دانلود فایل پیوست
Download
Report
Transcript دانلود فایل پیوست
آزمایش رسوب ادرا ر
دکتر کامبیز مظفری
متخصص آسیب شناسی تشریحی و بالینی
مقدمه :
• رایج ترین آزمو ن آزمایشگاهی جهت تفسیر بیماریهای کلیوی یا
مجاری ادراری بررسی رسوب ادراری است
• در ارزیابی بیماری کلیوی ،نمونه ادرار اول صبح ارجح است
• همچنین در خصوص خانم ها ،بمنظورجلوگیری ازآلودگی با
ترشحات واژن ،نمونه وسط ادرار با ارزشتر است
• هدف آن تجسس و شناسایي مواد غیر محلول در ادرار ميباشد
• گلبولهاي قرمز و سفید ،سیلندرها ،سلولهاي پوششي ،باكتریها ،
مخمرها ،انگلها و موكوس ،اسپرماتوزوئید و كریستال ها
• شروع تخریب سلولها و سیلندر ها در طی 2ساعت بعد از نمونه
گیری میباشد
• در صورت تاخیر در انجام آزمایش،الزم است نمونه در یخچال
گذارده شود
• ابتدا10الی 15سانتیمترمکعب از ادرارمخلوط شده را به مدت 5
دقیقه با) ×450gدو تا سه هزاردور دردقیقه) سانتریفوژ نموده
• مایع رویی راخالی کرده وحجمی از مایع روی رسوب را جهت
مخلوط نمودن رسوب نگه میداریم( -0 /2نیم سانتی متر مکعب )
• سپس ادرار را مخلوط کرده ،چند قطره روی الم قرار داده و 30
تا 60ثانیه صبر میکنیم.
• مطالعه سیلندر ها با عدسی ضعیف ( ) ×10انجام گرفته و
معد ل تعداد را در میادین حساب میکنیم
• گلبولهای سفید ،قرمز و سلولهای اپیتلیالی را با عدسی
قوی در 10میدا ن میکروسکوپی شمارش کرده و معد ل
آنها ذکر میگردد
• سلول های قرمز وسفید -سلولهاي اپي تلیال و كریستالها بصورت
)(high power field
تعداد
• سیلندرها بصورت تعداد در میدان میكروسكوپي ضعیف
• بهتر است که از نور مال یم جهت بررسی الم ادرار استفاده گردد.
• الزم به ذکر است از رنگهای سافرانین ،کریستال ویوله و متیلن
بلو نیز میتوان بهره جست
• ذرات کلسترول و بلور ها با نور پالریزه بهتر مشخص میگردند .
• آزمایش سیتولوژی ادرار با سایتو سانتریفوژ
• رنگ آ میزی پاپ برای مطا لعه دقیق سیلندرها ،سلولها ،
قطعا ت بافتی و سلولهای تومورال قابل انجا م است
گلبولهای قرمز:
• دیسکی شکل و بقطر 7میکرون میباشند .
• تعداد طبیعی آن از صفر تا دو عدد در میدان قوی میکروسکوپی
است.
• اگر نمونه ادرار تازه نباشد بد لیل خروج هموگلوبین بصورت
شبح یا سایه( ( shadow- ghost cellمیشود .
• د ر صورتی که ادرار هیپرتونیک باشد ،سلولها کنگره ای
میگردند(. ) crenated cells
• گلبولهای قرمز با قطرات چربی ومخمرها اشتباه میشوند.
• البته قطرات چربی در اندازه های مختلف و براق میباشند.
• مخمر نیز جوانه زده و فاقد رنگ پذیری است.
• اگر به نمونه ادرار اسیداستیک اضافه شود ،گلبولها لیز
میشوند.
RBC
اشکال دیس مورفیک
•
•
•
•
در ضایعات گلومرولی دیده شده و گلبولهای قرمز بعلت عبور از
گلومرول بد شکل میشوند.
حتی بخشی از غشا سلولی را از دست میدهند
ولی اگر در نمونه ادراری بیش از 80درصد گلبولها غیر دیس
مورفیک باشند ،منشا اشکال دیس مورفیک غیر گلومرولی
است.
ندرتا سلولهای داسی شکل و گلبولهای قرمز هسته دار نیز دیده
می شوند.
Dysmorphic RBC
Dysmorphic RBC
علل هماتوری:
•
•
•
•
کلیوی :گلومرولونفریت ،نفریت انترسیسیل ،لوپوس
اریتماتوز ،داروها ،سنگ کلیه ،تومور ،توبرکولوز ،فشار
خون ،ترومبوز ورید کلیه ،نکروز حاد توبولی ،کلیه پولی
کیستیک .
مجاری تحتانی :عفونت ،سنگ ،تومور ،تنگی ،کموتراپی با
سیکلوفسفامید.
خارج کلیوی :آپاند یسیت ،التهاب لوله رحمی ،دیورتیکول یا
کانسر گوارشی ،تب حاد ،ماالریا ،اندوکاردیت ،پلی آرتریت
ندوزا ،فشار خون .
فیزیولوژیک :ورزش ،فعالیت بدنی .
گلبولهای سفید:
مرفونوکل ِِ ِِئر ها:
• پلی
ِ
حداکثر تا 5عدد در میدان قوی میکروسکوپی مجاز است.
کروی شکل و گرانولر به قطر 12میکرون میباشند.
در صورت دژنراسیون سلولها ،جزئیات هسته محو شده و شبیه
سلول اپیتلیال توبولر میشوند که افزودن اسید استیک رقیق باعث
وضوح جزئیات هسته میشود.
اگر نمونه ادرار رقیق باشد ،سلولها متورم شده و حرکات براونی
گرانولها دیده میشود ()glitter cell
پیوری
•
•
•
•
هنگامی بکار میرود که <20سلول در میدان قوی میکروسکوپی
دیده شود.
دیدن <30گلبول سفید موید عفونت حاد است
ولی اگر کشت ادرار منفی باشد ،احتمال توبرکولوز و نفریت را
باید در نظر داشت .
در پارگی آبسه کلیوی پیوری ماکروسکوپیک دیده مي شود .
• اگر نمونه ادرار رقیق یا قلیائی باشد طی 2الی 3ساعت 50در
صد گلبولهاي سفید لیز می شوند .
مرفونوکل ِِ ِِئر ها :
• پلی
ِ
التهابات کلیوی یا پروستا ت
سنگ یا تومور مثانه
تب
ورزش
سندرم سوزش و تکرر ادرار
Neutrophil
WBC
ائوزینوفیلها:
• در نمونه سیتوسانتریفوژ شده که بروش رایت یا پاپ رنگ شود،
در شرایطی مانند نفریت داروئی یافت میشوند .
Eosinophil
سلولهای تک هسته ای:
• بدنبال رد پیوند کلیه تعدادشان در ادرار زیاد میشود.
WBC & RBC
سلولهای اپیتلیال :
ممکن است از منشا:
•
•
•
•
توبولهای کلیه
مجاری جمع کننده ادرار
حالب و مثانه
ثلث خارجی اورترا
سلولهای توبولر :
•
•
•
•
•
•
•
•
در ادرار نوزادان قدری بیشتر مشاهده شده .
قطر 14تا 60میکرون دارند .
منفرد و مستطیلی یا تخم مرغی شکل.
در نکروز حاد توبولر و مسمومیت با داروها یا فلزات سنگین افزایش
دارند.
در سندروم نفروتیک حاوی تری گلیسرید و کلسترول شده که سبب لیپید
اوری میشود.
کلسترول با نور پالریزه بشکل صلیب مالت است
تری گلیسرید با رنگهای مخصوص چربی بهتر است دیده شود.
ممکن است سلولهای توبولر هموگلوبین ،بیلی روبین یا حتی مالنین رادر
سیتوپالسم نشان دهند .
Renal Cell
Oval Fat Body
Fat Droplet Under Polarized Light
سلولهای مجاری جمع کننده ادرار:
• مکعبی -چند ضلعی با هسته بزرگ کناری
• بقطر 12تا 20میکرون بوده
• در رد پیوند کلیه ،ایسکمی ،نفرواسکلروز ،مسمومیت
سالیسیالت یا گلومرولونفریت با آسیب کلیه ازدیاد نشان میدهند
سلولهای ترانزیشنال :
• گرد یا گالبی شکل و بقطر 40تا 200میکرون
• در دست کاری های مثانه یا تومور ها ی این ناحیه افزایش دارند
Two transitional cells from the deep layers of the epithelium of the urinary tract
سلولهای سنگفرشی :
• سیتوپالسم فراوان ،هسته کوچک مرکزی و حاشیه تا خورده
دارند .
• در زنان بدلیل احتمال آلودگی نمونه اهمیت تشخیصی کمی دارند.
Squamous Cell
سیلندر ها ( : ) Casts
• موادی بدون رنگ و شفاف از جنس پروتئین تام هورس فال ،
آلبومین ،بنس جونز یا هموگلوبین
• در انسداد و تنگی نفرون ها یا غلیظ بودن و کاهش PHادرار
بیشتر شده
• در نمونه رقیق یا قلیائی در حضور باکتری ها منهدم می شوند
از لحاظ شکل
• توبولهای متسع شکل سیلندر را پهن مي كند
• نسج انترسیس ملتهب سیلندر را باریک می کند
• اگر هم بعد از استاز ادراری ،دیورز ایجاد گردد سیلندر پیچدار
میشود
سیلندر هیالن :
• با میکروسکوپ نوری بدشواری مشاهده شده .
• در امراض کلیوی یا بطور گذرا پس از ورزش ،تب یا مصرف
دیورتیکها دیده میشود.
• بیماران دچار نارسائی احتقانی قلب نیز امکان دفع آنرا دارند.
Hyaline Cast
سیلندر مومی ): (waxy
• بر خالف سیلندر هیالن براحتی مشهود است با حاشیه صاف و
انتهای پهن .
• طرفین آن نیز شکافدار هستند.
• در نارسائی مزمن کلیه و انسداد موضعی نفرون یا رد پیوند حاد
و مزمن دیده میشوند .
Waxy Cast
سیلندرهای گرانولر:
• هنگامی بوجود میآیند که پروتئینها ،بقایای گلبولهای قرمز و
سفید یا رسوبات نمکی در حاالتی چون بیماریهای توبولی ،
پیلونفریت ،رد پیوند ،عفونتهای ویرال و مسمومیت با سرب
بدنه سیلندر را بسازند .
• در صورت استاز ادرار ،گرانولهای بزرگ به کوچک تبدیل
میشوند.
Conversion of Cellural to Granular
And Then to Waxy Cast
Granular Cast
Waxy &
Granular
Casts
Conversion of Granular to waxy cast
سیلندر چربی
• حاوی تری گلیسرید و کلسترول است
• در سندروم نفروتیک شایع است
• ممکن است سیلندر ها حاوی رنگدانه هموسیدرین یا کریستال
اورات ،اگزاالت و یا سولفونامید باشد که در صورت ایجاد
انسداد ،هماتوری از عوارض آن است.
• مواد دیگری مانند هموگلوبین ،میوگلوبین ،بیلی روبین و
داروی فنازوپیریدین هم ممکن است در سیلندر تجمع کنند.
سیلندر سلولي
• سلولهای مختلفی از جمله گلبولهای قرمز و سفید و نیز اپیتلیوم
توبولی ،بتنهائی و یا مخلوط با یکدیگر درون سیلندر ها تجمع
می یابند.
• گلبولهای قرمز داخل سیلندر ها بدلیل امراض گلومرولی ،
هموراژی پارانشیم و بندرت در پیلونفریت شدید دیده
میشوند.
• گلبولهای سفید طی پیلونفریت ،نفریت بینابینی ،لوپوس
اریتماتوز ،سندروم نفروتیک و گلومرولونفریت از انترسیس
کلیه به توبولها وارد می شوند .
• سیلندر اپیتلیال ( توبولر) در حاالتی وسیع چون نکروز
حاد توبولی ،عفونت سیتومگال ،داروها مانند سالیسیالت
،اتیلن گلیکول و فلزات سنگین و نیز بدنبال رد پیوند
تشکیل میشوند.
• سیلندر اپیتلیال با سیلندر گلبولهای سفید در تشخیص
افتراقی است.
• سیلندر پهن ) : ( broad castدر نارسائی مزمن کلیه بدلیل
اتساع توبولها شایع است و پهنای آن 2تا 6برابر یک سیلندر
معمولی است.
Cellular Cast
Cellular Cast
RBC Cast
RBC Cast
RBC Cast
RBC cast
WBC Cast
WBC CAST
Fatty Cast
Fatty Cast
مواد شبیه سیلندر
• رشته موکوس :این مواد حدودی نامشخص دارند ،بزرگ یا
دراز و نواری شکل بوده و انتهای نوک تیز و شکافدار دارند.
• سیلندروئید :نوعی سیلندر پروتئینی است که در محل قوس هنله
و لوله دیستال ایجاد گردد.
Mucus
ادرار تلسکوپی (: )Telescoped urine
• منظره میکروسکوپیک رسوب ادرار اگر مشابه گلومرولونفریت
حاد و مزمن و سندروم نفروتیک باشد
• بدین معنی که گلبول های قرمز وسفید و سیلندر حاوی این
گلبولها همراه با سایر سیلندر های سلولی ،قطرات چربی و
سیلندر پهن مومی دیده شود
• بیماری های کالژن واسکولر ( لوپوس اریتماتوزیس )
• آندوکاردیت باکتلایر تحت حاد
• فشار خون بدخیم
• گلومرولواسکلروز دیابتی
• گلومرولونفریت پیشرونده سریعRPGN
ادرار بیماری با تابلوی نارسائی پیشرفته کلیه
• تنها تعداد اندکی نفرون باقی اند که ادرار رقیقی تولید می کنند
سلولهای غیر طبیعی ادرار:
•
•
•
•
•
سلولهای تومورال
سلولهای انکلوزیوني ویروس هرپس و سیتومگال
پالکتها
باکتری ها
قارچها (معموال جوانه زده و دارای میسلیوم کاذب هستند)
• اگر نمونه ادرار بطور استریل تهیه شده و قبل از انجام
سانتریفوژ بروش گرم رنگ آمیزی شود
• دیدن یک باکتری با عدسی =100ده بتوان پنج کلنی است
Bacteria
Bacteria
Yeast
Aspergillus Fungus
Candida
انگلها:
• اکسیور بعلت آلودگی نمونه ادرار با مدفوع
• تریکومونا واژینالیس در اثرآلودگی ادرار با ترشحات واژن
• شیستوزوما هماتوبیوم نیز در بیماران با درگیری مثانه تخم
هایش را در ادرار دفع میکند.
• آمیب (دو احتمال وجود دارد) :
ورود انگل از راه لنفاوی به جریان ادرار
آلودگی پیشابراه به مدفوع
تخم اکسیور
تریکومونا واژینالیس
تخم شیستوزوما هماتوبیوم در ادرار
Microfilaria
آلوده کننده های ادرار :
•
•
•
•
•
•
•
•
مدفوع
سلولهای گیاهی یا رشته های عضال نی غذای هضم نشده
گرده گیاهان
ذرات اپلیکاتور چوبی
اسپرم
قطرات چربی
نشاسته
الیاف پوشک (با سیلندر اشتباه می شوند ،البته نور را پالریزه می کند)
نشاسته (با نور پالریزه بشکل صلیب مالت دیده می شود)
Sperm
Fecal Material
Starch
Starch
Fat Droplet
Talc Powder
Cotton Fibers
کریستال های ادراری :
•
•
•
•
•
ادرار طبیعی میتواند حاوی امالح یا كریستال ها ي آنها باشد
آ گاهی از pHادرار بیمار مهم است
مشاهده کریستال ها در نمونه ای که در حرارت اتاق باشداهمیت
زیادی ندارد
چرا که اکثر اینها در دمای 37درجه حل مي شوند
آنهائی که باقی بمانند در صورت تطابق با عالئم بالینی حائز
اهمیت اند
بلورهای طبیعی در ادرار اسیدی :
• اورات آمورف
• اورات بلوری
• اسید اوریک
• اگزاالت کلسیم
اورات آمورف :
•
•
•
•
حاوی نمکهای سدیم ،پتاسیم ،کلسیم و منیزیم میتواند باشد
بلورهای کوچک زرد قهوه ای با ظاهر شبیه گرد آجر
اسید اوریک
با افزودن اسید استیک به ادرا ر
در حرارت 60درجه و در محیط قلیائی حل می گردد
Amorphous urate
اورات بلوری :
• بشکل سوزنی یا کروی است
• حاوی سدیم ،پتاسیم و آمونیوم می باشد
اسید اوریک
• با افزودن اسید استیک به ادرا ر
Ammonium Urate
اسید اوریک :
•
•
•
•
معموال برنگهای زرد یا قرمز قهوه ای است
چهار گوش ،لوزی ،شش ضلعی ،لیموئی ،گلبرگی و گوه ای
پیدا میکند
این کریستال نور را پالریزه میکند
اسید اوریک و اورات ،در بیمارانی که کموتراپی میشوند و یا
بیماران دچار نفروپاتی نقرس بوجود می آیند
Uric Acid Crystal
Uric Acid Crystal
Uric Acid
Uric Acid Crystal
Uric Acid Crystal
Uric Acid
اگزاالت کلسیم :
• شبیه پاکت نامه است
• در اسید استیک حل نمی شود
Calcium Oxalate Crystal
Calcium Oxalate Crystal
بلورهای طبیعی در ادرار قلیائی :
• فسفات آمورف
• فسفات سه گانه
• کربنات کلسیم
• فسفات كلسیم
• بیورات آمونیوم
فسفات آمورف :
• بی شکل و بیرنگ بوده
• رسوبات شبکه ای ظریف
• با چشم غیر مسلح نیز دیده
می شود
فسفات بلوری (سه گانه)
• در عفونتها تشکیل شده
• بشکل درب تابوت و یا سرخسی شکل است
Triple Phosphate Crystal
Triple Phosphate Crystal
کربنات کلسیم :
• دانه های کوچک کروی دوتائی یا چهار تائی ایجاد میکند
Calcium Carbonate Crystal
بیورات آمونیوم :
• در نمونه های ادرار کهنه همراه با فسفات دیده مي شود
• زرد قهوه ای رنگ و بشکل سیب خاردار )) Thorn apple
• درحرارت 60درجه و با اسید استیک حل شده پس از 20دقیقه
تولید اسید اوریک میکند
Ammonium Biurate Crystal
Ammonium Biurate Crystal
فسفات كلسیم
• غیر شایع
• بشكل منشور ،روزت یا صفحه )(plate
• با كریستال سولفونامید اشتباه مي شود
Calcium phosphate crystal
بلورهای غیر طبیعی با منشاء متابولیك:
• سیستین
• تیروزین
• لوسین
• كلسترول
• بیلي روبین
• هموسیدرین
سیستین:
• در ادرار اسیدی دیده شده
• بشکل شش ضلعی بی رنگ شبیه اسید اوریک است
• ولی نور را پال ریزه نمی کند
• تست سیانید نیتروپروساید جهت تائید آن استفاده میشود
Cystine Crystal
Cystine Crystal
تیروزین :
• سوزنی شکل و ظریف ((fine silky needle
• بیرنگ یا زرد رنگ
• با تست نیتروزونفتول تائید میشود
Tyrosine Crystal
sheaves
Tyrosine Crystal
Tyrosine Crystal
لوسین :
•
•
•
•
روغنی )) oily
کروی با خطوط شعاعی
برنگ زرد
با چربی اشتباه می شود اما بر خال ف چربی در اتر حل نمی شود
Leucine Crystal
كلسترول
•
•
•
•
Large
Flat
Rectangular
Notched
corner
كلسترول
بیلي روبین
بیلي روبین(توده كروي)
بلورهای غیر طبیعی داروئي
• سولفونامید
• آمپی سیلین
• ماده حاجب
• آسیكلوویر
سولفونامید:
• زرد قهوه ای یا بی رنگ
• شبیه به هیمه گندم )) wheat sheaves
• روش تائیدی با تست دیازو است
Sulphadiazine
Sulfonamides
آمپی سیلین :
• در ادرار اسیدی
• بلورهای دراز ،ظریف و بی رنگ ایجاد می کند
Ampicillin
ماده حاجب :
• نمونه ادرار دارای وزن مخصوص باال
• بشکل ستونهای چهار گوش
• با نور پالریزه مشخص میگردد
Radiographic
Dye
Thank you