Transcript دیابت و بارداری

‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫بارداری و دیابت‬
‫دیابت شایع ترین عارضه طبي در بارداری است (‪)%6/2‬‬
‫گروه بندی دیابت در بارداری ‪:‬‬
‫‪ -1‬دیابت آشکار‬
‫‪%10‬‬
‫‪ -2‬دیابت حاملگي ‪%90‬‬
‫دیابت بارداری‬
‫عدم تحمل کربوهیدرات ها با درجه های مختلف که‬
‫برای اولین بار در بارداری بروز می کند‬
‫عالمت دار‬
‫بدون عالمت ‪70 %‬‬
‫علت بیماری‬
‫تغییرات فیزیولوژیک بدن‬
‫تاثیر غدد درون ریز و هورمون ها بر باروری وبارداری‬
‫تاثیر بارداری بر غدد درون ریز و هورمون ها‬
‫مثال‪:‬‬
‫بارداری و دیابت‬
‫دیابت بارداری به علت درجات مختلف اختالل در‬
‫تحمل گلوکز ایجاد می شود‬
‫در بارداری طبیعی قند خون ناشتا ‪ 10-15 mg/dl‬پایین تر از فرد غیر باردار است‬
‫کاهش حساسیت به انسولین به همراه اختالالت گیرنده های انسولین‬
‫اختالل کارکرد سلولهای بتا‬
‫تخریب اتوایمیون سلولهای بتا پانکراس‬
‫زمانی که فرد به دلیل افزایش تولید چربی و هورمونهای ضد‬
‫انسولین در بارداری(هورمونهای جفتی‪،‬روالکتین‪،‬کورتیزول‬
‫وپروژسترون) قادربه ترشح انسولین کافی نباشد‪،‬دیابت‬
‫بارداری ایجاد می شود‬
‫این حالت در سه ماهه سوم بارداری به اوج خود می رسد‬
‫عوامل خطر دیابت بارداری‬
‫اضافه وزن و چاقی قبل از بارداری ‪BMI>25‬‬
‫سابقه فامیلی دیابت در اقوام درجه اول‬
‫سابقه اختالل متابولیسم گلوکز یا گلیکوزوری‬
‫سابقه قبلی دیابت بارداری و تولد نوزاد ماکروزوم‬
‫سابقه اختالل در پیامد بارداری های قبلی‬
‫(سقط‪ ،‬نوزاد مرده‪ ،‬ماکروزومی‪ ،‬زایمان پره ترم‪،‬‬
‫اکالمپسی‪ ،‬پره اکالمپسی و ‪)...‬‬
‫سن ‪ 35‬سال و باالتر‬
‫عوارض بیماری‬
‫در صورت عدم کنترل‪:‬‬
‫مرگ ومیر نوزاد ‪ %90‬مادر ‪%30‬‬
‫عوارض جنینی و نوزادی‬
‫ماکروزومی‬
‫هیپوگلیسمی نوزادی ‪‬‬
‫هیپربیلی روبینمی ‪‬‬
‫هیپرتروفی قلب ‪‬‬
‫هیپو کلسمی ‪‬‬
‫تولد نوزاد مرده ‪‬‬
‫‪‬‬
‫عوارض مادری‬
‫زایمان زودرس‬
‫پلی هیدرامنیوس ‪‬‬
‫پره اکالمپسی و اکالمپسی‬
‫دیابت آشکار ‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آثار دیابت بارداری بر روي مادر و جنین‬
‫ناهنجاری جنین افزایش نمی یابد ( برخالف نوع دیابت آشکار )‬
‫افزايش خطر مرگ جنین هفته ‪ 4-8‬حاملگی‪105mg/dl ،‬هیپرگلیسمی ناشتا باالي‬
‫ماکروزومی ‪ :‬زایمان سخت – دیستوش ی شانه (‪ ) %3‬در تجمع چربی در نوزاد ( شانه و تنه)‬
‫هیپر انسولینمی جنین متعاقب هیپرگلیسمی مادر رشد بیش از حد سوماتیک‬
‫‪ 35‬یا پايينتر ( ‪mg/dl) %4‬هیپوگلیسمی نوزاد ‪ :‬قند خون‬
‫خطر دیابت حاملگی در زنان مبتال به چاقي تنه اي افزایش می یابد‪.‬‬
‫چاقی مادر در مقایسه به عدم تحمل گلوکز عامل خطر براي تولد نوزاد بزرگ در زنان مبتال‬
‫به ديابت بارداری است‪.‬‬
‫‪PIH‬عوارض مادری ‪ :‬سزارین و‬
‫هیپرگلیسمی ناشتا قبل از هفته ‪ 24‬پیامد حاملگی مشابه‬
‫دیابت آشکار است‪ .‬بیش از نیمی از زنان مبتال به دیابت‬
‫حاملگی نهایتا" در طی ‪ 20‬سال دچار دیابت آشکار می‬
‫شوند‪ .‬عوارض چاقی و دیابت در فرزندان است‪.‬‬
‫کم خونی فقرآهن‬
‫بارداری‬
‫بهبود تغذیه‬
‫کاهش شیوع دیابت‬
‫افزایش شیوع دیابت‬
‫غربالگری و تشخیص دیابت بارداری‬
‫برای تمام زنان باردار در اولین مراقبت بارداری‬
‫تست قند خون ناشتا درخواست گردد‪.‬‬
‫تفسیر تست قند خون ناشتا‪:‬‬
‫‪ 92‬طبیعی‬
‫‪ 125-93‬پره دیابتیک‬
‫رژیم غذایی و ورزش‬
‫بزرگتر یا مساوی ‪ 126‬غیر طبیعی‬
‫تکرار آزمایش و اگر مجدد همین نتیجه بود‬
‫دیابت و درمان‬
‫غربالگری دیابت بارداری‬
‫تمام زنان باردار ( طبیعی و پره دیابتیک )‬
‫هفته ‪ 28-24‬بارداری‬
‫آزمون تحمل گلوکز خوراکی ‪ 2‬ساعته با ‪ 75‬گرم گلوکز‬
‫‪OGTT‬‬
‫قند خون غیرطبیعی‪:‬‬
‫ناشتا ‪ :‬بزرگتر یا مساوی ‪92‬‬
‫‪ 1‬ساعت بعد‪ :‬بزرگتر یا مساوی ‪180‬‬
‫‪ 2‬ساعت بعد‪ :‬بزرگتر یا مساوی ‪153‬‬
‫حداقل ‪ 1‬مورد غیرطبیعی‬
‫بارداری‬
‫دیابت‬
‫نکات آزمایشگاهی آزمون تحمل گلوکز خوراکی‬
‫صبح‬
‫‪8‬ساعت ناشتا‬
‫رژیم غذایی ‪ 3‬روز آزاد فعالیت بدنی معمول‬
‫در افراد سرپایی نه بستری و بدون تحرک‬
‫‪ 75‬گرم گلوکز آنهیدروز در ‪ 300‬میلی لیتر آب ‪،‬‬
‫نوشیدن طی ‪ 5‬دقیقه‪،‬محلول خنک‬
‫ممنوعیت مصرف سیگار و چای و‪ ...‬و فعالیت‬
‫بدنی‬
‫‪ 75‬گرم گلوکز یا ‪ 82.5‬گرم دکستروز‬
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1,
‫درمان‬
‫چه دیابت از قبل وجود داشته باشد وچه در بارداری ایجادشده‬
‫باشد شیوه مدیریت عارضه یکسان بوده‬
‫و بر اساس میزان قند خون تعریف می شود‬
‫تغذیه مناسب و ورزش از ابتدای بارداری می تواند از ابتال‬
‫به دیابت بارداری پیشگیری کند‬
‫درمان دیابت در بارداری ‪:‬‬
‫رژیم غذایی ‪ :‬نخستین گام‬
‫ورزش‬
‫دارو‬
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
‫درمان در دیابت حاملگی‬
‫‪ ، 1200-1800‬وزن قبل از حاملگی در زنان غیر چاق‪-1 Kcal/day‬کنترل رژیم غذایی و كالري درماني‬
‫محدودیت کالری ‪kg/m2 <30 BMI % 30 -33‬در زنان چاق‬
‫و كنترل از نظر کتونوری در صورت كتونمي مادر‪ ،‬اختالل تکامل رواني حركتي‬
‫‪ -2‬ورزش‪:‬‬
‫بهبود پیامد حاملگی و کاهش نیاز به انسولین‬
‫بهبود تناسب عروق جفتي‬
‫فعالیت قسمت فوقانی بدن‬
‫باشد ‪ 95 mg/dl‬یا بعد از غذا باالي ‪ -3mg/dl120‬دادن انسولین در مواردی که قند خون ناشتا‬
‫انسولین دوز (‪ 3/2‬انسولین متوسط اثر ‪ 3/1 --------‬انسولین كوتاه اثر )‬
‫‪ -4 mg/dl 120‬کنترل گلوکز ناشتا بین ‪ 60 – 90‬و بعد از غذاي کمتر از‬
‫‪ -5‬عوامل خوراکی هیپوگلیسمیک توصیه نمی شود؟‬
‫‪ -6‬تدابیر مامایی ‪:‬‬
‫)‪ -1BPP- NST‬تست های مراقبت جنین (‬
‫در صورتی که وزن جنین ‪ 4500‬گرم و بیشتر باشد ‪-2C/S.‬‬
‫عواقب پس از زایمان‬
‫احتمال دیابت آشکار بعد از ‪ 20‬سال ‪ %50‬است‬
‫هر چه میزان هیپرگلیسمی ناشتا در حاملگی بیشتر باشد احتمال دیابت آشکار بیشتر است‪.‬‬
‫گلوکز ناشتا حاملگی ‪ 130‬به باال ‪ %86‬دیابت آشکار‬
‫در صورت نیاز به انسولین قبل از هفته ‪ 24‬احتمال دیابت آشکار بیشتر است‪.‬‬
‫پیگیری بعد از زایمان‬
‫هفته ‪ 6-12‬بعد از زایمان‪:‬‬
‫تست تحمل ‪ 75‬گرم گلوکز خوراکی‬
‫تست‬
‫دیابتیک‬
‫پره‬
‫دیابتیک‬
‫طبیعی‬
‫ناشتا‬
‫‪=<126‬‬
‫‪100-125‬‬
‫‪=>99‬‬
‫‪ 2‬ساعت بعد‬
‫‪=<200‬‬
‫‪140-199‬‬
‫‪>140‬‬
‫طبیعی‪ :‬غربالگری دیابت هر ‪ 3‬سال‬
‫پره دیابتیک‪ :‬رژیم غذایی و ورزش یا استفاده از مت فورمین‬
‫دیابتیک‪ :‬درمان‬
‫دیابت بارداری‬
‫خطر عوارض قلبی عروقی مرتبط با ليپيدهاي غیرطبيعي سرم‬
‫– هیپرتانسیون – چاقی شکمی –( سندرم متابولیک )‬
‫عود دیابت حاملگي در حاملگی بعدی اثبات شده است‪.‬‬
‫ در صورت چاق بودن احتمال مختل شدن تست تحمل‬‫گلوکز بیشتر است‪.‬‬
‫روش جلوگیری از حاملگی در دیابت بارداری‬
‫كليه روش ها ممانعت ندارد‬
‫‪- LD‬‬
‫‪OCP‬‬
‫دیابت آشکار‬
‫‪ -1‬اثر بر جنین‬
‫‪ -2‬اثر بر نوزاد‬
‫‪ -3‬اثر بر مادر‬
‫تشخیص دیابت آشکار در حاملگی‬
‫‪Overt Diabetes‬‬
‫‪ 200‬همراه با عالئم ‪mg‬نمونه تصادفی گلوكز پالسما باالي‬
‫پرنوش ی – پلی اوری‬
‫> ‪mg/dl 126FBS‬‬
‫دیابت آشکار – اثر بر جنین‬
‫مرگ و میر جنین ‪% 2-4‬‬
‫الف – ناهنجاریهای مادرزادی‬
‫ب – مرگ غیر قابل توجیه‬
‫با مداخالت طبی تغییر پیدا نمیکند‬
‫سقط جنین ‪ :‬رابطه با کنترل ضعیف گليسمي در سه ماهه اول‬
‫گلیکوهموگلوبین بیشتر از ‪ %12‬و غلظت گلوکز قبل از ‪HbA1‬در صورت باال بودن ‪:‬‬
‫شیوع تا ‪md/dl %24‬غذا بیش از‬
‫‪120‬‬
‫پره ترم ليبر‪ %9 :‬هفته ‪ 34‬یا کمتر زایمان زودرس در مقابله با ‪ %5/4‬در گروه کنترل‬
‫‪ %7‬زایمان پره ترم اندیکاسیون درمان ‪ %2 ،‬در گروه کنترل‬
‫ناهنجاری ‪ :‬شیوع دیابت نوع ‪%10-5 1‬‬
‫مسئول ‪ %50‬علت مرگ پری ناتال‬
‫با افزایش اختالل کروموزومی همراه نیست‬
‫آنومالی ‪ :‬کودال رگرشن – سیتوس اینورسوس – اسبینابیفدا ‪ -‬آنانسفالی – آنومالی قلبی – آترزی‬
‫آنال – آنومالی کلیه ( آژنزي )‬
‫کلیه سیستیک ‪ :‬يورتر دوبلکس‬
‫در صورت عدم کنترل قند در زمان لقاح و ارگانوژنز‬
‫ناهنجاری ‪2‬برابر بوده است(‪)%9‬‬
‫چند عضو دچار ناهنجاری می ‪mg/dl=160 FBS‬در صورت باال بودن قند خون و عدم کنترل‬
‫گردد ‪.‬‬
‫ناهنجاری ‪%2/1‬‬
‫کنترل قند خون در زمان لقاح‬
‫کنترل دیرتر بعد از لقاح ‪%11‬‬
‫مطالعات حیوانی ‪ :‬هیپرگلیسمی ‪:‬‬
‫الف ‪ -‬کمبود اسید آراشیدونیک‬
‫ب ‪ -‬تولید رادیکال های آزاد اکسیداتیو‬
‫مصرف ویتامین‬
‫میزان ناهنجاری کمتر است ‪E .‬‬
‫مرگ غیر قابل توجیه جنین‬
‫هفته ‪ 35‬یا بعد از آن بدون علت ‪.‬‬
‫در مادر ديابتي در جنین ‪:‬‬
‫ الکتات – اریتروپویتین ‪ Pco2‬جنین – افزایش ‪PH‬کاهش‬‫تئوری ‪:‬‬
‫هیپرگلیسمی مزمن و اختالل در انتقال اکسیژن‬
‫هیپرگلیسمی مادر ‪ :‬خاصیت اسموتیک ‪ :‬ادم پرزها ‪ :‬هیدروپیک ‪ :‬اختالل انتقال اکسیژن جنین‬
‫مرده زایی قابل توجیه ‪ :‬در اثر نارسایی جفت ‪:‬‬
‫دیده میشود ‪PIH‬الف – در‬
‫كتواسيدوز جنین ==> مرگ جنین‬
‫ب – اختالل عروقی دیابت‬
‫شیوع ‪%1‬‬
‫هیدرآمنیوس ‪:‬‬
‫الف – پلی اوری جنین‬
‫ب – غلظت گلوکز مایع آمنیون‬
‫اثر بر نوزاد‬
‫) ‪ F‬تا ‪ B‬پره ترم ‪ ( %25‬دیابت گروه‬
‫موربیدیتی متعاقب پره ترم‬
‫دیسترس تنفس ی ‪ :‬سن حاملگی‬
‫هیپوگلیسمی ‪ :‬کاهش سريع قند خون بعد از زایمان‬
‫پانکراس در نتیجه هیپرگلیسمی مزمن ‪B‬هیپرپالزی سلول های‬
‫سرم کمتر از ‪( - 7‬ناشناخته) – پره ترم – آسفیكس ی – تولید ‪Ca‬هیپوکلسمی ‪-‬‬
‫و کلسیم – پره اکالمپس ی ‪Mg‬و مصرف‬
‫هیپر بیلی رونمی ناشناخته‪:‬پره ترم – پلی سیتمی و همولیز – ‪= 65-70 ( %40‬‬
‫) ‪HCT‬‬
‫ترومبوز وريد کلیه در اثر پلی سیتمی دیده شده است‪.‬‬
‫کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک ‪ :‬نارسایی احتقانی قلب ( هيپرانسولينمي )‬
‫کاردیومیوپاتی تا شش ماهگی معموال" برطرف مي شود‪.‬‬
‫تکامل شناختی طوالنی مدت‬
‫اثر بر تکامل شناختی ندارد ‪ ( .‬از طریق تست هومن – سایکوموتور )‬
‫تواررث دیابت در صورت دیابتی بودن مادر در ‪%1-3‬‬
‫در صورت دیابتی بودن پدر ‪%6‬‬
‫پدر و مادر دیابت ‪%20‬‬
‫عوامل موثر بر توارث است ‪I .‬سن بیشتر مادر و نوع دیابت‬
‫تغییر رشد جنین ‪ :‬وزن سنگین‬
‫‪ 130‬ماکروزمی جنین ‪mg/dl‬گلوکز از‬
‫افزایش وزن عمدتا" در طول سه ماهه سوم‬
‫عامل موثر بر ماکروزومی کنترل زود هنگام دیابت حاملگی است‪.‬‬
‫اثر بر مادر‬
‫مرگ و میر مادر ‪ 10 :‬برابر افزایش‬
‫ ‪PIH‬ناش ی از کتواسیدوز – هیپرتانسیون زمینه ای ‪-‬‬‫) ‪H‬پیلونفریت – بیماری عروق کرونر ( گروه‬
‫نفروپاتي دیابتی‬
‫نارسایی کلیه‬
‫باالی ‪ %10‬احتمال نفروپاتی ‪HbA1‬میزان‬
‫‪ %30‬نفروپاتی ‪I‬دیابت نوع‬
‫‪ %4 – 20‬نفروپاتی ‪II‬دیابت نوع‬
‫‪ 30-300‬ساب کلیکال ‪h /24mg‬میکروآلبومینوری‬
‫هیپرتانسیون‬
‫نارسایی کلیه ‪ 5 – 10‬سال‪h /24mg‬باالي‬
‫‪ 300‬پروتئينوري‬
‫‪F%5‬شيوع ديابت نوع‬
‫و پره ترم ‪PIH‬نفروپاتی‬
‫‪mg/24h )190 – 500 PIH‬میکرو پروتئین اوری (‬
‫‪PIH‬هیپرتانسیون مزمن با نفروپاتی ‪%60 :‬‬
‫قبل از هفته ‪ PIH 20‬عوامل پیشگویی کننده ابتال به‬
‫‪ 3‬یا بیشتر در ‪ 24‬ساعت ‪ 1/5 gr‬یا بیشتر و دفع پروتئین ‪mg/dl‬کراتینین‬
‫حاملگی تاثیری روی نفروپاتی ندارد ‪.‬‬
‫رتینوپاتی دیابتی‬
‫میزان شیوع با طول ابتال رابطه دارد ‪.‬‬
‫اولین و شایع ترین ضایعات آن میکرو آنوریسم های کوچک هستند‪ ،‬سپس خونریزی و ترشح اگزودا‬
‫‪hardexudate‬که‬
‫‪D‬رتینو پاتی خوش خیم – یا غیر پرولیفراتیو یا زمینه ای – گروه‬
‫‪cotton wool exudate‬شدیدتر شدن رتینو پاتی – ایسکمی‬
‫رتینوپاتی پره پرولیفراتیو‬
‫بر روی سطح شبکیه فضای زجاجیه – خونریزی ‪Neovascularization‬‬
‫رتینو پاتی پرولیفراتیو ‪R‬گروه‬
‫حاملگی سیر رتینوپاتی پرولیفراتیو را بدتر می کند‬
‫فتوکوآگوالسیون با لیزر و كنترل مطلوب قند خون سیر را بیماری را کند ميکند‬
‫پیشرفت رتینوپاتی با كاهش وزن جنین همراه است ‪.‬‬
‫نووروپاتی دیابتی‬
‫نوروپاتی حس ی – حرکتی محيطي ‪ -‬گاستروپاتی دیابتی – تهوع و استفراغ – مشکالت گوارش ی‬
‫پره اکالمپس ی‬
‫عارضه اصلی ایجاد پره ترم‬
‫مرگ و میر پری ناتال ‪ 20‬برابر‬
‫‪PIH:‬عوامل خطر‬
‫عارضه عروقی – پروتئینوری از قبل – هیپرتانسیون مزمن‬
‫کتو اسیدوز‬
‫شیوع ‪ - %1‬استفراغ شدید حاملگی – مصرف بتا ميمتيك جهت توكولیز – عفونت – مصرف‬
‫کورتون جهت بلوغ ریه جنین‪ -‬سقط جنین در کتواسیدوز ‪%20‬‬
‫عفونت ها‬
‫عفونت ادراری ولوواژینیت – نفاس ‪ -‬دستگاه تنفس – پیلونفریت در غیر دیابتی ‪ %1‬و در ديابتي ‪%4‬‬
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫قبل از حاملگی ‪:‬‬
‫کاهش سقط ‪ -‬کاهش ناهنجاری‬
‫شروع انسولین قبل از حاملگی ‪:‬‬
‫قند خون ‪1‬ساعت بعد از غذا کمتر از ‪=70-100FBS 140‬‬
‫قند خون ‪ 2‬ساعت بعد از غذا کمتر از ‪120‬‬
‫مصرف فوالت ‪ 400‬میکروگرم در روز‬
Preconception care of women
with diabetes









glycemic control, Insulin therapy
Folic acid supplementation
Ocular care (preconception, during
pregnancy, and postpartum)
Renal function
Management of hypertension
Elevated vascular risk
Management of dyslipidemia
Thyroid function
Overweight and obesity
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Insulin therapy
Multiple daily doses of insulin or continuous
sc insulin infusion in preference to splitdose, premixed insulin therapy
 Rapid-acting insulin analog therapy (with
insulin aspart or insulin lispro) in
preference to regular (soluble) insulin
 Women with diabetes successfully using
the long-acting insulin analogs insulin
detemir or insulin glargine
preconceptionally may continue with this
therapy before and then during pregnancy

J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Folic acid supplementation
To reduce the risk of neural tube defects:
 Beginning 3 months before withdrawing
contraceptive measures or otherwise trying
 to conceive, 5 mg/d, till 12 weeks of
gestation and then 0.4-1 mg/d
Continue folic acid till the end of lactation
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Ocular care (preconception,
during pregnancy, and
postpartum)
 Before conception, If the degree of retinopathy

warrants therapy, we recommend
deferring conception until the retinopathy has been
treated and found to have stabilized, then each
trimester and within 3 months of delivering, and then
as needed.
Established retinopathy can rapidly progress during,
and up to 1 year after, pregnancy and can lead to
sight threatening deterioration
Those pregnant women with diabetes not known to
have retinopathy have ocular assessment performed
soon after conception and then periodically as
indicated during pregnancy
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Risk factors for progression
of retinopathy during pregnancy
pregnancy; esp. in those women with
retinopathy preconceptionally
 Preexisting hypertension
 poorly controlled hypertension during
pregnancy
 preeclampsia
 poor glycemic control at the onset of and during
pregnancy

Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Renal function (preconception
and during pregnancy)
Assess renal function preconception:
urine albumin to creatinine ratio, serum creatinine, and
estimated GFR
 If GFR is significantly reduced, she should be visited by a
nephrologist
 Mild preconceptional renal dysfunction manifesting only as
microalbuminuria may worsen during pregnancy with greater
amounts of proteinuria
 More severe preconceptional renal dysfunction, as evidenced by
a reduced GFR and elevated serum creatinine, can significantly
deteriorate during pregnancy and may not be reversible

Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Management of hypertension





Maintain BP control<130/80 mm Hg, preconception
Discontinue ACE inhibitor or angiotensin-receptor
blocker in almost all cases before withdrawing
contraceptive, because they are teratogenic
when ACE inhibitors or angiotensin- receptor blockers
have been continued up to the time of conception, that
the medication should be withdrawn immediately upon
the confirmation of pregnancy
Safe medications: methyldopa, labetalol, diltiazem,
clonidine, and prazosin
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Elevated vascular risk

Myocardial infarction during pregnancy
is associated with adverse maternal and
fetal outcomes including maternal and
fetal demise

High maternal (11%) and fetal (9%)
mortality rates
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Management of dyslipidemia

Do not use statin

Do not use fibrate or nicotinic acid,
unless in severe hypertriglyceridemia

Bile acid-binding resins may be used in
women with diabetes to treat
hypercholesterolemia
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol
Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Thyroid function
For women with type 1 diabetes:
 Measure TSH and, if their thyroid
peroxidase status is unknown,
measurement of TPOAb before
withdrawing contraceptive measures or
otherwise trying to conceive

Measure TSH 3 and 6 months after
delivery
(postpartum thyroiditis)
Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin
Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):4227–4249
Overweight and obesity
Reduce caloric intake by 33%
 Not less than 1500 kcal/d to prevent
ketosis
 Moderate energy restriction (1600–1800
kcal/d) in pregnant women with overt
diabetes improves mean glycemia and
fasting insulinemia without inhibiting
fetal growth or birth weight or inducing
ketosis
Blumer
et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab,

November 2013, 98(11):4227–4249
Management of diabetes during
peregnancy and postpartum









Weight
Carbohydrate intake
Blood glucose, post partum care
Folate, vitamin and minerals
Insulin, glibenclamide, metformin
Target glucose for labor (72-126 mg/dl)
Lactation
Postpartum contraception
Screening for postpartum thyroiditis
J Clin Endocrinol Metab 98: 4227–4249, 2013
Noninsulin antihyperglycemic
agent therapy


Glyburide (glibenclamide), alternative to insulin in
women with GDM who fail to achieve sufficient
glycemic control after a 1-week trial of medical
nutrition therapy and exercise except for those
women with a diagnosis of gestational diabetes
before 25 weeks gestation and for those women with
fasting plasma glucose levels 110 mg/dL (6.1
mmol/L), in which case insulin therapy is preferred
Metformin therapy be used for glycemic control only
for those women with gestational diabetes who do
not have satisfactory glycemic control despite
medical nutrition therapy and who refuse or cannot
use insulin or glyburide and are not in the first
trimester
Lactation
whenever possible women with overt or
gestational diabetes should breastfeed
their infant
 breastfeeding women with overt
diabetes successfully using metformin or
glyburide therapy during pregnancy
should continue to use these
medications, when necessary, during
breastfeeding

Blumer et al Guideline on Diabetes and Pregnancy J Clin Endocrinol Metab,
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫سه ماهه اول ‪ :‬بستری – جهت تعیین میزان شدت‬
‫دیابت – دادن انسولین‬
‫عدم مصرف قرص خوراکی – هیپرانسولینمی جنین ‪ :‬‬
‫ناهنجاری جنین‬
‫‪ 30 -35‬در روز در ‪Kcal /kg 3‬میزان کالری دیابتی ‪‬‬
‫وعده غذایی‬
‫‪ %55‬کربوهیدرات ‪ %25‬چربی ‪ %20‬پروتئین ‪‬‬
‫از هفته ‪ 24‬نیاز به انسولین افزایش مي يابد ‪ .‬‬
‫‪‬‬
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫سه ماهه دوم ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫آلفا فتو پروتئین برای ناهنجاری لوله عصبي ‪ 16 – 20‬هفته‬
‫سونوگرافی ‪ 18-20‬هفته ‪‬‬
‫‪‬‬
‫تدابیر درمانی – دیابت آشکار‬
‫سه ماهه سوم‪:‬‬
‫‪PIH‬مراجعه هفتگی جهت ‪‬‬
‫سونوگرافی ‪ 3-4‬هفته برای رشد جنین و بررس ي حجم مایع آمنیون ‪‬‬
‫بستری‪ ( :‬در دیابت کنترل نشده ‪ -‬هیپرتانسیون ) ‪‬‬
‫از هفته ‪ 34‬به بعد در صورت بستری ‪‬‬
‫‪‬‬
‫کاهش مرگ و میر پری ناتال به نصف رسيده است‪.‬‬
‫در ‪ %5‬کاهش نیاز به انسولین بعد از هفته ‪ 35‬است‪ .‬‬
‫‪‬‬
‫زایمان‬
‫نزديك ترم‬
‫کامل شدن هفته ‪38‬‬
‫کمتر از ‪ 38‬هفته نسبت لسيتین به اسفنگوميلین بيشتر از ‪2‬‬
‫ختم حاملگی ‪PIH‬در صورت‬
‫میمتیک توصیه نمی شود ‪B .‬دادن توكوليتيك‬
‫در مورد دادن کورتون هشداد داده شده است ‪.‬‬
‫ماکروزومی توصیه به سزارین ‪ C‬يا ‪B‬گروه‬
‫سزارین‬
‫در افرادی مبتال به ضايعات عروقي‬
‫میزان سزارین در دیابت آشکار تا ‪ %88‬گزارش شده است ‪.‬‬
‫ختم حاملگي‬
‫جلوگیری از حاملگی در ديابت آشكار‬
‫‪ :‬استروژن ‪ +‬پروژسترون توصيه نمي شود‪OCP .‬‬
‫ترومبوآمبولی‪ :‬سکته مغزی – انفارکتوس میوکارد‬
‫‪ :‬در افرادی که بدون ضايعه عروق داده شود‪Low dose .‬‬
‫ترکیبات پروژسترون‪ :‬خوراکی – تزریقی‬
‫آثار کم روی متابولیسم کربوهیدرات‬
‫‪ :‬عفونت‪ :‬کنترا اندیکاسیون‪IUD‬‬
‫‪ :‬دوره نفاس ‪TL‬‬