Transcript OTM_1_Ordibehesht

‫درمان به کمک‬
‫تنتور تریاک‬
‫از دکتر بهـــــــروز نبــئـــــــــــی‬
‫داروهاي درمان نگهدارنده‬
‫• متادون)‪(Methadone‬‬
‫• بوپرنورفين)‪(Buprenorphine‬‬
‫• ل اي ام )‪(LAAM‬‬
‫• سولفات مورفين‬
‫وجوه مشترك داروهائ درمان نگهدارنده‬
‫• خوراكي بودن‬
‫• خلوص کامل‬
‫• طول اثر دراز مد ت‬
‫• جذب و دفع دقيق تر و مشخص تري‬
‫گل خشخاش‬
‫سه چيز در دیار ملک چين است که به از آن مگر در جنّت باشد‪ :‬یکی عنّاب در غایت بزرگی و‬
‫شيرینی و دو نوع گل‪ ،‬یکی نيلوفر و یکی گل خشخاش‬
‫(خطای نامه اثر میرزا علی اکبر خطایی جهاگرد ایرانی قرن دهم)‬
Paracelsus ‫پاراسلسوس‬
‫سيدنهام‬
‫تنتور تریاک‬
‫• صد سانتی متر مکعب تنتور تریاک حاوی مواد زیر است‪:‬‬
‫‪ .1‬ده گرم تریاک خالص ( معادل یگ گرم مرفين) = ‪%10‬‬
‫‪ .2‬الکل ‪ 96‬درصد معادل بيست سانتی متر مکعب‬
‫‪ .3‬مابقی آب مقطر خوراکی تا صد سانتی متر مکعب‬
‫ترکیبات اپیوم‬
‫• الکالوئيدهای موثر‬
‫• موسيالژ‬
‫•‬
‫پکتين‬
‫• مواد آلبومينوئيدی‬
‫• موم‪ ،‬کائوچو‪ ،‬رزین‬
‫• امالح معدنی‪ ،‬کلسيم‪ ،‬منيزیم‪ ،‬پتاسيم به حالت سولفاتها‪ ،‬فسفاتها و استاتها‬
‫• مواد قندی دارای اسـيدکـلونيک و اسـيدالکـتيک‬
‫• مـواد خنثی نظير‪ :‬مکونين ‪ Meconine‬پرفيروزین ‪Porphyrosine‬‬
‫آلکالوییدها‬
‫• کل آلکالویيد ها ‪ 25 ،‬درصد وزن اپيوم‬
‫• تعداد چهل آلکالویيد شناسایی شده‬
‫• پنج آلکالویيد بيشترین وزن را دارند‪:‬‬
‫• مورفين (‪ 8‬تا ‪ 17‬درصد)‬
‫• کدیين (‪ 0/7‬تا ‪ 5‬درصد)‬
‫• تبایين (‪ ./1‬تا ‪ 2/5‬درصد)‬
‫• پاپاروین (‪ ./5‬تا ‪ 1/5‬درصد)‬
‫• نوسکاپين (نارکوتين) ( ‪ 1‬تا ‪ 10‬درصد )‬
‫آلکالویيدهای تریاک‬
Morphine ‫ مورفين‬.1
Noscapine ‫ نوسکاپين‬.2
Codeine ‫ کدئين‬.3
Papaverine ‫ پاپاورین‬.4
Tebaine ‫ تبایين‬.5
Allocryptopine ‫ آلوکریپتوپين‬.6
Berberine ‫ بربرین‬.7
Canadine ‫ کانادین‬.8
Coptisine ‫ کوپتيسين‬.9
Corytuberine ‫ کوری توبرین‬.10
‫آلکالویيدهای تریاک‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ -11‬کریپتوپين ‪Cryptopine‬‬
‫‪ -12‬ایزوبولدین ‪Isoboldine‬‬
‫‪ -13‬ایزوکوریپالمين ‪Isocorypalmine‬‬
‫‪ -14‬لودانين ‪Lodanine‬‬
‫‪ -15‬لودانوزین ‪Laudanosine‬‬
‫‪ -16‬ماگنوفلورین ‪Magnoflurine‬‬
‫‪ -17‬نارسئين ‪Narceine‬‬
‫‪ -18‬پروتوپين ‪Protopine‬‬
‫‪ -19‬ساگوینارین ‪Saguinarine‬‬
‫‪ -20‬اسکولورین ‪Scoulerine‬‬
‫‪ -21‬استفوليدین ‪Stepholidine‬‬
‫اثرات متقابل و تعدیل کننده‬
‫• ترکیبات اپیوم اثرات متقابل کاهنده و فزاینده بر یکدیگر دارند و یک‬
‫دیگر را تعدیل کنند و همین مسئله باعث شکده ککه اپیکوم خکواص‬
‫درمککانی بسککیار پی یککده و بککی نتیککری داشککته باشککد بککدون آنکککه‬
‫عارضه منفی به جای بگذارد ‪ .‬در حالیککه هی ککدام از ترکیبکات‬
‫اپیوم به تنهایی چنین خاصیتی ندارند ‪.‬‬
‫‪OT Multi Drug‬‬
‫• دارویی که هم اکنون تحت عنوان ‪ OT‬در اختيار ماست ‪ ،‬به دليل استفاده از حال ل الکلل‬
‫‪ ،‬باعث شده تمام ترکيبات و آلکالویيدها به صورت کامل در هلم حلل شلوند ‪ ،‬زیلرا حتلی‬
‫رسوب نيز می تواند بخشی از ترکيبات را جدا کند ‪ .‬اما در ‪ OT‬حتلی رسلوب نيلز وجلود‬
‫ندارد ‪ .‬بنابر این داروی ‪ OT‬کاملل تلرین و سلالمترین شلکل دارویلی اپيلوم اسلت و تعلادل‬
‫حساس دارویی آن حفظ شده است ‪.‬‬
‫•‬
(DTO)
Denarcotized Tincture of Opium or
Deodorized Tincture of Opium
The drug is often processed to remove all or •
most of the Noscapine (also known as
Narcotine) present as this is a strong emetic
and does not add appreciably to the analgesic
or anti-propulsive properties of opium
‫مصارف طبی تنتور تریاک‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫درمان عالمتی اسهال‬
‫سندرم ترک اعتياد نوزادان‬
‫جراحيهای ناحيه رکتوم (فيسور‪ ،‬فيستول‪)....‬‬
‫مدیریت درمان اعتياد‬
‫الگوهای درمان با ‪OT‬‬
‫• الگوي درمان نگهدارنده با هدف اوليه كاهش آسيب‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شربت تریاک مشکل قانونی ندارد‬
‫رابطه بيمار با دنيای جرم و جنایت قطع ميشود‬
‫پزشک و روانشناس و مددکار‪...‬جایگزین افراد ناموجه ميگردند‬
‫فرصت استثنایی برای درمان اساسی بيمار فراهم ميشود‬
‫تریاک با کيفيت مناسب و درصد خلوص مشخص می باشد‬
‫اعتياد تزریقی و مخاطرات آن همانند ایدز‪ ،‬هپاتيت از بين ميروند‬
‫همه مواد مخدر (کراک‪ ،‬شيشه‪ )... ،‬با تریاک معادل سازی ميشوند‬
‫هزینه مناسب‪ ،‬ثابت و در صورت لزوم رایگان است‬
‫جامعه به فرد معتاد به عنوان یک بيمار تحت درمان مينگردد‬
‫پس از مدتی دراکثر موارد بيماران داوطلب قطع کامل دارو ميشوند‬
‫نکات مهم در تجویز شربت تریاک‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫مقدار (معادل سازی)‬
‫دفعات روزانه‬
‫سازگاری‬
‫آغاز رسمی دوره ها‬
‫ترکیبات اپیوم‬
‫• تریککاک دارای ترکیبککات شککیمیایی درهککم و مککواد م تلقککی ا ک ‪ .‬بعضککی از آنهککا بککه رو‬
‫تهیه آن در نواحی م تلف بستگی دارد‪.‬‬
‫•‬
‫تریکاک عک وه بککر الکالوییکدهای مککوثر شککامل‪ :‬مو کی ‪ ،‬پکتککین مککواد آلبومینوییککدی‬
‫موم کایوچو رزین ام ح معدنی کلسیم منیزیم پتا یم به حال‬
‫و ا ککتاتها و ریککره و مککواد قنککدی دارای ا ییدکککیلونی‬
‫و ا ییدـکککیتی‬
‫کولفاتها فسکفاتها‬
‫و مککیواد خن کی‬
‫نتیر‪ :‬مکونین ‪ Meconine‬پرفیروزین ‪ Porphyrosine‬و ریره میباشد‪.‬‬
‫• این ترکیبات‬
‫ه چهارم وزن اپیوم را تشکیل می دهند ‪ .‬ی‬
‫چهارم باقیمانده اجزای‬
‫فعالی هستند که خواص درمانی دارند و به این اجزای فعال آلکالویید گفته می شود ‪.‬‬
‫شرب تریاك براي چه كساني منا ب ا‬
‫• •موارد مصرف قطعی‬
‫•موارد عدم مصرف قطعی‬
‫•موارد ارجح مصرف‬
‫•موارد با ترجیح عدم مصرف‬
‫‪:‬‬
‫موارد مصرف قطعی‬
‫(‪(Absolute indications‬‬
‫• وابستگی به مواد افيونی سنگين (‪(hardcore‬‬
‫» •کراک هرویين‬
‫•هرویين‬
‫•شيره‬
‫•تریاک‬
‫•نورجزیک ( ‪)Norgesic‬‬
‫•مورفين غير مجاز‬
‫•متادون غير مجاز‬
‫•تمجزیک ( ‪)Temjizek‬‬
‫موارد عدم مصرف قطعی‬
‫• عدم وجود رضایت آگاهانه‬
‫• ‪Informed Consent‬‬
‫(باید دقت شود كه بيماران از نظر رواني و‬
‫شناختي آگاه و هوشيار و سالم بوده و قادر به‬
‫تائيد رضایت نامه كتبي باشند)‬
‫موارد عدم مصرف قطعی‬
‫(وابستگان به مواد افيونی)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کدیين‬
‫دیفنوکسيالت‬
‫اکسی کدن‬
‫هيدروکدن‬
‫دی هيدر کدیين )‪(DHC‬‬
‫بوپرنورفين زیر زبانی (غير تزریقی)‬
‫ترامادول‬
‫موارد عدم مصرف قطعی‬
‫(اختالالت شدید روانپزشكي فعال و مهار نشده(‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫پسيكوز‬
‫بيمار دوقطبي‬
‫بيماري خلقي شدید‬
‫افكار خودكشي‬
‫افكار دیگركشي‬
‫دمانس‬
‫اختالالت رواني با منشا ارگانيك‬
‫عقب ماندگي ذهني‬
‫اتيسم‬
‫موارد عدم مصرف قطعی‬
‫بيماریهاي عمده و فعال غير رواني‬
‫بيماري پيشرفته ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫كبدي‪،‬‬
‫قلبي‪،‬‬
‫ریوي‪،‬‬
‫كليوي‪،‬‬
‫– انواع بيماریهاي نئوپالسميك‬
‫– بيماریهاي فعال اتوایميون‬
‫یاد آوری!‬
‫• ابتال به عفونت ‪ HIV‬یا هپاتيت ‪ C‬به‬
‫خودی خود مانع استفاده از تنتور نيست‬
‫(وجود بيماری پيشرفته کبدی به گونه ای که بر‬
‫متابولسيم تنتور و الکل موجود در آن اثر گذارد‬
‫جز موارد منع مصرف است)‬
‫موارد عدم مصرف قطعی‬
‫• زنان باردار‬
‫موارد مصرف نسبی )‪(Relative indications‬‬
‫• بيماراني كه از سایر درمانهاي اعتياد پاسخ مطلوب‬
‫نگرفته اند‬
‫(و كماكان به مصرف مواد ادامه مي دهند)‪:‬‬
‫• بيمار بيش از ‪ 2‬بار اقدام به سمزدایی کرده اما هيچگاه به پاکی‬
‫نرسيده است‪.‬‬
‫• چنانکه بيماری بيش از ‪ 2‬بار اقدام به سمزدایی کرده ولی پاسخ‬
‫مطلوب (دوره پرهيز بيش از ‪ 3‬ماه) حاصل نشده باشد‪.‬‬
‫• بيمارانی که سمزدایی موفق دارند اما متعاقب سمزدایی بجای‬
‫بهبودی بسوی تشدید عالیم و افت روانی اجتماعی حرکت می‬
‫کنند‪.‬‬
‫موارد مصرف نسبی)‪(Relative indications‬‬
‫• بيمارانی که از سندرم محروميت طول‬
‫کشنده‬
‫• ‪protracted withdrawal syndrome‬‬
‫رنج می برند‪.‬‬
‫سندرم محروميت طول کشنده ‪PWS‬‬
‫بعد از سم زدایی و پرهيز بيش از یکماه کماکان‬
‫دارای عالیم زیر هستند‪:‬‬
‫– عالیم ترک‬
‫– کاهش انرژی‬
‫– احساس خستگی‬
‫مفرط‬
‫– اختالل در خواب‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫وسوسه شدید‬
‫بی حوصلگی‬
‫ضعف‬
‫بی اشتهایی‬
‫موارد مصرف نسبی )‪(Relative indications‬‬
‫• •بيمارانی که بواسطه تجارب قبلی‪ ،‬نگرش‬
‫منفی به روش های پرهيز مدار داشته و از آن‬
‫گریزانند‪.‬‬
‫موارد مصرف نسبی‬
‫)‪(Relative indications‬‬
‫• •بيمارانی که انگيزه پایين برای پرهيز‬
‫دارند‪.‬‬
‫موارد مصرف نسبی )‪(Relative indications‬‬
‫• •بيمارانی که عودهای قبلی آنان با عوارض شدیدی‬
‫چون افسردگی و افکار خودکشی‪ ،‬خود زنی و‬
‫پرخاشگری شدید‪ ،‬مسموميت‪ ،‬مصرف ناگهانی و‬
‫افراطی مواد مخدر همراه بوده و بيم تکرار اینگونه‬
‫عوارض در صورت شکست مجدد سمزدایی می‬
‫رود ‪.‬‬
‫موارد مصرف نسبی ‪(Relative indications‬‬
‫• •بيماراني كه در درمان نگهدارنده با متادون یا‬
‫بورپرنورفين موفق نبوده اند و از آن خارج شده یا با وجود‬
‫ارائه درمان نگهدارنده با كيفيت مطلوب با یكي از دو ماده‬
‫مذكور كماكان به مصرف ادامه مي دهند براي درمان با‬
‫تنتور مناسب هستند‪.‬‬
‫موارد مصرف نسبی ‪(Relative indications‬‬
‫• بيمارانی که در روشهای اجتماع محور و یا جلسات‬
‫خودیاری چون معتادان گمنام شرکت کرده اما بهبودی‬
‫نداشته اند‪.‬‬
‫موارد مصرف نسبی ‪(Relative indications‬‬
‫• بيماراني كه مصرف كننده سنگين مواد افيوني بویژه كراك و‬
‫هروئين تزریقي هستند ولی انگيزه اي براي درمان و توقف‬
‫مصرف ماده افيوني غير مجاز خود ندارند مانند مصرف‬
‫كنندگان خياباني‪ :‬چنين بيماراني اكثراً عالقمند به سمزدایي‬
‫نبوده و در صورت عرضه درمان نگهدارنده نيز با غيبت‬
‫هاي مكرر و مصرف توام مواد مخدر از ادامه درمان‬
‫بصورت موثر سرباز مي زنند ‪.‬اصوال انگيزه خود را بر‬
‫دوري جستن از مواد پایين تلقي كرده و از شبكه حمایتي‬
‫قوي نيز برخوردار نيستند ‪.‬‬
‫موارد مصرف نسبی ‪(Relative indications‬‬
‫• ‪-‬بيماراني كه مصرف كننده شيره و تریاك هستند و قصد‬
‫جدا شدن كامل از مواد افيوني را دارند ولی مصرف خود را‬
‫سنگين تر از آن ذکر می کنند که قادر به جدا شدن یکباره از‬
‫آن باشند‬
‫موارد مصرف نسبی ‪(Relative indications‬‬
‫• بيماراني كه اصوالً عالقه یا باور قوي به سمزدایي بسيار‬
‫تدریجي ( در حد ‪ 6-12‬ماه ) دارند‬
‫موارد مصرف نسبی ‪(Relative indications‬‬
‫• بيماراني كه سوءمصرف مواد مخدر غير افيوني مانند‬
‫سوءمصرف شيشه‪ ،‬حشيش‪ ،‬اكستازي و ‪ ....‬در كنار‬
‫وابستگي به مواد افيوني دارند‪،‬‬
‫موارد عدم مصرف نسبی‬
‫‪Relative Contraindications‬‬
‫• چنانکه برای بيماری از لحاظ جنبه های قانونی‪ ،‬مانند‬
‫آزمایش قبل از ازدواج‪ ،‬تایيد گواهينامه یا استخدام و سایر‬
‫موارد مشابه‪ ،‬دارا بودن آزمایش منفی مورفين ضروری‬
‫باشد‬
‫موارد عدم مصرف نسبی‬
‫‪Relative Contraindications‬‬
‫• افرادی که دارای مشاغل پر خطر بوده (نظير کار در‬
‫ارتفاع‪ ،‬کار با ماشين آالت خطرناک و حساس‪ ،‬رانندگان‬
‫بيابانی) یا در افرادی که نيازمند هوشياری باال جهت فعاليت‬
‫هستند‬
‫الگوهای درمان با ‪OT‬‬
‫• الگوي درمان نگهدارنده با هدف اوليه كاهش آسيب‬
‫• الگوي كاهش تدریجي شربت تنتور با هدف قطع كامل‬
‫و رسيدن به پرهيز‬
‫• الگوي مركب‬
‫شربت تریاک مشکل قانونی ندارد‬
‫رابطه بيمار با دنيای جرم و جنایت قطع ميشود‬
‫پزشک و روانشناس و مددکار‪...‬جایگزین افراد ناموجه ميگردند‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان نگهدارنده‬
‫‪ -1‬هفته ا ّول و قبل از تنتیم دوز‬
‫صرفا ً برای عصرها و روزهای تعطيل‬
‫سهميه برای منزل تحویل ميشود‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان نگهدارنده‬
‫بعد از ماه ا ّول‬
‫زیر ‪OT cc10‬‬
‫یک مراجعه در هفته‬
‫(شش روز در ميان)‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان نگهدارنده‬
‫بعد از ماه ا ّول‬
‫دو مراجعه‬
‫‪ -2‬بين ‪ 10‬تا ‪OT cc 15‬‬
‫در هفته (دو روز در ميان)‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان نگهدارنده‬
‫بعد از ماه ا ّول‬
‫سه مراجعه‬
‫‪ -2‬بين ‪ 15‬تا ‪OT cc 20‬‬
‫در هفته (یک روز در ميان)‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان نگهدارنده‬
‫بعد از ماه ا ّول‬
‫باالی ‪OT cc 20‬‬
‫صرفا ً برای عصرها‬
‫و روزهای تعطيل‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان نگهدارنده‬
‫‪ .ii‬کاهش تدریجی (غير از نهادهای مردمی مثل‬
‫کنگره ‪)60‬‬
‫کام ً شبیه برنامه درمان نگهدارنده‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .ii‬کاهش تدریجی (غير از نهادهای‬
‫مردمی مثل کنگره ‪)60‬‬
‫• ماه ا ّول‬
‫صرفا ً برای عصرها و ایّام تعطيل‬
‫زیر ‪cc10‬‬
‫بعد از ماه ا ّول‬
‫‪ 15‬تا ‪ cc20‬باالی‪cc 20‬‬
‫‪ 10‬تا ‪cc 15‬‬
‫یک روز در هفته‬
‫دو روز هفته‬
‫سه روز در هفته‬
‫صرفا ً برای عصرها و ایّام تعطيل‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ -iii‬درمان با کاهش تدریجی در نهادهای مردمی‬
‫مثل کنگره ‪60‬‬
‫‪ -1‬هفته ا ّول و قبل از تنتیم دوز‬
‫صرفا ً برای عصرها و روزهای تعطيل سهميه‬
‫برای منزل تحویل ميشود‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان با کاهش تدریجی در نهادهای مردمی‬
‫مثل کنگره ‪60‬‬
‫بعد از تنتیم دوز‬
‫زیر ‪OT cc20‬‬
‫یک مراجعه در هفته‬
‫(شش روز در ميان)‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان با کاهش تدریجی در نهادهای‬
‫مردمی مثل کنگره ‪60‬‬
‫دو مراجعه‬
‫‪ -2‬بين ‪ 20‬تا ‪OT cc 25‬‬
‫در هفته (دو روز در ميان)‬
‫برنامه تحویل تنتور تریاک‬
‫برای مصرف در منزل‬
‫‪ .i‬درمان با کاهش تدریجی در نهادهای‬
‫مردمی مثل کنگره ‪60‬‬
‫بعد از ماه ا ّول‬
‫سه مراجعه‬
‫‪ -2‬بين ‪ 25‬تا ‪OT cc 40‬‬
‫در هفته (یک روز در ميان)‬
‫تکليف را روشن کنيم‬
‫• معتاد درمان شده به چه کسی ميگویند؟‬
‫• سقف مصرف ماده مخدر چه مقدار است؟‬
‫• سقف شربت تریاک برای درمان چند سی سی است؟‬