Transcript دكتر عطاري
Maintenance therapy
درمان نگاهدارنده
Opioid Receptor Agonists
Opioid Receptor Antagonist
Opioid Receptor Agonists
Methadone
Levomethadyl (ORLAAM/LAAM)
Buprenorphine (Temgesic/Subutex)
METHADONE
methadex
(DOLOPHINE/Dolmed/Mephenon/ Methadon/
Tab=5,10,20, 40mg
Syr =5mg/ml ( hidone 25)
Methadone acts within 30 to 60
minutes of administration
METHADONE
A synthetic diphenylheptane derivative
Well absorbed from gastrointestinal tract
duration of action = 22- 48 h . (mean= 25h)
Metabolized in liver ( demethylated by P450 )
Women metabolize it more rapidly than men
Excreted by the kidneys
Side effect of methadone
Biliary spasm
Colic
Constipation
Urinary retention
Oliguria
Sweating
Sedation
Flushing
Pruritus
Urticaria
Dizziness
Agitation
Dependence
Depression
Overdose :
Respiratory depression
Circulatory depression
Respiratory arrest
Cardiac arrest
Death
Seizure
Sedation / Insomnia
Euphoria
Delirium
THERAPEUTIC INDICATION
Short-term detoxification
(30 days)
Long-term detoxification
(180 days)
Maintenance therapy
(>180 days)
Management of chronic pain
IN PREGNANCY
Methadone should be administered to
pregnant women only if the potential
benefits outweigh the possible risks .
Because detoxification is not recommended
for pregnant women , maintenance
methadone may be appropriate in some
circumstances .
Women should not breast-feed their babies
if they are taking methadone .
DRUG INTERACTIONS
With :
Opiate agonists
Barbiturates
Benzodiazepines
Alcohol
Low-potency antipsychotics
MAOI s
TCA s
CHOICE FOR :
detoxification in:
Pregnancy
Cardiovascular diseases
Renal failure
Aging
High intake of heroin
Several relapses (MMT)
ADVANTAGES :
Choice for somatic
complications
Simple method
Low withdrawal
symptoms
High acceptance
Cheap
Successful rate over 50%
No desire for opiate
abuse
Suitable for heroin
addiction
DISADVANTAGES :
Long-term method
Possibility of addiction
Possibility of poisoning
خريد و فروش در بازار آزاد
Methadone Maintenance
)Treatment Program (MMTP
مطالعات اخير اثبات كرده است كه باعث كاهش :
مصرف هرويين و اوپيوييد .
رفتارهاي پر خطرو جنايت .
عفونت اچ آي وي.
و مرگ و مير در بين معتادين گرديده است.
پروتکل درمان نگهدارنده با متادون
معيارهای ورود به درمان نگهدارنده با متادون
با توجه به محدوديت توليد و عرضه متادون در کشور از يک سو و نقش کليدی
درمان نگهدارنده در برنامه های کاهش آسيب از سوی ديگر ،فعالً تنها بيمارانی وارد
درمان نگهدارنده با متادون می شوند که واجد تمام شرايط زير باشند:
)1وابستگی به مواد افيونی
)2مصرف تزريقی*
کسی که در ماه گذشته حداقل يک بار سوء مصرف تزريقی مواد داشته است
)3سن باالی 18سال
)4موافقت کتبی با درمان نگهدارنده با متادون
حداقل یکی از شرایط زیر برای غیر تزریقی
)1بيماری مزمن روانی مطابق متون معتبر
)2حداقل 3بار عود پس از درمان در مراکز معتبر .در
بيماری که حداقل 30سال سن يا حداقل 10سال سابقۀ
مصرف مواد داشته باشد.
)3اختالالت شخصيتی
)4جنس زن
)5سابقۀ زندان
عوامل مؤثر در تعيين مقدار اوليه تجويز متادون
درجه تحمل به مواد افيونی
وضعيت فعلی جسمی منجمله وضيت کبدی
مدت زمان پس از آخرين مصرف
ميزان وجود عالئم ترک يا مسموميت زمان حاضر
احتمال سوء مصرف همزمان الکل ،يا بنزوديازپينها توسط بيمار
وزن بيمار
ساير داروهای مصرفی که با متابوليسم متادون ممکن است تداخل کنند
تنظيم دوز درمانی و ارائه متادون به بيماران
قرصهای حاوی متادون می بايست کوبيده شده و سپس به
صورت محلول در آب به بيمار ارائه شوند.يا بصورت شربت
چنانچه قرار است بيمار به تشخيص پزشک متادون مصرفی را
به منزل ببرد ،حتی االمکان بهتر است پودر به صورت حل شده
در آب به وی ارائه شود .در هر صورت ارائه دارو بصورت
قرص مجاز نيست.
دوره القا و پایدارسازی
induction & stabilization
در بيماران وابسته به هروئين دوز شروع متادون 15تا 30ميلی گرم در
روز اول است.
در بيماران وابسته به ترياک ،مقادير کمتر (اغلب 20ميلی گرم) برای
شروع مناسب است.
بهتر است پس از مصرف متادون در روز اول ،بيمار تا 4ساعت پس از
مصرف مجددا ً ويزيت شود تا عوارض احتمالی قابل درمان باشند.
توصيه می شود در روز اول بيمار بيش از 40ميلی گرم متادون دريافت
نکند.
دوره القا و پایدارسازی
induction & stabilization
چنانچه ميزان مصرف مواد غيرقانونی بيمار باالتر بوده که نياز به
دوزهای باالتر را در روز اول ضروری می سازد ،می توان دارو را به
صورت منقسم تجويز نمود ،به طوريکه ابتدا 15تا 20ميلی گرم تجويز
شده و 4ساعت بعد ،عالئم ترک ارزيابی می گردد.
در صورت وجود عالئم خفيف ،دوز دوم تجويز نمی شود.
در صورت بروز عالئم متوسط (درد ،تهوع ،خميازه ،گشادی مردمک) 5
تا 10ميلی گرم،
و در صورت بروز عالئم شديد (استفراغ ،افزايش ضربان قلب ،افزايش
فشار خون ،سيخ شدن موها) 10تا 15ميلی گرم متادون تجويز می
گردد.
در صورت بروز عالئم مصرف بيش از اندازه نظير خواب آلودگی و
ميوزيز پس از دوز اول از تجويز دوز بعدی خودداری می شود.
دوره القا و پایدارسازی (ادامه)
بهتر است دوز مصرفی در سه روز اول ثابت نگاه داشته شود ،زيرا نيمه
عمر متادون حدودا ً 25ساعت است و طی سه روز اول سطح خونی به
وضعيت پايدار خواهد رسيد.
پس از سه روز با توجه به وضعيت بالينی می توان دوز را افزايش داد.
بدون ويزيت پزشک ،نبايد افزايش دوز صورت گيرد.
بيمارانی که عالوه بر مصرف متادون به مصرف مواد
غيرقانونی همانند ترياک يا هروئين ادامه می دهند ،در خطر
باالی مسموميت قرار دارند .مصرف همزمان الکل و
بنزوديازپينها خطر مسموميت را افزايش می دهد ،پس بايد حتما ً
در مورد مصرف خارج از برنامه به بيمارو خانواده هشدار
داد.
دوره القا و پایدارسازی (ادامه)
بعد از رسيدن به دوز 40ميلی گرم در روز بهتر است افزايش دوز يک
روز در ميان و به ميزان حداکثر 5الی 10ميلی گرم در روز انجام شود.
پس از رسيدن به دوز ،60-80mgبهتر است افزايش دوز در هر هفته از
5الی 10ميلی گرم تجاوز نکند.
ممکن است برخی بيماران با 50ميلی گرم پايدار شوند و بعضی از آن ها
تا 120ميلی گرم در روز برای پايدار شدن نياز داشته باشند .كمترين
دوز موثر 50ميلي و متوسط دوز مناسب درماني 60-100
ميلي روزانه ميباشد.
دوز باالی 120ميلی گرم دوز باال حساب می شود ،اما در مواقعی ممکن
است مورد نياز باشد.
دوره القا و پایدارسازی (ادامه)
افزاش دوز بيش از حد مورد نياز باعث خواب آلودگی و ساير عوارض
مصرف بيش از حد می گردد.
دوز بهينه متادون که برای افراد متفاوت است ،دوزی است که در آن عالئم
ترک مشهود نمی باشند ،نشئگی ناشی از مواد کوتاه اثر مانند هروئين رخ
نمی دهد ،و ولع مصرف مواد و عوارض مسموميت به حداقل می رسد،
ضمن آنکه عالئم خواب آلودگی نيز رخ نمی دهد.
دو مرحلۀ فوق (القاء و پايدارسازی) مجموعا ً حدود 6هفته بطول می
انجامد.
بيشترين علت مسموميت ،افزايش سريع دوز طی دو هفته اول به علت
تخمين بيش از اندازه تحمل و تخمين کمتر از واقع تجمع متادون در بدن
بوده اند.
دوره القا و پایدارسازی (ادامه)
• دوز بهينه متادون که برای افراد متفاوت است ،دوزی است که در آن عالئم
ترک مشهود نمی باشند ،نشئگی ناشی از مواد کوتاه اثر مانند هروئين رخ
نمی دهد ،و ولع مصرف مواد و عوارض مسموميت به حداقل می رسد،
ضمن آنکه عالئم خواب آلودگی نيز رخ نمی دهد.
•
وقتي به دوز پايدار ميرسيم كه:
-1طي 24ساعت هيچ عالمتي از محروميت يا عوارض جانبي نداشته
باشد.
-2ولع مصرف مواد نداشته باشد.
-3شواهدي از مصرف مواد در بيمار مشاهده نگردد.
Maintenanceدوره نگهدارنده
با اتمام پايدارسازی بيماران وارد مرحلۀ نگهدارنده می شوند.
در اين مرحله ،قاعدتا ً بايستی بيمار از مصرف مواد مخدر تقريبا ً به طور
کامل عاری شده باشد ،از نظر جسمی و تجربۀ عالئم ترک و خماری در
شرايط مطلوب بوده و وسوسه جهت مصرف در حداقل ممکن باشد.
افزايش دوز در دوره نگهدارنده نمی بايست از 5الی 10ميلی گرم هر
ماه تجاوز کند.
در مرحلۀ نگهدارنده متغيرهای روانی ،اجتماعی ،شغلی و خانوادگی
شروع به بهبود می نمايد ولی بايستی توجه داشت که گاهی مشاهدۀ بهبود
در عوامل فوق ممکن است نيازمند سالها درمان نگهدارنده باشد.
ويزيت پزشک
در دو هفته آغاز درمان بهتر است بيمار يک روز در ميان توسط پزشک
ويزيت شود.
پس از هفته دوم تا هفته هشتم می توان تعداد ويزيت ها را تا دوبار در
هفته کاهش داد.
پس از هفته هشتم (ماه دوم) تا ماه ششم ويزيت هفته ای يک بار و سپس
ماهی يک تا دو بار الزامی است.
در صورت مصرف مجدد يا لغزش يا عود ،تعداد ويزيت های پزشکی در
کنار استفاده از درمان های غير دارويی می بايست افزايش يابد.
در صورت وقوع حوادث استرس زا نيز می بايست بيمار بيشتر ويزيت
گردد.
ِDC of MMT
در صورت بهبود عملكرد رواني /خانوادگي /شغلي و اجتماعي
و اطمينان از عدم لغزش بيمارميتوان طبق برنامه تدريجي زير
متادون را قطع كرد:
Decreasing dosage: >60mg/D=lo mg per week
40-60 mg/D=5mg per week
20-40 mg/D=2.5mg per week
<20 mg/D =1.25mg per week
در صورت بروز عالئم ترك ميتوان از كلونيدين يا ساير داروها استفاده نمود
( درمان عالمتي) بجز داروهايي كه اپيوييد داشته باشد.
OPIOID
ANTAGONISTS
Naloxone (Narcan); Amp.0.4mg/ml
Naltrexone (REVIA); Cap 25 and
50 mg
Nalorphine( Nalline); Amp.
100mg/2ml
NALTREXONE
Peak concentration: 1 hour of ingestion
Half life: 1 to 3 hours
H. l. of active metabolite(6-B-naltrexol):13
h.
Single dose effectively blocks the rewarding
effects of opioids for 72 hours.
The most effective when combined with
C.B.T.
Before the first dose of
Naltrexone
Adequate washout period elapses after
the last dose of opioid: at least 5 days for
short-acting opioids ( heroin , morphine)
& 10 days for long-acting (methadone)
Negative urine test
Naloxone challenge test
Naloxone challenge test
Intravenous: a- 0.2 mg injection
b- 30 seconds observation
c- 0.6 mg injection
d- 20 minutes observation
●subcutaneous: a- 0.6 mg injection
b- 20 minutes observation
Observation for withdrawal
Signs: stuffiness, running nose, tearing,
yawing, sweating, tremor, vomiting.
Symptoms: feeling of temperature
change, joint and muscle pain,
abdominal cramp, formication.
Dosage of naltrexone
Initial dose: 25 mg once a day
Titrated up to the 50mg daily
Cap. 25 & 50 mg
For at least 6 month
Adverse effects of naltrexone
Abdominal pain, joint and muscle pain
Nausea, vomiting
Headache, anxiety, nervousness
Low energy, cramps
Insomnia
Hepatic toxicity ( excess 50 mg a day)
Contraindication
With opioid agonists
Acute hepatitis
Hepatic failure
hypersensitivity
با تشكر ار توجه شما
دكتر عباس عطاري
1390