Transcript دكتر عطاري
Maintenance therapy درمان نگاهدارنده Opioid Receptor Agonists Opioid Receptor Antagonist Opioid Receptor Agonists Methadone Levomethadyl (ORLAAM/LAAM) Buprenorphine (Temgesic/Subutex) METHADONE methadex (DOLOPHINE/Dolmed/Mephenon/ Methadon/ Tab=5,10,20, 40mg Syr =5mg/ml ( hidone 25) Methadone acts within 30 to 60 minutes of administration METHADONE A synthetic diphenylheptane derivative Well absorbed from gastrointestinal tract duration of action = 22- 48 h . (mean= 25h) Metabolized in liver ( demethylated by P450 ) Women metabolize it more rapidly than men Excreted by the kidneys Side effect of methadone Biliary spasm Colic Constipation Urinary retention Oliguria Sweating Sedation Flushing Pruritus Urticaria Dizziness Agitation Dependence Depression Overdose : Respiratory depression Circulatory depression Respiratory arrest Cardiac arrest Death Seizure Sedation / Insomnia Euphoria Delirium THERAPEUTIC INDICATION Short-term detoxification (30 days) Long-term detoxification (180 days) Maintenance therapy (>180 days) Management of chronic pain IN PREGNANCY Methadone should be administered to pregnant women only if the potential benefits outweigh the possible risks . Because detoxification is not recommended for pregnant women , maintenance methadone may be appropriate in some circumstances . Women should not breast-feed their babies if they are taking methadone . DRUG INTERACTIONS With : Opiate agonists Barbiturates Benzodiazepines Alcohol Low-potency antipsychotics MAOI s TCA s CHOICE FOR : detoxification in: Pregnancy Cardiovascular diseases Renal failure Aging High intake of heroin Several relapses (MMT) ADVANTAGES : Choice for somatic complications Simple method Low withdrawal symptoms High acceptance Cheap Successful rate over 50% No desire for opiate abuse Suitable for heroin addiction DISADVANTAGES : Long-term method Possibility of addiction Possibility of poisoning خريد و فروش در بازار آزاد Methadone Maintenance )Treatment Program (MMTP مطالعات اخير اثبات كرده است كه باعث كاهش : مصرف هرويين و اوپيوييد . رفتارهاي پر خطرو جنايت . عفونت اچ آي وي. و مرگ و مير در بين معتادين گرديده است. پروتکل درمان نگهدارنده با متادون معيارهای ورود به درمان نگهدارنده با متادون با توجه به محدوديت توليد و عرضه متادون در کشور از يک سو و نقش کليدی درمان نگهدارنده در برنامه های کاهش آسيب از سوی ديگر ،فعالً تنها بيمارانی وارد درمان نگهدارنده با متادون می شوند که واجد تمام شرايط زير باشند: )1وابستگی به مواد افيونی )2مصرف تزريقی* کسی که در ماه گذشته حداقل يک بار سوء مصرف تزريقی مواد داشته است )3سن باالی 18سال )4موافقت کتبی با درمان نگهدارنده با متادون حداقل یکی از شرایط زیر برای غیر تزریقی )1بيماری مزمن روانی مطابق متون معتبر )2حداقل 3بار عود پس از درمان در مراکز معتبر .در بيماری که حداقل 30سال سن يا حداقل 10سال سابقۀ مصرف مواد داشته باشد. )3اختالالت شخصيتی )4جنس زن )5سابقۀ زندان عوامل مؤثر در تعيين مقدار اوليه تجويز متادون درجه تحمل به مواد افيونی وضعيت فعلی جسمی منجمله وضيت کبدی مدت زمان پس از آخرين مصرف ميزان وجود عالئم ترک يا مسموميت زمان حاضر احتمال سوء مصرف همزمان الکل ،يا بنزوديازپينها توسط بيمار وزن بيمار ساير داروهای مصرفی که با متابوليسم متادون ممکن است تداخل کنند تنظيم دوز درمانی و ارائه متادون به بيماران قرصهای حاوی متادون می بايست کوبيده شده و سپس به صورت محلول در آب به بيمار ارائه شوند.يا بصورت شربت چنانچه قرار است بيمار به تشخيص پزشک متادون مصرفی را به منزل ببرد ،حتی االمکان بهتر است پودر به صورت حل شده در آب به وی ارائه شود .در هر صورت ارائه دارو بصورت قرص مجاز نيست. دوره القا و پایدارسازی induction & stabilization در بيماران وابسته به هروئين دوز شروع متادون 15تا 30ميلی گرم در روز اول است. در بيماران وابسته به ترياک ،مقادير کمتر (اغلب 20ميلی گرم) برای شروع مناسب است. بهتر است پس از مصرف متادون در روز اول ،بيمار تا 4ساعت پس از مصرف مجددا ً ويزيت شود تا عوارض احتمالی قابل درمان باشند. توصيه می شود در روز اول بيمار بيش از 40ميلی گرم متادون دريافت نکند. دوره القا و پایدارسازی induction & stabilization چنانچه ميزان مصرف مواد غيرقانونی بيمار باالتر بوده که نياز به دوزهای باالتر را در روز اول ضروری می سازد ،می توان دارو را به صورت منقسم تجويز نمود ،به طوريکه ابتدا 15تا 20ميلی گرم تجويز شده و 4ساعت بعد ،عالئم ترک ارزيابی می گردد. در صورت وجود عالئم خفيف ،دوز دوم تجويز نمی شود. در صورت بروز عالئم متوسط (درد ،تهوع ،خميازه ،گشادی مردمک) 5 تا 10ميلی گرم، و در صورت بروز عالئم شديد (استفراغ ،افزايش ضربان قلب ،افزايش فشار خون ،سيخ شدن موها) 10تا 15ميلی گرم متادون تجويز می گردد. در صورت بروز عالئم مصرف بيش از اندازه نظير خواب آلودگی و ميوزيز پس از دوز اول از تجويز دوز بعدی خودداری می شود. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) بهتر است دوز مصرفی در سه روز اول ثابت نگاه داشته شود ،زيرا نيمه عمر متادون حدودا ً 25ساعت است و طی سه روز اول سطح خونی به وضعيت پايدار خواهد رسيد. پس از سه روز با توجه به وضعيت بالينی می توان دوز را افزايش داد. بدون ويزيت پزشک ،نبايد افزايش دوز صورت گيرد. بيمارانی که عالوه بر مصرف متادون به مصرف مواد غيرقانونی همانند ترياک يا هروئين ادامه می دهند ،در خطر باالی مسموميت قرار دارند .مصرف همزمان الکل و بنزوديازپينها خطر مسموميت را افزايش می دهد ،پس بايد حتما ً در مورد مصرف خارج از برنامه به بيمارو خانواده هشدار داد. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) بعد از رسيدن به دوز 40ميلی گرم در روز بهتر است افزايش دوز يک روز در ميان و به ميزان حداکثر 5الی 10ميلی گرم در روز انجام شود. پس از رسيدن به دوز ،60-80mgبهتر است افزايش دوز در هر هفته از 5الی 10ميلی گرم تجاوز نکند. ممکن است برخی بيماران با 50ميلی گرم پايدار شوند و بعضی از آن ها تا 120ميلی گرم در روز برای پايدار شدن نياز داشته باشند .كمترين دوز موثر 50ميلي و متوسط دوز مناسب درماني 60-100 ميلي روزانه ميباشد. دوز باالی 120ميلی گرم دوز باال حساب می شود ،اما در مواقعی ممکن است مورد نياز باشد. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) افزاش دوز بيش از حد مورد نياز باعث خواب آلودگی و ساير عوارض مصرف بيش از حد می گردد. دوز بهينه متادون که برای افراد متفاوت است ،دوزی است که در آن عالئم ترک مشهود نمی باشند ،نشئگی ناشی از مواد کوتاه اثر مانند هروئين رخ نمی دهد ،و ولع مصرف مواد و عوارض مسموميت به حداقل می رسد، ضمن آنکه عالئم خواب آلودگی نيز رخ نمی دهد. دو مرحلۀ فوق (القاء و پايدارسازی) مجموعا ً حدود 6هفته بطول می انجامد. بيشترين علت مسموميت ،افزايش سريع دوز طی دو هفته اول به علت تخمين بيش از اندازه تحمل و تخمين کمتر از واقع تجمع متادون در بدن بوده اند. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) • دوز بهينه متادون که برای افراد متفاوت است ،دوزی است که در آن عالئم ترک مشهود نمی باشند ،نشئگی ناشی از مواد کوتاه اثر مانند هروئين رخ نمی دهد ،و ولع مصرف مواد و عوارض مسموميت به حداقل می رسد، ضمن آنکه عالئم خواب آلودگی نيز رخ نمی دهد. • وقتي به دوز پايدار ميرسيم كه: -1طي 24ساعت هيچ عالمتي از محروميت يا عوارض جانبي نداشته باشد. -2ولع مصرف مواد نداشته باشد. -3شواهدي از مصرف مواد در بيمار مشاهده نگردد. Maintenanceدوره نگهدارنده با اتمام پايدارسازی بيماران وارد مرحلۀ نگهدارنده می شوند. در اين مرحله ،قاعدتا ً بايستی بيمار از مصرف مواد مخدر تقريبا ً به طور کامل عاری شده باشد ،از نظر جسمی و تجربۀ عالئم ترک و خماری در شرايط مطلوب بوده و وسوسه جهت مصرف در حداقل ممکن باشد. افزايش دوز در دوره نگهدارنده نمی بايست از 5الی 10ميلی گرم هر ماه تجاوز کند. در مرحلۀ نگهدارنده متغيرهای روانی ،اجتماعی ،شغلی و خانوادگی شروع به بهبود می نمايد ولی بايستی توجه داشت که گاهی مشاهدۀ بهبود در عوامل فوق ممکن است نيازمند سالها درمان نگهدارنده باشد. ويزيت پزشک در دو هفته آغاز درمان بهتر است بيمار يک روز در ميان توسط پزشک ويزيت شود. پس از هفته دوم تا هفته هشتم می توان تعداد ويزيت ها را تا دوبار در هفته کاهش داد. پس از هفته هشتم (ماه دوم) تا ماه ششم ويزيت هفته ای يک بار و سپس ماهی يک تا دو بار الزامی است. در صورت مصرف مجدد يا لغزش يا عود ،تعداد ويزيت های پزشکی در کنار استفاده از درمان های غير دارويی می بايست افزايش يابد. در صورت وقوع حوادث استرس زا نيز می بايست بيمار بيشتر ويزيت گردد. ِDC of MMT در صورت بهبود عملكرد رواني /خانوادگي /شغلي و اجتماعي و اطمينان از عدم لغزش بيمارميتوان طبق برنامه تدريجي زير متادون را قطع كرد: Decreasing dosage: >60mg/D=lo mg per week 40-60 mg/D=5mg per week 20-40 mg/D=2.5mg per week <20 mg/D =1.25mg per week در صورت بروز عالئم ترك ميتوان از كلونيدين يا ساير داروها استفاده نمود ( درمان عالمتي) بجز داروهايي كه اپيوييد داشته باشد. OPIOID ANTAGONISTS Naloxone (Narcan); Amp.0.4mg/ml Naltrexone (REVIA); Cap 25 and 50 mg Nalorphine( Nalline); Amp. 100mg/2ml NALTREXONE Peak concentration: 1 hour of ingestion Half life: 1 to 3 hours H. l. of active metabolite(6-B-naltrexol):13 h. Single dose effectively blocks the rewarding effects of opioids for 72 hours. The most effective when combined with C.B.T. Before the first dose of Naltrexone Adequate washout period elapses after the last dose of opioid: at least 5 days for short-acting opioids ( heroin , morphine) & 10 days for long-acting (methadone) Negative urine test Naloxone challenge test Naloxone challenge test Intravenous: a- 0.2 mg injection b- 30 seconds observation c- 0.6 mg injection d- 20 minutes observation ●subcutaneous: a- 0.6 mg injection b- 20 minutes observation Observation for withdrawal Signs: stuffiness, running nose, tearing, yawing, sweating, tremor, vomiting. Symptoms: feeling of temperature change, joint and muscle pain, abdominal cramp, formication. Dosage of naltrexone Initial dose: 25 mg once a day Titrated up to the 50mg daily Cap. 25 & 50 mg For at least 6 month Adverse effects of naltrexone Abdominal pain, joint and muscle pain Nausea, vomiting Headache, anxiety, nervousness Low energy, cramps Insomnia Hepatic toxicity ( excess 50 mg a day) Contraindication With opioid agonists Acute hepatitis Hepatic failure hypersensitivity با تشكر ار توجه شما دكتر عباس عطاري 1390