Transcript Amyloidosis
AMYLOIDOSIS طبقه بندی : (1 (2 (3 (4 ← Primary systemicدر ارتباط با دیس کرازی های پالسماسل و مولتیپل میلوم ← Secondary systemicدر ارتباط با بیماری های مزمن التهابی عفونی( ) TBیا غیر عفونی ( ) RA ← Primary cutaneousانواع ماکوالر ،لیکنوئید ،ندوالر ، biphasic ← Secondary cutaneousرسوب آمیلوئید در پوست یا غدد اندوکراین یا مغز ( مانند آلزایمر ) Heredofamilial amyloidosis (5 آمیلوئیدوز بیماری واحد و مجزا نیست .همچنین ماده آمیلوئید هم یک ماده مشخص شیمیایی نمی باشد .جزء اصلی ماده آمیلوئید پروتئین های فیبریل و جزء فرعی آن amyloid pولیپوپروتئین apo Eوگلوکوزامینوگلیکان است . ویژگی های مشترک ماده آمیلوئید : (1با رنگ آمیزی : H&Eتوده آمورف ائوزینوفیلیک (2با رنگ آمیزی : Congo-red با میکروسکوپ نوری ← نمای قرمز -نارنجی با نور پالریزه ← نمای کاراکتریستیک green birefringence (3با میکروسکوپ الکترونی :مشاهده فیبریل های 7-10نانومتری بدون شاخه و آناستوموز (4با xray crystalographyو : spectroscopyمشاهده نمای کاراکتریستیک cross-B-pleated sheet Congo red staining of primary cutaneous amyloid deposits. میکروسکوپ نوری با نور پالریزه تقریبا 18نوع ماده آمیلوئید شناخته شده است : : )Amyloid light chain ( AL (1بروز در آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه : AA (2بروز در آمیلوئیدوز سیستمیک Secondaryو FMFو سندرم Muckle- wells : AB (3رسوب در مغز در آلزایمر و بیماری aging : Acal (4در کارسینوم مدوالری تیروئید : ATTR (5در پلی نوروپاتی آمیلوئیدیک فامیلیال و آمیلوئیدوز سیستمیک senile : AB2M (6در همودیالیز مزمن : ALAPP (7در انسولینوما و دیابت شیرین نوع دو : Agel (8در آمیلوئیدوز فامیلیال با cutis laxa آمیلوئیدوز پوستی اولیه انواع واریانت های آن← ماکوالر ،لیکنوئید ،ندوالر Biphasic ، رسوب آمیلوئید در ارگان های داخلی وجود ندارد . آمیلوئیدوز ماکوالر و لیکنوئید گاها در ارتباط با بیماری های بافت همبند اتوایمیون ( اسکلرودرمی و لوپوس و درماتومیوزیت ) و سیروز صفراوی اولیه است . احتماال رسوب آمیلوئید در بدن temperature-dependentاست به طوری که در نواحی با دمای باالتر ،رسوب کمتر است (.بر اساس مطالعه روی موش ها ) ماکوالر آمیلوئیدوز به صورت patchهیپر پیگمانته با الگوی confluentیا rippledبه ویژه در ناحیه upper backو سپس سطوح اکستانسور اندام هاست .ضایعات اغلب خارش دارند . بیشتر در بالغین جوان و در . F>M بین ماکوالر آمیلوئیدوز و Notalgia parestheticaهمپوشانی وجود دارد ( .افتراق با کمک پاتولوژی Notalgia : parestheticaبه صورت patchهیپرپیگمانته خارش دار در لبه داخلی اسکپوال که در پاتولوژی مالنوفاژها بدون رسوب آمیلوئید دیده می شود ). ماکوالر Biphasicبه معنای وجود هم زمان ضایعات ماکوالر و لیکنوئید است وبه صورت پاپول های ظریف است که روی زمینه هیپرپیگمانتاسیون super imposedمی شود . ماکوالر آمیلوئیدوز لیکن آمیلوئیدوز شایعترین فرم آمیلوئیدوز پوستی است ← بروز به صورت پاپول های رنگ پوست یا هیپرپیگمانته سفت و scaly که تدریجا به هم پیوسته و ایجاد پالک های خارش دار می کنند .پالک ها نمای rippledیا ridgedدارند و به ویژه روی ساق پاها و سایر سطوح اکستانسور مانند قدام ران ها و بازوها دیده می شوند .گاها ضایعات bullousایجاد می شود . فرم های فامیلیال آمیلوئیدوز ماکوالر و لیکنوئید نادر است و نمونه آن )MEN 2A( sipple syndromeمی باشد ← بیماری اتوزومال غالب ،شامل تریاد کارسینوم مدوالری تیروئید + فئوکروموسیتوم +هیپرپاراتیروئیدی ،بروز زیر 10سالگی ،سطح کلسیتونین سرمی باالست و نشان دهنده کانسر تیروئید است . موتاسیون در ژن RETدارند . لیکن آمیلوئیدوز لیکن آمیلوئیدوز واریانت ←Ano-sacralایجاد پیگمانتاسیون و لیکنیفیکاسیون آنال و ساکرال به صورت بروز هم زمان آمیلوئیدوز لیکنوئید یا Biphasicدر نقطه دیگری از بدن آمیلوئیدوز ←Dyschromicنوعی واریانت نادر که در آن روی زمینه هیپرپیگمانتاسیون آمیلوئیدوز ماکوالر یا لیکنوئید ،ضایعات Leukoderma guttateسوار می شود . آمیلوئیدوز ندوالر بسیار نادر است و به صورت ندول های منفرد یا متعدد waxyو پالک های infilteratedروی تنه و اندام ها تظاهر می کند . چون ندوالر آمیلوئیدوز می تواند به سمت بیماری سیستمیک پیشرفت کند ،نیاز به پیگیری دراز مدت بیمار وجود دارد ( .ریسک 7درصد ) آمیلوئیدوز ندوالر آمیلوئیدوز ندوالر پاتولوژی: در آمیلوئیدوز ماکوالر و لیکنوئید رسوب آمیلوئید محدود به upper dermisبه ویژه درم پاپیلری است . در لیکن آمیلوئیدوز ،رسوبات در درم پاپیلری باعت پهن شدن پاپیال ها و جا به جا کردن rete ridgeهای طویل شده به طرفین می شود .به عالوه ،اپیدرم فوقانی هم آکانتوتیک و هیپرکراتوتیک می شود .گاها ارتشاح پراکنده لنفوهیستیوسیتی پری واسکوالر هم دیده می شود . در ندوالر آمیلوئیدوز ،رسوب آمیلوئید در درم و ساب کوتیس و دیواره عروق خونی پوست هم دیده می شود . Lichen amyloidosis (Amorphous globular hyaline amyloid deposition widening the rete ridges) Nodular amyloidosis (Amorphous masses of amyloid are present in the entire dermis with focal collections of plasma cells ماده آمیلوئید در واریانت های ماکوالر و لیکنوئید به نظر می رسد که منشا کراتینوسیتی دارند ← تونوفیالمان های کراتینوسیتی دچار دژنراسیون فیالمنتوس شده و در درم می ریزند و متعاقبا در درم توسط هیستیوسیت ها و فیبروبالست ها تبدیل به ماده آمیلوئید می شوند . ماده آمیلوئید در ندوالر آمیلوئیدوز با کمک رنگ آمیزی مخصوص کراتینی رنگ نمی گیرد .این نوع ماده آمیلوئیدی در واقع نوعی ایمونوگلوبولین زنجیره سبک است و توسط پالسماسل های لوکالیزه پوستی ایجاد می شود . تشخیص های افتراقی : DDX های ماکوالر آمیلوئیدوز: ، Ashy dermatosis ، PIPپیتریازیس ورسیکالر LP ، آتروفیک ، Notalgia paresthetica ،پیگمانتاسیون داروئی . DDX های لیکنوئید آمیلوئیدوز : LP ، LSCهیپرتروفیک ،پاپوالر موسینوز ،میکسودمای پره تیبیا ، پروریگو ندوالریس . درمان آمیلوئیدوز پوستی اولیه : اساس درمان شکستن سیکل معیوب Itch- scratchاست . کورتیکواستروئید موضعی potentتحت occlusionبه ویژه در موارد خفیف بیماری مفید است (.به خصوص در صورت همراهی با داروهای کراتولیتیک مانند ) S.A مهار کننده های موضعی کلسینورین در درمان کمکی مفید هستند . % 50 ) Dimethyl sulfoxide( DMSO و % 100موضعی در درمان اثرات محدودی داشته است . فوتوتراپی به ویژه PUVAو UVBدر کنترل خارش و roughnessضایعات لیکنوئید موثرند . Dermabrasion در درمان لیکن آمیلوئیدوز روی اندام ها بسیار موثر بوده و هیچ گونه عودی طی پیگیری دیده نشده است . رتینوئید های خوراکی در کنترل خارش و flatکردن ضایعات موثرند . دوز کم سیکلوفسفامید ( 50میلی گرم روزانه ) به مدت 4ماه در درمان لیکنوئید آمیلوئیدوز مفید بوده اند . از جمله سایر درمان های موثر روی ندوالر آمیلوئیدوز ← جراحی اکسزیون ،کرایوتراپی ،لیزر ( co2اما با عود همراه بوده است ) آمیلوئیدوز پوستی ثانویه : رسوب آمیلوئید در داخل تومور های پوستی مثل درماتوفیبروم ،خال مالنوسیتیک اینترادرمال ،کراتوز سبورئیک ،تومورهای غدد عرق ، BCCو بیماری Bowenو... گاها رسوب آمیلوئید به دنبال PUVAتراپی گزارش شده است . آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه معموال با دیسکرازی های پالسماسل در ارتباط است .ماده آمیلوئید از نوع ALاست که نوعی زنجیره سبک αاست .این بیماری همراه با درگیری ارگان های داخلی بدن است. آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه تظاهرات اولیه متغیر و غیر اختصاص ی ← کاهش وزن ،خستگی ،تنگی نفس و حمالت سنکوپ درگیری مختلف ارگان ها می تواند تظاهرات متفاوت ایجاد کند :کلیه ( پروتئین اوری و ادم ) ،قلبی ( هپاتومگالی و CHFو ورید های ژوگوالر برجسته ) ،نوروپاتی ( هیپوتانسیون وضعیتی و دیس موتیلیتی GIو ، ) impotency کبدی ( % 50موارد ) در % 80-90موارد رسوب آمیلوئید در مخاط رکتوم و چربی شکم دارند ← در تشخیص بیماری کمک کننده است . تظاهرات پوستی آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه درگیری پوستی در %25موارد آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه بروز می کند. یافته های پوستی به صورت پاپول های خارش دار و گاها پالک و ندول به ویژه روی صورت و سر و گردن و آنوژنیتال است که نمای مشابه ندوالر آمیلوئیدوز را دارد . تظاهرات پوستی آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه ارتشاح پوستی منتشر می تواند نمای اسکلرودرموئید بدهد و در scalpایجاد foldingبا نمای مشابه cutis verticis gyrataهمراه با آلوپس ی می کند ندرتا االستوز آمیلوئید می تواند نمای مشابه cutis laxaایجاد کند به دنبال ترومای مینور ممکن است پتش ی ،پورپورا و اکیموز به ویژه در اطراف پلک ها () racoon signو گردن و آگزیال و آنوژنیتال و مخاطات رخ دهد که ناش ی از ارتشاح دیواره عروقی با آمیلوئید است . ضایعات بلوس به ویژه تاول های هموراژیک مشابه نمای پورفیری تاخیری و EBAممکن است تظاهر اولیه بیماری باشد . Periorbital ecchymoses(raccoon sign) Petechiae and ecchymoses occur either spontaneously or after minimal trauma, including on the lips cutis verticis gyrata در دهان رسوب آمیلوئید ایجاد تورم نرم با قوام االستیک در زبان می کند و زبان دچار ماکروگلوس ی می شود .ممکن است روی زبان پاپول یا پالک یا تاول های هموراژیک سوار شود . ممکن است در اثر رسوب آمیلوئید در غدد بزاقی گزروستومی بروز کند . گاها ثانویه یه ارتشاح آمیلوئید در عروق بستر ناخن ها ، دیستروفی ناخنی ایجاد می شود . گاها ارتشاح waxyاریتماتو در کف دستها وسطح volar نوک انگشتان هم رخ می دهد. ماکروگلوس ی +سندرم تونل کارپ ← R\O آمیلوئیدوز(تظاهر کالسیک آمیلوئیدوز) Macroglossia and translucent papules of the tongue Nail dystrophy The fingers are thickened and the tips become soft, درمان آمیلوئیدوز سیستمیک اولیه بدون درمان پروگنوز بیماران ضعیف است ← متوسط 13ماه درمان choiceدر افراد جوان تر و با درگیری قلبی حداقل ← دوز باالی melphalanو سپس stem cell trasplantation اتولوگ درمان در افراد مسن تر ← ترکیب melphalanو پردنیزولون و گاها تالیدومید و لنولیدومید و bortezomib آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه در آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه ماده آمیلوئید از نوع AAاست که از کبد سنتز می شود و بیشتر در کلیه ها و کبد و طحال و قلب و آدرنال رسوب می کند .ضایعات پوستی نادر است . آمیلوئیدوز سیستمیک ثانویه در اثر بیماری های مزمن التهابی ( عفونی یا غیر عفونی ) مثل TBو لپروس ی و RAو اسپوندیلیت انکیلوزان رخ می دهد . گاها در بیماران پسوریازیس EB ،دیستروفیک ،هیدرآدنیت چرکی ، اسکلرودرمی ،درماتومیوزیت و SLEهم می تواند رخ دهد . درمان بیماری زمینه ای باعث توقف رسوب آمیلوئید می شود . آمیلوئیدوز ثانویه به همودیالیز این نوع آمیلوئیدوز در اثر کاهش دفع B2میکروگلوبولین از بدن در اثر نارسایی کلیوی رخ می دهد و بیشتر تمایل به رسوب در غشاهای سینویال دارد ←بروز سندرم تونل کارپ ،اسپوندیلو آرتروپاتی ،کیست های استخوانی و ... Heredofamilial Amiloidosis آمیلوئیدوز فامیلی بیشتر وراثت ADدارد . سندرم ← Muckle wellsبروز در اطفال به صورت حمالت پریودیک تب و درد خنجری اندام ها و ضایعات شبه کهیری و بروز تدریجی ناشنوایی (احتماال با نوروپاتی آمیلوئیدی AAارتباط دارد ) ← Familial mediterranian fever بیماری ، ARبه صورت حمالت راجعه تب 1-2روزه ،حمالت دردناک و خود محدود سروزیت .بیشتر در افراد با نژاد ارمنی و یهودی . تظاهر پوستی به صورت اریتم Erysipelas likeروی مفاصل و اندام تحتانی و پشت پا +واسکولیت عروق کوچک و متعاقبا ضایعات غیر اختصاص ی پورپوریک . درمان ← choiceکلش ی سین پلی نوروپاتی آمیلوئیدیک فامیلیال و آمیلوئیدوز سیستمیک senile در اثر موتاسیون در ژن transtyretinروی کروموزوم 18رخ می دهد .ترانس تیرتین در کبد و شبکه کوروئید سنتز می شود .تظاهر غالب بیماری به صورت نوروپاتی است ← ایجاد هیپوتانسیون وضعیتی و اختالل حرکات GIو سندرم تونل کارپ و زخم های تروفیک و ... آمیلوئیدوز x linked reticulate pigmentary ( partington ) disorder در زنان به صورت streakهای خطی هیپرپیگمانتاسیون و در مردان به صورت پیگمانتاسیون های قهوه ای رتیکوار مات است .بیماری در زنان محدود به پوست است اما در مردان میتواند همراه فوتوفوبی و عفونت های عود کننده تنفس ی باشد .درگیری ارگانهای داخلی وجود ندارد .