دیابت و بارداری
Download
Report
Transcript دیابت و بارداری
بسم هللا الرحمن الرحیم
بارداری و دیابت
دیابت شایع ترین عارضه طبي در بارداری است ()%6/2
گروه بندی دیابت در بارداری :
-1دیابت آشکار
%10
-2دیابت حاملگي %90
دیابت بارداری
عدم تحمل کربوهیدرات ها با درجه های مختلف که
برای اولین بار در بارداری بروز می کند
عالمت دار
بدون عالمت 70 %
علت بیماری
تغییرات فیزیولوژیک بدن
تاثیر غدد درون ریز و هورمون ها بر باروری وبارداری
تاثیر بارداری بر غدد درون ریز و هورمون ها
مثال:
بارداری و دیابت
دیابت بارداری به علت درجات مختلف اختالل در
تحمل گلوکز ایجاد می شود
در بارداری طبیعی قند خون ناشتا 10-15 mg/dlپایین تر از فرد غیر باردار است
کاهش حساسیت به انسولین به همراه اختالالت گیرنده های انسولین
اختالل کارکرد سلولهای بتا
تخریب اتوایمیون سلولهای بتا پانکراس
زمانی که فرد به دلیل افزایش تولید چربی و هورمونهای ضد
انسولین در بارداری(هورمونهای جفتی،روالکتین،کورتیزول
وپروژسترون) قادربه ترشح انسولین کافی نباشد،دیابت
بارداری ایجاد می شود
این حالت در سه ماهه سوم بارداری به اوج خود می رسد
عوامل خطر دیابت بارداری
اضافه وزن و چاقی قبل از بارداری BMI>25
سابقه فامیلی دیابت در اقوام درجه اول
سابقه اختالل متابولیسم گلوکز یا گلیکوزوری
سابقه قبلی دیابت بارداری و تولد نوزاد ماکروزوم
سابقه اختالل در پیامد بارداری های قبلی
(سقط ،نوزاد مرده ،ماکروزومی ،زایمان پره ترم،
اکالمپسی ،پره اکالمپسی و )...
سن 35سال و باالتر
عوارض بیماری
در صورت عدم کنترل:
مرگ ومیر نوزاد %90مادر %30
عوارض جنینی و نوزادی
ماکروزومی
هیپوگلیسمی نوزادی
هیپربیلی روبینمی
هیپرتروفی قلب
هیپو کلسمی
تولد نوزاد مرده
عوارض مادری
زایمان زودرس
پلی هیدرامنیوس
پره اکالمپسی و اکالمپسی
دیابت آشکار
آثار دیابت بارداری بر روي مادر و جنین
ناهنجاری جنین افزایش نمی یابد ( برخالف نوع دیابت آشکار )
افزايش خطر مرگ جنین هفته 4-8حاملگی105mg/dl ،هیپرگلیسمی ناشتا باالي
ماکروزومی :زایمان سخت – دیستوش ی شانه ( ) %3در تجمع چربی در نوزاد ( شانه و تنه)
هیپر انسولینمی جنین متعاقب هیپرگلیسمی مادر رشد بیش از حد سوماتیک
35یا پايينتر ( mg/dl) %4هیپوگلیسمی نوزاد :قند خون
خطر دیابت حاملگی در زنان مبتال به چاقي تنه اي افزایش می یابد.
چاقی مادر در مقایسه به عدم تحمل گلوکز عامل خطر براي تولد نوزاد بزرگ در زنان مبتال
به ديابت بارداری است.
PIHعوارض مادری :سزارین و
هیپرگلیسمی ناشتا قبل از هفته 24پیامد حاملگی مشابه
دیابت آشکار است .بیش از نیمی از زنان مبتال به دیابت
حاملگی نهایتا" در طی 20سال دچار دیابت آشکار می
شوند .عوارض چاقی و دیابت در فرزندان است.
کم خونی فقرآهن
بارداری
بهبود تغذیه
کاهش شیوع دیابت
افزایش شیوع دیابت
غربالگری و تشخیص دیابت بارداری
برای تمام زنان باردار در اولین مراقبت بارداری
تست قند خون ناشتا درخواست گردد.
تفسیر تست قند خون ناشتا:
92طبیعی
125-93پره دیابتیک
رژیم غذایی و ورزش
بزرگتر یا مساوی 126غیر طبیعی
تکرار آزمایش و اگر مجدد همین نتیجه بود
دیابت و درمان
غربالگری دیابت بارداری
تمام زنان باردار ( طبیعی و پره دیابتیک )
هفته 28-24بارداری
آزمون تحمل گلوکز خوراکی 2ساعته با 75گرم گلوکز
OGTT
قند خون غیرطبیعی:
ناشتا :بزرگتر یا مساوی 92
1ساعت بعد :بزرگتر یا مساوی 180
2ساعت بعد :بزرگتر یا مساوی 153
حداقل 1مورد غیرطبیعی
بارداری
دیابت
نکات آزمایشگاهی آزمون تحمل گلوکز خوراکی
صبح
8ساعت ناشتا
رژیم غذایی 3روز آزاد فعالیت بدنی معمول
در افراد سرپایی نه بستری و بدون تحرک
75گرم گلوکز آنهیدروز در 300میلی لیتر آب ،
نوشیدن طی 5دقیقه،محلول خنک
ممنوعیت مصرف سیگار و چای و ...و فعالیت
بدنی
75گرم گلوکز یا 82.5گرم دکستروز
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1,
درمان
چه دیابت از قبل وجود داشته باشد وچه در بارداری ایجادشده
باشد شیوه مدیریت عارضه یکسان بوده
و بر اساس میزان قند خون تعریف می شود
تغذیه مناسب و ورزش از ابتدای بارداری می تواند از ابتال
به دیابت بارداری پیشگیری کند
درمان دیابت در بارداری :
رژیم غذایی :نخستین گام
ورزش
دارو
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
درمان در دیابت حاملگی
، 1200-1800وزن قبل از حاملگی در زنان غیر چاق-1 Kcal/dayکنترل رژیم غذایی و كالري درماني
محدودیت کالری kg/m2 <30 BMI % 30 -33در زنان چاق
و كنترل از نظر کتونوری در صورت كتونمي مادر ،اختالل تکامل رواني حركتي
-2ورزش:
بهبود پیامد حاملگی و کاهش نیاز به انسولین
بهبود تناسب عروق جفتي
فعالیت قسمت فوقانی بدن
باشد 95 mg/dlیا بعد از غذا باالي -3mg/dl120دادن انسولین در مواردی که قند خون ناشتا
انسولین دوز ( 3/2انسولین متوسط اثر 3/1 --------انسولین كوتاه اثر )
-4 mg/dl 120کنترل گلوکز ناشتا بین 60 – 90و بعد از غذاي کمتر از
-5عوامل خوراکی هیپوگلیسمیک توصیه نمی شود؟
-6تدابیر مامایی :
) -1BPP- NSTتست های مراقبت جنین (
در صورتی که وزن جنین 4500گرم و بیشتر باشد -2C/S.
عواقب پس از زایمان
احتمال دیابت آشکار بعد از 20سال %50است
هر چه میزان هیپرگلیسمی ناشتا در حاملگی بیشتر باشد احتمال دیابت آشکار بیشتر است.
گلوکز ناشتا حاملگی 130به باال %86دیابت آشکار
در صورت نیاز به انسولین قبل از هفته 24احتمال دیابت آشکار بیشتر است.
پیگیری بعد از زایمان
هفته 6-12بعد از زایمان:
تست تحمل 75گرم گلوکز خوراکی
تست
دیابتیک
پره
دیابتیک
طبیعی
ناشتا
=<126
100-125
=>99
2ساعت بعد
=<200
140-199
>140
طبیعی :غربالگری دیابت هر 3سال
پره دیابتیک :رژیم غذایی و ورزش یا استفاده از مت فورمین
دیابتیک :درمان
دیابت بارداری
خطر عوارض قلبی عروقی مرتبط با ليپيدهاي غیرطبيعي سرم
– هیپرتانسیون – چاقی شکمی –( سندرم متابولیک )
عود دیابت حاملگي در حاملگی بعدی اثبات شده است.
در صورت چاق بودن احتمال مختل شدن تست تحملگلوکز بیشتر است.
روش جلوگیری از حاملگی در دیابت بارداری
كليه روش ها ممانعت ندارد
- LD
OCP
دیابت آشکار
-1اثر بر جنین
-2اثر بر نوزاد
-3اثر بر مادر
تشخیص دیابت آشکار در حاملگی
Overt Diabetes
200همراه با عالئم mgنمونه تصادفی گلوكز پالسما باالي
پرنوش ی – پلی اوری
> mg/dl 126FBS
دیابت آشکار – اثر بر جنین
مرگ و میر جنین % 2-4
الف – ناهنجاریهای مادرزادی
ب – مرگ غیر قابل توجیه
با مداخالت طبی تغییر پیدا نمیکند
سقط جنین :رابطه با کنترل ضعیف گليسمي در سه ماهه اول
گلیکوهموگلوبین بیشتر از %12و غلظت گلوکز قبل از HbA1در صورت باال بودن :
شیوع تا md/dl %24غذا بیش از
120
پره ترم ليبر %9 :هفته 34یا کمتر زایمان زودرس در مقابله با %5/4در گروه کنترل
%7زایمان پره ترم اندیکاسیون درمان %2 ،در گروه کنترل
ناهنجاری :شیوع دیابت نوع %10-5 1
مسئول %50علت مرگ پری ناتال
با افزایش اختالل کروموزومی همراه نیست
آنومالی :کودال رگرشن – سیتوس اینورسوس – اسبینابیفدا -آنانسفالی – آنومالی قلبی – آترزی
آنال – آنومالی کلیه ( آژنزي )
کلیه سیستیک :يورتر دوبلکس
در صورت عدم کنترل قند در زمان لقاح و ارگانوژنز
ناهنجاری 2برابر بوده است()%9
چند عضو دچار ناهنجاری می mg/dl=160 FBSدر صورت باال بودن قند خون و عدم کنترل
گردد .
ناهنجاری %2/1
کنترل قند خون در زمان لقاح
کنترل دیرتر بعد از لقاح %11
مطالعات حیوانی :هیپرگلیسمی :
الف -کمبود اسید آراشیدونیک
ب -تولید رادیکال های آزاد اکسیداتیو
مصرف ویتامین
میزان ناهنجاری کمتر است E .
مرگ غیر قابل توجیه جنین
هفته 35یا بعد از آن بدون علت .
در مادر ديابتي در جنین :
الکتات – اریتروپویتین Pco2جنین – افزایش PHکاهشتئوری :
هیپرگلیسمی مزمن و اختالل در انتقال اکسیژن
هیپرگلیسمی مادر :خاصیت اسموتیک :ادم پرزها :هیدروپیک :اختالل انتقال اکسیژن جنین
مرده زایی قابل توجیه :در اثر نارسایی جفت :
دیده میشود PIHالف – در
كتواسيدوز جنین ==> مرگ جنین
ب – اختالل عروقی دیابت
شیوع %1
هیدرآمنیوس :
الف – پلی اوری جنین
ب – غلظت گلوکز مایع آمنیون
اثر بر نوزاد
) Fتا Bپره ترم ( %25دیابت گروه
موربیدیتی متعاقب پره ترم
دیسترس تنفس ی :سن حاملگی
هیپوگلیسمی :کاهش سريع قند خون بعد از زایمان
پانکراس در نتیجه هیپرگلیسمی مزمن Bهیپرپالزی سلول های
سرم کمتر از ( - 7ناشناخته) – پره ترم – آسفیكس ی – تولید Caهیپوکلسمی -
و کلسیم – پره اکالمپس ی Mgو مصرف
هیپر بیلی رونمی ناشناخته:پره ترم – پلی سیتمی و همولیز – = 65-70 ( %40
) HCT
ترومبوز وريد کلیه در اثر پلی سیتمی دیده شده است.
کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک :نارسایی احتقانی قلب ( هيپرانسولينمي )
کاردیومیوپاتی تا شش ماهگی معموال" برطرف مي شود.
تکامل شناختی طوالنی مدت
اثر بر تکامل شناختی ندارد ( .از طریق تست هومن – سایکوموتور )
تواررث دیابت در صورت دیابتی بودن مادر در %1-3
در صورت دیابتی بودن پدر %6
پدر و مادر دیابت %20
عوامل موثر بر توارث است I .سن بیشتر مادر و نوع دیابت
تغییر رشد جنین :وزن سنگین
130ماکروزمی جنین mg/dlگلوکز از
افزایش وزن عمدتا" در طول سه ماهه سوم
عامل موثر بر ماکروزومی کنترل زود هنگام دیابت حاملگی است.
اثر بر مادر
مرگ و میر مادر 10 :برابر افزایش
PIHناش ی از کتواسیدوز – هیپرتانسیون زمینه ای -) Hپیلونفریت – بیماری عروق کرونر ( گروه
نفروپاتي دیابتی
نارسایی کلیه
باالی %10احتمال نفروپاتی HbA1میزان
%30نفروپاتی Iدیابت نوع
%4 – 20نفروپاتی IIدیابت نوع
30-300ساب کلیکال h /24mgمیکروآلبومینوری
هیپرتانسیون
نارسایی کلیه 5 – 10سالh /24mgباالي
300پروتئينوري
F%5شيوع ديابت نوع
و پره ترم PIHنفروپاتی
mg/24h )190 – 500 PIHمیکرو پروتئین اوری (
PIHهیپرتانسیون مزمن با نفروپاتی %60 :
قبل از هفته PIH 20عوامل پیشگویی کننده ابتال به
3یا بیشتر در 24ساعت 1/5 grیا بیشتر و دفع پروتئین mg/dlکراتینین
حاملگی تاثیری روی نفروپاتی ندارد .
رتینوپاتی دیابتی
میزان شیوع با طول ابتال رابطه دارد .
اولین و شایع ترین ضایعات آن میکرو آنوریسم های کوچک هستند ،سپس خونریزی و ترشح اگزودا
hardexudateکه
Dرتینو پاتی خوش خیم – یا غیر پرولیفراتیو یا زمینه ای – گروه
cotton wool exudateشدیدتر شدن رتینو پاتی – ایسکمی
رتینوپاتی پره پرولیفراتیو
بر روی سطح شبکیه فضای زجاجیه – خونریزی Neovascularization
رتینو پاتی پرولیفراتیو Rگروه
حاملگی سیر رتینوپاتی پرولیفراتیو را بدتر می کند
فتوکوآگوالسیون با لیزر و كنترل مطلوب قند خون سیر را بیماری را کند ميکند
پیشرفت رتینوپاتی با كاهش وزن جنین همراه است .
نووروپاتی دیابتی
نوروپاتی حس ی – حرکتی محيطي -گاستروپاتی دیابتی – تهوع و استفراغ – مشکالت گوارش ی
پره اکالمپس ی
عارضه اصلی ایجاد پره ترم
مرگ و میر پری ناتال 20برابر
PIH:عوامل خطر
عارضه عروقی – پروتئینوری از قبل – هیپرتانسیون مزمن
کتو اسیدوز
شیوع - %1استفراغ شدید حاملگی – مصرف بتا ميمتيك جهت توكولیز – عفونت – مصرف
کورتون جهت بلوغ ریه جنین -سقط جنین در کتواسیدوز %20
عفونت ها
عفونت ادراری ولوواژینیت – نفاس -دستگاه تنفس – پیلونفریت در غیر دیابتی %1و در ديابتي %4
تدابیر درمانی – دیابت آشکار
قبل از حاملگی :
کاهش سقط -کاهش ناهنجاری
شروع انسولین قبل از حاملگی :
قند خون 1ساعت بعد از غذا کمتر از =70-100FBS 140
قند خون 2ساعت بعد از غذا کمتر از 120
مصرف فوالت 400میکروگرم در روز
Preconception care of women
with diabetes
glycemic control, Insulin therapy
Folic acid supplementation
Ocular care (preconception, during
pregnancy, and postpartum)
Renal function
Management of hypertension
Elevated vascular risk
Management of dyslipidemia
Thyroid function
Overweight and obesity
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Insulin therapy
Multiple daily doses of insulin or continuous
sc insulin infusion in preference to splitdose, premixed insulin therapy
Rapid-acting insulin analog therapy (with
insulin aspart or insulin lispro) in
preference to regular (soluble) insulin
Women with diabetes successfully using
the long-acting insulin analogs insulin
detemir or insulin glargine
preconceptionally may continue with this
therapy before and then during pregnancy
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Folic acid supplementation
To reduce the risk of neural tube defects:
Beginning 3 months before withdrawing
contraceptive measures or otherwise trying
to conceive, 5 mg/d, till 12 weeks of
gestation and then 0.4-1 mg/d
Continue folic acid till the end of lactation
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Ocular care (preconception,
during pregnancy, and
postpartum)
Before conception, If the degree of retinopathy
warrants therapy, we recommend
deferring conception until the retinopathy has been
treated and found to have stabilized, then each
trimester and within 3 months of delivering, and then
as needed.
Established retinopathy can rapidly progress during,
and up to 1 year after, pregnancy and can lead to
sight threatening deterioration
Those pregnant women with diabetes not known to
have retinopathy have ocular assessment performed
soon after conception and then periodically as
indicated during pregnancy
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Risk factors for progression
of retinopathy during pregnancy
pregnancy; esp. in those women with
retinopathy preconceptionally
Preexisting hypertension
poorly controlled hypertension during
pregnancy
preeclampsia
poor glycemic control at the onset of and during
pregnancy
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Renal function (preconception
and during pregnancy)
Assess renal function preconception:
urine albumin to creatinine ratio, serum creatinine, and
estimated GFR
If GFR is significantly reduced, she should be visited by a
nephrologist
Mild preconceptional renal dysfunction manifesting only as
microalbuminuria may worsen during pregnancy with greater
amounts of proteinuria
More severe preconceptional renal dysfunction, as evidenced by
a reduced GFR and elevated serum creatinine, can significantly
deteriorate during pregnancy and may not be reversible
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Management of hypertension
Maintain BP control<130/80 mm Hg, preconception
Discontinue ACE inhibitor or angiotensin-receptor
blocker in almost all cases before withdrawing
contraceptive, because they are teratogenic
when ACE inhibitors or angiotensin- receptor blockers
have been continued up to the time of conception, that
the medication should be withdrawn immediately upon
the confirmation of pregnancy
Safe medications: methyldopa, labetalol, diltiazem,
clonidine, and prazosin
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Elevated vascular risk
Myocardial infarction during pregnancy
is associated with adverse maternal and
fetal outcomes including maternal and
fetal demise
High maternal (11%) and fetal (9%)
mortality rates
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Management of dyslipidemia
Do not use statin
Do not use fibrate or nicotinic acid,
unless in severe hypertriglyceridemia
Bile acid-binding resins may be used in
women with diabetes to treat
hypercholesterolemia
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol
Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Thyroid function
For women with type 1 diabetes:
Measure TSH and, if their thyroid
peroxidase status is unknown,
measurement of TPOAb before
withdrawing contraceptive measures or
otherwise trying to conceive
Measure TSH 3 and 6 months after
delivery
(postpartum thyroiditis)
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Overweight and obesity
Reduce caloric intake by 33%
Not less than 1500 kcal/d to prevent
ketosis
Moderate energy restriction (1600–1800
kcal/d) in pregnant women with overt
diabetes improves mean glycemia and
fasting insulinemia without inhibiting
fetal growth or birth weight or inducing
ketosis
Blumer
et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab,
November 2013, 98(11):4227–4249
Management of diabetes during
peregnancy and postpartum
Weight
Carbohydrate intake
Blood glucose, post partum care
Folate, vitamin and minerals
Insulin, glibenclamide, metformin
Target glucose for labor (72-126 mg/dl)
Lactation
Postpartum contraception
Screening for postpartum thyroiditis
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Noninsulin antihyperglycemic
agent therapy
Glyburide (glibenclamide), alternative to insulin in
women with GDM who fail to achieve sufficient
glycemic control after a 1-week trial of medical
nutrition therapy and exercise except for those
women with a diagnosis of gestational diabetes
before 25 weeks gestation and for those women with
fasting plasma glucose levels 110 mg/dL (6.1
mmol/L), in which case insulin therapy is preferred
Metformin therapy be used for glycemic control only
for those women with gestational diabetes who do
not have satisfactory glycemic control despite
medical nutrition therapy and who refuse or cannot
use insulin or glyburide and are not in the first
trimester
Lactation
whenever possible women with overt or
gestational diabetes should breastfeed
their infant
breastfeeding women with overt
diabetes successfully using metformin or
glyburide therapy during pregnancy
should continue to use these
medications, when necessary, during
breastfeeding
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab,
تدابیر درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه اول :بستری – جهت تعیین میزان شدت
دیابت – دادن انسولین
عدم مصرف قرص خوراکی – هیپرانسولینمی جنین :
ناهنجاری جنین
30 -35در روز در Kcal /kg 3میزان کالری دیابتی
وعده غذایی
%55کربوهیدرات %25چربی %20پروتئین
از هفته 24نیاز به انسولین افزایش مي يابد .
تدابیر درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه دوم :
آلفا فتو پروتئین برای ناهنجاری لوله عصبي 16 – 20هفته
سونوگرافی 18-20هفته
تدابیر درمانی – دیابت آشکار
سه ماهه سوم:
PIHمراجعه هفتگی جهت
سونوگرافی 3-4هفته برای رشد جنین و بررس ي حجم مایع آمنیون
بستری ( :در دیابت کنترل نشده -هیپرتانسیون )
از هفته 34به بعد در صورت بستری
کاهش مرگ و میر پری ناتال به نصف رسيده است.
در %5کاهش نیاز به انسولین بعد از هفته 35است .
زایمان
نزديك ترم
کامل شدن هفته 38
کمتر از 38هفته نسبت لسيتین به اسفنگوميلین بيشتر از 2
ختم حاملگی PIHدر صورت
میمتیک توصیه نمی شود B .دادن توكوليتيك
در مورد دادن کورتون هشداد داده شده است .
ماکروزومی توصیه به سزارین Cيا Bگروه
سزارین
در افرادی مبتال به ضايعات عروقي
میزان سزارین در دیابت آشکار تا %88گزارش شده است .
ختم حاملگي
جلوگیری از حاملگی در ديابت آشكار
:استروژن +پروژسترون توصيه نمي شودOCP .
ترومبوآمبولی :سکته مغزی – انفارکتوس میوکارد
:در افرادی که بدون ضايعه عروق داده شودLow dose .
ترکیبات پروژسترون :خوراکی – تزریقی
آثار کم روی متابولیسم کربوهیدرات
:عفونت :کنترا اندیکاسیونIUD
:دوره نفاس TL