درمان فشار خون در سالمندی
Download
Report
Transcript درمان فشار خون در سالمندی
به نام خدا
مقدمه:
فشار خون یکی از مهمترین بیماریهای غیر واگیر است که طی چند دهه اخیر شیوع
آن در جوامع در حال توسعه افزایش چشمگیری یافته است.حدود %20جمعیت
بالغین در ایران وبسیاری از کشورهای جهان به این بیماری مبتال هستند.
فشار خون باال یکی ازعلت اصلی ابتال به سکته مغزی ،بیماریهای عروق کرونر
،نارسایی قلبی ونارسایی کلیه است .
حدود %62ازبیماریهای مغزی عروقی%49ازبیماریهای ایسکمیک قلب و%13از کل
موارد مرگ قابل انتساب به این بیماری هستند.
فشار خون باال معموال بدون عالمت است و شاید تا زمانی که منجر به بروز عالئم
نشود مورد توجه قرار نگیرد .تحقیقات نشان داده است که تنها %70از بیماران
مبتال به فشار خون از بیماری خود مطلع هستند و از این تعداد فقط %50تحت
درمان بوده و %25فشار خون کنترل شده دارند.
عوامل زمینه ساز فشار خون باال
-1ارث
-2جنس
-3سن
-4افزایش چربی خون
-5مصرف سیگار و دخانیات
-6چاقی
-7دیابت
-8کم تحرکی و نداشتن فعالعیت جسمانی
-9حساسیت به نمک
-10فشارهای روحی و عصبی
علل مؤثر درفشارخون باال
-1علل غیر قابل تغییر مانند سن ،جنس ،نژاد و عوامل ژنتیکی
-2علل قابل تغییر و اصالح پذیر ،مانند مصرف سیگار ،چاقی ،
فقدان فعالیت بدنی ،نوشیدن مشروبات الکلی ،رژیم غذایی
باسدیم باال و پتاسیم پائین
هيپرتانسيون:
اوليه يا اساسي )%90-95 (Primary or Essential
ثانويه )%5-10 (Secondary
شایعترین علت پرفشاری خون ثانویه در زنان جوان مصرف قرص های جلوگیری از بارداری است ولی
در سایر افراد جامعه بیماری های کلیوی شایعترین عامل می باشد.
درجه بندي شدت هيپرتانسيون ( فشار
دياستوليك)
90-104 mmHg
) ( Mild
خفيف
105-114 mmHg
متوسط ) ( Moderate
115-129 mmHg
نسبتا شديد ) ( Mod. Severe
>130 mmHg
(Systolic
) Severe
شديد
Diastolic
<120
120-139
140-159
>160
<80
80-89
90-99
>100
Normal
Pre-Hypertention
Hypertention stage 1
Hypertention stage 2
عالئم پرفشاری خون
مهمترین مشخصه بی عالمتی آن است لذا مهمترین مانع در تشخیص و
کنترل فشارخون باال در جامعه نداشتن عالمت می باشد.
سردرد صبحگاهی ،سرگیجه و تاری دید
عالئم بروز عوارض قلبی ،مغزی یا کلیوی
عالئم فشارخون ثانویه بستگی به بیماری زمینه ای اولیه دارد که
شامل پراداری و تشنگی دربیماران مبتال به هیپرآلدوسترونیسم ،افزایش
وزن و ضعت ماهیچه ای در سندروم کوشینگ ،سردرد ،تپش قلب و
تعریق در فئوکروموسیتوم
عوارض بیماری و پیش آگهی
شدت عوارض بستگی به شدت پرفشاری خون دارد
عوامل دیگر در ایجاد عوارض :نژاد ،جنس ،سیگار
کشیدن ،چربی خون باال ،و دیابت هستند.
تغییرات ایجاد شده در ته چشم معیار خوبی برای ارزیابی
شدت آسیب های فشارخون باال برسیستم عروقی است .
عوارض بیماری
مهمترین عضوهایی که به علت پر فشاری خون آسیب می بینند
شامل قلب ،مغز و کلیه ها می باشند.
الف ) بزرگی بطن موجب اختالل ریتم قلب و مرگ می گردد.
فشار خون باال مهمترین علت نارسایی قلب می باشد.
فشار خون باال موجب تشدید اتروسکلروز و در نتیجه تنگی
عروق کرونر ،انفارکتوس قلبی و مرگ ناگهانی می شود.
ب ) سکته مغزی به علت آتروسکلروز عروق مغز و انسداد
آنها و یا پارگی شریان های مغزی ایجاد می شود.
ج) اسکلروز گلومرول ها ،البومینوری و نارسایی کلیه ایجاد
می شود ،فشار خون باال شایعترین علت نارسایی پیشرفته کلیه
است .
عدم درمان مناسب باعث می شود %50بیماران مبتال به پرفشاری خون
در اثر بیماری عروق کرونر یا نارسایی قلبی %33 ،دراثر سکته مغزی و
%15در اثر نارسایی کلیه فوت کنند .با درمان مناسب از همه این
عوارض می توان پیشگیری کرد.
اقدامات پیشگیری و کنترل
پیشگیری از ابتالء به پرفشاری خون ( پیشگیری )
پیشگیری از عوارض پر فشاری خون ( کنترل)
پیشگیری
اقدامات پیشگیری از ابتالء شامل آموزش جامعه در
مورد اهمیت بیماری ،نداشتن عالیم و لزوم اندازه
گیری مرتب فشارخون و توجه به عوامل زیر است :
الف ) رعایت رژیم غذایی سالم ،کاهش مصرف نمک و
محدودیت مصرف چربی های اشباع شده و کلسترول
پیشگیری
ب) افزایش مصرف میوه و سبزی های تازه
ج) تعدیل میزان مصرف کالری و پیشگیری از
چاقی
د) افزایش فعالیت بدنی
هـ) دوری از دود سیگار
واقعيت مهم!
متاسفانه
هنوز درصد باالیی از بیماران از باال بودن فشار
خون خود اطالع ندارند
و
هنوز در صد باالیی از بیمارانی که شناخته شده
اند تحت درمان قرار ندارند یا فشار خون آنها در
حد مطلوب کنترل نشده است .
موانع کنترل فشار خون
باال
بدون عالمت بودن ،در فقدان عالیم آزار دهنده بیمار انگیزه
ای برای مراجعه به پزشک و مصرف مرتب دارو و تحمل
عوارض خفیف دارو احساس نمی کنند.
عدم رعایت دستورهای پزشک
•
•
•
مشکل ارتباط پزشک با بیمار
مشکل های شخصیتی و رفتاری
عوارض جانبی داروها
عدم آگاهی پزشک و تیم سالمت در مورد لزوم کنترل دقیق
فشار خون باال
پیشنهادهای کنترل پرفشاری خون در کشور
.1
آشنایی پزشکان و کادر پزشکی با بیماری و عوارض آن
.2
آشنا کردن پزشکان با درمان و اهداف درمان جدید
.3
دادن آگاهی و هشدار های الزم به افراد جامعه در مورد اهمیت و
عوارض بیماری
.4
برنامه ریزی هماهنگ و گسترده جهت تعیین شیوع بیماری در گروه
های مختلف اجتماع با توجه به سن ،جنس محل زندگی و غیره
.5
ایجاد مراکز تشخیصی و درمانی در مناطق مختلف کشور
درمان فشار خون باال
فشار خون باالی اولیه درمان قطعی ندارد و احتمال
بهبودی کامل بسیار نادر است،اما اگر فشار خون باال
به موقع تشخیص داده شودو بیمار بطور مرتب تحت
مراقبت قرار گیرد ،قابل کنترل است و می توان از
عوارض آن پیشگیری کرد.در فشار خون باالی ثانویه
اگر علت و بیماری که سبب ایجاد فشار خون باال شده
است درمان شود ،در اکثر موارد فشار خون به وضع
طبیعی بر میگردد و بیماربهبود می یابد
درمان دارويی
در بعضی از بیماران با وجود رعایت درمان غیر دارویی
فشار خون تا حد مطلوب کاهش نمی یابد و الزم است
برای تنظیم فشار خون باال از دارو نیز استفاده
شود.داروها ممکن است عوارضی مثل سر گیجه،خواب
آلودگی،تنگی نفس شدید ،تپش قلب،تهوع،استفراغ و
حساسیت ایجاد کند در صورت مشاهده عوارض مذکور
بایستی بیمار را به موقع به پزشک ارجاع داد تا مقدار
دارو را کاهش دهد و یا در صورت لزوم مصرف
داروی مورد نظر را قطع کند و داروی جدیدی تجویز
کند.
داروهاي ضد فشار خون
ِAntihypertensive
Drugs
مکانيزم ايجاد
فشارخون
شرايين؟
لوله آب؟
شباهت ها :نيروی محرکه -پمپ-حجم
تفاوت ها :خاصيت ارتجاعی
طبقه بندي داروهاي ضد
فشار خون
مهار كننده هاي سمپاتيك
Sympatholytics
متسع كننده هاي عروقي
Vasodilators
مهار كننده هاي سيستم رنين-
آنژيوتانسين
Renin-Angiotensin System Inhibitors
داروهاي مهار كننده
هاي سمپاتيك
با اثر بر سيستم اعصاب مركزي
بلوك كننده گانگليوني
بلوك كننده نورون سمپاتيك
بلوك كننده رسپتورهاي پس
سيناپسي
این داروها بر روی مغز و دستگاه عصبی اثر میکنند تا تعداد
ضربان قلب را کاهش داده و از تنگ شدن سرخرگها جلوگیری
کنند.
متيل دوپا Methyldopa
• كاهش مقاومت عروق محيطي (بدون تغيير
بازده و ضربان قلب)
•هيپوتانسيون وضعي مختصر ( مهار نسبي
رفلكس بارورسپتور)
عوارض جانبي:
خواب آلودگي -افسردگي-عدم تمركز
فكري-كابوس شبانه
براديكاردي-وقفه سينوسي-
هيپوتانسيون وضعي -احتباس آب و
نمك
خشكي دهان -تهوع و استفراغ -
گاالكتوره
موارد مصرف باليني:
فشار خونهاي خفيف تا نسبتا
شديد (توام با ديورتيك)
دوران حاملگي
فرم دارويي:
250 mg
قرص و آمپول
250-500ميلي گرم
دوز
2بار در روز خوراكي
250-500ميلي گرم هر
6ساعت وريدي
كلونيدين:
موارد مصرف باليني:
هيپرتانسيون با درجات مختلف
(توام با ديورتيك)
سندرم ترك اعتياد
ضد درد مزمن (ميگرن -ديسمنوره
)Tizanidine
عوارض جانبي كلونيدين:
خشكي دهان -خواب آلودگي -افسردگي-
سرگيجه
كابوس شبانه -تهوع -خشكي چشم و
بيني
سندروم قطع مصرف ناگهاني
Withdrawal
Syndrome
(سردرد ،عصبانيت ،تاكيكاردي ،تعريق و افزايش شديد
خون) ،
فشار
دارويي:
فرم
قرص 0/2ميلي گرمي
2-4روز
قطع مصرف تدريجي:
دوز 0/2-1 :ميلي گرم در روز
بتا بلوكرها
مكانيسم اثر:این داروها تعداد ضربان و برونده قلب را کاهش میدهند و
در نتیجه فشارخون کاهش مییابد.
قلب
نورون
كليه
CNS
عوارض جانبي:
آريتمي ،براديكاردي ،نارسائي قلب
اسپاسم برونشها
اختالل در برگشت هيپوگليسمي
امپوتنس
افزايش تري گليسريد و ، LDLكاهش HDL
در رفرنس های جدید از داروهای ضد فشار حذف شده
بتا بلوكرهاي انتخابي بتا يك
آتنولول Atenolol
قرص 25و 50و 100ميلي گرم
دوز يك قرص در روز
متوپرولول Metoprolol
قرص 50و 100ميلي گرم
دوز
50-100ميلي گرم 2بار در روز
بتا بلوكرهاي غير
انتخابي
Propranolol
Timolol (P.A.)
Carvedilol (ß & α)
Sotalol
Nadolol
Pindolol (P.A.)
Labetalol (ß & α)
آلفا بلوكرها
این داروها از تنگشدن سرخرگها جلوگیری کرده و اثر هورمون
استرس تحت عنوان اپینفرین (که موجب افزایش فشارخون میشود) را
مهار میکنند
انتخابي α1
Prazosin
Trazosin
Doxazocin
Tamsulosin
Ketanserin
كاهش تري گليسريد و LDL
افزايش HDL
پرازوسين
Prazosin
موارد مصرف
فشارخون خفيف تا متوسط
هيپرتروفي خوش خيم پروستات ( )BPH
عوارض جانبي:
سردرد ،سرگيجه ،طپش قلب،
هيپوتانسيون وضعي ،سقوط و شکستگی
هيپ
پديده دوز اول ( ،2hهيپوتانسيون
وضعي ،سنكوپ)
حداقل دوز ،در زمان قبل از خواب
دوز1-5 mg tid :
1 & 5 mg
قرص
در سنين باال ترجيحا بکار نرود
متسع كننده هاي شرياني
اتساع عضالت صاف عروقي (شرياني< وريدي)
سبب شل شدن دیواره رگها و در نتیجه اتساع (گشاد شدن) آنها میشود.
این داروها فقط در اورژانس برای افرادیکه فشارخون آنها با داروهای
دیگر کنترل نمیشود ،بکار میروند.
مصرف خوراكي و طوالني مدت:
هيدراالزين
Hydralazine
ماينوكسيديل
مصرف وريدي و فوريتها:
ديازوكسايد
Diazoxide
Minoxidil
Hydralazine
10- :دوز
IV or IM 20-40 mg
هيدراالزين
10 & 25 mg قرص
50 mg qid
20 mg :آمپول
ماينوكسيديل
Minoxidil
عوارض جانبي:
تاكيكاردي ،ادم
رشد نابجاي ،)Hirsutismپرموئي
()Hypertrichosis
مو(
محلول موضعي
%2و %5
مهار كننده هاي
سيستم رنين-آنژيوتانسين
ACEinh-ARBs
مكانيسم اثر
جلوگیری از:
انقباض عروق
احتباس آب و نمك
:ACEinhاین داروها سبب کاهش سطح آنژیوتانسین میشوند (یک ماده شیمیایی که سبب
انقباض عروق میگردد).
:ARBsاین داروها سبب مهار اثر آنژیوتانسین میشوند (بجای اینکه سطح آن را کاهش دهند)
و در نتیجه از اثر آن بر روی رگها و قلب جلوگیری میکنند .این داروها اغلب در
افرادی تجویز میشوند که نمیتوانند از داروهای دسته قبل استفاده کنند.
ACEI
موارد مصرف:
هيپرتانسيون خفيف تا شديد
مناسب درسالمندی
نارسايي احتقاني قلب
موارد منع مصرف:
سه ماهه دوم و سوم حاملگي
Captopril-Enalapril-Lisinopril
عارضه:سرفه-آنژيوادم
ACEI
عوارض جانبي
ACEI
:
هيپوتانسيون(افراد هيپوولميك)،
سرفه هاي خشك ،٪10آنژيوادم،٪0.1
خارش
خس خس سينه ،نارسايي كليه،
هيپركالمي(ديابت و نارسايی کليه)
بندرت گليكوزوري و سميت كبدي
اختالل ذائقه ،بثورات جلدي،
نوتروپني و پروتئينوري
Captopril
قرص 25و 50ميلي گرمي
دوز :ابتدا ، bid 12/5سپس
tds-bid 25-50
حداكثر تا 150-200ميلي
گرم در روز
Enalapril
•
•
قرص 5و 20ميلي گرمي
دوز :ابتدا 5-10ميلي گرم ،تا 40
ميلي گرم در روز
Lisinopril
قرص
دوز :
20، 10، 5ميلي گرمي
ابتدا 10-20ميلي گرم
و تا 20ميلي گرم در روز
SD-BID
آنتاگونيستهاي رسپتور
II آنژيوتانسين
Angiotensin Receptor Blockers (ARB)
Losartan
ايجاد سرفهACEI بر خالف: عوارض جانبي کم
نمي كند
اختالالت، سردرد، هيپركالمي،هيپوتانسيون
گوارشي
ميلي گرم در روز25-100 : دوز
50 و25 قرص
Valsartan
Candesartan
Telmisartan
Eprosartan
Irbesartan
Saralasin (Angiotensin II Analog)
ادرار آورها(ديورتيكها) Diuretics
این داروها سبب دفع مایع و سدیم اضافی از طریق
ادرار میشوند و در نتیجه حجم خونی که قلب باید پمپ
کند ،کاهش پیدا میکند.در بیشتر موارد ،درمان افراد
مبتال به فشارخونباال با یک داروی ادرارآور به تنهایی
یا همراه با یک داروی دیگر آغاز میشود .ادرارآورها
گاهی همراه با سایر داروهای ضدفشارخون برای
افزایش اثرات ضدفشارخونی آنها بکار میروند.
40%
10%
2-5%
35%
فوروزمايد Furosemide
آمپول
40ميلي گرمي،
قرص
20ميلي گرمي
40-80ميلي گرم روزانه
دوز
حداكثر تا 200
مفيد در نارسايی قلبی همزمان-
اورژانس
تک دوز مفيد نيست
اتاكرنيك اسيد Ethacrenic acid
تورسمايد Torsemide
Hydrochlorothiazide
Tablet 25 50 mg
Dose: 25-200 mg/d
بار در روز اثر ندارد3 یا2- یا نصف و بعد دوز تک6.25 دوز شروع از-
مصرف همزمان میوه و سبزیجات
Chlorothiazide
Tablet 500 mg
Dose: 0.5-2 g/d
Triamterene-H
Tablet (50+25)
کاهش پتاسیم: خطر
)Spironolactone(Aldacton
قرص 25ميلي گرمي
25-200ميلي گرم در
دوز:
روز
مفيد در فشار خون +نارسايی قلب
فشار خون مقاومتک دوز يا يکروز در ميان
با
دوز کم 12.5
)Canrenoate (canrenone
)Eplerenone ( spironolactone Analog
سایر داروها
نيتراتها
بلوك كننده هاي كانال كلسيم
فرآورده هاي دارويي
نيترات و نيتريت
نيتروگليسرين
)Nitroglycerin
)TNG
شروع
0.4ميلي گرم،
پرل يا قرص زير زباني
دوام اثر 30دقيقه
اثر 1-2دقيقه،
هر 5دقيقه 1عدد تا 3عدد
شروع
2/6و 6/4ميلي گرم،
قرص رتارد
دوام اثر 4-8ساعت
اثر 0.5ساعت،
هر 8-12ساعت
5-20ميكرو گرم
آمپول 5ميلي گرمي
در دقيقه انفوزيون وريدي
پماد %2
بلوك كننده هاي كانال كلسيم
Calcium Channel Blockers
موارد مصرف:
آنژين صدري
هيپرتانسيون
آريتمي
آثار :
• اتساع عضالت صاف ( حساسيت عضالت صاف عروقي < غير
عروقي ،شرياني< وريدي)
• كاهش ضربان قلب
•سبب مهار حرکت کلسیم به داخل سلولهای عضالنی دیواره قلب و رگهای خونی می شود ودر نتیجه
عضالت دیواره سرخرگها ،شل میگردند
فراورده هاي دارويي
بلوك كننده هاي كانال كلسيم
نيفديپين
كپسول 10و 20ميلي گرمي
10-20ميلي گرم bid
دوز:
Nifedipine
180ميلي گرم در روز –کوتاه اثر
ديلتيازم
،60 ،30
قرص
دوز:
Diltiazem
120 ،90ميلي گرمي
tid
60-120ميلي گرم
وراپاميل
قرص
Verapamil
120 ،80 ،40ميلي گرمي
آمپول
5ميلي گرمي
دوز:
40-80ميلي گرم
آملوديپين
نورواسک)
قرص
حد اكثر تا
( ) IV
tid
Amlodipine
(آملوپرس-
5ميلي گرمدوز 5-10 :ميلي گرم در
انتخاب دارو:
ارزيابي خصوصيات فردي ،بيماريهاي توام و پاسخدهي
بيمار
غالبا مناسب
ACEI و ARB
کليوي ،هيپرکالمي ،آنژيوادم)
بتا بلوکرها مناسب در هيپرتانسيون با
رنين باال ،تاکيکاردي ،آنژين صدري MI ،و
هيپرتروفي بطن چپ
(بجز اختالل
منع مصرف :آسمCHF ،شديد ،شوک کارديوژنيک،
براديکاردي شديد و بلوک . AV
در ديابت ،اختالالت عروق محيطي و هيپرليپوپروتئينمي
بتا بلوکرهاي انتخابي بتا يک مناسبترند
آلفا بلوکرها و آگونيستهاي آلفا در وحله
اول و به تنهائي مناسب نيستند (هيپوتانسين
وضعي و سنکوپ(
تنظيم دوز دارو:
•
دوز دارو متناسب با پاسخ دهي بيمار
•
شروع درمان با دوز حداقل ( عوارض کمتر) و
در صورت نياز افزايش دوز
•
غالبا جايگزيني يا افزودن داروي ديگر
مفيدتر از افزايش دوز داروي قبلي
(
احتماال موثرتر و عوارض کمتر)
•
در صورت تنظيم فشار خون بيمار پس از حدود
يک سال ،تعديل تدريجي
دارو
•
عوامل ژنتيکي:
دوز يا تعداد
سالمندان:
•
تجويز يک ادرارآور به تنهائي ممکنست موثر
باشد:
•
هيدروکلرتيازيد تک دوز
بتابلوکرها معموال به تنهائي کمتر موثر
ميباشند:خطر افت فشار-در ديابت با احتياط
•
داروهاي ACEI,ARBsغلظت خوني بيشتري در سالمندان
پيدا ميکنند
•
( دفع کمتر کليوي)
حساسيت بيشتر سالمندان به عوارض داروئي از جمله
هيپوتانسين
•
دوز اوليه کمتر (تا )%50و افزايشهاي
بعدي کوچکتر
مادران باردار:
هيدراالزين
متيل دوپا