Intervention to improve management of chronic kidney disease
Download
Report
Transcript Intervention to improve management of chronic kidney disease
بسم هللا الرحمن الرحیم
1
پیشگیری بهتر از درمان است.
2
Intervention to improve management
of chronic kidney disease
Hamid Barahimi MD
Definition Chronic Kidney Disease
Kidney damage for ≥3 months
Pathological abnormality
Markers of kidney damage
Abnormalities of blood or urine
Abnormalities in imaging tests
GFR <60 mL/min/1.73 m² for ≥3 months
4
USRDS 2008
USRDS 2008
6
7
Prevalence of CKD in Iran population based on decreased kidney
function & macroalbuminuria ≥ 30 mg/L Age ≥ 18 Yr
Estimated
GFR
Stage
of
CKD
Prevalence
of
CKD (%)
Estimation
for
Iran
>90
I
2.2%
1,025,000
60-89
II
2.1%
979,000
30-59
III
7.8%
3,363,000
15-29
IV
0.3%
140,000
<15
V
0.2%
93,000
Total
Total
12.6%
5,600,000
(ml/min/1.73 m2)
8
9
Risk factor for development of CKD
Underlying disease:
Hypertension
Diabetes
Dyslipidemia
Lifestyle factors:
Tobacco
Inactivity
Family history
Aging
Prenatal factors:
Maternal diabetes mellitus
Low birth weight
Small for gestational age
10
Loess curves of comorbidity
prevalence across estimated
glomerular filtration rates, 2006
Figure 2.13 (Volume 1)
point prevalent Ingenix i3 patients, surviving all of 2006. Comorbidity defined by diagnosis codes in 2006, & eGFR
calculated from mean of serum creatinine levels in 2006.
11
Stages in Progression of Chronic Kidney Disease
and Therapeutic Strategies
Complications
Normal
Screening
for CKD
risk factors
12
Increased
risk
CKD risk
reduction;
Screening for
CKD
Damage
GFR
Kidney
failure
Diagnosis
Estimate
Replacement
& treatment; progression;
by dialysis
Treat
Treat
& transplant
comorbid complications;
conditions;
Prepare for
Slow
replacement
progression
CKD
death
Rate of GFR decline
13
Kidney International (2009) 75, 1015–1018
14
نرخ رشد بيماران دياليزي با و بدون مداخله در ايران
180000
160000
140000
120000
100000
بدون مداخله
با مداخله
80000
60000
40000
20000
0
1381138313851387138913911393139513971399
15
Interventions to block progression
Blockade of renin-angiotancin system
Angiotancin-converting enzyme inhibitor
Angiotencin receptor blockers
Aldostron antagonists
Or combinations of these agents
Decreased proteinuria
<0.3g/24 h
Life style changes
Smoking cessation
Reduce disease progression 30%
Exercise
Decrease proteinuria
Treatment of underlying risk factors
Decreasing LDL (<100 mg/dl)
Decreasing BP <130/80
Decreasing HbA1c<7.5%
Early nephrology consult
Avoid episodes of ARF
16
17
18
Chronic kidney disease
19
Primary prevention
Secondary prevention
Life style modification
Blood- glucose control
Education
Blood- pressure control
Health program
Proteinuria Control
Low protein Diet
Lipid Control
Low salt & Fat Diet
Anemia Control
High fiber Diet
ACEIs
More fruit & Diary
ARBs
No smoking
Statins
No Alcohol
Asprin
More Physical Activity
Antioxidants
Weight Loss
Spirinolacton
طرح کشوری پیشگیری و مراقبت از
بیماری مزمن کلیه
اهداف اختصاصي طرح
شناساندن بيماري مزمن كليه به مسئولين ،پزشكان ،دست اندركاران بهداشت و درمان ،
بيماران و مردم
شناساي ي افراد مبتال به بيماري مزمن كليه
درمان به موقع و زودرس بیماری مزمن کلیه و برگشت و کند کردن سیر نهای ی ان به سمت
نارسای ی
21
اهداف كاربردي طرح
افزایش امید به زندگی
کاهش هزینه مراقبت بیماری مزمن کلیه
ارتقاء کیفیت زندگی وابسته به سالمت جسمی و روانی بیماران مزمن کلیوی
22
شيوع عوامل خطر بيماري مزمن كليه در ايران در سال 2006
عوامل خطر
شيوع تخميني
تعداد تخميني
ديابت
% 9.7
5ميليون نفر
پرفشاري خون
% 17.3
9ميليون نفر
چاقي
% 16.7
8.7ميليون نفر
سن 60-70سال
-
900هزار نفر
سن باالي 70سال
-
900هزار
23
Screening population over 30 years
Shahreza 1387-1381
(Total population over 30 years 68000 subjects)
50000
45000
40000
35000
30000
Screened population
DM
25000
20000
15000
10000
5000
0
594
1387
25
1408
1381
میزان آگاهی از بیماری فشار خون ،دیابت
و بیماری کلیه در جمعیت مورد مطالعه
25
20
عدم آگاهی
آگاهی
15
3,2
19
10
12,4
1,1
بیماری کلیه
1,1
3,8
5
0
فشارخون
بررسی توزیع فراوانی بیماری مزمن کلیه در جمعیت
روستایی باالی 30سال شهرستان شهرضا در سال 1387
دیابت
26
Prevalence of CKD in Shahreza population based on decreased
kidney function & microalbuminuria ≥ 30 mg/g Age ≥ 30 Yr
Estimated
GFR
Stage
of
CKD
Prevalence
of
CKD (%)
Estimation
for
Shahreza
>90
I
3.5%
2100
60-89
II
3.5%
2100
30-59
III
4.5%
2700
15-29
IV
0.3%
180
<15
V
0.2%
120
Total
Total
12 %
7200
(ml/min/1.73 m2)
27
28
29
مداخله در درمان بیماری مزمن کلیه در جمعیت روستایی قصر چم ،شهرضا 1387-90
در سال 1387در طرح بررسی توزیع فراوانی بیماری مزمن کلیه
در روستای قصر چم شهرستان شهرضا با جمعیت 1892نفر و
جمعیت باالی 30سال 729نفر ،به صورت تصادفی سیستماتیک
247نمونه انتخاب شدند.
پس از تعیین میزان تراوش گلومرولی بر اساس معادله MDRDو
نسبت آلبومین به کراتینین ادرار ،از 23نفر که میزان تراوش
گلومرولی کمتر از 60و دفع آلبومین ادرار بیش از 30میلی گرم بر
گرم داشتند و برای آزمایش مجدد مراجعه نمودند ،تعداد 7نفر بیماری
مزمن کلیه داشتند.
30
مداخله در درمان بیماری مزمن کلیه در جمعیت روستایی قصر چم ،شهرضا 1387-90
برای این بیماران پرونده سالمت در روستا تشکیل شد و تحت مراقبت
بهورزان و پزشک خانواده قرار گرفتند .آموزشهای الزم در مورد
بیماری مزمن کلیه به بهورزان و پزشک خانواده مرکز داده شد وبه
صورت آبشاری آموزش در مورد نحوه مراقبت از خود ،تنظیم فشار
خون ،تنظیم قند خون و تجویز دارو برای بیماران انجام شد.
31
مداخله در درمان بیماری مزمن کلیه در جمعیت روستایی قصر چم ،شهرضا 1387-90
آزمایشات پس از سه سال مداخله درمانی-آموزشی مجددا تکرار شد
که از 8بیمار مبتال به بیماری مزمن کلیه در سال 1390تعداد 6
بیمار از نظر تعریف بیماری مزمن کلیه نداشتند و بهبودی پیدا نموده
اند .یک مورد تک کلیوی بود و مورد دیگر نیز میزان تراوش
گاومرولی افزایش یافت.
دراین تعداد ،کاهش میزان دفع آلبومین با انجام مداخله با آزمون مک
نمار از نظر آماری معنی دار بود (P value=0.03) .میانگین کاهش
دفع آلبومین 44میلی گرم برگرم )(CI 95% 14-74 mg/g
32
Management of CKD in Ghasrecham,
Shahreza, 1388-1390
1
Female
39
0
8
0
3
+
ACEi
or
ARB
+
2
3
4
5
6
7
8
Female
Female
Female
Female
Male
Male
Female
56
69
61
37
77
59
75
6
6
7
6
6
6
7
8
8
8
9
8
8
8
4
5
6
4
3
4
3
5
3
3
3
3
2
3
+,+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
sex
33
Age
Behvarz
89
90
GP
89
90
Bp
control
Statin
ACR
87
90
CKD
-
-
5
+
+
+
+
+
-
132
47
700
45
43
42
35
15
8
667
13
15
16
3
Single
kidney
+
-
The Population Chart In Pilot Study
180000
160000
140000
120000
City
Rural
100000
Over30 years
HTN
80000
DM
DM وHTN
60000
40000
20000
0
Farsan
Sepidan
Shahreza
Abhar
34
Comparison Chart Of Pilot Study
4000
3500
3000
2500
DM,HTN
First Lab Screening
2000
Abnormal first lab screening
Second lab Screening
1500
CKD
1000
500
0
Farsan
Sepidan
Shahreza
Abhar
35
Stages Of CKD In Pilot Study
200
180
160
S1
140
S2
120
S3a
100
S3b
80
S4
60
S5 ND
40
S5D
20
0
Farsan
Sepidan
Shahreza
Abhar
36
Prevalence of CKD in Shahreza high risk population based on
decreased kidney function & microalbuminuria ≥ 30 mg/g Age ≥ 30 Yr
Estimated
GFR
Stage
of
CKD
Prevalence
of
CKD (%)
Estimation
for
Shahreza
>90
I
2.8%
560
60-89
II
6.5%
1300
30-59
III
10.6%
2120
15-29
IV
0.2%
40
<15
V
0.4%
80
Total
Total
20 %
4100
(ml/min)
37
طبقه بندی بیماری مزمن کلیه
درجه
توصيف
ميزان فيلتراسيون گلومرولي
فعاليت
-
در معرض خطر
1
آسيب كليه با ميزان تراوش گلومرولي
طبيعي يا افزايش يافته
باالتر يا مساوي ( 60با عوامل
خطر )
باالتر يا مساوي 90
غربالگري ،كاهش ريسك ابتال به
بيماري مزمن كليه
تشخيص و درمان ،درمان مشكالت
طبي همزمان ،كند كردن سير
پيشرفت ،كاهش خطر عوارض قلبي
،عروقي
تخمين پيشرفت
ارزيابي و درمان عوارض
2
3الف
3ب
4
5
بيماري خفيف
بيماري متوسط
بيماري شديد
نارسايي كليه
60 -89
45 -59
30- 44
15 - 29
كمتر از 15
آمادگي بيمار براي درمان جايگزين
درمان جايگزين ( در صورت وجود
اورمي )
38
مداخله درماني در مراحل بيماري مزمن كليه
توصيف
مرحله
اسيب كليوي
1
GFR
بيش از 90
2اسيب كليوي
و بيماري
خفيف
بيماري
3الف
متوسط
3ب
60 - 89
فواصل مراقبت (ماه)
12
6
45 – 59
30 -44
6
3
4
بيماري شديد
15 – 29
1-3
ارزيابي و درمان عوارض
کنترل شديد فشارخون خصوصا با داروهاي مهار کننده ACEو يا گيرنده انژيوتانسين ()ARB
جلوگيري از کم خوني فقر اهن که در بعضي موارد نياز به استفاده از اهن تزريقي مي باشد
محدوديت مصرف خوراکي هاي حاوي فسفر باال و نمک زياد
اماده سازي براي درمان هاي جايگزيني كليه ( دياليز ،پيوند)
اشناي ي با روش هاي درماني دياليز و پيوند
معرفي به نفرولوژيست
5
نارساي ي كليه
كمتر از 15
1
برنامه ريزي براي شروع درمان جايگزيني كليه (دياليز-پيوند)
مداخله درماني
تشخيص و درمان
درمان بيماريهاي همراه
كاهش پيشرفت بيماري
كاهش عوامل خطر بيماري قلبي و عروقي
تخمين پيشرفت
افزودن داروهاي مهار کننده ACEو يا گيرنده انژيوتانسين ()ARB
بيماري مزمن كليه به اسيب كليوي و يا ميزان تراوش گلومرولي ( ) GFRكمتر از 60ميلي ليتر در دقيقه در 73/1متر مربع براي بيشتر از 3ماه تعريف مي شود .اسيب كليه به
هرگونه ناهنجاري پاتولوژي و يا نشانگرهاي بيماري كه شامل ناهنجاري ازمايش خون و ادرار يا مطالعات تصوير برداري گ فته مي شود .
39
جمع بندي كنيد
GFR
كامل ادرار
سابقه ديابت
سابقه فشارخون
اقدام كنيد
از سالمند مبتال به بيماري
كليوي سوال و بررسي كنيد
درخواست آزمايش كراتي نين سرم
و آزمايش كامل ادرار
سابقه دارويي
معاينه چشم
بررسي عوارض فشارخون
بررسي از نظر مولتيپل
ميلوما
بررسي از نظر هپاتيت B
براي سالمند مبتال به بيماري مزمن كليه اقدام كنيد
ميزان GFRبر اساس معادله MDRDو يا كوكرافت گالت محاسبه
شود
40
نشانه ها
پروتئين ادرار مثبت و يا
آلبومين بيش از 30ميلي گرم
در روز
GFRكمتر از 60
هماچوری
سابقه ديابت
سابقه فشارخون
سابقه نارسايي قلب
بيماريهاي عروق محيطي
آنمي
GFRباالتر از 60بدون
آلبومينوری و عوامل خطر
طبقه بندي
طبقه بندي بيماري مزمن كليه
براساس GFRانجام گردد
توصيه ها
درصوووووووورت GFRكمتووووووور از 60
جهت بررسي به متخصص ارجوا
غير فوري دهيد
بوووا پوووروتئين بووويش از 1گووورم بوووه
متخصص ارجا غير فوري دهيد
در صووووورت ديابووووت و فشووووارخون
ACEIويا ARB
كنترل دقيق قند و فشارخون بيمار
انجام گيرد
هرسال از نظر بيماري كليه
بررسي شود
به سالمند و همراه وي فعاليت
بدني و تغذيه مناسب را آموزش
دهيد
سالمند را به مراجعه با بروز
عوامل خطر يا 3سال بعد تشويق
كنيد
در معرض ابتال
فاقد مشكل
41
پیشگیری ثانویه
پیشگیری اولیه
کنترل دقیق قند سرم
تغییر شیوه زندگی
کنترل دقیق فشار خون
اموزش
درمان پروتئینوری
برنامه های بهداشتی
درمان چربی خون باال
رژیم کم پروتئین
درمان کم خونی
رژیم کم نمک و کم چربی
کاپتوپریل ،اناالپریل
رژیم با فیبر زیاد
لوزارتان
مصرف لبنیات و میوه
داروهای ضد چربی
قطع سیگار
اسپرین
کم کردن شدید الکل
ویتامین ای ،روغن ماهی
فعالیت بدنی بیشتر
اسپیرینوالک تون
کاهش وزن
45