Transcript كارگاه ديابت وبارداري

‫دیابت شایع ترین عارضه طبي در حاملگی است (‪.)%6/2‬‬
‫گروه بندی دیابت در حاملگی‪:‬‬
‫‪ -1‬دیابت آشکار ‪%10‬‬
‫‪ -2‬دیابت حاملگي ‪%90‬‬
‫تعریف دیابت بارداری‬
‫تعریف رایج‬
‫هر درجه از عدم تحمل گلوکز با شروع و یا تعریف اول در دوران‬
‫بارداری‬
‫تعریف بازبینی شده دیابت بارداری‬
‫شرایط مرتبط با هر درجه از قند خون مادر (خفیف تر از آنچه در دیابت‬
‫آشکار مشاهده می شود) اما با افزایش خطر عوارض جانبی‬
‫غربالگری و تشخیص دیابت در بارداری‬
‫الف) برای تمام خانم های باردار بایستی در اولین ویزیت بارداری‬
‫(‪10- 6‬هفته) آزمون قند خون ناشتا درخواست شود‪.‬‬
‫کمتر مساوی ‪92‬‬
‫قند خون ناشتا‬
‫)‪(mg/dl‬‬
‫طبیعی‬
‫‪125-93‬‬
‫پره دیابتیک‬
‫‪ 126‬و باالتر‬
‫دیابتیک‬
‫رژیم غذایی و ورزش‬
‫تکرار آزمایش‪-‬در‬
‫صورت باال بودن‬
‫فرد دیابتیک و نیاز‬
‫به درمان دارد‬
‫ب) برای تمام خانم های غیردیابتیک(طبیعی و پره دیابتیک) در هفته‬
‫‪ 28-24‬بارداری آزمون تحمل گلوکز خوراکی دو ساعته با مصرف‬
‫‪75‬گرم گلوکز درخواست می گردد‪.‬‬
‫قند خون ناشتا (‪(mg/dl‬‬
‫‪ 92‬و باالتر‬
‫قند خون ‪1‬ساعت پس از مصرف گلوکز‬
‫(‪(mg/dl‬‬
‫‪ 180‬و باالتر‬
‫قند خون ‪2‬ساعت پس از مصرف گلوکز‬
‫(‪(mg/dl‬‬
‫‪ 153‬و باالتر‬
‫غیر طبیعی‬
‫تشخیص دیابت آشکار در حاملگی‬
‫‪Overt Diabetes‬‬
‫• نمونه تصادفی گلوكز پالسما باالي ‪ 200 mg‬همراه با عالئم‬
‫پرنوش ی – پلی اوری‬
‫• ‪FBS > 126mg/dl‬‬
‫اختالل متابولیسم کربوهیدرات‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫زنانی که دارای سابقه خانوادگی قوی دیابت هستند‪.‬‬
‫زنانی که نوزادان ماكروزوم به دنیا آورده اند‪.‬‬
‫زنانی که دچار سقط غير قابل توجيه هستند‪.‬‬
‫زنانی که دارای گلوکزاوری پایدار هستند‪.‬‬
‫• در هیپرگلیسمی ناشتا قبل از هفته‪، 24‬از نظر پیامد حاملگی‬
‫مشابه دیابت آشکار است‪ .‬بیش از نیمی از زنان مبتال به دیابت‬
‫حاملگی نهایتا" در طی ‪ 20‬سال دچار دیابت آشکار می شوند‪.‬‬
‫عوارض ‪:‬چاقی و دیابت در فرزندان است‪.‬‬
‫دیابت آشکار‬
‫• ‪ -1‬اثر بر جنين‬
‫• ‪ -2‬اثر بر نوزاد‬
‫• ‪ -3‬اثر بر مادر‬
‫دیابت آشکار – اثر بر جنین‬
‫•‬
‫مرگ و میر جنین‬
‫‪% 2-4‬‬
‫الف – ناهنجاریهای مادرزادی‬
‫ب – مرگ غیر قابل توجیه‬
‫•‬
‫سقط جنین‬
‫•‬
‫پره ترم ليبر‬
‫اثر بر مادر‬
‫‪ ‬مرگ و مير مادر ‪ 10 :‬برابر افزایش‬
‫ناش ی از کتواسیدوز – هیپرتانسیون زمینه ای ‪- PIH -‬‬
‫پیلونفریت – بیماری عروق کرونر‬
‫‪ ‬نفروپاتي دیابتی‬
‫‪ ‬رتینوپاتی دیابتی‬
‫‪ ‬نووروپاتی دیابتی‬
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫• قبل از حاملگی ‪:‬‬
‫کاهش سقط ‪ -‬کاهش ناهنجاری‬
‫شروع انسولين قبل از حاملگی ‪:‬‬
‫‪ FBS=70-100‬قند خون ‪1‬ساعت بعد از غذا کمتر از ‪140‬‬
‫قند خون ‪ 2‬ساعت بعد از غذا کمتر از ‪120‬‬
‫• مصرف فوالت ‪ 400‬میکروگرم در روز‬
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫سه ماهه اول ‪ :‬بستری (جهت تعیين ميزان شدت دیابت )‬
‫دادن انسولين‬
‫عدم مصرف قرص خوراکی (ناهنجاری جنين )‬
‫ميزان کالری دیابتی ‪ 30 -35Kcal /kg‬در روز در ‪ 3‬وعده‬
‫غذایی‬
‫‪ %55‬کربوهیدرات ‪ %25‬چربی ‪ %20‬پروتئين‬
‫از هفته ‪ 24‬نیاز به انسولين افزایش مي يابد ‪.‬‬
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫• سه ماهه دوم ‪:‬‬
‫• آلفا فتو پروتئين برای ناهنجاری لوله عصبي ‪ 16 – 20‬هفته‬
‫• سونوگرافی ‪ 18-20‬هفته‬
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫سه ماهه سوم‪:‬‬
‫مراجعه هفتگی جهت ‪PIH‬‬
‫سونوگرافی ‪ 3-4‬هفته برای رشد جنين و بررس ي حجم مایع‬
‫آمنیون‬
‫بستری‪ ( :‬در دیابت کنترل نشده ‪ -‬هیپرتانسیون )‬
‫از هفته ‪ 34‬به بعد در صورت بستری‬
‫کاهش مرگ و مير پری ناتال به نصف رسيده است‪.‬‬
‫در ‪ %5‬کاهش نیاز به انسولين بعد از هفته ‪ 35‬است‪.‬‬
‫زایمان‬
‫• نزديك ترم‬
‫• کامل شدن هفته ‪38‬‬
‫• کمتر از ‪ 38‬هفته نسبت لسيتین به اسفنگوميلین بيشتر از ‪2‬‬
‫• در صورت ‪PIH‬‬
‫ختم حاملگی‬
‫• در مورد دادن کورتون هشداد داده شده است ‪.‬‬
‫• گروه ‪ B‬يا ‪C‬‬
‫ماکروزومی توصیه به سزارین‬
‫• در افرادی مبتال به ضايعات عروقي‬
‫سزارین‬
‫• میزان سزارین در دیابت آشکار تا ‪ %88‬گزارش شده است ‪.‬‬
‫ختم حاملگي‬
‫جلوگیری از حاملگی در ديابت آشكار‬
‫• ‪ : OCP‬استروژن ‪ +‬پروژسترون توصيه نمي شود‪.‬‬
‫ترومبوآمبولی‪،‬سکته مغزی ‪ ،‬انفارکتوس میوکارد‬
‫‪ :Low dose‬در افرادی که بدون ضايعه عروق داده شود‪.‬‬
‫• ترکیبات پروژسترون‪ :‬خوراکی – تزریقی‬
‫آثار کم روی متابولیسم کربوهیدرات‬
‫• ‪ :IUD‬عفونت‪ :‬کنترا اندیکاسیون‬
‫• ‪ : TL‬دوره نفاس‬
‫خطرات ناش ی از عوارض جانبی دردیابت بارداری‬
‫• افزایش وزن هنگام تولد باالتر از صدک ‪90‬‬
‫• افزایش سزارین‬
‫• هیپو گلیسمی نوزاد‬
‫•‬
‫پره اکالمپس ی‪/‬زایمان زودرس‬
‫• دیستوش ی شانه‪ /‬آسیب های تولد‬
‫• هیپربیلی روبینمی‬
‫• نیاز به مراقبت های ویژه درنوزادان‬
‫درمان در دیابت حاملگی‬
‫‪-1‬کنترل رژیم غذایی و كالري درماني ‪1200-1800 Kcal/day‬‬
‫• در زنان چاق ‪BMI <30 kg/m2‬‬
‫محدودیت کالری ‪% 30 -33‬‬
‫‪ -2‬ورزش‪:‬‬
‫• بهبود تناسب عروق جفتي‬
‫بهبود پیامد حاملگی و کاهش نیاز به انسولين‬
‫‪ -3‬دادن انسولین‬
‫• انسولين دوز (‪ 3/2‬انسولين متوسط اثر ‪ 3/1 --------‬انسولين كوتاه اثر )‬
‫‪ -4‬کنترل گلوکز ناشتا بين ‪ 60 – 90‬و بعد از غذاي کمتر از‬
‫‪120 mg/dl‬‬
‫‪ -5‬تدابیر مامایی ‪:‬‬
‫• ‪ -1‬تست های مراقبت جنين ( ‪) BPP- NST‬‬
‫• ‪ C/S -2‬در صورتی که وزن جنين ‪ 4500‬گرم و بیشتر باشد ‪.‬‬
‫کنترل پس از زایمان‬
‫برای همه خانم های مبتال به دیابت در هفته ‪ 6‬تا ‪ 12‬پس از زایمان‬
‫آزمون تحمل گلوکز با مصرف ‪ 75‬گرم گلوکز( نمونه گیری ناشتا و‬
‫دو ساعته)درخواست می شود‪.‬‬
‫قند خون ناشتا (‪(mg/dl‬‬
‫قند خون ‪2‬ساعت پس از مصرف‬
‫گلوکز‬
‫(‪(mg/dl‬‬
‫‪ 99‬و کمتر ازآن‬
‫طبیعی‬
‫‪125-100‬‬
‫پره دیابتیک‬
‫‪ 126‬و باالتر‬
‫دیابتیک‬
‫کمتر از ‪140‬‬
‫طبیعی‬
‫‪199-140‬‬
‫پره دیابتیک‬
‫‪ 200‬و باالتر‬
‫دیابتیک‬
‫ادامه‪...‬‬
‫طبیعی‬
‫غربالگری دیابت هر سه سال یکبار‬
‫پره دیابتیک‬
‫اصالح سبک زندگی(ورزش و رژیم غذایی) ویا استفاده از متفورمین‬
‫دیابتیک‬
‫درمان دیابت‬
‫شيردهی‬
‫• در هر زمان زنان مبتال به دیابت آشکار یا حاملگی باید نوزاد‬
‫خود را شيربدهند‪.‬‬
‫• در زنان شيرده مبتال به دیابت آشکار که درمانشان در دوران‬
‫بارداری با استفاده از متفورمين با موفقیت بوده است‪ ،‬در‬
‫صورت لزوم می بایست درمان را در شيردهی نيز ادامه یابد‪.‬‬
‫عواقب پس از زایمان‬
‫• هفته ‪ 6-12‬بعد از زایمان‪:‬‬
‫تست تحمل ‪ 75‬گرم گلوکز خوراکی در صورت طبیعی بودن و فواصل سه‬
‫ساله بررس ی مجدد گردد‪.‬‬
‫• احتمال دیابت آشکار بعد از ‪ GD‬در ‪ 20‬سال ‪ %50‬است و هر چه ميزان‬
‫هیپرگلیسمی ناشتا در حاملگی بیشتر باشد احتمال دیابت آشکار بیشتر است‪.‬‬
‫• در صورت نیاز به انسولين قبل از هفته ‪ 24‬احتمال دیابت آشکار بیشتر‬
‫است‪.‬‬
‫مراقبت های قبل حاملگی زنان با دیابت‬
‫‪ ‬کنترل قند خون –انسولین درمانی‬
‫‪ ‬مصرف مکمل اسید فولیک‬
‫‪ ‬مراقبت ازچشم قبل وحین بارداری وپس از زایمان‬
‫‪ ‬بررسی عملکرد کلیه‬
‫‪ ‬کنترل فشارخون‬
‫‪ ‬خطربیماری های عروقی‬
‫‪ ‬کنترل چربی خون‬
‫‪ ‬بررسی عملکرد تیروئید‬
‫‪ ‬کنترل اضافه وزن وچاقی‬
‫مصرف مکمل اسید فولیک‬
‫برای کاهش خطر ابتال به نقایص لوله عصبی‪:‬‬
‫ شروع مصرف اسید فولیک از ‪ 3‬ماه قبل از ترک روش‬‫پیشگیری از بارداری و یا در زمان اقدام برای بارداری با‬
‫مقدار ‪ 5‬میلی گرم در روز و ادامه آن تا ‪ 12‬هفته حاملگی و‬
‫پس از آن ‪ 0/4-1‬میلی گرم تا پایان بارداری‬
‫‪ -‬ادامه اسید فولیک تا پایان دوره شیردهی‬
‫انسولین درمانی‬
‫‪-1‬تجویز دوزهای چندگانه انسولین بطور روزانه و یا تزریق مداوم‬
‫انسولین بطور زیرجلدی‬
‫‪-2‬درمان با آنالوگ های انسولین سریع االثر به تزریق انسولین‬
‫رگوالر(محلول) ارجح است‪.‬‬
‫‪-3‬خانم های دیابتی که بطور موفقیت آمیزی از آنالوگ های انسولین یا‬
‫انسولین گالرژین قبل ازحاملگی استفاده می کرده اند می توانند‬
‫همین روش را قبل از بارداری و در طول بارداری ادامه دهند‪.‬‬
‫مراقبت از چشم (قبل و حین حاملگی و پس از زایمان)‬
‫قبل از بارداری‪ :‬اگر میزان رتینوپاتی آنقدر زیاد باشد که نیاز به درمان احساس شود‬
‫درمان قبل از بارداری توصیه می شود‪.‬‬
‫توصیه می شود تا درمان رتینوپاتی و ثبات وضعیت آن حاملگی به تعویق بیفتد‪ .‬سپس‬
‫در هر‪ 3‬ماهه بارداری و نیز تا ‪ 3‬ماه پس از زایمان ودرصورت نیاز درمان ادامه‬
‫پیدا کند‪.‬‬
‫رتینوپاتی ثابت شده می تواند به سرعت درطول حاملگی و تا یک سال پس از آن‬
‫پیشرفت نماید و منجر به تضعیف وضعیت بینایی گردد‪.‬‬
‫آن دسته از خانم های باردار دیابتیک که از وضعیت رتینوپاتی آنها‬
‫بی خبریم الزم است معاینات چشمی بالفاصله پس از حاملگی انجام شده و بطور‬
‫دوره ای برحسب نیاز درطول بارداری تکرار شود‪.‬‬
‫عوامل خطر مسبب پیشرفت رتینوپاتی درطول بارداری‬
‫ بارداری‪ ،‬مخصوصا درخانم هایی که قبل از بارداری رتینوپاتی‬‫داشته اند‪.‬‬
‫ فشار خون قبلی‬‫ پرفشاری کنترل نشده درطول بارداری‬‫ پره اکالمپسی‬‫‪ -‬قندخون کنترل نشده درشروع ودرطول بارداری‬
‫عملکرد کلیه (قبل و حين بارداری)‬
‫• ارزیابی عملکرد کلیه قبل از بارداری‪:‬‬
‫• نسبت آلبومين ادرار به کراتنين‪ ،‬کراتنين سرم و تخمين ‪GFR‬‬
‫• اگر ‪ GFR‬به طور آشکار کاهش یابد‪ ،‬خانم باردار باید توسط‬
‫نفرولوژیست ویزیت شود‪.‬‬
‫اختالل خفیف کلیه قبل از بارداری که به صورت میکروآلبومینوری‬
‫آشکار می گردد‪ ،‬ممکن است در طول بارداری با بیشتر شدن ميزان پروتیئن‬
‫اوری بدترشود‪.‬‬
‫• اکثر اختالالت شدید کلیه قبل از بارداری‪ ،‬به شکل کاهش ‪ GFR‬و باال‬
‫رفتن کراتنين سرم مشخص می شود و می تواند در طی حاملگی بدتر‬
‫شده و ممکن است برگشت پذیر نباشد‪.‬‬
‫مدیریت فشار خون‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کنترل و نگهداری فشارخون کمتر از ‪ 130/80‬قبل از بارداری‬
‫قطع بلوک کننده های آنژیوتانسين(کاپتوپریل) تقریبا در تمام موارد‬
‫قبل از قطع کنتراسپتوها‪ ،‬زیرا این داروها در بارداری تراتوژنیک‬
‫هستند‪.‬‬
‫وقتی مصرف مهار کننده ‪ ACE‬یا بلوک کننده آنژیوتانسين در زمان‬
‫بارداری ادامه یافته باشد‪ ،‬این دارو باید به محض تایید حاملگی‬
‫فورا قطع گردد‪.‬‬
‫داروهای مجاز‪ :‬متیل دوپا‪ ،‬البتالول‪ ،‬دیلتیازیم‪ ،‬کلونیدین و‬
‫پرازوسين‬
‫مدیریت دیس لیپیدمی‬
‫• استاتين استفاده نکند‪.‬‬
‫• عدم استفاده از فیبرات یا نیکوتینیک اسید‪ ،‬مگر‬
‫درافزایش شدید ترگلیسریدهای خون‬
‫افزایش خطرعروقی‬
‫• سکته قلبی در دوران بارداری با عواقب نامطلوب‬
‫مادری و جنینی از جمله مرگ مادر و نوزاد در ارتباط‬
‫است‪.‬‬
‫• نرخ باال ی مرگ و مير مادر(‪ )٪11‬و جنين (‪)٪9‬‬
‫عملکرد تيروئید‬
‫• برای زنان مبتال به دیابت نوع ‪:1‬‬
‫• اندازه گيری ‪ TSH‬قبل از اقدام به قطع پیشگيری از بارداری‬
‫و یا تالش برای باردار شدن است‪.‬‬
‫• اندازه گيری ‪ TSH‬سه و شش ماه بعد از زایمان (تيروئیدیت‬
‫بعد از زایمان)‬
‫اضافه وزن و چاقی‬
‫• کاهش دریافت کالری تا ‪٪33‬‬
‫• محدودیت دریافت انرژی متوسط ‪.‬در زنان باردار مبتال به‬
‫دیابت آشکار وضعیت قندخون و انسولين ناشتا را بدون‬
‫محدود کردن رشد جنين و یا کاهش وزن هنگام تولد و یا‬
‫القای کتوز بهبود می بخشد‪.‬‬
‫مدیریت دیابت طی بارداری و پس از زایمان‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وزن‬
‫مصرف کربوهیدرات‬
‫قند خون‪ ،‬مراقبت پس از زایمان‬
‫فوالت‪ ،‬ویتامين ها و مواد معدنی‬
‫انسولين‪ ،‬گلی بن کالمید‪ ،‬متفورمين‬
‫قند خون هدف برای زایمان (‪)72-126mg/dl‬‬
‫شيردهی‬
‫پیشگيری از بارداری بعد از زایمان‬
‫غربالگری برای تيروئیدیت پس از زایمان‬
‫درمان غيرانسولینی باال بودن قند خون‬
‫• ‪(Glyburid‬گلی بن کالمید)‪ ،‬در زنان مبتال به ‪ GDM‬که پس از یک‬
‫هفته تغذیه درمانی و ورزش قند خون کنترل نشده است‪ ،‬می تواند‬
‫جایگزین انسولين شود‪ .‬به جز افرادی که قبل از ‪ 25‬هفته بارداری‬
‫دیابت بارداریشان تشخیص داده شده و همچنين زنان با سطح قند‬
‫خون ناشتا ‪ 110‬میلی گرم‪/‬دس ی لیتر (‪ 6.1‬میلی مول‪/‬لیتر) که در آنها‬
‫درمان با انسولين ارجح است‪.‬‬
‫• درمان با متفورمين فقط برای کنترل قند خون در زنان مبتال به دیابت‬
‫حاملگی که عليرغم تغذیه درمانی کنترل قند خون‪ ،‬رضایت بخش نیست‬
‫و همچنين افرادی که از مصرف انسولين و یا گلی بورید امتناع می کنند‬
‫یا نمی توانند استفاده کنند و در‪ 3‬ماهه اول بارداری نیستند‪ ،‬استفاده‬
‫می شود‪.‬‬