Transcript Document
اسپیرومتری وادیومتری
دکتر سلطانی
( متخصص طب کار و بیماریهای شغلی و محیطی )
ماده 92قانون کار :کليه واحدهاي موضوع ماده 85قانون کار که شاغلين در انها به اقتضاي نوع کار در معرض بروز بيماريهاي
ناشي از کار قرار دارند بايد براي همه افراد مذکور پرونده پزشکي تشکيل دهند و دست کم سالي يک بار توسط مراکز بهداشتي
درماني از انها معاينات و ازمايشهاي الزم به عمل اورند و نتيجه را در پرونده مربوطه ضبط نمايند.
تبصره يک :چنانچه با تشخيص شوراي پزشکي نظر داده شود که فرد معاينه شده به بيماري ناشي از کار مبتال و يا در معرض
ابتال باشد کارفرما و مسئولين مربوطه مکلفند کار او را بر اساس نظريه شوراي پزشکي مذکور بدون کاهش حق السعي در قسمت
ديگري
نمايند.
تعيين
مناسب
منظور از انجام معاينات دوره اي در فواصل معين دستيابي به اهداف زير است:
تشخيص زودرس بيماريهاي ناشي از کار درمان به هنگام و جلوگيري از بيماريهاي شغلي توصيه براي تغيير شغل و يا محدود کردن کار کارگران بيمار جلوگيري از انتقال و انتشار بيماريهاي قابل انتقال پيش گيري از بروز بيماريهاي حرفه اي در افرادي که کار مشابه دارند. مطالعه اثرات عوامل زيان اور محيط کار بر روي کارگران -ارزشيابي روشهاي پيش گيري و ايمني
• ازمايشاتي که در روند انجام معاينات دوره اي بايد انجام پذيرد با توجه به نوع عامل
زيان اور تعيين می گردد.
يکی از اين عوامل زيان اور محيط کار سروصدا مي باشد
و دسته ای دیگر عوامل االینده های تنفسی می باشند.
Ventilation
• روندی که در طی آن ریه ها گاز موجود در آلوئولها را جایگزین می کنند.
تست عملکرد ریه (اسپیرومتری)
• اسپیرومتری روشی است که به صورت پاراکلینیکال جهت کشف نارسایی های
ریوی استفاده می شود .امروزه اسپیرومتری مهمترین ،در دسترس ترین و کم
هزینه ترین آزمون جهت بررسی عملکرد ریه است
تعریف واژه ها:
•
•
•
•
•
•
اسپیرومتری:
عمل انجام شده توسط دستگاه اسپیرومتر را اسپیرومتری می نامند.
اسپیرومتر:
اسپیرومتر دستگاهی است که توسط آن حجمها و ظرفیتهای ریوی اندازه گیری
می شود.
اسپیروگرام:
به برگه ای که دستگاه شاخص ها را روی آن ثبت می کند ،اسپیروگرام می
گویند.
نتیجه
: بدست آوردن حجم ها و ظرفیت های ریه
TLC (Total Lung Capacity) : ظرفیت کلی ریه
VC (Vital Capacity) : ظرفیت حیاتیIC (Inspiratory Capacity) : ظرفیت دمی
FRC (Functional Residual Capacity) : ظرفیت باقی مانده عملی
IRV (Inspiratory Reserve Volume) حجم دمی
ERV ((Expiratory Reserve Volume : حجم ذخیره بازدمی
RV (Residual Volume) حجم باقی مانده
FVC (Forced Vital Capacity) ظرفیت حیاتی اجباری و پر فشار
FEV (Expiratory Volume Forced حجم زمانهای بازدمی اجباری
FEV1 (Expiratory Volume in First Second Forced)
FVC / FEVı درصد
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
اختالالت تنفسی
• اختالالت تهویه ای
• اختالالت گردش خون
• اختالالت انتشار گاز
اندیکاسیون ها
• تشخیصی
• مانیتورینگ
• ارزیابی ناتوانی
• بهداشت همگانی
اهداف اسپیرومتری شغلی
• -1در معاینات قبل از استخدام جهت تعیین استعداد و قابلیت فرد برای کار
مورد نظر
• -2تشخیص زود رس بیماریهای ریوی و عوارض ناشی از کار
• -3درمان بهنگام و جلوگیری از بیماریهای شغلی
• -4توصیه برای تغییر شغل و یا محدود نمودن کار کارگران بیمار
• -5حفظ سالمت سایر کارگران و در برخی موارد سایر افراد جامعه
اندیکاسیون های اسپیرومتری شغلی
• :Primary prevention
قبل از استخدام جهت تعیین قابلیت فرد برای شغل
• :Secondary prevention
معاینات دوره ای افراد در معرض
• : Tertiary prevention
ارزیابی فرد با عالمت تنفسی ،تعیین میزان ناتوانی
آمادگی برای انجام تست اسپیرومتری
•
•
•
•
•
•
•
•
)1از سه ساعت قبل از انجام اسپیرومتری فرد نباید غذای زیادی مصرف کند.
)2افرادی که مورد تست قرار می گیرند باید هوشیار بوده و قادر به همکاری
باشند.
)3یکساعت قبل از تست از استعمال دخانیات خودداری کرده
6 )4ساعت قبل از تست ورزش های سنگینی انجام نداده باشد
)5فرد باید لباس راحت به تن داشته باشد ،چنانچه لباس چسبان باشد منجر
به محدودیت در حرکت قفسه سینه می گردد ،الزم است لباس چسبان در آورده
شود.
)6بزرگساالن در وضعیت نشسته یا ایستاده و در عین حال راحت قرار گیرند.
) 7اندازه گیری قد و وزن بیمار و داشتن سن بیمار از اطالعات اولیه برای
شروع تست ها میباشد .
همکاری بیمار حین تست رل مهمی در انجام صحیح تستها دارد
موارد منع استفاده (ممنوعیت ها) از
اسپیرومتری
• -1هموتپزی با منشا نامعلوم
• -2پنوموتوراکس درمان نشده
• -3وضعیت ناپایدار قلبی – عروقی
• -4آنوریسم های شکمی یا سینه ای و مغزی
• -5اعمال جراحی اخیر چشم
• -6وجود یک بیماری حاد که باعث عدم همکاری بیمار می شود( تهوع –
استفراغ )
• -7جراحی های اخیر شکم و قفسه سینه
عوارض اسپیرومتری :
• -1پنومو توراکس
• -2افزایش فشارداخل جمجمه
• -3سنکوپ و سرگیجه – سردرد
• -4حمالت سرفه
• -6برونکو اسپاسم
• -7انتقال عفونتهای در صورت عدم رعایت نکات بهداشتی
Spirometry steps
Equipment performance criteria
Equipment validation
Quality control
Subject maneuvers
Measurements procedures
Acceptability
Repeatability
interpretation
Acceptable spirometry
• بدون آرتیفکت :سرفه ،تالش مکرر ،لیک ( نشت )
• شروع خوب
• بازدم قابل قبول
• 6ثانیه بازدم یا پالتو در منحنی حجم زمان
•
vexکمتر از 150
• داشتن قله
Acceptable spirogram
Reproducible spirometry
• باید سه تست قابل قبول گرفته شود .
• تفاوت حجم دو FVCو دو FEV1کمتر از 200سی سی یا %5باشد.
• ادامه تا 8مانور
Reproducibility
؟
؟
؟
سروصدا باعث ايجاد اثار فيزيولوژيک و رواني زيادي بر روي
انسان مي شود که از جمله انهامي توان به افت شنواي ي اشاره
کرد که از مهمترين و معمولترين انها است.
برنامه حفاظت شنواي ي( )HCP
•
•
•
•
•
•
برنامه پیشگیری از NIHLدر محیط شغلی مي باشد و شامل 6برنامه است:
مونیتورینگ صدا
کنترلهای مهندسی
کنترلهای سازمانی
اموزش کارگر
استفاده از وسایل حفاظت فردی
ارزیابی های اودیومتریک دوره ای
• اقدامات مهندسی برای کنترل صدا بهترین گزینه می باشد اما معموال امکان پذیر نمی باشد.
• استفاده از وسایل حفاظت شنوای ی اخرین گزینه در کنترل مواجهه با صوت می باشد اما به علت محدودیت
در سایر روش های کنترلی کاربردی ترین روش می باشد
مانيتورينگ صدا
در هر مکانی که احتمال مواجه با صدای باالتر از 85دسی بل TWAاست باید انجام گردد. نمونه گیری باید به نحوي انجام گردد تا افراد تحت پوشش برنامه HCPبه دقت مشخص شوند. خصوصیات صدا باید مشخص گردد:-1فرکانس(غالبا بلند،پائین یا مخلوط)
-2شدت(بر اساس دسی بل)
-3نوع صدا(مداوم ،متناوب یا ایمپالسی)
کنترلهای سازمانی
• کاهش ساعات تماس کارگر با صدا جهت کاهش TWAاز 85دسی بل.
• تثبیت دستورالعمل خاص جهت خرید وسایلی که تولید صدای زیاد می کنند.
*این روش نیازبه موافقت مدیر سازمان و سرپرست دارد.این روش به عنوان روش تکمیلی در HCPانجام
میگردد.
• کاهش ساعات تماس با صدا :
به ازای هر 5دسی بل افزایش شدت صوت محیط از 90دسی بل ،ساعت کاری نصف می
شود.
• به طور مثال اگر 95دسی بل شود ساعت کاری 4ساعت شده و اگر 100دسی بل گردد
ساعت کاری باید به 2ساعت برسد تا زمانی که با روشهای دیگر صوت را کاهش دهیم.
• حداک ثر صوت مجاز در 15دقیقه 115دسی بل است.
اموزش کارگر
• توضیح اهداف برنامه HCP
• عوامل اسیب رسان صوتی موجود
• مکانیسم ایجاد کاهش شنوائی
• هدف از انجام تست های اودیومتری
• کارگران برای حمایت ازسالمتي خود چه کارهاي ي مي توانند انجام دهند.
* ساالنه باید انجام گردد ومستند سازي ان نيز انجام شود.
قوانين كار
• تبصره 2ماده 95
چنانچه كارفرما يا مديران واحد هاي موضوع ماده 85اين قانون براي
حفاظت فني و بهداشت كار ،وسايل و امكانات الزم را در اختيار كارگر
قرار داده باشند و كارگر با وجود اموزش هاي الزم و تذكرات قبلي بدون
توجه به دستورالعمل و مقررات موجود از ان ها استفاده ننمايد كارفرما
مسووليتي نخواهد داشت .در صورت بروز اختالف ،راي هيات حل
اختالف نافذ خواهد بود.
ارزیابی های اودیومتریک
• تنها روش کمی كردن نتيجه برنامه های حفاظت شنوائی مي باشد.
• از نتایج ان می توان جهت تعیین تناسب وسايل حفاظت فردي جهت کارگران استفاده کرد.
• نیاز به انجام اموزش بیشتر کارگران و يا ك فايت ان را نشان می دهد.
اهداف ادیو متری غربالگری در شاغلین
• شناسای ی زود هنگام کارگران در معرض خطر
• شناسای ی موارد transient threshold shift
• پیشگیری از پیشرفت کاهش شنوای ی ناشی از صوت به مراحل ناتوان کننده و شدید
• ارزیابی تاثیر برنامه های حفاظت شنوای ی
معیار موثر بودن برنامه های حفاظت شنوای ی NIOSH
• زمانی برنامه های حفاظت شنوای ی را می توان موثر دانست که حداک ثر در
%5ادیوگرام های دوره ای در شاغلین دارای مواجهه با صوت غیر مجاز
STSمشاهده گردد.
انواع اديومتري:
• اديومتري تون خالص
• اديومتري گ فتاري
ميزان افتراق گ فتاري SDS
استانه درك گ فتارSRT
• ادیومتری امپدانس :تمپانومتری ،رفلکس اکوستیک
استانه درك گفتار )SRT (Speech Reception Threshold
• حداقل شدت صوتی که در ان فرد قادر است %50كلمات گ فته شده را که همگی ساده و دوبخشی هستند ،بیان كند.
• نرمال 0-20:دسي بل
Pure Tone Audiometry (PTA)
اوديومتري تون خالصPTA
• بهترین ومعمولترین ازمون شنوای ی سنجی شغلی
• اندازه گيري با استفاده از اوديومتر به وسيله
اوديولوژيست
• اندازه گيري شنواي ي به واحد دسي بل
اوديومتري تون خالصPTA
• اصوات خالص با شدتهای مختلف (صفر تا 120دسی بل )در فرکانسهای
500,1000,2000.3000,4000,6000,8000هرتز،یکبار ازطریق
هدایت هوای ی (توسط هدفون) و یکبار از طریق هدایت استخوانی(توسط اسیالتور
استخوانی) به هردوگوش ارسال شده و استانه شنوای ی برای هر یک از دو مسیر اندازه
گیری می شود که به ترتیب استانه هدایت هوای ی ( )ACو استانه هدایت
استخوانی( (BCنامیده می شود.
• استانه شنوائي حداقل شدتي از يك صداي خالص است كه فرد بتواند 50درصد مواردي را
كه صوت به گوش او مي رسد ،بشنود.
درجه كاهش شنواي ي
0-20 dB( normal)طبيعي
20-40 dB) mild) خفيف
40-60 dB( moderate) متوسط
60-80 dB (severe) شديد
>80 dB( profound) عميق
•
•
•
•
•
Normal Audiogram
انواع كاهش شنوایي
Outer Ear
Middle Ear
Inner Ear
Conductive Loss
Auditory Nerve
Sensorineural Loss
Mixed Loss
Low Frequency Hearing Loss
High Frequency Hearing Loss
Noise Induced Hearing Loss
• کاهش شنوای ی از نوع حسی عصبی که
بیشترین شدت ان در فرکانس های
باالی اودیوگرام بین 3تا 6کیلو هرتز می
باشد.
• ”بریدگی 4کیلوهرتز“
•شکل اودیوگرام دوطرفه و متقارن
است
Noise Induced Hearing Loss
• با ادامه تماس سروصدا ،اندازه بریدگی4
کیلوهرتز به نواحی فرکانسهای باالتر و پایین تر
پیشروی می کند.
• فرکانس های باالتر (6کیلوهرتز به باال) معموال
بیش از فرکانس های پایین تر ( 2کیلوهرتز به
پایین) درگیر می شوند.
(پيرگوشي) Presbycusis
• افت شنوای ی در فرکانس 4000و
8000بطور همزمان دیده شده
طوریکه استانه شنوای ی در فرکانس
8000پایینتر از 4000هرتز
می باشد.
اوديومتري
• اوديومتري پايه
• اوديومتري دوره اي
• اوديومتري تاييدي
• اوديومتري خروج
اوديومتري پايه
Baseline Audiogram
• درعرض 30روز پس از ورود به كارو برنامه پيشگيري از كاهش شنواي ي
• بايد پس از حداقل 12ساعت سپري كردن درمحيط ارام بدون وسايل حفاظت شنواي ي انجام شود.
• استفاده ازوسايل حفاظت شنواي ي نبايد جايگزين دوره 12ساعته سكوت شود.
monitoring Audiograms
• درفواصل يك ساله بايد انجام شود.
• برخالف اوديومتري پايه،اين تست هاي ساالنه بايد در انتهاي شيفت يا در طول شيفت كاري
انجام شود.
• نتايج بايدبا اوديوگرام پايه مقايسه شوند.
اوديومتري تاييدي
Confirmation Audiograms
• اگراوديومتري دوره اي ،يك شيفت استانه بارز را نشان دهد،اوديومتري بايددرعرض 30روز
مجدد تكرارشود.
• :STSتغيير بيشتر يا مساوي 10دسي بل در ميانگين استانه شنواي ي در فركانسهاي3،2و4
كيلوهرتز در هر يك از گوش ها را شامل ميشود.
• قبل از انجام اوديومتري تاييدي ،بايد فرد حداقل 12ساعت در محيط ارام حضورداشته باشد
تا مشخص شود كه شيفت ،يك تغيير موقتي يا دائمي در حساسيت شنواي ي است
اقدامات الزم در صورت وجود STS
)STS (OSHA
• STSبه عنوان کاهش شنوای ی شغلی ثبت نمی شود .اگر در تست تاییدی ( با فاصله یک ماه )نیز کاهش
شنوای ی وجود داشته باشد با R/Oسایر موارد که در تشخیص افتراقی قرار دارند ،به عنوان کاهش شنوای ی
شغلی قابل ثبت خواهد بود.
اوديومتري خروج
Exit Audiogram
• اوديومتري بايد درزمانيكه كارگر شغل خودراترك ميكند يا به طور دائم ازمحيط با مواجهه
سروصداي باالي 85دسي بل خارج مي شود ،انجام گيرد.
• اوديومتري خروج مانند پايه بايد پس از حداقل 12ساعت حضوردر محيط ارام انجام
شود.
انديكاسيون ارجاع (اکادمی گوش و حلق وبینی امریکا)
• ادیومتری پایه:
-1استانه شنوای ی در فرکانس های 500-3000بیشتر از 25دسی بل باشد.
-2کاهش شنوای ی نامتقارن
• ادیومتری دوره ای:
کاهش شنوای ی بیش از 15دسی بل در 500-2000و بیشتر از 20دسی بل در -6000
3000نسبت به ادیوگرام پایه
داليل تفاوت در استانه شنواي ي در اديوگرام هاي دوره اي:
•
•
•
•
ثبت اشتباه استانه توسط اپراتور
عدم وجود شرايط تعريف شده اكوستيك براي محيطي كه در ان تست گرفته مي شود.اين امر به ويژه در
افرادي كه كاهش شنواي ي در ان ها وجود دارد تاثير به سزاي ي دارد.
تغيير استانه شنواي ي ) :) STSثبت شرايط زماني از نظر استراحت صوتي ضروري مي باشد.
عدم كاليبراسيون استاندارد دستگاه هاي اديومتري
کالیبراسیون دستگاه ادیومتری
• Acoustic calibration: yearly
• Functional calibration: daily
• اگر در کالیبراسیون روزانه تفاوت بیشتر از 10دسی بل نسبت به پایه مشاهده شود دستگاه نیازمند کالیبراسیون
اکوستیک می باشد وانجام تست باید به تعویق انداخته شود.
نكات الزم براي ثبت در اديوگرام
• ثبت اطالعات فردی
• شغل
• زمان انجام تست ( بعد از شیفت ،در حین کار ،بعد از استراحت (چند ساعت) )
• اندازه گیری در فرکانس های مورد نیاز
• تفسیر ادیومتری
تشخيص NIHL
• مواجهه با صداي بيش ازحد مجاز( 85دسي بل)
بر طبق توصيه اكادمي گوش و حلق وبيني امريكا اگر ميزان مواجهه شغلي از ميزان
توصيه شده بيشتر نباشد علت شغلي مطرح نيست.
• اديومتري:
كاهش شنواي ي حسي-عصبي
دو طرفه و اك ثرا متقارن
درگيري بيشتر در فركانس هاي باال مي باشد كه به تدريج فركانس هاي گ فتاري را نيز درگير
ميكند اما هميشه 4KHZ dipحفظ مي شود.
تشخيص NIHL
• اديومتري گ فتاري:
SDSمعموال كمتر از %60نمي شود.
در مواقعي كه SRTتفاوت بيشتر از 10دسي بل با استانه PTAدر فركانس هاي 2و3و KHZ4داشته باشد
تست انجام شده قابل اعتماد نمي باشد.
تشخيص افتراقيNIHL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
پير گوشي
اختالل شنواي ي ارثي
اختالالت متابوليك مانند ديابت ،هيپوتيروئيدي ،نارساي ي كليه،افزايش چربي و کلسترول خون و مصرف دارو
هاي خاص
کاهش شنوائی حسی-عصبی ناگهانی
عفونی
تومورها
MS
بیماری منیر
کاهش شنوائی غیر ارگانیک یا عملکردی
Fitness for work:
• اشتغال به كار در محيط باصداي بيش از حد مجاز در افرادي كه كاهش شنواي ي
زمينه اي دارند منعي ندارد :
-1اموزش فرد و توجيه وي در رابطه با اثرات صوت بر شنواي ي
-2استفاده ازتجهيزات حفاظت شنواي ي
-3وضعیت شنوای ی پایدار باشد و یا فرد در معرض عوارض جبران ناپذیر از نظر شنیداری
نباشد.
-4پ ي گيري با اديومتري
Fitness for work:
• در صورتی که فرد کاهش شنوای ی شدید نداشته و وضعیت او پایدار باشد حتی در صورت منع پزشک ،کارفرما
می تواند با کسب تعهد ک تبی از کارگر و با فراهم نمودن وسایل حفاظت فردی مناسب ،وی را استخدام نماید.
با توجه به اين براورد معلوم مي شود در صورتي که اطالع رساني و اموزش مناسب انجام
و نيز تدابير مديريتي به جا اتخاذ گردد ميتوان از دچار شدن حدود 70درصد از
پرسنل داراي افت شنواي ي مخفي به ناشنواي ي اشکار که پيامدهاي زياد اجتماعي و
شخصيتي در بر دارد جلوگيري به عمل اورد.
• تبصره يک :چنانچه با تشخيص شوراي پزشکي نظر داده شود که فرد معاينه شده به
بيماري ناشي از کار مبتال و يا در معرض ابتال باشد کارفرما و مسئولين مربوطه مکلفند
کار او را بر اساس نظريه شوراي پزشکي مذکور بدون کاهش حق السعي در قسمت
مناسب ديگري تعيين نمايند.
ايا كارگر در جريان پرونده پزشكي خود قرار ميگيرد؟
ايا پس از پايان معاينات دوره اي در مورد ادامه كار كارگران بيمار تصميماتي گرفته ميشود؟
ايا مراقبتهاي ما از كارگران در حال ابتال به بيماري بيشتر ميشود؟
و هزاران اياي ديگر كه وظيفه شغلي ما به لحاظ داشتن اگاهي است.
با تشکر از توجه شما