Transcript فایل۲
فشار خون در کودکان و نوجوانان یک اتفاق نادر است . بیشتر در زمینه آسیب پارانسیم کلیه است (.بنابراین شرح حال و سونوگرافی مهم سابقه عفونت کلیه و غیرقرینگی سایز کلیه‌ها در است) شیوع جهانی چاقی در کودکان باعث افزایش موارد اولیه هیپرتانسیون درکودکان شده است . فشار خون باال در کودکان به شکل زیر تعریف می‌شود : SBPیا DBPیا هر دو باالتر از %95میانگین سن و جنس و قد نرمال شیوع هیپرتانسیون در این جمعیت هم‌اکنون %4است و شیوع پره هیپرتانسیون %10است . شیوع هیپرتانسیون اولیه (بیشتر ناش ی از چاقی) به طور پیشرونده در سال‌های اخیر رو به افزایش است . هولترمانیتورینگ 24ساعته مهم‌ترین روش تشخیص ی در کودکان فشار خون است . ارزیابی اولیه در فشار خون باالی کودکان شامل این موارد است : .1 اکوکاردیوگرافی رنگی جهت تعیین وجود هیپرتروفی قلب .2 کراتینین سرم .3 کامل ادرار جهت بررس ی میکروآلبومین اوریا و بررس ی آسیب پارانشیم کلیه بهترین درمان فشار خون اولیه کودکان فشار خون و Erectile dysfunction فشار خون دو سوم مردان مبتال به هیپرتانسیون اختالل ارکشن دارند و درمان دارویی مناسب باعث بهبود وضعیت در اکثر بیماران می‌شود . بجز کلروتالیدون سایر داروهای ضد فشار خون اختالل واضحی در نعوظ ایجاد نمی‌کنند . تذکر مهم :مراقب تداخل مهار کننده‌های فسفودی استراز (سیلدنافیل یا تاداالفیل) با نیتروکانتین و 𝛼 بلوکرها ( مثل پرازوسین – ترازوسین و ) ....باشید . فشار خون در حاملگی چهار نوع فشار خون باال در حاملگی وجود دارد : .1پره اکالمس ی .2فشار خون مزمن خون حاملگی .3فشار خون اضافه شده روی پره اکالمس ی .4فشار پره اکالمس ی یک اختالل پیشرونده شدید در سیستم‌های مختلف بدن است که مشخص می‌شود با : پروتئین اوریا -فشار خون باالتر از 160/100با وجود استراحت کامل -ترمبوسیتوپنی – اختالل عملکرد کبد – نارسایی پیشرونده کلیه -ادم ریه -اختالل عملکرد مغز یا بینایی پره اکالمس ی باعث %15از موارد مرگ مادر می‌شود . فشار خون حاملگی به افزایش BPبعد از هفته 20در غیاب موارد ذکر شده در جدول زیر اطالق می‌شود : .1فشار خون باالتر از 140/90در دو نوبت به فاصله الاقل 4ساعت بعد از هفته 20در یک خانم با یک حاملگی قبلی طبیعی یا باالتر از ( 160/90این حالت در یک اپیزود کوتاه در نظر گرفته می‌شود چون باید هر چه سریع تر درمان شروع شود) .2 پروتئین اوریا :بیشتر از 300میلی گرم در ادرار 24ساعته یا نسبت پروتئین به کراتینین بیشتر از 0/3 ( در غیاب پروتئین اوریا شروع جدید فشار خون با شروع جدید یکی از موارد زیر : .1پالکت کمتر از 100/00در میلی لیتر . .2 نارسایی کلیه شامل کراتینین سرم باالی 1/1یا دو برابر شدن کراتی نین در غیاب سایر موارد نارسایی کلیه .3 اختالل عملکرد کبد افزایش آنزیم های کبدی دو برابر نرمال .4 ادم ریه .5 عالیم مغزی یا بینایی فشار خون مزمن قبل از وقوع حاملگی یا قبل از هفته 20حاملگی وجود دارد . در تمام موارد فشار خون مرتبط با حاملگی هولتر فشار خون ابزار بسیار سودمندی است . .1سن مادر زیر 20سال یا باالی 35سال .2سابقه شخص ی یا خانوادگی +برای فشار خون حاملگی .3فشار خون مزمن . .4چاقی .5دیابت .6آنتی فسفولیپید آنتی بادی پره اکالمس ی یک ریسک فاکتور مهم برای کاردیومیوپاتی حوالی زایمان است . ASA با دوز کم ( )80mgروزانه با شروع در سه ماهه اول در زنانی که سابقه پره اکالمس ی دارند توصیه می‌شود . نکته مهم :زنان با فشار خون حاملگی یا فشار خون مزمن باید به دقت با اندازه‌گیری سریال فشار خون هفته‌ای 2بار و اندازه‌گیری پالکت و آنزیم های کبدی و پروتئین اوریا هر هفته مانیتور شوند . کاهش وزن و محدودیت نمک به هیچ عنوان توصیه نمی‌شود . شروع درمان دارویی از فشار خون باالی 160/110باید باشد و قبل ازآن توصیه نمی‌شود . البتالول از هیدراالزین بهتر و مؤثرتر است . برای خانم باردار در مرحله دوم هیپرتانسیون (باالتر از )160/100 بدون پره الکامس ی یا الکامس ی شدید باید داروی خوراکی شروع شود : البتالول نیفدیپین متیل دوپا متیل دوپا ممکن است باعث افسردگی بعد از زایمان شود . در همراهی پره اکالمس ی +ادم ریه سرم نیترو داروی انتخابی است . نکته مهم :پره اکالمس ی می‌تواند در شروع یا اندکی بعد از به دنیا آمدن نوزاد شروع شود و می‌تواند تا حدود یک ماه بعد از زایمان باقی بماند . نیفدیپین و ایندرال به شدت در شیر مادر ترشح می‌شود و بعد از زایمان باید از مصرف آن‌ها پرهیز شود . فشار خون در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک : هیپرتانسیون در بیماران مبتال به H.C.Mشایع می‌باشند (هر دو وضعیت باعث ایجاد ضخامت قلب می‌شوند ). درمان دارویی در این موارد متفاوت از سایر بیماران است .زیرا اکثر داروهای خط اول درمان فشار خون از جمله (RAS-(– )C.C.B )Blockerو (تیازید) می‌تواند انسداد خروجی بطن چپ را بیشتر کند. بنابراین درمان فشار خون باید مبتنی باشد بر : .1بتابلوکر .2وراپامیل یا دیلتیازم .3مهار کننده‌های مرکزی سمپاتیک دوز بسیار پایین دیورتیک بعنوان داروی اضافه .4در صورت اجبار شونده به داروهای باال . ی: هیپرتانسیون در افراد مصرف‌کننده داروهای ضدباردار کنتراسپیتوهای خوراکی حاوی استروژن بعض ی اوقات باعث فشار خون باال می‌شوند . ً این فشار خون معموال خفیف است . فشار خون 6ماه بعد از قطع o.cدر %50موارد نرمال می‌شود . مکانیسم افزایش فشار خون در این حالت هم فعالیت RASو هم افزایش حجم است . مصرف o.cباید در زنان مسن تر از 35سال ،زنان چاق ،کسانی که از قبل فشار خون باال دارند محدود شود . اگر فشار خون به مرحله پره هیپرتانسیون رسید باید از روش‌های دیگر جلوگیری از بارداری سود برد . در شروع o.cباید فشار خون در فواصل نزدیک مانیتور شود . اگر o.cتنها روش قابل قبول و قابل استفاده برای جلوگیری از بارداری بود باید از درمان دارویی ضد فشار خون سود برد . ً فشار برعکس o.cدرمان جایگزینی هورمون خصوصا در زنان مسن تر خون را باال نمی‌برد و منعی در این مورد وجود ندارد . بیماران در وضعیت پره هیپرتانسیون : پره هیپرتانسیون یک پیش‌بینی کننده ایجاد stageIفشار خون است و می‌تواند یک پیش گویی کننده برای حوادث قلبی -عروقی باشد . طبق تریالهای جدید درمان دارویی پره هیپرتانسیو ن با یک +ARBتغییر سبک زندگی می‌تواند از پیشرفت به srage I فشار خون جلوگیری کند . هیپرتانسیون در بیماران دیابتی : نکته مهم :بیماران مبتال به دیابت اغلب مبتال به فشار خو ن باال هستند . طبق تریالهای جدید کاهش فشار خون از 144/81به 139/79با ترکیب +ACEIدیورتیک باعث %18کاهش در حوادث قلبی -عروقی می‌شود . بر طبق بعض ی از تریالها -کاهش فشار سیستولی از 133به 119باعث کاهش وقوع حوادث کرونر نشد ولی حوادث مغزی را کاهش داد . فشار در هیچ ارجحیتی بین داروهای ضد فشار خون جهت پایین آوردن بیماران دیابتی وجود ندارد . هر چند دیورتیک ها می‌توانند عدم تحمل به گلوکز را تشدید کنند. در بین بتابلوکرها ،آن‌هایی که بلوک کننده 𝛼 هستند مثل کارودیلول ارجحیت دارند .چون عدم تحمل به گلوکز در آن‌ها کمتر است . دو نکته : .1 اضافه کردن Alis kirenبه ARBیا ACEIبا خطر هیپرکالمی همراه است . .2اضافه کردن Aldactonبه ARBیا ACEIدر بیماران دیابتی خطرهیپرکالمی دارد . بنابراین مراقب RTAتیپ 4و هیپرکالمی در بیماران دیابتی باشید. فشار خون در بیماران با نفروپاتی دیابتی نفروپاتی دیابتی با پروتئین اوریا -از بین رفتن اتورگوالسیون کلیه- افزایش فشار خون و پیشرفت به سمت نارسایی کلیه و افزایش حوادث قلبی -عروقی همراه است . اضافه کردن ARBبه درمان این بیماران پیشرفت بر طبق تریالها نفروپاتی را کم می‌کند ولی آملوپرس این کار را نمی‌کند . در حضور پروتئین اوریا باید فشار خون به زیر 130/80برسد . ( منظور از پروتئین اوریا بیش از 30 mgآلبومین در ادرار 24ساعته است) فشار خون در نارسایی کلیوی غیردیابتی اکثر این بیماران فشار خون دارند . دو هدف عمده جهت کنترل BPوجود دارد : .1کاهش پیشرفت نارسایی کلیه -2جلوگیری از حوادث کاردیو و اسکوالر مورد شماره 2مهم‌ترین علت مرگ در این بیماران است . کاهش شدید فشار خون زیر 130نسبت به زیر 140فقط در بیماران با پروتئین اوریا ثابت شده است . گایدالین 2013کاهش فشار خون زیر 140/90در CKDغیردیابتی و غیرپروتئین اوریا و در صورت پروتئین اوریا زیر 130/80 ACEIیا ARB Choiceدرمان کاهش فشار خون در پیش‌گیری ثانویه بیماران کرونری : فشار خون هدف زیر 140/90است . اگر در مطب یا درمانگاه فشار خون این بیماران کنترل نب ود، استفاده از دو داروی هم‌زمان توصیه می‌شود . بهترین توصیه مصرف هم‌زمان بتابلوکر +کلسیم بلوکر است . تئوری j-CURVEدرمان بیش از حد DBPپرفیوژن کرونر را دچار اختالل می‌کند ولی هنوز حد قطعی برای این کاهش BPتعریف نشده است .هر چند برخی مطالعات عدد 70یا 80را توصیه کرده‌اند و زیر این DBPرا خطرناک دانسته‌اند . کاهش فشار خون در پیش‌گیری ثانویه استروک : نجات یافتگان از استروک در خطر حمله مجدد هستند . کاهش فشار خون حتی 10mmHgمی‌تواند ریسک حمله مجدد در این بیماران را کاهش دهد . کاهش فشار خون با ترکیب + ACEIدیورتیک به زیر 135خطر سکته مغزی اسیکیک را %36و سکته مغزی هموراژیک را %76کاهش می‌دهد . درمان تک دارویی و عدم کاهش BPبه زیر رنج باال محافظتی ندارد . اثر واضح خالصه : .1 بیمار در وضعیت پره هیپرتانسیون )ARB( : .2بیماران در جمعیت عمومی 𝐴𝑅𝐵 : 𝐷 − 𝑟𝑜)(CCB)-(ACEI .3 بیماران مسن فشارخونی(CCB)-(ACEI)𝑜𝑟 𝐴𝑅𝐵 − 𝐷 : .4 فشار خون در بیماران با : DM 𝐷 (CCB)-(ACEI)𝑜𝑟 𝐴𝑅𝐵 − .5 فشار خون در بیماران با نفروپاتی دیابتی 𝐴𝑅𝐵 − 𝐷 : .6 فشار خون در بیماران با CKDغیردیابتی : .7 کاهش فشار خون در پیش‌گیری (ACEI) − 𝐶𝐶𝐵 𝐵𝐵 − (𝐷) : .8 کاهش فشار خون در پیش‌گیری ثانویه استروک(ACEI + D) − (CCB): .9 فشار خون در بیماران نارسایی قلب )(D)(BB) (AC𝜎𝐼)(ARB)(Aldacton .10 حاملگی (MeThylDOPA)-(BB)-(CCD): .11 آنورسیم آئورت BB: AF .12 جهت کنترل پاسخ بطن BB-CCB Nondihydropyridine :