d
a + b + c,
a +b + d
33
‫مولتیپل میلوم‬
‫مرحله بندی‬
‫‪ : I‬تمام معیارهای زیر‬
‫‪ -1‬هموگلوبین بیش از ‪ 10‬گرم در دس ی لیتر‬
‫‪ -2‬کلسیم سرم کمتر از ‪ 12‬میلی گرم در دس ی لیتر‬
‫‪ -3‬عدم وجود ضایعه استخوانی یا یک ضایعه منفرد‬
‫‪ -4‬کم بودن تولید جزء ‪M‬‬
‫الف) سطح ‪ IgG‬کمتر از ‪ 5‬گرم در دس ی لیتر‬
‫ب) سطح ‪ IgA‬کمتر از ‪ 3‬گرم در دس ی لیتر‬
‫ج) میزان زنجیره سبک ادراری کمتر از ‪ 4‬گرم در ‪ 24‬ساعت‬
‫‪34‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫مرحله بندی‬
‫‪ : II‬عدم تناسب با معیارهای ‪ I‬و یا ‪III‬‬
‫‪ : III‬یک یا چند مورد از معیارهای زیر‬
‫‪ -1‬هموگلوبین کمتر از ‪ 5/8‬گرم در دس ی لیتر‬
‫‪ -2‬کلسیم سرم بیشتر از ‪ 12‬میلی گرم در دس ی لیتر‬
‫‪ -3‬ضایعات لتیک پیشرفته استخوانی‬
‫‪ -4‬باال بودن سطح ‪M-Component‬‬
‫الف) ‪ IgG‬بیش از ‪ 7‬گرم در دس ی لیتر‬
‫ب ) ‪ IgA‬بیش از ‪ 5‬گرم در دس ی لیتر‬
‫ج ) زنجیره سبک ادراری بیش از ‪ 12‬گرم در ‪ 24‬ساعت‬
‫‪ : A‬کراتینین کمتر از ‪ 2‬میلی گرم در دس ی لیتر‬
‫‪35‬‬
‫‪ : B‬کراتینین بیشتر از ‪ 2‬میلی گرم در دس ی لیتر‬
‫مولتیپل میلوم‬
Stage ‫میزان میانگین بقاء بر اساس‬
IA
61 months
II A, B
55 months
III A
30 months
III B
15 months
36
International Staging
I
B2 Microglobalin < 3.5 mg/L and
62 months
Albumin > 3.5 gr/l
II
Not I or III
III B2
Microglobalin > 5.5 mg/L
44 months
29 months
37
‫مولتیپل میلوم‬
‫تعیین ریسک بر اساس اختالالت کروموزومی‬
High risk
(25%)
Del 17 pt ( 4 : 14 )
t ( 14 : 16 )
Del 13
Hypodiploidy
PCLI >= 3%
Standard risk (75%)
Hyperdiploidy
t ( 11 : 14 )
t ( 6 : 14 )
38
‫مولتیپل میلوم‬
‫یافته های آزمایشگاهی و پاراکلنیک‬
CBC – PLT - WBC
PT
- PTT – BT
Ca – Alkp
ESR – LDH – CRP
BUN – Cr – Uric acid
Na – K – CL
B2 Microglobalin
Serum protein electrophoresis
Immuno electrophoresis
BMA – BMB
Bone Survey
Bone Scan
Light Chain Survey
Cytogenetic Study
39
Peripheral Blood Smear
Normal
Patient
Normochromic,
normocytic
anemia
Rouleaux
40
41
42
43
‫مولتیپل میلوم‬
Plasma Cell Leukemia=
Plasma Cell > 2000/mL
(peripheral Blood)
IgD (12%) – IgE (25%)
44
‫مولتیپل میلوم‬
‫درمان‪:‬‬
‫‪ -1‬درمان خود بیماری‬
‫‪ -2‬درمان و کنترل عوارض بیماری‬
‫‪45‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫درمان خود بیماری‪:‬‬
‫ـ شیمی درمانی سیستمیک‬
‫ـ تالیدوماید و ‪Lenalidomide‬‬
‫ـ ‪)Velcade) Bortezomib‬‬
‫‪Corticosteroid‬‬‫ـ پیوند اتولوگ سلولهای بنیادی‬
‫‪46‬‬
Treatment of Multiple
Myeloma
• Patients < 65 - 70 years
– high-dose therapy with autologous stem cell
transplantation
– allogeneic stem cell transplantation (
conventional and „mini”)
• Patients > 65 years
– conventional chemotherapy
– non-myeloablative therapy with allogeneic
transplantation („mini”)
47
Treatment of Multiple
Myeloma
• Supportive treatment
– biphosphonates, calcitonin
– recombinant erythropoietin
– immunoglobulins
– plasma exchange
– radiation therapy
48
‫مولتیپل میلوم‬
‫درمانهای جانبی‪:‬‬
‫ـ درمان عفونت های فرصت طلب‬
‫ـ هیپرکلسمی‬
‫ـ هیپرویسکوزیته‬
‫ـ نارسایی کلیه‬
‫ـ سندرم های نخاعی‬
‫ـ کم خونی و اختالالت انعقادی‬
‫‪49‬‬
‫مولتیپل میلوم‬
‫علت مرگ‪:‬‬
‫‪ %15‬بیماران در سه ماه اول تشخیص و سپس ساالنه ‪ %15‬فوت میکنند‪.‬‬
‫ـ میلوم پیشرفته‬
‫ـ نارسایی کلیه‬
‫ـ سپتی سمی‬
‫ـ تبدیل به لوکمی های میلوپبالستیک یا مونوستیک‬
‫ـ سایر علل (انفارکتوس قلبی‪ ،‬بیماریهای مزمن ریوی‪،‬‬
‫دیابت‪ ،‬سکته مغزی)‬
‫‪50‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫ماکروگلوبولینمی والد نشتروم‬
‫ـ لفنادنوپاتی‬
‫ـ هپاتواسپلنومگالی‬
‫ـ ترشح ‪IgM‬‬
‫ـ هیپرویسکوزیته‬
‫‪51‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫ماکروگلوبولینمی والد نشتروم‬
‫ـ سن متوسط ‪ 64‬سال‬
‫ـ درگیری مغز استخوان با عناصر لنفوپالسموسیتر‬
‫ـ عدم وجود ضایعات استخوانی یا هیپرکلسمی‬
‫ـ ‪ %20‬دفع زنجیره سبک بدون درگیری کلیه‬
‫ـ زنجیره سبک در ‪ %80‬موارد کاپا است‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫ماکروگلوبولینمی والد نشتروم‬
‫عالئم بالینی‪:‬‬
‫ـ ضعف ‪ ،‬خستگی‪ ،‬عفونت های مکرر‬
‫ـ خونریزی از بینی ‪ ،‬اختالالت بینایی‬
‫ـ عالئم نورولوژیک؛ نوروپاتی محیطی ‪ ،‬گیجی‪ ،‬سردرد ‪ ،‬پارزی گذرا‬
‫ـ آدنوپاتی و هپاتواسپلنومگالی‬
‫ـ قطعه قطعه شدن عروق ته چشم و اتساع وریدهای شبکیه‬
‫‪53‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫ماکروگلوبولینمی والد نشتروم‬
‫عالئم آزمایشگاهی‪:‬‬
‫ـ کم خونی نرموکروم ‪ ،‬نرموسیتر‬
‫ـ تست کومس مثبت‬
‫ـ رولوفورمیشن‬
‫ـ کرایوگلوبولینمی‬
‫‪54‬‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫ماکروگلوبولینمی والد نشتروم‬
‫درمان‪:‬‬
‫ـ پالسمافرزیس در موارد هیپرویسکوزیته‬
‫ـ فلودارابین ‪Fludarbine‬‬
‫ـ کالدر یبن ‪Cladribine‬‬
‫ـ ‪Rituximab‬‬
‫ـ ‪Median Survival‬‬
‫‪55‬‬
‫بیش از سه سال‬
‫اختالالت پالسما سل‬
‫سندرم ‪POEMS‬‬
‫ـ پلی نوروپاتی ؛ حس ی و حرکتی شدید و پیشرونده‬
‫ـ ارگانومگالی ؛ هپاتواسپلنومگالی و لنفادنوپاتی‬
‫ـ اندوکرینوپاتی ؛ آمنوره ‪ ،‬ناتوانی جنس ی ‪ ،‬هیپرپروالکتیمنی‬
‫دیابت ‪ ،‬کم کاری تیروئید ‪ ،‬نارسایی آدرنال‪.‬‬
‫ـ ‪ M-Component‬و میلوم ؛ ضایعات استخوانی‬
‫ـ تغییرات پوستی ؛ هیپرپیگمانتاسیون ‪ ،‬کلفت شدن موها ‪ ،‬ضخیم شدن پوست‪،‬‬
‫‪Clubbing‬‬
‫‪56‬‬
‫‪-‬ترومبوسیتوز‬