Transcript کنترل درد
بنام خدا داروهای موثر در کنترل درد تهیه و تنظیم :دکتر حمید مللی •اپیوئیدهای طبیعی :مورفین ،کدئین ،پاپاورین ،تبائین •اپیوئیدهای نیمه صناعی :مشتقات مورفین (هروئین ،دی هیدرومورفین ،مورفینان) ،مشتقات تبائین (اتورفین ،بوپرینورفین( اپیوئیدهای سنتتیک :ازخانواده مورفینان (لورفانول ،بوتورفانول)، ازخانواده دی فنیل پروپیل آمین و مشتقات متادون (متادون و دی پروپوکسیفن) ،ازخانواده بنزومورفان (پنتازوسین) ،ازخانواده فنیل پیپریدین (پتدین ،فنتانیل ،آلفنتانیل ،سو فنتانیل ،رمی فنتانیل •مشخصه اصلی مخدرها در ایجاد بی دردی این است که همراه با کاهش هوشیاری نیست در مصرف مخدرها نه تنها احساس درد تحت تاثیر قرار میگیرد بلکه نوع پاسخ نیز تحت تاثیر قرار میگیرد مخدرها در زنان قویتر عمل کرده و شروع و اختتام آهسته تر نسبت به مردان دارد حساسیت به مخدرها وابسته به محل اثر مرکزی است تا محیطی اگر مخدر را به صورت اپیدورال تجویز کنیم دوز آنستتیک را بیشتر کاهش میدهد تا اینکه وریدی تجویز کنیم مکانیسم سفتی عضالنی ناشناخته است هرچند که احتماال اثر روی CNSمیباشد و اثر روی فیبرهای عضالنی نیست زیرا با داروهای شل کننده که روی نوروماسکوالرجانکشن اثر میکند تخفیف می یابد.احتماال اثر بر هسته Pontis raphaeمیباشد سفتی عضالنی با افزایش سن بیشتر میشود .مکانیسم سفتی عضالنی و تظاهرات آن شبیه سفتی عضالنی بیماران پارکینسونی است رسپتور μدر CNSسفتی را تشدید کرده و δ1و κ1تخفیف میدهد .دوز اینداکشن نسدونال و ساب آنستتیک دیازپام و میدازوالم سفتی را تخفیف میدهد •اپوئیدها چه باعث ترشح هیستامین شوند چه نشوند باعث خارش می شوند •اندانسترون و ( Tenoxicamیک NSAIDاست)،نالبوفین ،بوتورفاانول در درماان خارش ناشی از اپیوئیدها بکار میرود. بیماران با حجم نا کافی وابسته به تون باالی سمپاتیک یا کاتکوالمینهای اگزو ژن برای حفظ عملکرد کاردیوواسکوالر مستعد هیپو تانسیون بعد از تجویز اپوئید هستند روش استاندارد ارزیابی درد و کافی بودن انالژزی گزارش بیمار است در بیمارانی که ارتباط برقرار نمیکنند میتوان از روشهای زیر استفاده کرد: بررسی رفتارها:حرکات صورت و وضعیت بیمارتعداد تنفس فشار خون ضربان قلب روشهای تسکین درد: اپیوییدها اساس درمان را تشکیل میدهند ویزگیهای انها شامل : شروع اثر سریع تیتر کردن اسان عدم تجمع دارو یا متابولیت ان ارزان بودن پیشگیری از درد موثر تر از درمان ان میباشد تجویز مداوم ویا برنامه ریزی شده بهتر از تزریق تک دوز میباشد روش ( PCAانالژزی تحت کنترل بیمار)از طریق پمپ در صورت همکاری بیمار موثر است و سبب کاهش مصرف اپیویدو اجتناب از اور دوز میگردد برای اجتناب از جذب متناوب در بیماران بد حال انالژزیک بصورت وریدی تجویز میگردد انستزی اپیدورال ز طریق کاتتراپیدورال یا اکسترادورال صورت میگیرید مزایا : کنترل بهتردرد و استرس جراحی کاهش اثرات همودینامیک بهبود جریان خون محیطی کاهش خونریزی کاهش زمان اقامت در ای سی یو وزمان اینتوباسیون فنتانیل: سریع اثر میکند نیمه عمر کوتاه دارد فاقد متابولیت فعال میباشد در بیماران unstabableایده ال میباشد زیرا با ازادسازی هیستامین و وازودیالتاسیون همراه نیست در انفوزیون مدام در بافت چربی تجمع و سبب اثر طوالنی مدت خواهد شد در دوزهای باال با سندرم سفتی عضالنی همراه است در انسانها فنتانیل ،آلفنتانیل و سو فنتانیل بر پایه EEGتشنج ایجاد نمیکنند ولیکن رمی فنتانیل ایجاد میکند فنتانیل و سوفنتانیل اینوتروپ مثبت میباشند .و درکل دوزهای باالی فنتانیل پایداری همودینامیک میدهد مورفین: شروع اثر تاخیری و نیمه عمر طوالنی دارد سبب ازاد سازی هیستامین و هیپوتانسیون شده وایجاد خارش مینماید در بیماران unstabaleمناسب نیست متابولیت فعال ان (مورفین 6گلوکورویید)ممکن است در نارسایی کبد تجمع یابد سبب ایجاد اسپاسم در اسفنکتر ادی میگردد مورفین بعد از تزریق اینترا تکال یا اپیدورال باعث فعالیت تونیک کلونیک می شود مورفین و اکثر آگونیستهای μو kبواسطه تحریک اعصاب پارسمپاتیک موجب انقباض مردمکها می شوند اثر اینوتروپ بر روی قلب ندارد سایر اپیویید ها بجزمپریدین اثر مثبت دارند هیدرومورفین نیمه عمر مشابه مورفین دارد فاقد متابولیت فعال می باشد سبب ازادسازی هیستامین نمیشود موارد مصرف: عدم تاثیر دوزهای باالی مورفین یا فنتانیل در بیمارانی که افزایش حجم دارند مناسب نیست هیدرومورفون 5تا 10برابر مورفین .در درمان دردهای حاد و مزمن موثر است همه اپیوییدها به درجاتی دپرسیون تنفسی هیپوتانسیون و ایلیوس ایجاد می کنند الترناتیو اپیوییدها استامینوفن ) آپوتل) کتوروالک داروی موثر تزریقی میباشد دفع کلیوی دارد در نارسایی کلیه منع مصرف دارد خونریزی از عوارض ان میباشد لذا در بیماران تازه عمل شده با احتیاط مصرف شود کدئین : 2/1مورفین ،نیمه عمر پالسمائی 2-3ساعت داشته ،ضددردی خفیف تا متوسط داشته ولی اثرات ضد سرفه قوی دارد .تجویز وریدی آن هیپوتنشن میدهد و توصیه نمیشود متادون : معادل مورفین است .طوالنی اثر بوده .نیمه عمر پالسمائی حدود 30-100ساعت دارد دوزهای آنالژزیک ترامادول کمتر دپرشن تنفسی ایجاد میکند و روی موتیلیتی گوارشی هم اثر کمی دارد. تشنج گزارش شده است از ترکیب ترامادول با داروهای پایین آورنده سطح تشنج باید جلوگیری کرد مانند مهار کننده های MAO sedation یر بیماران ای سی یو برای کاهش اضطراب و جلوگیری از خارج کردن کاتترها و....الزم است بیمار ارامی که به راحتی بیدار میشود به خوبی سدیت شده و سطح مناسبی از سدیشون را دریافت کرده است داروهای مورد استفاده بنزودیازپینها اثرسداتیو و خواب اور دارند برخی فراموشی نسبی انته گرید هم ایجاد میکنند اثرات اپیوییدها را تقویت میکنند ولی اثر ضد درد ندارند دیازپام شروع اثر سریع و نیمه عمر متوسط دارد متابولیت طوالنی اثر ان در تزریق های مکرر تجمع می یابد لورازپام شروع اثر و نیمه عمر متوسط داروی رایج برای سدیشون میان مدت یا طوالنی مدت در بیماران مسن با نارسایی کبد و کلیه ممکن است تجمع یابد و سبب سبب اثر طوالنی شود میدازوالم سریع االثر کوتاه اثر و دارای خصوصیات فراموشی میباشد داروی انتخابی برای اژیتاسیون حاد می باشد استفاده طوالنی مدت سبب تجمع دارو و اثرات غیر ابل پیش بینی می گردد پروپوفل سریع االثر و مدت زمان اثر کوتاه است میتواند سبب هیپرتری گلیسریدمی و پانکراتیت شود بیشتر در بیمارانی کاربرد دارد که جهت معاینه نیاز به بیدار شدن دارند سبب کاهش فشار داخل مغز و متابولیسم مغزی میگردد هیپوتانسیون وابسته به دوز میدهد داروی بیهوشی با اثر سداتیو و خواب اوری بدون اثر ضد درد