Transcript دانلود
بنام خدا کارگاه مبانی و اصول درمان شناختی - رفتاری تیر ماه 1393 منابع شناخت درمانی :مبانی و فراتر از ان. )1390(.جودیت اس ،بک ،ترجمه الدن فتی و فرهاد فرید حسینی،چاپ اول،تهران :دانژه (منبع اصلی درس). راه و رسم درمانگری در نظریه شناختی –رفتاری.)1390(.موتابی ،فرشته و فتی ،الدن، چاپ اول ،تهران :دانژه. رفتار درمانی شناختی .)1381(.هاوتون وهمکاران ،ترجمه حبیب هللا قاسم زاده ،جلد اول و دوم ،تهران :ارجمند. آموزش درمان شناختی –رفتاری.)1392(.رایت و همکاران ،ترجمه حبیب هللا قاسم زاده و حسن حمید پور ،تهران :ارجمند. فنون شناخت درمانی .)1387(.رابرت لیهی ،ترجمه الدن فتی و همکاران،چاپ دوم ،تهران :دانژه. شناخت درمانی درد مزمن .)1391(.بور لی ثورن ،ترجمه ندا گلچین ،چاپ اول ارجمند. درمان شناختی –رفتاری برای بیماری های مزمن پزشکی .)1389(.گریک وایت ،ترجمه رضا مولو دی و کتایون فتاحی،چاپ اول ،تهران :ارجمند. سرفصل معرفی برنامه آموزش ی وآشنایی اعضاء گروه با یکدیگر اشنایی با اختالالت اضطرابی ویژگی و اصول درمان شناختی و رفتاری مدل شناختی رفتاری اختالالت روانی ارزیابی شناختی –رفتاری مفهوم پردازی شناختی – رفتاری ساختار نخستین جلسه درمان ساختار و چارچوب جلسات دوم به بعد مشکالت ساختار جلسه درمان فنون شناختی درمان :شناسایی و تغییر افکار خودآیند ،باور های میانجی وباوری های بنیادین فنون رفتاری درمان جمع بندی و دریافت بازخورد جدول زمانبندی کارگاه روز اول مواد آموزش ی زمان معرفی برنامه آموزش ی و آشنایی اعضاء گروه با یکدیگر 8-9 اختالالت اضطرابی (وسواس فکری-عملی) 9-10 ویژگی ها ،اصول ومدل شناختی رفتاری اختالالت روانی 10-12 ارزیابی شناختی _ رفتاری 12-13 تمرین و کار عملی در گروه کوچک 14 - 15 مفهوم پردازی شناختی -رفتاری 15 -16 16 – 16:30تمرین و کار عملی در گروه کوچک 16:30-17:30تمرین و کار عملی در گروه بزرگ 17:30 -18:30ساختار نخستین جلسه درمان روز دوم زمان 8-9:30 9:30-10 10-10:30 10:30-11:30 11:30 - 12 14-15 15-15:30 جدول زمانبندی کارگاه ........ادامه مواد اموزش ی ساختار نخستین جلسه درمان تمرین در گروه کوچک ارایه کار در گروه بزرگ ساختار جلسات دوم به بعد تمرین وکار عملی در گروه کار بزرگ مشکالت ساختار جلسه درمان تمرین در گروه کوچک فنون شناختی درمان :الف-شناسایی افکار خود آیند -1.توضیح اینکه 15:30-16:30 چگونه افکار احساس ها را بوجود می آورد -2فن تشخیص افکار و واقعیت ها 16:30 -17 17-18 18-18:30 تمرین و کار عملی در گروه کوچک ارزیابی و جایگزینی افکار خودایند تمرین و کار عملی در گروه بزرگ جدول زمانبندی کارگاه ........ادامه روز سوم زمان مواد اموزشی ب -شناسایی و تغییر باورهای میانجی و بنیادین -2:فن پیکان رو به پایین 8 -9:30 تمرین و کار عملی در گروه بزرگ 10-10:30 -3 10:30-11:30فن تحلیل هماهنگی -4فن تحلیل کاربردی -5فن تحلیل سود و زیان -6فن بررس ی شواهد 11:30-12ارایه در گروه یزرگ و جمع بندی قنون شناختی فنون رفتاری درمان -1:فن مواجهه و جلوگیری از پاسخ 14- 15 تمرین در گروه کوچک 15-15:30 -2 15:30-16:30فعال سازی رفتاری -3الگو سازی -4مواجهه تدریجی ارایه کار در گروه بزرگ و جمعبندی فنون رفتاری 16:30-17:30 جمع بندی نهایی ارایه بر نامه پیگیری و دریافت بازخورد 17:30-18:30 اختالالت اضطرابی • وسواس فکری –عملی • مدل شناختی رفتاری OCD درمان شناختی رفتاری :تعاریف ،تاریخچه و مفاهیم اساس ی تاریخچه درمان شناختی –رفتاری درمان شناختی رفتاری الف -شرطی سازی کالسیک پاولوف < شرطی سازی کنشگر – ثرندایک ،توملن و گاتری (قانون اثر) واتسون -پاسخ اضطرابی << دهه– 1950ولپه حساسیت زدایی منظم و بازداری متقابل اسکینر -رفتارکنشگر <<< 1950به بعد –ایزنک انتقاد از روانکاوی <<<< دهه -1970ظهور کامل رفتار درمانی و شروع نارضایتی ها تاریخچه گروه درمانی شناختی –رفتاری ادامه... تاریخچه درمان شناختی –رفتاری ادامه... ج -رویکردهای جدید (1شناخت درمانی مبتنی بر حضور ذهن(سگال ،ویلیامز،تیسدیل.)2002، (2درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد(هیز)1999، (3درمان فراشناختی(ولز.)2002، (4رفتار درمانی دیالکتیک(لینهان)1993، (5طرحواره درمانی(یانگ)2003، اصول پایه در شناخت درمانی .1 .2 .3 .4 .5 اصل اول :شناخت درمانی مبتنی بر مفهوم سازی پویا لحظه به لحظه مشکالت مراجع در قالب شناختی ست. اصل دوم :شناخت درمانی محتاج اتحاد درمانی قوی است. اصل سوم :شناخت درمانی برهمکاری و مشارکت فعال بیمار تأکید می کند. اصل چهارم :شناخت درمانی معطوف به هدف و مسئله مدار است. اصل پنجم :بر زمان حال تأکید می کند. اصول پایه در شناخت درمانی (ادامه) .6اصل ششم :شناخت درمانی آموزش ی است و هدف آن آموزش به بیمار است که درمانگر خودش باشد تا به این ترتیب از عود جلوگیری کند. .7اصل هفتم :از نظر زمانی محدود است. .8اصل هشتم :جلسات شناخت درمانی ساختار دارند. .9اصل نهم :شناخت درمانی به بیماران آموزش میدهد که افکار و باورهای ناکارآمد خود را شناسایی و ارزیابی کرده و به آنها پاسخ دهند. .10اصل دهم :شناخت درمانی از گستره ای از فنون برای تغییر فکر ،خلق و رفتار استفاده میکند. مدل شناختی رفتاری اختالالت روانی مدل شناختی رفتاری اختالالت روانی ادامه... الف – اجزای رفتاری در مدل شناختی رفتاری بر طبق نظریه رفتاری : پیشایند ها و پسایند های یک رفتار می توانند فراوانی و شکل ان رفتار را تبیین کنند. اختالالت روانی شامل سه دسته هستند: -1بیش بود رفتار -2کمبود رفتار -3نا هنجاری رفتار نقش تقویت در رفتار مدل شناختی رفتاری اختالالت روانی ادامه... الگوهای رفتاری در اختالالت روانی: -1اجتناب -2رفتار ایمنی -3تکرار مدل شناختی رفتاری اختالالت روانی درمدل شناختیرفتاری اعتقاد بر اين است كه: .1شناختهاي انسان تعیین کننده احساس و رفتار او هستند. .2شناختها قابل بررس ي و قابل تغيیر هستند. .3با تغيیر شناختها ميتوان رفتار را تغيیر داد. افكار هيجان رفتار افكار احساس رفتار Working Model of CBT Event Appraisal Maladaptive Behavior Behavioral Inclination Affective and Biological Arousal Thase et al., 1998 Cognitive Model Triggering Event Bill goes to collection Behavior Appraisal “I can never do anything right…” Avoidance; withdrawal Behavioral Inclination “I don’t want to deal with it” “It’s too stressful to think about it” Bodily Sensations Low energy, disruption of sleep, increased fatigue Thase et al., 1998 مدل شناختی رفتاری اختالالت روانی ادامه... ب -اجزای شناختی در مدل شناختی رفتاری: -1باورهای بنیادین()core beliefs -2باورهای میانجی()intermediate beliefs -3افکار خود آیند منفی()negative automatic thoughts -4خطاهای شناختی()cognitive errors سطوح شناخت • افکار منفی اتوماتيک • افکار واسطه ای • باورهای بنيادين Negative Automatic Thoughts Assumptions Core beliefs مدل شناخت درماني هيجانات و افكار منفي هيجانها رفتارها باورهاي بنيادين، فرضها، باورها افكار اتوماتيك، خطاها اتفاقات مهم اجتناب ،كنارهگيري Cognitive Conceptualization Physiology Current Situation Automatic Thoughts About self, world And others Feelings Behavior Childhood And Early Life Events Underlying Assumptions and Core Beliefs Compensatory Strategies Example 1 Situation Partner says: “I need time to be with my friends” Automatic Thoughts Automatic response: “Oh no, he’s losing interest and is going to break up with me….” Physiology Heart racing Lump in throat Feelings Sadness Worry Anger Behavior Seek reassurance Withdraw Cry Childhood Experiences Parental neglect and criticism Underlying Assumptions & Core Beliefs “I’m flawed in numerous ways, which means I’m not worthy of consistent attention and care. People only care when they want something.” Compensatory Strategies Be independent and you’ll be safe. Watch out – people are careless with you. Example 2 Automatic Thoughts Situation Disappointing exam result “I am not going to get through this program I’m not as smart as everyone else. People will discover this and I will be humiliated.” Physiology Pit in stomach Dry mouth Feelings Worry, shame, Disappointment Humiliation. Behavior Use alcohol, Procrastinate with homework Childhood Adversities Parental standards reinforce academic achievement Underlying Assumptions “If I don’t excel in school, I’m a total failure” Compensatory Strategies Work extra hard to offset incompetence. مورد سارا • تمرین :دیاگرام سارا را ترسیم نماید ارزیابی شناختی رفتاری • • • • • مصاحبه تشخیصی مشاهده خود پایی آزمایش رفتاری پرسشنامه ارزیابی شناختی رفتاری....ادامه مصاحبه تشخیصی • اجزای مصاحبه تشخیصی • شرح حال()History • معاینه وضعیت روانی()Mental Status Examination شرح حال()History • اطالعات شناساننده()Identifying data سارا 44ساله دو بار طالق گرفته ،بدون فرزند است و تنها زندگی می کند ،وی معلم زبان با 22سال سابقه است • شکایت اصلی ()chief complaint • حالم خوب نیست و روز به روز هم بدتر میشه ،از طرف دیگر خیلی وزنم باال رفته ...زیاد می خورم انقدر که باید مسهل مصرف کنم شرح حال()History ادامه • بیماری کنونی ()present illness - (aتوصیف اختالل کنونی بیمار(مولفه های شناختی ،رفتاری ،فیزیولوژیک و هیجانی) (bسیر بیماری (cعامل آشکار ساز (dاقدامات درمانی (eخانواده و عوامل موقعیتی شرح حال()History • تاریخچه شخص ی و اجتماعی (EXروابط اجتماعی ،روابط با والدین و اعضای خانواده و دیگران ،شغل ،تحصیل روابط زناشویی تجارب دوران کودکی ،ضربه های روحی شرح حال()History • تاریخچه روانپزشکی • تاریخچه پزشکی معاينه وضعيت روانی • مشاهده وضعیت ظاهری ،روحیه و خلق تشخیص پنج محوری • • • • • محور :Iدوره افسردگی عمده عود کننده و شدید /اختالل خوردن محور :IIاختالل شخصیت اجتنابی محور ----:III محور :IVطالق،شکست های متعدد در روابط بین فردی محور GAF :Vدر حال حاضر 68و در طی سال گذشته 80 خود پايی و مشاهده خود • تکمیل کاربرگ ثبت افکارناکارامد مشاهده • (aمشاهده در شرایط طبیعی • (bمشاهده در شرایط ازمایشگاهی آزمايش رفتاری . پرسشنامه ها • پرسشنامه افسردگی بک • پرسشنامه اضطراب بک • ........ مفهوم پردازی فردی مفهوم پردازی شناختی -رفتاری مفهوم پردازی ()Case conceptualization تعريف مفهوم پردازی موردی شناختی :عبارت است از فرایند شکل دهی برداشتی مختصر و مفید مبتني برنظریه شناختي رفتاري از بیمار و مشکالتش که منجر به درمانی کارآمد و اثربخش میشود عناصر مفهوم پردازی مورد تلفیق: پاسخهای شناختی ،عاطفی و رفتاری به موقعیت با نظام باور زیربنایی بیمار که واکنشهای وی را تعیین میکند. شرایطی که پاسخهای ناسازگار را فعال میسازد. واکنش محیط به رفتار بیمار رویدادهای منفی مهم آغازگر مشکالت بیمار تاریخچه یادگیری بیمار که منجر به آسیب پدیری او نسبت به مشکالت خاص ی شده است. فواید مفهوم پردازی موردی .1 .2 .3 .4 راهنمایی برای انتخاب مداخالت و فنون مناسب است تسهیل کننده کاربست مداخالت است. فرایند مفهوم پردازی میتواند به درمانگران کمک نماید تا درک خود از آسیب شناسی روانی را افزایش دهند. فرایند مفهوم پردازی کمکی است برای درمانگران آکادمیک برای تولید سواالت پژوهشی مرتبط مفهوم پردازي مورد تسهیل کننده کاربست مداخالت است ،زیرا • • • • مراجع مشکالتش و منطق درمان را درک میکند. درمانگر موانع بالقوه درمان را پیش بینی میکند. درمانگر و بیمار رابطه درمانی خود را مستحکم میکنند. انگیزه بیمار افزایش پیدا میکند. قالب اصلی مفهوم پردازی عوامل تسریع کننده و تداوم بخش برش مقطعی از توالی شناخت ،احساس و رفتار موقعیت اول: موقعیت دوم: موقعیت سوم: برطولی از توالی شناخت،هیجان و رفتار -تجارب اولیه -باورهای بنیادین – افکار مبانجی -راهبر های جبرانی مفهوم پردازی ......ادامه • • • نقاط قوت طرح درمان فهرست مشکالت اهداف درمان برنامه درمان دياگرام مفهوم پردازي مورد . 49 تجارب مرتبط دوران رشد باورهاي بنيادين باورهاي واسطه اي استراتژيهاي جبراني موقعيت افکار منفي/معناي موقعيت هيجان رفتار 50 موقعیت افکار منفي/معناي موقعیت هیجان رفتار موقعیت افکار منفي/معناي موقعیت هیجان رفتار چه تجاربي در ايجاد و ابقاي باور بنيادين بيمار نقش داشتند؟ مهمترين باورهاي محوري بيمار دربارهي خودش چيست؟ چه فرضهاي مثبتي به بيمار کمک کردند تا به مقابله با باور بنيادين خود بپردازد؟ قسمت منفي اين فرضها چيست؟ چه رفتارهايي در مقابله با باور ،به بيمار کمک کردهاند؟ موقعیت مشکل آفرین چه بود؟ از ذهن وی چه گذشت؟ همعنای فکر خودآیند برای او چه بود؟ هیجانهایی با فکر خودآیند همراه بودند؟ ربیمار به دنبال این فکر چه کرد؟ 51 موقعيت افکار منفي معناي فكر هيجان رفتار موقعيت افکار منفي معناي فكر هيجان رفتار تمرين عملي • مورد سارا را بخوانید و دیاگرام آن را رسم كنید. 52 مقایسه خود با برادر بزرگتر و همساالن مادر انتقادگر من بی عرضهام (مثبت) اگر سخت تالش کنم موفق مي شوم (منفي) اگر عملکردم فوقالعاده نباشد ،شکست خورده ام پيدا کردن نقاط ضعف و اصالح آنها استانداردهاي باال به سختي تالش کردن همواره حاضر و آماده بودن صحبت با دانشجو یان جديدالورود درباره ثبت نام در واحدهاي پيشرفته همشون از من باهوشترند من بي کفايتم /بي عرضه ام غم 53 پرهیز از درخواست کمک فکر درباره پيش نيازها نمي توانم از پسش بربيام (مقاله پژوهش ي) من بي کفايتم /بي عرضه ام غم گريه برخوردن به مشکل دردرس رياض ي اين مشکل همچنان درطول ترم باقي است من بي کفايتم /بي عرضه ام غم بستن کتاب و دست از مطالعه کشيدن نكته كمكي! نمونه هايي از راهبردهاي جبراني • • • • • • • • • 54 ً نشان دادن هيجان شديد (مثال براي جلب توجه) اجتناب از هيجان منفي ً عمدا ناکامل يا درمان ظاهر شدن تالش براي کامل بودن پرهیز از مسئوليت مسئوليت پذيري مفرط به دنبال صميميت نابجا بودن اجتناب از صميميت اجتناب از مورد توجه قرارگرفتن به دنبال شهرت و تشخص بودن رو در روي ديگران قرار گرفتن اجتناب از مواجهه با ديگران تالش براي کنترل موقعيت واگذاري کنترل به ديگران قدرتمندانه برخورد کردن بچهگانه رفتار کردن تالش براي خشنود ساختن ديگران از ديگران فاصله گرفتن و تنها به فکر خوشحالي خود بودن. كاربرگ مفهوم پردازي مورد خالصه صورت بندي شناختي رفتاري نام درمانگر نام بیمار تاریخ مشخصات بیمار تشخیص پنج محوري روانپزشكي I II III IV V 55 نمرات در آزمونهاي عيني: پذيرش جلسه جلسه جلسه جلسه جلسه جلسه جلسه BDI BAI DAS غیره روند عمومي نمرات پرسشنامه ها 56 • • • • • 57 مشكالت كنوني و عملكرد فعلي پروفایل رشدي: الف) تاریخچه (خانوادگي ،اجتماعي ،تحصیلي ،پزشكي، روانپزشكي ،شغلي) ب) روابط (والدین ،خواهر و برادرها ،همساآلن ،مراجع قدرت ،افراد مهم زندگي فرد) ج) اتفاقات مهم و ضربههاي روحي • پروفایل شناختي • الف) مدل شناختي در مورد این بیمار خاص – مشكالت حاضر و موقعیتهاي مشكلآفرین: – افكار اتوماتیك ،احساسات و رفتار در این موقعیتها – ب) باورهاي محوري – ج) باورهاي مشروط – د) قواعد (بایدهایي كه فرد در مورد خودش و یا دیگران تعیین كرده است). 58 • • • • • 59 تلفیق و مفهومسازي پروفایلهاي رشدي و شناختي الف) صورتبندي مفهوم خویش و مفهوم دیگران ب) تعامل اتفاقات زندگي و آسیب پذیري شناختي ج) راهبردهاي جبراني و مقابلهاي د) شكلگیري و ابقاي اختالل فعلي • • • • • • • • 60 میزان مناسب بودن براي درمان شناختي– رفتاري الف) تناسب بیمار با مدل شناختي رفتاري (درجه بندي كم ،متوسط یا باال؛ در صورت لزوم نكاتي كه باید ذكر شوند. ب) سازمان شخصیتي :اجتماعگرا بودن در مقابل خودمختار بودن. ج) انگیزه ،هدف و انتظارات بیمار در رابطه با درمان د) اهداف اهداف بیمار اهداف درمانگر ه)مشكالت پیشبیني شده و تغییرات الزم در شكل كالسیك شناخت درماني تمرين عملي! • مورد سارا را مفهوم پردازي كنید. 61 مفهومپردازي شناختي 62 مفهومپردازي شناختي • بيمار------------------------------------------------------------ : • اطالعات شناساننده--------------------------------------------------- : • • • • • • • • • • • • • • ليست مشكالت: ----------------------------------------- .1 ----------------------------------------- .2 ----------------------------------------- .3 تشخيص: --------------------------------------------Axis I --------------------------------------------- Axis II -------------------------------------------- Axis III -------------------------------------------- Axis V -------------------------------------------- Axis IV باورهاي بنيادين: من -------------------------------هستم. ديگران -----------------------------هستند. دنيا -------------------------------هست. 63 مفهومپردازي شناختي • حوادث آشكارساز--------------------------- ----------------------------- : ----------------------- ----------------------------- • فرضيه كاري--------------------------------------------------------- : ----------------------------------------------------------- • ريشهها: • • طرح درمان اهداف-------------------------- .2 --------------------------- .1 : ------------------------ .4 ---------------------------- .3 • مداخالت----------------------------- .2 ----------------------------- .1 : -------------------------- .4 ----------------------------- .3 • موانعي كه پيشبيني ميشود-------------------------------------------------- : 64 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- چارچوب درمان شناختي رفتاري • • • • • • • ارزيابي مفهوم بندي شناختي رفتاري آشنايي با منطق درمان اجراي تکنيک هاي درماني پيشگیري از عود اختتام درمان جلسات پيگیري اهداف جلسه اول درمان شناخت درماني • • • • • • • برقراري راپورت و اعتماد آشنا کردن بيمار با درمان شناختي -رفتاري آموزش بيمار درباره بيماري اش ،درباره مدل شناختي و در باره فرايند درمان طبيعي نشان دادن مشکالت بيمار و اميد ايجاد کردن درآوردن مشکالت بيمار و در صورت لزوم تصحيح آنها جمع آوري اطالعات بيشتر درباره مشکالت بيمار استفاده از اين اطالعات براي تهيه فهرست اهداف ساختار جلسه اول درمان • • • • • • • • • • برقراري دستور جلسه چک کردن خلق و روحيه بيمار همراه با نمرات پرسشنامه ها مرور مختصر مشکل کنوني و بازنگري آن به دنبال جلسه ارزيابي شناسايي مشکالت و تعيین اهداف درماني آموزش مدل شناختي به بيمار مشخص کردن توقعات بيمار از درمان و تصحيح آنها در صورت لزوم آموزش بيمار درباره بيماري اش. تعيین تکاليف درماني خالصه کردن بازخورد کرفتن جلسات دوم درمان به بعد :ساختار و چارچوب • • • • • • • مرور مختصر آنچه گذشته و وارسی خلق پل زدن از جلسه قبل تعیین دستور جلسه جاری مرور تکلیف اجرای دستور جلسه خالصه سازی نهایی و بازخورد تعیین تکالیف خانگی مرور مختصر آنچه گذشته و وارس ی خلق • بررس ی خلق کوتاه و توام با مرور هفته گذشته است • بررس ی تناقض بین نمرات آزمونها و گزراش بیمار از خلقش o o o o o مختصر و مفید گرفتن اطالعات اگر خلق بدتر شده بررس ی نقش افکار درمانگر و بیمار می توانند بر فرایند پیشرفت یا پسرفت درمان نظارت کنند بررس ی توضیحات بیمار در این خصوص تقویت مدل شناختی پل زدن از جلسه قبلی به جلسه فعلی هدف از پل زدن به جلسه قبل اشنا شدن بیمار با فرایند درمان بررسی ابهامات جلسه قبل کاربرگ پل زدن بين دوجلسه • • • • ما در جلسه قبل در باره چه موضوع مهمی صحبت کردیم؟ چه یاد گرفتید؟ در جلسه قبل چیز های بود که شما را آزار داده باشد؟ چیزی در این هفته اتفاق افتاد که الزم باشد در باره اش صحبت کنیم؟( در دستور کار قرار بدهیم). تکلیف را چگونه انجام داده اید؟ • اگر ابهامی باشد از جلسه قبل در دستور کار قرار می گیرد • اگر بیمار چیزی یادش نبود چکار می کنیم؟ مرور مدل شناختی و موارد مهم تعیین دستور جلسه • • • • تعیین دستور جلسه با کمک بیمار اولویت بندی مشکالت پایبندی به دستور جلسه شرایط تغییر دستور جلسه مرور تکالیف • اهمیت مرور تکالیف • مدت زمان مرور تکالیف • علل عدم انجام تکالیف تعیین دستور جلسه تعیین دستور جلسه توسط درمانگر یا بیمار؟ اهداف درمانگر: • ارتباط دادن موضوع بحث با اهداف درمان • تقویت مدل شناختی • آموزش افکار خود آیند • تقویت ارتباط درمانی تعیین دستور جلسه ....ادامه نکات قابل توجه: انتخاب موضوعی که برای بیمار بسیار مهم است ربط دادن ان به اهداف درمانی اموزش شناسایی افکار خود آیند منفی و جایگزینی افکار منطقی خالصه سازی • خالصه سازی کوتاه در در پایان هر قسمت از جلسه درمان • خالصه سازی نهایی در پایان جلسه جلسه سوم به بعد • تعیین موضوع جلسات با توجه به اهداف درمانی • واگذاری هر چه بیشتر مسولیت به بیمار در تعیین دستور جلسه ،وضع تکالیف و خالصه سازی و.... • تاکید از بررسی افکار خود ایند به باورهای زیر بنایی مشکالت ساختاری جلسه ی درمان • مشکالت متداول: -1شکست درمانگر در توجیه کافی بیمار در باره ی سبک درمان -2عدم تبعیت بیمار از ساختار جلسات ایا بیمار توجیه کافی نشده است؟ باورهای اشتباهی در مورد ساختار جلسه دارد؟ -3درمانگر ساختار جلسات را تحمیل کننده یا کنترل کننده اجرا کرده است مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه مشکالت مربوط به هر بخش از جلسه الف -مرور کوتاه جلسه قبل و یاد اوری • شرح جزء به جزء و پراکنده هفته قبل تاکید بر مرور کلی و تمرکز بر یک موضوع مشخص بررس ی افکار بیمار در مورد مقاومت در مرور جلسه قبل ب -بررسی خلق ناتوانی بیمار در تکمیل ازمونها یا عدم تمایل به تکمیل انها ایا بیمار با نحوه کار اشنا نیست یا از پر کردن انها ناراحت است؟چه افکار خود ایندی در این مورد دارد؟ مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه بررسی افکار خود آیند بیمار در مورد عدم تکمیل فرمها در نظر منفی بیمار نسبت به پر کردن فرمها این کار را رها می کنیم ناتوانی بیمار در ابراز احساسات -کال در مقایسه با هفته قبل احساسات بهتر ،بدتر یا مشابه است؟ مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه ج -پل زدن از جلسه قبل • مشکل در بیاد اوردن جلسه قبل و امتناع از ارایه بازخورد منفی نسبت به درمانگر • عدم ترغیب بیمار به یادداشت برداری تشویق به یادداشت برداری و ابراز واکنش منفی به درمانگر مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه د -تعیین دستور جلسه • عدم مشارکت بیمار در تعیین دستور جلسه و یا اینکه هیچ مشکلی وجود ندارد اهداف مجددا بررسی شوند • تکرار مشکل در جلسه بعد -بررسی افکار خود ایند • احساس درماندگی بیمار در رابطه با بیان مشکالتش روش حل مساله مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه ه -مرور تکلیف • عدم انجام تکلیف عدم تبیین کامل تکالیف-دالیل انها -عدم بررسی انها در جلسه مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه و-بحث در باره ی موضوعات دستور جلسه • مشکالت شامل: نا امیدی ،از این شاخه به ان شاخه پریدن ،وقت کم آوردن و ناتوانی در اعمال مداخله مناسب اولویت بندی مشکالت و اهداف ،توجه بیشتر بر ارایه راه حل توسط درمانگر و توجه به زمان هر جلسه مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه ز -تعیین تکلیف تازه • احتمال انجام تکالیف از طرف بیماران کاهش می یابد در صورتی که: تکلیف دشوار یا نامربوط با مشکل بیمار است اهمیت انجام تکالیف برای بیمار روشن نشده تکالیف جلسه قبل مرور نمی شود بیمار نمی داند چگونه تکلیف را انجام دهد از بیمار نمی خواهد تکالیف را بنوسید به شیوه غیر مشارکتی تعیین تکلیف می کند -بیمار باورهای ناکارامدی در مورد انجام تکالیف دارد مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه ک -خالصه نهایی • ناتوانی بیمار در انجام خالصه نهایی که می تواند به دلیل عدم اصرار بر یاد داشت برداری توسط درمانگر باشد ل -بازخورد • بیمار در پایان جلسه تحت فشار است و وقت کافی برای حل ان وجود ندارد -بیمار نمی تواند واکنش منفی اش را نشان دهد یک راه عملی این است که 10دقیقه قبل از پایان جلسه شروع به بستن ان نماییم مشکالت ساختاری جلسه ی درمان ...ادامه • مشکالت ناشی از شناخت های درمانگر احساس ناتوانی در ساختار دادن به جلسات -یا بیمار ساختار را دوست ندارد و تکالیفش را انجام نمی دهد بررسی افکار خودایند درمانگر توسط خودش فنون شناخت درمانی فنون شناخت درمانی • فن :توضیح اینکه چگونه افکار احساس ها را بوحود می آورد • فن تشخیص افکار و واقعیت ها افكار هيجان رفتار يادداشت افكار اتوماتيك تاريخ 91 موقعيت هيجانها (شدت )0 -100 افكار اتوماتيك پاسخهاي جانشین پيامد (افكار اتوماتيك و هيجان) 92 DTR تاريخ 93 موقعيت افکار منفی هيجانات (شدت هيجان) پاسخ های جانشين پيامد شناسايي افکار منفی اتوماتيک مولفه هاي شناختي در مدل شناختي )1افکار خود آيند منفي • يك جريان نهان هستند كه با جريان آشكارتر فكر بهطور همزمان وجود دارند. • • همه افراد اين افکار را دارند. به زحمت از آنها آگااهيم ولاي باا انادآ آموزشاي ماي تاوانيم از آنها آگاه شويم. تحت فشار شدت مييابند. معموالً منفي هستند. به شناخت درماني جواب ميدهند. • • • مولفه هاي شناختي مدل شناختي )1افکار خود آيند منفي (ادامه) • يک باره برانگيخته ميشوند. • به باورهاي زيربنايي ربط دارند و شخصي هستند. • ناراحتي ايجاد مي کنند. • خالصه و کوتاه هستند. • بيمار بيشتر از هيجان همراه آنها خبر دارد تا از خود آنها. مولفه هاي شناختي مدل شناختي )1افکار خود آيند منفي (ادامه) • • • • هيجاان توليااد شااده رابطااه منط اي بااافکر زيربناااي آن هيجااان دارد. جلوه هاي خاص و نمادين بيروني دارناد و درماانگر زمااني از آنهاااا آگااااه ميشاااود کاااه از بيماااار ب رساااد معناااي رفتاااار چيست. ميتوانند کالمي ،بينايي يا هردو باشند. براساس اعتبار و کاربرد آنها ميتوان آنها را ارزيابي کرد. معرفی افکار منفی اتوماتيک به بيمار 98 يك مثال از بيمار ميگیريم. از او ميخواهيم موقعيت را شرح دهد. هيجان همراه با آن موقعيت را شرح دهد. بگويد در آن زمان چه به ذهنش خطور كرد. ويژگی های افکار اتوماتيک را به ِبيمار توضيح می دهيم. درمان شناختی را بر اساس تغيیر افکار اتوماتيک توضيح می دهيم. روي كاغذ تمرين ميكنيم. مدل شناختي را تعليم مي دهيم. معرفی افکار منفی اتوماتيک به بيمار • • • • • • • • 99 ادامه... مراحل كار با افکار را براي بيمار توضيح ميدهيم خالصه از زبان بيمار فيدبك از بيمار پاسخ به ابهامات يك مثال ديگر خالصه پايان جلسه تكليف مرور تكليف خانه به همراه بيمار رو های شناسايي افکار منفی اتوماتيک .1 .2 .3 .4 .5 تغییر خلق بیمار در جلسه درمان نشانههاي كالمي و غیر كالمي بیمار در طول درمان تعریف خاطره یك ناراحتي و تغییر خلق یک موقعیت فرضی ایفاي نقش 100 مركز مشاوره و خدمات روانشناختي سگال راه های پيدا کردن افکار منفی اتوماتيک .1 .2 .3 .4 .5 101 از بیمار بخواهیم خودش حدس بزند. احتماالت مختلف را خودمان مطرح ميكنیم. در باره تصاویر ذهني بیمار از وي سؤال ميكنیم. در باره معني موقعیت براي بیمار از او ميپرسیم. درست مخالف فكر را به عنوان یك فرضیه به بیمار عرضه ميكنیم. مركز مشاوره و خدمات روانشناختي سگال شناسايي افکار منفی اتوماتيک :پرسش ها 102 حدس ميزني در آن موقع در باره چه فكر ميكردي؟ به نظر خودت در باره چي فكر ميكردي؟ ً فكر ميكني احتماال درباره ...يا ( ....درمانگر چند احتمال مطرح ميكند) فكر مي كردي؟ آيا تصوير ذهني خاص ي داشتي يا چیزي بهخاطرت آمدكه انجام داده بودي؟ معني آن موقعيت براي شما چه بود؟ ً كال از اين موقعيت چه برداشتي داري؟ آيا فكر ميكردي ( ...درمانگر فكري درست مخالف آنچه كه انتظار ميرود را ميگويد). آن چه در مورد افکار منفی اتوماتيک می خواهيم بدانيم: – چگونه مناسبترین فكرها را براي مداخله كردن پیدا كنیم. – چگونه این افكار را ارزیابي كنیم – چگونه به بیماران سیستمي براي ارزشیابي افكار خودشان بیاموزیم. 103 مركز مشاوره و خدمات روانشناختي سگال مراحل م ابله با افکار منفی اتوماتيک الف) تحلیل موقعیت ب) درجه بندي میزان اعتقاد به فكر و شدت هیجان همراه با آن. ج) انتخاب راهبرد مناسب در برابر افکار اتوماتیک د) پرسشگري در جهت ارزیابي افكار اتوماتیك منفي ه) بعد از این ارزیابي ،درمانگر همراه با بیمار به چالش با فکر میپردازد. 104 مركز مشاوره و خدمات روانشناختي سگال مراحل م ابله با افکار منفی اتوماتيک و) مجدداً میزان اعتقاد بیمار به این فكر و شدت هیجان بیمار اندازهگیري ميشود. ز) در خالصهبندي آخر ،درمانگر به بیمار ميآموزد كه چگونه از این روش استفاده كردند و از این به بعد استفاده خواهند كرد. ح) افزایش خودکارآمدی بیمار 105 مركز مشاوره و خدمات روانشناختي سگال د) پرسش گری در جهت ارزشيابی افکار منفی اتوماتيک ً • به خاطر داشته باشيد هرگز بدون بررس ي كافي ،مستقيما اقدام به تغيیر افكار اتوماتيك منفي نكنيد .شايد اين افكار صحت داشته باشند .بدون بررس ي كافي شما هرگز نميتوانيد بدانيد آيا افكار اتوماتيك منفي بيمار تحريف شده هستند يا خیر. ً • به خاطر داشته باشيد كه هيچ فكر اتوماتيك منفي كامال غلط نيست .براي بررس ي فكر اتوماتيك به شيوه تجربهگري مشاركتي عمل كنيد. ً • به طور كلي از همان ابتدا دايما به ارزشيابي میزان صحت و سقم افكار بپردازيد و از جلسه سوم به بعد كه بيمار نیز با اين روش آشناست با وضوح بيشتري به اين كار بپردازيد. 106 پرسش گری در جهت ارزشيابی افکار منفی اتوماتيک • • • • • • • • 107 ادامه... چه شواهدي وجود دارد؟ چه شواهدي اين ايده را تأييد ميكنند؟ چه شواهدي برعليه اين فكر وجود دارد؟ به چه نحو ديگري ميتوان اين موضوع را تبيین كرد؟ بدترين چیزي كه ميتواند اتفاق بيافتد چيست؟ واقعبينانهترين پيامد چيست؟ باور من به افكار اتوماتيك منفي چه آثاري دارد؟ اگر بتوانم فكرم را عوض كنم چه آثاري دارد؟ بايد دراين باره چه بكنم؟ اگر دوستي /ديگر در اين شرايط بود من به او چه ميگفتم؟ ساير فنون شناختی • آزمون باورها و تغییر پذیری آنها باورها می توانند تغییر کنند • تمرین گروهی :باورهایی که تغییر کرده اند -1فهرست باورهای تاریخی و فرهنگی که عوض شده اند. -2فهرست باورهای زندگی خودتان که عوض شده اند -3دالیلی که باعث این تغییر شده اند آزمون باورها و تغییر پذیری آنها تحلیل کارآمدی باورها سواالت قابل طرح: -1آیا باور مورد نظر موجب می شود که احساس بهتری داشته باشم -2آیا باور مورد نظر به من کمک می کند تا به اهدافم برسم -3آیا باور مورد نظر به من کمک می کند تا با دیگران بهتر کنار بیایم تکنيک بررسی سود و زيان • • • • • • • • 110 تحلیل موقعیت انجام می دهیم. یک فکر منفی اتوماتیک را انتخاب می کنیم. هیجان منفی حاصله از آن را مشخص می کنیم. شدت هیجان و میزان اعتقاد به آن را درجه بندی می کنیم. یک جدول دو ستونی می کشیم . سودها و منافع اعتقاد داشتن به این فکر را در یک ستون می نویسیم. زیان ها و مضرات اعتقاد داشتن به این فکر را نیز در ستون دیگرمی نویسیم. سودها و زیان های نوشته شده در دو ستون را با همدیگر مقایسه می کنیم. تکنيک بررسی سود و زيان (ادامه) • • • • 111 میزان اعتقاد به فکر اولیه و میزان شدت هیجان اولیه را درجه بندی می کنیم. از بیمار می خواهیم یک جمله دیگر را جایگزین فکر اولیه کند .این جمله باید سودهای مطرح شده را داشته باشد ولی فاقد زیان های گفته شده باشد .همچنین باید برای مراجع قابل قبول باشد. میزان اعتقاد به این فکر و شدت هیجان ناشی از آن را نیز درجه بندی می کنیم. در پایان به بیمار کمک می کنیم که مراحل اجرای این تکنیک را تعیین کند. آزمون باورها و تغییر پذیری آنها • • • • • • • فن تحلیل سود و زیان مراحل: -1ابتدا باور مورد نظر راتعیین می کنیم -2صفحه را به دو قسمت سودها و زیان ها تقسیم میکنیم -3سپس با کمک بیمار سودها و زیانهای باور او را در می آوریم و در ستون مربوطه می نویسیم -4جمع سود و زیان و کم کردن سودها از زیان ها -5فکر جایگزین را در جدول باال قرار می دهیم .سود و زیان های را محاسبه می کنیم فن تحلیل سود و زیان • • • • • مثال: -1فکر ناکارآمد: اگر به آن مهمانی بروم کسی تحویلم نمی گیرد -2فگر جایگزین: نباید در باره نظر مردم نسبت به خودم اهمیتی بدهم تکنيک بررسی سود و زيان (ادامه) سودهای اعتقاد به اين فکر 114 زيان های اعتقاد به اين فکر )2تکنيک بررسی شواهد • • • • • • • 115 تحلیل موقعیت انجام می دهیم. یک فکر منفی اتوماتیک را انتخاب می کنیم. هیجان منفی حاصله از آن را مشخص می کنیم. شدت هیجان و میزان اعتقاد به آن را درجه بندی می کنیم. یک جدول دو ستونی می کشیم . شواهد تائید کننده و رد کننده فکر اولیه را در ستون ها قرار می دهیم. شواهد دو ستون را با همدیگر مقایسه می کنیم. تکنيک بررسی شواهد (ادامه) • • • • 116 میزان اعتقاد به فکر اولیه و میزان شدت هیجان اولیه را درجه بندی می کنیم. از بیمار می خواهیم یک جمله دیگر را جایگزین فکر اولیه کند .این جمله باید با شواهد مطرح شده همخوان بوده و برای مراجع قابل قبول باشد. میزان اعتقاد به این فکر و شدت هیجان ناشی از آن را نیز درجه بندی می کنیم. در پایان به بیمار کمک می کنیم که مراحل اجرای این تکنیک را تعیین کند. آزمون باورها و تغییر پذیری آنها • • • • فن بررسی شواهد مانند فن تجلیل سود وزیان عمل می کنیم اما در یک ستون شواهد تایید کننده و در ستون دیگر شواهد رد کننده را می نویسیم ودر پایان هر ستون درصد تایید کننده و درصد رد کننده را می نویسیم و از هم می کنیم مثال: من آدم ناموفقی هستم تکنيک بررسی شواهد (ادامه) شواهد تائيد کننده 118 شواهد رد کننده دستیابی به باورهای بنیادین • فن پیکان رو به پایین ) (downward arrow technique از این فن استفاده می شود برای دستیابی به باورهای بنیادین پيکان رو به پايین • • • • (ادامه) ابتدا يک فکر منفی اتوماتيک را که احتمال می دهيم به يک باور بنيادين ارتباط دارد ،انتخاب می کنيم. اين فکر را می نويسيم. به بيمار می گوييم :فرض کنيم اين فکر درست باشد ،چه معنی خاص ی برای تو دارد؟ /چه چیز اين موضوع تو را ناراحت می کند؟ يک فلش رو به پايین زير فکر اوليه کشيده و جمله ای را که بيمار می گويد ،زير فلش می نويسيم. پيکان رو به پايین (ادامه) • همان جمله را خوانده و دوباره به بيمار می گوييم :فرض کنيم اين فکر هم درست باشد ،اين موضوع چه معنی خاص ی برای تو دارد؟/ چه چیز اين موضوع تو را ناراحت می کند؟ • اين کار را آن قدر ادامه می دهيم که به جمله ای برسيم که يک باور واسطه ای يا ناکارآمد باشد .در اين شرايط معموال بيمار ديگر نمی تواند به اين کار ادامه دهد ،يعنی به جمله ای می رسيم که به خودی خود ناراحت کننده است و الزم نيست که برای بيمار معنی خاص ی داشته باشد. فن :طبقه بندی تحریف ها یا خطاهای شناحتی خطاهای شناختی()cognitive error خطا های شناختی خطا های شناختی ادامه... فنون رفتاری درمان وسواس فکری-عملی( توام با رفتار جبری اشکار) oفن رویارویی و جلوگیری از پاسخ -1مواجهه ارادی و عمدی با موقعیت های اجتنابی قبلی -2جلوگیری از پاسخ oمراحل کار: oالف -ارایه منطق درمان oب -طرح ریزی برنامه درمان با کمک بیمار oج-آغاز مرحله مواجهه فن رويارويی و جلوگيری از پاسخ -1بیان منطق مواجهه -2مواجهه تریجی -3سرمشق دهی oد -مواجهه مداوم در حد باال و چلوگیری از پاسخ روشهای درمانی وسواس فکری (بدون رفتار جبری) • • • • • عادت آموزی فکر کردن عمدی و بازخوانی ارادی فکر نوشتن فکر به طور مکرر ضبظ کردن فکر با ضدای بلند و گوش دادن به نوار ایجاد وقفه در فکر و حواسپرتی فنون رفتاري( برای افسردگی) •برنامه ریزی فعالیت •تعیین تکالیف گام به گام •فراهم آوردن فرصت موفقیت •تسلط و لذت 135 جدول خود پايي :ثبت فعاليت ها شنبه 9-10 10-11 11-12 12-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-12 136 يکشنبه دوشنبه سه شنبه چهارشنبه پنج شنبه جمعه ثبت مهارت و لذت (برنامه ريزي فعاليت هاي لذت بخش) شنبه 9-10 10-11 11-12 12-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-12 137 فعاليت لذت ()0-10 مهارت ()0-10 مالحظات فعال سازي رفتاري :تعيین تکليف گام به گام • • • • • 138 انتخاب يک تکليف قابل انجام برای بيمار استفاده از تجسم بيمار تبديل تکليف کلی به گام های کوچک گرفتن توافق مراجع در مورد اجرای گام ها بررس ی موانع احتمالی اجرای گام ها کار عملی درس رفتار درمانی -1ارزیابی شناختی رفتاری را با انجام مصاحبه بالینی با یک مراجع انجام دهید و جلسه را ضبط نمایید و فایل صوتی ومتن انرا با کار عملی ضمیمه نمایید در مصاحبه سعی نمایید حداقل سه تا پنج موقعیت و افکار خود ایند منفی همراه انرا بررسی نمایید (.از تکرار عین دیالوگ های داخل کتاب و یا رو خوانی انها خود داری نمایید). -2با توجه به اطالعات حاصل از ارزیابی شناختی رفتاری مفهوم پردازی مورد را انجام دهید. -3دیاگرام مفهوم پردازی مورد را رسم نمایید . -4برای افکار خود ایند منفی و یا باورهای بنیادین (حداقل دو مورد) فنون تحلیل سود و زیان و بررسی شواهد را اجرا نمایید.