Transcript 4-صدمات زایمانی

‫مدرس ‪ :‬لیال نیک روز‬
‫‪ ‬عکس العمل خانواده در برابر فرزند ناهنجار و مرده‬
‫‪ ‬عدم منابع کافی خانواده برای سازگاری و تطابق موثر = بروزبحران‬
‫‪ ‬واکنش والدین در پاسخ به نوزاد ناهنجار ‪:‬‬
‫‪ ‬اضطراب – احساس گناه – ترس – نا امیدی ‪ -‬شکست و خشم‬
‫‪ ‬پاسخ به فقدان با‪ :‬احساس غم و اندوه یا سوگ ( ‪) grief‬‬
‫‪ ‬مراحل سوگواری مراحلی که فرد به دنبال فقدان تجربه می کند تا با آن‬
‫سازش یابد‪Grieving / Mourning .‬‬
‫ مراحل سوگواری‬
Isolation ‫ و انزوا‬denial ‫ مراحل انکار‬
)Searching( ‫) و جستجو‬Anger َ( ‫ مرحله خشم‬
Disorientation ‫ و گیجی‬Bargaining ‫ چانه زدن‬
‫ افسردگی‬
Reorganization ‫ و سازماندهی مجدد‬Acceptance ‫ پذیرش‬
‫‪ -1 ‬مراحل انکار ‪ denial‬و انزوا ‪Isolation‬‬
‫‪ ‬فرد واقعیت را انکار می کند‪.‬‬
‫‪ ‬پاسخ های فیزیولوژیک فرد در این مرحله ‪:‬‬
‫‪ ‬کاهش اشتها – تپش قلب – خستگی – تنفس کوتاه و سطحی‬
‫‪ ‬اقدامات پرستارجهت کمک به مددجو‬
‫‪ ‬برقراری ارتباط و ایجاد اعتماد با گوش کردن‬
‫‪ ‬بحث درباره حقیقت‬
‫‪ ‬حمایت از آداب و رسوم و اعتقادات و تشریفات مذهبی‬
‫‪ ‬مرحله خشم (َ ‪ )Anger‬و جستجو (‪)Searching‬‬
‫‪ ‬فرد به دنبال علت بروز حادثه است‬
‫‪ ‬اگر خود را مقصر بداند احساس گناه کرده و از خودش عصبانی است‪.‬‬
‫‪ ‬اگر تیم درمان را مقصر بداند از آنها عصبانی و غمگین است‪.‬‬
‫‪ ‬ممکن است از خداوند به خاطر عدم استجابت دعا خشمگین باشد‪.‬‬
‫‪ ‬نقش پرستار در این مرحله ‪:‬‬
‫‪ ‬حفظ امنیت مددجو و سایرین‬
‫‪ ‬برقراری ارتباط مناسب‬
‫‪ ‬واکنش نشان دادن به رفتار مددجو و خودداری از رنجاندن اوست‬
‫‪ -3 ‬چانه زدن ‪ Barganing‬و گیجی ‪Disorientation‬‬
‫‪‬‬
‫فرد چانه می زند و باور دارد می توان کاری برای تغییر وقایع انجام داد‬
‫‪ ‬در این مرحله تغییرات تدریجی به سمت فعالیت های طبیعی یا افسردگی‬
‫و انزوا شروع می شود‪.‬‬
‫‪ ‬پرستار باید به برقراری ارتباط با مددجو و کمک به او برای قبول واقعیت‬
‫بپردازد‪.‬‬
‫‪ ‬افسردگی ‪:‬‬
‫‪‬عدم موفقیت در تغییر وقایع سبب احساس افسردگی و شکست می شود‪.‬‬
‫‪‬فرد سست و بی حال است و احساس بیهودگی می کند‪.‬‬
‫‪ ‬نقش پرستار‬
‫‪ ‬توجه به افسردگی مددجو ودر نظر گرفتن احتمال خودکشی‬
‫‪ ‬توجه به تغذیه و خواب مددجو‬
‫‪ ‬برقراری تعادل در نیاز او به تنهایی است‪.‬‬
‫‪ ‬پذیرش ‪ Acceptance‬و سازماندهی مجدد ‪Reorganization‬‬
‫‪‬‬
‫فرد واقعیت را پذیرفته و با بحران سازگار می شود‬
‫‪ ‬زمان کمتری را به سوگ واری اختصاص می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬بیشتر به فعالیت های روزمره می پردازد‪.‬‬
‫‪ ‬پرستار به مددجو برای پذیرش واقعیت و برآورده کردن‬
‫آرزوهای ممکن کمک می کند‪.‬‬
‫‪ ‬مداخله در بحران ناشی از تولد نوزاد ناهنجار یا مرده ‪:‬‬
‫‪‬اولین روش حل بحران از نظرکاپالن‬
‫‪ ‬اطمینان دادن به خانواده ها‬
‫‪ ‬حمایت عاطفی‬
‫‪ ‬ارضای نیازهای اساسی‬
‫‪ ‬روش مداخله در بحران شامل‪:‬‬
‫‪‬‬
‫گوش کردن فعال‬
‫‪ ‬کمک به مددجو برای ابراز احساسات‬
‫‪ ‬جستجوی راههای جدید تطابقی‬
‫‪‬‬
‫حمایت و کمک برای پذیرش تدریجی واقعیت‬
‫‪ ‬عوامل موثر در مواجه با فقدان ‪:‬‬
‫‪‬سیستم های حمایتی‬
‫‪‬عوامل فرهنگی و مذهبی‬
‫‪‬تجربیات مثبت قبلی‬
‫‪ ‬در سازگاری با بحران سن و بلوغ فکری والدین نقش دارد‪.‬‬
‫‪ ‬تدابیر پرستاری در بحران ناشی از تولد فرزند ناهنجار یا مرده ‪:‬‬
‫‪ ‬تعدیل خبر ناخوشایند و اطالع به والدین به آرامی‬
‫‪ ‬ابراز احساسات خود با عبارات تسلی بخش‬
‫‪ ‬خودداری از عباراتی در ارتباط با کم ارزش بودن نوزاد ناهنجار‬
‫‪ ‬ارائه اطالعات واقعی در مورد علت ناهنجاری یا مرگ‬
‫‪ ‬نوازش مالیم و نگه داشتن دست والدین جهت تسکین‬
‫‪ ‬تمییز کردن نوزاد و تشریح ظاهر نوزاد برای والدین قبل از مشاهده‬
‫‪ ‬تشویق به نگاه کردن و بغل کردن شیرخوار‬
‫‪ ‬برقراری ارتباط با نوزاد و بیان احساسات‬
‫‪ ‬ارائه اطالعات در ارتباط با مراقبت از نوزاد علت بحران و برنامه ریزی برای فرزند‬
‫بعدی‬
‫‪ ‬استفاده از سیستم های حمایتی و اقدامات مذهبی‬
‫‪ ‬تشویق به راحت سوگواری کردن‬
‫‪ ‬آسیب بافت نرم‬
‫‪ ‬انوع آسیب بافت نرم ممکن است در جریان زایمان عمدتا به شکل‬
‫کوفتگی و یا خراشیدگی به طور ثانویه نسبت به زایمان سخت ایجاد‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬هنگام عدم تناسب بین بخش نمایش (سر)و لگن مادر‬
‫‪ ‬استفاده از فورسپس میتواند سبب تغییر رنگ و خراشیدگی صورت‬
‫نوزاد شود‪.‬‬
‫‪ ‬پتش ی و اکیموز ممکن است در بخش نمایش (ته ‪ .‬ابرو ) پس از زایمان‬
‫ایجاد شود‪.‬‬
‫‪ ‬پتش ی و اکیموز ممکن است در سر و گردن وصورت یک شیرخوار با بند ناف‬
‫دور گردن ایجاد شود و ظاهر سیانوتیک در صورت ایجاد نماید‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از واکیوم‪ .......‬ایجاد اکیموز در پس سر نوزاد‬
‫‪ ‬البته این ضایعات ناش ی از آسیب خودبخود طی چند روز بدون درمان‬
‫برطرف میشوند‪.‬‬
‫توجه ‪ :‬در هر صورت پتش ی ممکن است عالمتی از اختالل خونریزی دهنده‬
‫اساس ی باشد‬
‫مراقبت پرستاری عمدتا ‪:‬‬
‫‪ ‬آسیب وارده به سر و پوست سر‬
‫‪ ‬در طی زایمان می تواند معموال خوش خیم باشد‪.‬‬
‫‪ ‬البته گاهی جدی نیز می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬انواع آسیب های خارج جمجمه ای خونریزی دهنده‪:‬‬
‫‪Caput succedaneum‬‬
‫‪Sub galeal hemorrhage‬‬
‫‪cephalohematoma‬‬
‫‪Caput succedaneum‬‬
‫‪ ‬آسیب رایج پوست سر‬
‫‪ ‬بافت متورم بدون حاشیه در بخش ی از پوست است‬
‫‪ ‬درزایمان با نمایش سر رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬تورم شامل سرم‪،‬خون یا هر دو بوده‬
‫‪ ‬متمرکز روی استخوان و غالبا بیش از مرزهای استخوان توسعه یافته‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬تورم ممکن است با پتش ی و اکیموز در ارتباط باشد‬
‫‪ ‬درمان خاص نیاز نیست‪.‬‬
‫‪ ‬تورم طی چند روز برطرف میشود‪.‬‬
‫‪Subgaleal hemorrhage‬‬
‫‪ ‬خونریزی در فضای بالقوه شامل بافت پیوندی نرم است و زیر ‪ galeal‬قرار دارد‪.‬‬
‫‪ ‬یک غالف تاندونی بوده که عضالت پیشانی و پس سر را به یکدیگر اتصال داده و سطح‬
‫درونی پوست سر را تشکیل می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬آسیب در نتیجه نیروهایی است که سر را فشار داده و از لگن به بیرون دفع می کند‪.‬‬
‫‪ ‬گاهی در اثر استفاده از واکیوم بروز می کند‪.‬‬
‫‪ ‬خونریزی بیش از استخوان امتداد دارد و غالبا به پشت گردن نیز کشیده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬پس از تولد توام با عوارض بالقوه جدی ادامه می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬تشخیص به موقع حیاتی است‪.‬‬
‫‪ ‬اندازه گیری مکرر دور سر و بررسی پس گردن از نظر ادم و توده سفت اساسی است‪.‬‬
‫‪ ‬توموگرافی و ‪ MRI‬الزم است‪.‬‬
‫‪ ‬جایگزینی خون و فاکتور انعقادی در خونریزی حاد الزم است‪.‬‬
‫‪ ‬یک عالمت اولیه این خونریزی انحراف گوش به جلو و به سمت‬
‫جانبی بوده خصوصا زمانی که هماتوم به قسمت خلفی سر ادامه یابد‪.‬‬
‫‪ ‬تحت نظر گرفتن شیرخوار از نظر هوشیاری و کاهش هماتوکریت‬
‫مالکی از تشخیص اولیه است‪.‬‬
‫‪ ‬افزیش بیلی روبین سرم پیامدی از تخریب گلبول قرمز در هماتوم می‬
‫باشد‪.‬‬
‫تدابیر پرستاری‬
‫‪ ‬بررسی رایج پوست سر و هوشیاری نسبت به عوارض توام احتمالی‬
‫مثل عفونت یا ندرتا اتالف خون و هیپوولمی است‪.‬‬
‫‪ ‬با توجه به اینکه صدمات قابل رویت خودبخود برطرف میشوند والدین‬
‫نیاز به کسب اطمینان در مورد ماهیت خوش خیم اینها دارند‪.‬‬
‫‪cephalohematoma‬‬
‫‪ ‬ندرتا سفالوهماتوم رخ می دهد ‪ ،‬وقتی که عروق خونی در جریان‬
‫درد یا زایمان پارگی پیدا کند و سبب خونریزی در ناحیه بین‬
‫استخوان و ضریع میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در زنان نخست زا بیشتر‬
‫‪ ‬معمو ال در زایمان با فورسپس واکیوم دیده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬بر عکس کاپوت ‪،‬حاشیه کامال مشخص و از محدوده استخوان‬
‫تجاوز نکرده است‪.‬‬
‫‪ ‬میتواند یک یا هر دو استخوان آهیانه را در برگیرد‪.‬‬
‫‪‬در استخوان پس سر کمتر و ندرتا در استخوان پیشانی‬
‫دیده میشود‪.‬‬
‫‪‬تورم معموال مختصر و یا در زمان تولد وجود ندارد و از‬
‫نظر اندازه روز دوم یا سوم افزایش می یابد‪ .‬و خونریزی‬
‫قابل توجه نیست‪.‬‬
‫‪‬درمان نیاز نیست‪.‬‬
‫‪‬اکثرا طی ‪ 2‬هفته تا ‪ 3‬ماه جذب میشوند‪.‬‬
‫‪‬ضایعات همراه با خونریزی و یا شکستگی باید بررس ی‬
‫مجدد شود‪.‬‬
‫‪‬هیپر بیلیروبینمی ممکن است بروز کند‪.‬‬
‫شکستگی ها‬
‫‪‬شکستگی ترقوه یکی از صدمات رایج است‪.‬‬
‫‪‬غالبا در زایمان سخت نمایش سر یا ته که نوزاد بزرگتر‬
‫از سن جنینی است رخ می دهد‪.‬‬
‫‪‬صدمات ناش ی از ساییده شدن با مالش قطعات‬
‫شکسته استخوان غالبا در معاینات بعدی حس شده یا‬
‫شنیده میشود‪.‬‬
‫‪‬رادیوگرافی شکستگی توام با روی هم قرار گرفتن‬
‫قطعات را نشان می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬نوزاد با شکستگی ترقوه‬
‫ممکن است‬
‫‪ ‬فاقد عالئم باشد‪.‬‬
‫عالئم شکستگی ‪:‬‬
‫‪ ‬استفاده محدود از بازوی مبتال‬
‫‪ ‬قرار دادن در وضعیت نامناسب‬
‫‪ ‬رفلکس غیر قرینه مورو‬
‫‪ ‬تورم موضعی یا حساسیت‬
‫‪ ‬گریه هنگام حرکت بازو‬
‫توجه ‪ :‬اگر شکستگی ترقوه حدس زده شود ‪:‬‬
‫عالمت (کشیدن بازو از روی سینه به طرف‬
‫شانه مقابل ) ‪ Scarf‬جهت بررسی سن جنینی‬
‫منع میشود‬
‫‪ ‬تعیین شکستگی استخوان دراز مثل ران و یا بازو با رادیو گرافی سخت‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬نوزاد با یک شکستگی باید از نظر اختالالت مادرزادی نیز بررس ی‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬شکستگی جمجمه در نوزاد رایج نیست‪.‬استخوانها کمتر آهکی شده و‬
‫قابلیت فشرده شدن در مقایسه با کودکان بزرگتر را دارند و فرصت‬
‫تغییر شکل سر وجود دارد و لذا می تواند با کانال زایمانی مطابقت‬
‫یابد‪.‬‬
‫‪ ‬شکستگی جمجمه متعاقب زایمان سخت طوالنی و یا فرسپس رخ می‬
‫دهد‪.‬‬
‫‪ ‬اکثر شکستگی ها طولی بوده ولی برخی ممکن است قابل رویت به‬
‫‪‬تدابیر پرستاری‬
‫‪‬غالبا هیچ مداخله ای به جز قرار دادن بدن در وضعیت‬
‫کشیده ‪،‬پوشاندن و در آوردن با دقت پوشاک و حمایت از‬
‫استخوان مبتال در انجام کارها توصیه نمی شود‪.‬‬
‫‪‬در شکستگی ترقوه باید قسمت پشت در باال و پایین‬
‫حمایت شود به جای اینکه نوزاد را از زیر بازوها گرفته و‬
‫باال کشیده شود‪.‬‬
‫‪‬گاهی برای بی حرکت کردن و بر طرف کردن درد ‪ ،‬بازوی‬
‫سمت شکستگی را با زدن سنجاق به آستین پیراهن یا‬
‫استفاده از پارچه سه گوش یا بانداژ به شکل ‪ 8‬التین‬
‫‪ ‬شکستگی خطی جمجمه نیاز به درمان ندارد ‪ .‬شکستگی مانند‬
‫توپ پینگ پنگ ممکن است نیاز به کاهش فشار توسط‬
‫جراحی داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬نوزاد به دقت از لحاظ عصبی چک شود‪.‬‬
‫‪ ‬مشارکت والدین در امر مراقبت از هرگونه شکستگی در هنگام‬
‫فلج صورت‬
‫‪ ‬فشار روی عصب صورت در حین زایمان سبب آسیب عصب ‪ 7‬جمجمه ای می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬عالئم ‪ :‬از دست دادن حرکت در سمت مبتالمانند عدم توانایی به بستن کامل‬
‫چشم ‪ .‬افتادگی گوشه دهان‪ .‬فقدان چین پیشانی و چین مربوط به لب و بینی‬
‫‪ ‬این فلج در هنگام گریه کودک قابل توجه است‪ .‬دهان به سمت سالم کشیده‬
‫میشود و چین خوردگی در سمت سالم عمیق تر و چشم در سمت مبتال باز‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬فلج براکیال‪:‬‬
‫‪ ‬آسیب این شبکه ناش ی از نیر وهایی است که قرار طبیعی و ارتباط بازو ‪ .‬شانه و گردن را‬
‫مختل می سازد‪.‬‬
‫‪ ‬فلج ‪( Erb‬فلج ارب دوشن) به علت آسیب شبکه فوقانی رخ داده و معموال به علت کش‬
‫دادن و‪ .‬هل دادن شانه دور تر از سر می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬فلج شبکه تحتانی یا ‪ klumpke plasy‬کمتر رایج است و به علت کشش جدی‬
‫اندام فوقانی در حالیکه تنه تحرک نسبتا کمتری دارد بروز می کند‪.‬‬
‫‪ ‬تظاهرات بالینی فلج ارب بسته به پارزی اندام مبتال و عضالت دارد‪.‬‬
‫‪ ‬بازو سست در کنار بدن آویزان است‪ .‬شانه و بازو به سمت نزدیک و‬
‫داخل چرخش می یابد‪ . .‬آرنج حالت کشش پیدا کرده و ساعد انحراف‬
‫به درون در حالیکه مچ و انگشتان خم شده اند‪.‬‬
‫‪ ‬رفلکس گردن گرفتن ممکن است وجود داشته باشد‪ .‬به دلیل اینکه‬
‫حرکت انگشت و مچ طبیعی است‪.‬‬
‫‪ ‬رفلکس مورو در سمت مبتال وجود ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان بازوی مبتال در جهت پیشگیری از انقباضات غیر عادی‬
‫عضالت فلج و حفظ جایگاه صحیح سر استخوان بازو در‬
‫استخوان کتف می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬بهبودی کامل عصب معموال ‪ 6-3‬ماه طول می کشد‪ .‬اگر‬
‫عصب کال جدا شده باشد‪ ...‬فلج دائمی‬
‫‪ ‬در صدماتی که خودبخود طی سه ماه بهبود می یابند جراحی‬
‫ممکن است جهت کاهش فشار روی اعصاب یا ترمیم اعصاب‬
‫فلج عصب فرنیک‬
‫‪ ‬منجر به فلج دیافراگم میشود‪.‬‬
‫‪ ‬با سونوگرافی نشان داده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در ابتدا رادیوگرافی سینه در مرحله حاد ممکن است نشان داده نشود‪.‬‬
‫‪ ‬گاهی توام با فلج براکیال است‪.‬‬
‫‪ ‬دیسترس تنفسی رایج ترین و مهم ترین عالمت است‪ .‬تنفس عمدتا سینه ای است‬
‫و سیانوز ‪.‬‬
‫‪ ‬تاکی پنه و نارسایی تنفسی وجود دارد‪.‬ممکن است آتالکتازی و پنومونی در‬
‫طرف مبتال بروز کند‪.‬‬
‫‪ ‬معموال یک طرفه است و شیرخوار باید به سمت مبتال خوابانده شود‪.‬‬
‫‪ ‬تدابیر پرستاری در پلژی ها در فلج صورت ‪:‬‬
‫‪ ‬کمک به شیرخوار در مکیدن و کمک به مادر در تکنیک تغذیه‬
‫ای‪ .‬استفاده از سر پستانک الستیکی نرم با سوراخ بزرگ‪ .‬گاهی‬
‫گاواژ‪ .‬تغذیه از پستان منع نمیشود ولی مادر نیاز به داشتن‬
‫کمک در فشردن هاله پستان توسط شیرخوار دارد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر پلک در سمت مبتال بسته نمی شود میتوان برای کاهش‬
‫خشکی قرنیه از اشک مصنوعی استفاده کرد‪ .‬پلک را محکم‬
‫ببنیدیم‪ .‬اموزش به والدین‬
‫‪ ‬در فلج براکیال ‪ :‬قرار دادن بازوی مبتال در وضعیت صحیح الزم است‪ .‬بازوی مبتال را‬
‫باید به طور مالیم در روی شکم بی حرکت نمود‪ .‬ورزش چرخش ی غیر فعال‬
‫شانه‪،‬مچ‪،‬آرنج و انگشتان متعاقب ارزیابی دقیق شروع میشود‪.‬‬
‫‪ ‬انقباضات خم کننده مچ دست با استفاده از آتل حمایت کننده پیشگیری میشود‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از تحریک الکتریکی عضالت هنوز جای بحث است‪.‬‬
‫‪ ‬در پوشاندن لباس ترجیح داده میشود از بازوی مبتال شروع کرد‪.‬‬
‫‪ ‬در آوردن پوشاک از سمت سالم صورت گیرد‪ .‬و پوشاندن مجدد از بازوی مبتال شروع‬
‫شود‪(.‬کاهش دستکاری غیر ضروری و کاهش ایجاد تنش در عضله فلج شده )‬
‫‪ ‬به والدین اموزش داده شود که در هنگام بغل کردن وضعیت فوتبال را بکار گیرند‪ .‬از‬
‫بلند کردن شیرخوار و یا کشیدن بازو خودداری شود‪.‬‬
‫‪ ‬شیرخوارمبتال به فلج فرنیک‪ :‬مراقبت مشابه با نوزاد مبتال به‬
‫دیسترس تنفس ی است‪.‬‬
‫‪ ‬حمایت عاطفی والدین در آسیب های زایمانی الزم است‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبت پیگیرانه امر اساس ی است‪.‬زیرا مدت زیادی جهت بهبودی الزم‬
‫است‪.‬‬